PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN KOTA BARU

DESA PANGULAH UTARA
Dusun Cariu Timur RT. 001 RW. 001 Desa Pangulah Utara
Kec. Kota Baru Kabupaten Karawang – Jawa Barat 41374

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor. 140 / 78 / Pem / II / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pangulah Utara

Kecamatan Kota Baru Kabupaten Karawang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FAJAR PRASETYO

NIK : 3305190302940002
Tempat, Tanggal Lahir : Kebumen, 03-02-1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gg. Sulawesi RT/RW 003/002
Kel/ Desa : Wonokriyo
Kecamatan : Gombong
Kota/ Kabupaten : Kebumen

Bersama dengan diterbitkannya surat ini, kami selaku pihak yang

berwajib melakukan pendataan warga desa hendak memberitahukan bahwa,
Saudara/ i memang berdomisili di Alamat :

PERUM BUMI KOTA BARU INDAH 2 BLOK B5 No. 7

RT/RW 001/001 DESA. PANGULAH UTARA
KEC. KOTA BARU, KAB. KARAWANG – JAWA BARAT 41374

Surat Keterangan Domisili ini berlaku sejak tanggal surat ini

dikeluarkan sampai dengan tanggal 20 Februari 2024.

Demikian Surat Keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangulah Utara, 20 Februari 2023

Kepala Desa Pangulah Utara

ADE TRISNA SUTRISNA