PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

DESA KAMPUNG BARU

KECAMATAN MARGA PUNDUH
Sekertariat: Jl. Raya Marga Punduh Desa Kampung Baru Pesawaran 35451

SURAT REKOMENDASI WISATA ROHANI

Nomor : 500 / 006 /VII.08.09/I/2023

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Kampung Baru menerangkan bahwa :

Nama lengkap : Alkausar, S.E.

Bin : Muhaimin Ilyas
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Kampung Baru
Nomor KTP/NIK : 1809060701840002
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kampung Baru Induk Rt/Rw 002/001
Desa : Kampung Baru
Kecamatan : Marga Punduh
Kabupaten : Pesawaran
Provinsi : Lampung

Bahwa nama tersebut di atas adalah benar mengajukan permohonan dan rekomendasi untuk dapat
menjadi peserta Wisata Rohani Ziarah Makam Wali Songo Pemerintah Provinsi Lampung Tahun
Anggaran 2021, dan layak untuk mengikuti kegiatan ibadah tersebut.

Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat, untuk digunakan sebagaimanamestinya.

Dikeluarkan di : Pesawaran
Pada Tanggal : 25-11-2022

Kepala Desa Kampung Baru

ALKAUSAR, S.E.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap : Istiqomah

Bin : Sarifudin
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Kampung Baru,09 Oktober 1991
Nomor KTP/NIK : 1809060701910004
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Kaqmpung Baru IndukRt/Rw 001/003
Desa : Kampung Baru
Kecamatan : Marga Punduh
Kabupaten : Pesawaran
Provinsi : Lampung

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bahwa benar Saya telah mengajukan permohonan dan rekomendasi untuk dapat menjadi
peserta Wisata Rohani Ziarah Makam Wali Songo Pemerintah Provinsi Lampung Tahun
Anggaran 2023
2. Bahwa benar data dipersyaratkan untuk dapat menjadi peserta Wisata Rohani Ziarah
Makam Wali Songo Pemerintah Provinsi Lampung Tahun Anggaran 2023 (Surat
Rekomendasi, Kartu Tanda Penduduk) yang telah diajukan ke Pemerintah Provinsi
lampung
3. Bahwa benar apabila dalam menajalankan ibadah Wisata Rohani Ziarah Makam Wali
Songo tahun 2023 yang dibiayai oleh Pemerintah Provinsi Lampung, sejak titik
keberangkatan dari Provinsi Lampung maupun dalam perjalanan pulang dari Ziarah Makam
Wali Songo di Pulau Jawa sampai dengan Provinsi Lampung, Apabila terjadi hal-hal yang
di inginkan, maka Saya dan keluarga besar tidak menuntut apa-apa semua akan menjadi
tanggungjawab Saya dan Keluarga besar.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan serta kesadaran sendiri
tanpa paksaan dari pihak manapun serta dapat dipertanggungjawabkan.

Pesawaran, 25-11-2022

Yang membuat pernyataan

10.000

ISTIQOMAH
 Marga Punduh, 25 November 2022

Prihal : Permohonan Wisata Rohani Ziarah Wali Songo

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Lampung
Cq. Kepala Biro Kesejahteraan rakyat
Setda Provinsi lampung
di-
Bandar Lampung

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Istiqomah
TTL : .Kampung Baru,09 Oktober 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : -
Desa : Kampung Baru
Kecamatan : Marga Punduh
Kabupaten : Pesawaran.
No. Hp : 081273379827

Dengan ini mengajukan mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Wisata Rohani Ziarah
Wali Songo yang diselenggarakan oleh Pemerintah Provinsi Lampung Tahun 2023

Demikian Surat permohonan ini saya sampaikan agar dapat menjadi pertimbangan Bapak/ibu, dan
atas perkenannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon

Istiqomah
LAMPIRKAN :
KK
KTP

SYARAT PESERTA :
JABATAN : GURU NGAJI, IMAM MASJID, MARBOT,
PENGURUS MAJLIS TAKLIM, ORGANISASI, DLL
 PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN
DESA KAMPUNG BARU
KECAMATAN MARGA PUNDUH
Sekertariat: Jl. Raya Marga Punduh Desa Kampung Baru Pesawaran 35451

SURAT REKOMENDASI WISATA ROHANI

Nomor : 500 / 006 /VII.08.09/I/2023

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Kampung Baru menerangkan bahwa :

Nama lengkap : Alkausar, S.E.

Bin : Muhaimin Ilyas
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Kampung Baru
Nomor KTP/NIK : 1809060701840002
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kampung Baru Induk Rt/Rw 002/001
Desa : Kampung Baru
Kecamatan : Marga Punduh
Kabupaten : Pesawaran
Provinsi : Lampung

Bahwa nama tersebut di atas adalah benar mengajukan permohonan dan rekomendasi untuk dapat
menjadi peserta Wisata Rohani Ziarah Makam Wali Songo Pemerintah Provinsi Lampung Tahun
Anggaran 2021, dan layak untuk mengikuti kegiatan ibadah tersebut.

Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat, untuk digunakan sebagaimanamestinya.

Dikeluarkan di : Pesawaran
Pada Tanggal : 25-11-2022

Kepala Desa Kampung Baru

ALKAUSAR, S.E.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap : Ahmad Jasuri

Bin : Abdul azis
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Kampung Baru,13 November 1980
Nomor KTP/NIK : 1809061311800001
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun Jambat Ayun rt/rw : 003/002
Desa : Kampung Baru
Kecamatan : Marga Punduh
Kabupaten : Pesawaran
Provinsi : Lampung

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bahwa benar Saya telah mengajukan permohonan dan rekomendasi untuk dapat menjadi
peserta Wisata Rohani Ziarah Makam Wali Songo Pemerintah Provinsi Lampung Tahun
Anggaran 2023
2. Bahwa benar data dipersyaratkan untuk dapat menjadi peserta Wisata Rohani Ziarah
Makam Wali Songo Pemerintah Provinsi Lampung Tahun Anggaran 2023 (Surat
Rekomendasi, Kartu Tanda Penduduk) yang telah diajukan ke Pemerintah Provinsi
lampung
3. Bahwa benar apabila dalam menajalankan ibadah Wisata Rohani Ziarah Makam Wali
Songo tahun 2023 yang dibiayai oleh Pemerintah Provinsi Lampung, sejak titik
keberangkatan dari Provinsi Lampung maupun dalam perjalanan pulang dari Ziarah Makam
Wali Songo di Pulau Jawa sampai dengan Provinsi Lampung, Apabila terjadi hal-hal yang
di inginkan, maka Saya dan keluarga besar tidak menuntut apa-apa semua akan menjadi
tanggungjawab Saya dan Keluarga besar.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan serta kesadaran sendiri
tanpa paksaan dari pihak manapun serta dapat dipertanggungjawabkan.

Pesawaran, 25-11-2022

Yang membuat pernyataan

10.000

AHMAD JASURI
 Marga Punduh, 25 November 2022

Prihal : Permohonan Wisata Rohani Ziarah Wali Songo

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Lampung
Cq. Kepala Biro Kesejahteraan rakyat
Setda Provinsi lampung
di-
Bandar Lampung

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Jasuri
TTL : .Kampung Baru,13 November 1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Jabatan : -
Desa : Kampung Baru
Kecamatan : Marga Punduh
Kabupaten : Pesawaran.
No. Hp : 085268946023

Dengan ini mengajukan mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Wisata Rohani Ziarah
Wali Songo yang diselenggarakan oleh Pemerintah Provinsi Lampung Tahun 2023

Demikian Surat permohonan ini saya sampaikan agar dapat menjadi pertimbangan Bapak/ibu, dan
atas perkenannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon

Ahmad Jasuri
 PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN
DESA KAMPUNG BARU
KECAMATAN MARGA PUNDUH
Sekertariat: Jl. Raya Marga Punduh Desa Kampung Baru Pesawaran 35451

SURAT REKOMENDASI WISATA ROHANI

Nomor : 500 / 006 /VII.08.09/I/2023

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Kampung Baru menerangkan bahwa :

Nama lengkap : Alkausar, S.E.

Bin : Muhaimin Ilyas
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Kampung Baru
Nomor KTP/NIK : 1809060701840002
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kampung Baru Induk Rt/Rw 002/001
Desa : Kampung Baru
Kecamatan : Marga Punduh
Kabupaten : Pesawaran
Provinsi : Lampung

Bahwa nama tersebut di atas adalah benar mengajukan permohonan dan rekomendasi untuk dapat
menjadi peserta Wisata Rohani Ziarah Makam Wali Songo Pemerintah Provinsi Lampung Tahun
Anggaran 2021, dan layak untuk mengikuti kegiatan ibadah tersebut.

Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat, untuk digunakan sebagaimanamestinya.

