PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

KECAMATAN SUKAWATI
DESA SINGAPADU TENGAH
BANJAR DINAS BELALUAN
Nomor : 145/ /BLL/ST/2021
Lamp : - Kepada
Prihal : Surat Keterangan Usaha Yth : Bapak Perbekel Singapadu Tengah
di –
Singapadu Tengah

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kelihan Banjar Dinas Belaluan, Desa Singapadu
Tengah, Kecamatan Sukawati, Kabupaten Gianyar, dengan ini kami hadapkan orang :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl.Lahir :
Agama : Hindu
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Gol. Darah :
Status Perkawinan :
Alamat : Banjar Dinas Belaluan, Desa Singapadu Tengah, Kecamatan
Sukawati, Kabupaten Gianyar.
Keperluan : Persyaratan Permohonan Bantuan UMKM
Jenis Usaha :
Alamat usaha : Banjar Dinas Belaluan, Desa Singapadu Tengah, Kecamatan
Sukawati, Kabupaten Gianyar.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Belaluan, 1 April 2021
Kelihan Banjar Dinas Belaluan

I Wayan Agus Putrawan S.Pd

 PEMOHON

NAMA :

TEMPAT LAHIR :

TANGAL LAHIR :

NO KTP :

NO KK :

NO HP :