PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

KECAMATAN BATHIN SOLAPAN

DESA BONCAH MAHANG
Jl. Sakobotik Km 16 Desa Boncah Mahang, Bathin Solapan 28784

SURAT – KETERANGAN
Nomor: 472.11/UM/BM/ ___

Desa Boncah Mahang Kecamatan Bathin Solapan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IRA SAFITRI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Bagan Batu, 27-05-2005
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Jl.Sakobotik Km.16

Bahwa benar anak kandung dari pernikahan sah suami/istri ARFAN POHAN dan
YANTI merupakan anak yang ke I (Satu), dan berdasarkan pernyataan yang bersangkutan
nama tersebut di atas telah dibantu proses kelahirannya oleh Dukun Kampung yang bernama
NEK WARISA alamat di Jl. Tanah Merah B.Batu tidak dapat melampirkan surat keterangan
kelahiran karena Dukun kampung tersebut teah meninggal Dunia.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Boncah Mahang, 17 Desember 2020

a.n KEPALA DESA BONCAH MAHANG
SEKDES

REFI SUGIARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
KECAMATAN BATHIN SOLAPAN
DESA BONCAH MAHANG
Jl. Sakobotik Km 16 Desa Boncah Mahang, Bathin Solapan 28784

SURAT - KETERANGAN
Nomor: 472.11/UM/BM/ ___

Desa Boncah Mahang Kecamatan Bathin Solapan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURUL ASIFA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Tanjung Makmur, 31-03-2014
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Sakobotik

Bahwa benar anak kandung dari pernikahan sah suami/istri AMRIN RITONGA
dan RUKIYAH merupakan anak yang ke I (Satu), dan berdasarkan pernyataan yang
bersangkutan nama tersebut di atas telah dibantu proses kelahirannya oleh Dukun Kampung
yang bernama TUMINAH alamat di Tanjung Makmur tidak dapat melampirkan surat
keterangan kelahiran karena Dukun kampung tersebut tidak diketaui keberadaannya.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Boncah Mahang, 10 September 2020

a.n KEPALA DESA BONCAH MAHANG
SEKDES

REFI SUGIARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
KECAMATAN BATHIN SOLAPAN
DESA BONCAH MAHANG
Jl. Sakobotik Km 16 Desa Boncah Mahang, Bathin Solapan 28784

SURAT - KETERANGAN
Nomor: 472.11/UM/BM/ ___

Desa Boncah Mahang Kecamatan Bathin Solapan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NOVRI APRIANI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Duri, 06-11-2005
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Sakobotik

Bahwa benar anak kandung dari pernikahan sah suami/istri HERIONO dan
SURIANA merupakan anak yang ke I ( Satu ), dan berdasarkan pernyataan yang
bersangkutan nama tersebut di atas telah dibantu proses kelahirannya oleh Dukun Kampung
yang bernama SUKIEM alamat di Jl. Sakobotik tidak dapat melampirkan surat keterangan
kelahiran karena Dukun kampung tersebut Telah meninggal Dunia.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Boncah Mahang, 13 Juni 2019

An.KEPALA DESA BONCAH MAHANG
SEKDES

REFI SUGIARDI

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

KECAMATAN BATHIN SOLAPAN
 DESA BONCAH MAHANG
Jl. Sakobotik Km 16 Desa Boncah Mahang, Bathin Solapan 28784

SURAT - KETERANGAN
Nomor: 472.11/UM/BM/ ___

Desa Boncah Mahang Kecamatan Bathin Solapan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ERWANSYAH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : Siak, 13-04-1986
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Duri Dumai Km.19 RT.005 RW.009 Desa Boncah Mahang

Bahwa benar anak kandung dari dari pernikahan sah suami/istri AZLAN dan RAMLAH
merupakan anak yang ke VIII (Delapan), dan berdasarkan pernyataan yang bersangkutan nama
tersebut di atas telah dibantu proses kelahirannya oleh Dukun Kampung yang bernama NURSIAH
alamat di Siak tidak dapat melampirkan surat keterangan kelahiran karena Dukun kampung tersebut
telah meninggal dunia.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Boncah Mahang, 13 September 2018

KEPALA DESA BONCAH MAHANG

ROMA YONO,S.IP

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

 KECAMATAN BATHIN SOLAPAN
DESA BONCAH MAHANG
Jl. Sakobotik Km 16 Desa Boncah Mahang, Bathin Solapan 28784

SURAT - KETERANGAN
Nomor: 472.11/UM/BM/ ___

Desa Boncah Mahang Kecamatan Bathin Solapan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SITI RAHMADAN AZAHRA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Perbaungan, 05-08-2012
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Pertanian RT.004 RW.002 Desa Boncah Mahang

Bahwa benar anak kandung dari dari pernikahan sah suami/istri WARSITO dan
JUMAIAH merupakan anak yang ke I (Satu), dan berdasarkan pernyataan yang bersangkutan nama
tersebut di atas telah dibantu proses kelahirannya oleh Dukun Kampung yang bernama RUBIAH
alamat di Perbaungan tidak dapat melampirkan surat keterangan kelahiran karena Dukun kampung
tersebut telah meninggal dunia.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Boncah Mahang, 13 September 2018

KEPALA DESA BONCAH MAHANG

ROMA YONO,S.IP