Dikeluarkan di : Pesawaran
Pada Tanggal : 25-11-2022

Kepala Desa Kampung Baru

ALKAUSAR, S.E.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap : Hj. Khoironi

Bin : M. Yusup Ilyas
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Kampung Baru,03 Maret 1968
Nomor KTP/NIK : 1809064303680001
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Jambat Ayun rt/rw : 002/003
Desa : Kampung Baru
Kecamatan : Marga Punduh
Kabupaten : Pesawaran
Provinsi : Lampung

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bahwa benar Saya telah mengajukan permohonan dan rekomendasi untuk dapat menjadi
peserta Wisata Rohani Ziarah Makam Wali Songo Pemerintah Provinsi Lampung Tahun
Anggaran 2023
2. Bahwa benar data dipersyaratkan untuk dapat menjadi peserta Wisata Rohani Ziarah
Makam Wali Songo Pemerintah Provinsi Lampung Tahun Anggaran 2023 (Surat
Rekomendasi, Kartu Tanda Penduduk) yang telah diajukan ke Pemerintah Provinsi
lampung
3. Bahwa benar apabila dalam menajalankan ibadah Wisata Rohani Ziarah Makam Wali
Songo tahun 2023 yang dibiayai oleh Pemerintah Provinsi Lampung, sejak titik
keberangkatan dari Provinsi Lampung maupun dalam perjalanan pulang dari Ziarah Makam
Wali Songo di Pulau Jawa sampai dengan Provinsi Lampung, Apabila terjadi hal-hal yang
di inginkan, maka Saya dan keluarga besar tidak menuntut apa-apa semua akan menjadi
tanggungjawab Saya dan Keluarga besar.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan serta kesadaran sendiri
tanpa paksaan dari pihak manapun serta dapat dipertanggungjawabkan.

Pesawaran, 25-11-2022

Yang membuat pernyataan

10.000

HJ. KHOIRONI
 Marga Punduh, 25 November 2022

Prihal : Permohonan Wisata Rohani Ziarah Wali Songo

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Lampung
Cq. Kepala Biro Kesejahteraan rakyat
Setda Provinsi lampung
di-
Bandar Lampung

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Khoironi
TTL : .Kampung Baru,03 Maret 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : -
Desa : Kampung Baru
Kecamatan : Marga Punduh
Kabupaten : Pesawaran.
No. Hp : 082289874373

Dengan ini mengajukan mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Wisata Rohani Ziarah
Wali Songo yang diselenggarakan oleh Pemerintah Provinsi Lampung Tahun 2023

Demikian Surat permohonan ini saya sampaikan agar dapat menjadi pertimbangan Bapak/ibu, dan
atas perkenannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon

HJ. KHOIRONI
 PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN
DESA KAMPUNG BARU
KECAMATAN MARGA PUNDUH
Sekertariat: Jl. Raya Marga Punduh Desa Kampung Baru Pesawaran 35451

SURAT REKOMENDASI WISATA ROHANI

Nomor : 500 / 006 /VII.08.09/I/2023

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Kampung Baru menerangkan bahwa :

Nama lengkap : Alkausar, S.E.

Bin : Muhaimin Ilyas
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Kampung Baru
Nomor KTP/NIK : 1809060701840002
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kampung Baru Induk Rt/Rw 002/001
Desa : Kampung Baru
Kecamatan : Marga Punduh
Kabupaten : Pesawaran
Provinsi : Lampung

Bahwa nama tersebut di atas adalah benar mengajukan permohonan dan rekomendasi untuk dapat
menjadi peserta Wisata Rohani Ziarah Makam Wali Songo Pemerintah Provinsi Lampung Tahun
Anggaran 2021, dan layak untuk mengikuti kegiatan ibadah tersebut.

Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat, untuk digunakan sebagaimanamestinya.

Dikeluarkan di : Pesawaran
Pada Tanggal : 25-11-2022

Kepala Desa Kampung Baru

ALKAUSAR, S.E.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap : Siti Rumziah

Bin : Abdul Azis
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Kampung Baru,12 September 1977
Nomor KTP/NIK : 1809065209770002
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Jambat Ayun rt/rw : 002/003
Desa : Kampung Baru
Kecamatan : Marga Punduh
Kabupaten : Pesawaran
Provinsi : Lampung

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bahwa benar Saya telah mengajukan permohonan dan rekomendasi untuk dapat menjadi
peserta Wisata Rohani Ziarah Makam Wali Songo Pemerintah Provinsi Lampung Tahun
Anggaran 2023
2. Bahwa benar data dipersyaratkan untuk dapat menjadi peserta Wisata Rohani Ziarah
Makam Wali Songo Pemerintah Provinsi Lampung Tahun Anggaran 2023 (Surat
Rekomendasi, Kartu Tanda Penduduk) yang telah diajukan ke Pemerintah Provinsi
lampung
3. Bahwa benar apabila dalam menajalankan ibadah Wisata Rohani Ziarah Makam Wali
Songo tahun 2023 yang dibiayai oleh Pemerintah Provinsi Lampung, sejak titik
keberangkatan dari Provinsi Lampung maupun dalam perjalanan pulang dari Ziarah Makam
Wali Songo di Pulau Jawa sampai dengan Provinsi Lampung, Apabila terjadi hal-hal yang
di inginkan, maka Saya dan keluarga besar tidak menuntut apa-apa semua akan menjadi
tanggungjawab Saya dan Keluarga besar.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan serta kesadaran sendiri
tanpa paksaan dari pihak manapun serta dapat dipertanggungjawabkan.

