PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN BANGUN PURBA

DESA BANGUN PURBA TIMUR JAYA
SURAT KETERANGAN DOMISILI
No. 342/SKD - BPTJ/V/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bangun Purba Timur Jaya Kecamatan
Bangun Purba, Kabupaten Rokan Hulu,  menerangkan bahwa :

Nama : M JOHAN MENDROFA

NIK : 1203191607000003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl Lahir : ALIAGA,16-07-2000
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Aliaga RT 000 RW 000 Desa Aliaga Kecamatan Huta
Raja Tinggi Kota Padang Lawas

Nama tersebut diatas  adalah benar berdomisili di Simpang Padang Bulan RT 002 RW
009 Desa Bangun Purba Timur Jaya, Kecamatan Bangun Purba Kabupaten Rokan Hulu.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Banugun Purba Timur Jaya,17 Maret 2023

Kepala Desa Bangun Purba Timur Jaya

DAMRIZAL