Pesawaran, 25-11-2022

Yang membuat pernyataan

10.000

SITI RUMZIAH
 Marga Punduh, 25 November 2022

Prihal : Permohonan Wisata Rohani Ziarah Wali Songo

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Lampung
Cq. Kepala Biro Kesejahteraan rakyat
Setda Provinsi lampung
di-
Bandar Lampung

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Rumziah
TTL : Kampung Baru,12 September 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : -
Desa : Kampung Baru
Kecamatan : Marga Punduh
Kabupaten : Pesawaran
No. Hp : 0852 6956 0629

Dengan ini mengajukan mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Wisata Rohani Ziarah
Wali Songo yang diselenggarakan oleh Pemerintah Provinsi Lampung Tahun 2023

Demikian Surat permohonan ini saya sampaikan agar dapat menjadi pertimbangan Bapak/ibu, dan
atas perkenannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon

SITI RUMZIAH
 PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN
DESA KAMPUNG BARU
KECAMATAN MARGA PUNDUH
Sekertariat: Jl. Raya Marga Punduh Desa Kampung Baru Pesawaran 35451

SURAT REKOMENDASI WISATA ROHANI

Nomor : 500 / 006 /VII.08.09/I/2023

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Kampung Baru menerangkan bahwa :

Nama lengkap : Alkausar, S.E.

Bin : Muhaimin Ilyas
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Kampung Baru
Nomor KTP/NIK : 1809060701840002
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kampung Baru Induk Rt/Rw 002/001
Desa : Kampung Baru
Kecamatan : Marga Punduh
Kabupaten : Pesawaran
Provinsi : Lampung

Bahwa nama tersebut di atas adalah benar mengajukan permohonan dan rekomendasi untuk dapat
menjadi peserta Wisata Rohani Ziarah Makam Wali Songo Pemerintah Provinsi Lampung Tahun
Anggaran 2021, dan layak untuk mengikuti kegiatan ibadah tersebut.

Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat, untuk digunakan sebagaimanamestinya.

Dikeluarkan di : Pesawaran
Pada Tanggal : 25-11-2022

Kepala Desa Kampung Baru

ALKAUSAR, S.E.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap : Komariah

Bin : M. Sopian
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Lampung,23-06-1954
Nomor KTP/NIK : 1809066306540001
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Jambat Ayun rt/rw : 002/003
Desa : Kampung Baru
Kecamatan : Marga Punduh
Kabupaten : Pesawaran
Provinsi : Lampung

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bahwa benar Saya telah mengajukan permohonan dan rekomendasi untuk dapat menjadi
peserta Wisata Rohani Ziarah Makam Wali Songo Pemerintah Provinsi Lampung Tahun
Anggaran 2023
2. Bahwa benar data dipersyaratkan untuk dapat menjadi peserta Wisata Rohani Ziarah
Makam Wali Songo Pemerintah Provinsi Lampung Tahun Anggaran 2023 (Surat
Rekomendasi, Kartu Tanda Penduduk) yang telah diajukan ke Pemerintah Provinsi
lampung
3. Bahwa benar apabila dalam menajalankan ibadah Wisata Rohani Ziarah Makam Wali
Songo tahun 2023 yang dibiayai oleh Pemerintah Provinsi Lampung, sejak titik
keberangkatan dari Provinsi Lampung maupun dalam perjalanan pulang dari Ziarah Makam
Wali Songo di Pulau Jawa sampai dengan Provinsi Lampung, Apabila terjadi hal-hal yang
di inginkan, maka Saya dan keluarga besar tidak menuntut apa-apa semua akan menjadi
tanggungjawab Saya dan Keluarga besar.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan serta kesadaran sendiri
tanpa paksaan dari pihak manapun serta dapat dipertanggungjawabkan.

Pesawaran, 25-11-2022

Yang membuat pernyataan

10.000

KOMARIAH
 Marga Punduh, 25 November 2022

Prihal : Permohonan Wisata Rohani Ziarah Wali Songo

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Lampung
Cq. Kepala Biro Kesejahteraan rakyat
Setda Provinsi lampung
di-
Bandar Lampung

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Komariah
TTL : Lampung,23-06-1954
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : -
Desa : Kampung Baru
Kecamatan : Marga Punduh
Kabupaten : Pesawaran
No. Hp : 081280728303

Dengan ini mengajukan mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Wisata Rohani Ziarah
Wali Songo yang diselenggarakan oleh Pemerintah Provinsi Lampung Tahun 2023

Demikian Surat permohonan ini saya sampaikan agar dapat menjadi pertimbangan Bapak/ibu, dan
atas perkenannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon

KOMARIAH