SURAT PERNYATAAN

KEKAYAAN YANG HALAL /SAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : RUKHAENAH
Tempat/tanggal lahir : Cirebon, 17 Oktober 1966
Alamat : Blok Karang Jati, RT.002, RW.005, Ds. Kalisapu, Kec. Gunungjati, Kab.
Cirebon, Propinsi Jawa Barat.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3209215710660008

2. Nama Lengkap : ABDUL HALIM

Tempat/tanggal lahir : Cirebon, 17 Mei 1985
Alamat : Blok Karang Jati, RT.002, RW.005, Ds. Kalisapu, Kec. Gunungjati, Kab.
Cirebon, Propinsi Jawa Barat.
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 3209211705850007

Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku Pendiri dari Yayasan AYATUL KURSI INDONESIA
disingkat (YAKURSI), dengan ini menyatakan bahwa uang tunai sebesar Rp.20.000.000,- tersebut
sebagai kekayaan awal Yayasan berasal dari harta kekayaan pribadi selaku pendiri Yayasan yang
diperoleh dengan cara sah dan halal.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar, maka kami bersedia menerima akibat hukum dari pernyataan ini.

Kab. Cirebon, 01 April 2017

Yang membuat pernyataan,

( RUKHAENAH ) ( ABDUL HALIM )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : RUKHAENAH
Tempat/tanggal lahir : Cirebon, 17 Oktober 1966
Alamat : Blok Karang Jati, RT.002, RW.005, Ds. Kalisapu, Kec. Gunungjati, Kab.
Cirebon, Propinsi Jawa Barat.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3209215710660008

2. Nama Lengkap : ABDUL HALIM

Tempat/tanggal lahir : Cirebon, 17 Mei 1985
Alamat : Blok Karang Jati, RT.002, RW.005, Ds. Kalisapu, Kec. Gunungjati, Kab.
Cirebon, Propinsi Jawa Barat.
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 3209211705850007

Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku Pendiri dari Yayasan AYATUL KURSI INDONESIA
disingkat (YAKURSI), dengan ini menyatakan telah memisahkan berupa uang tunai sebesar
Rp.20.000.000,- ke kas Yayasan sebagai kekayaan awal Yayasan yang dipisahkan dari harta kekayaan
pribadi dan telah disetor ke kas Yayasan pada tanggal 01 April 2017.10 Januari 2012.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar, maka kami bersedia menerima akibat hukum dari pernyataan ini.

Kab. Cirebon, 01 April 2017

Yang membuat pernyataan,

( RUKHAENAH ) ( ABDUL HALIM )

 SURAT PERNYATAAN
TEMPAT KEDUDUKAN/DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : RUKHAENAH
Tempat/tanggal lahir : Cirebon, 17 Oktober 1966
Alamat : Blok Karang Jati, RT.002, RW.005, Ds. Kalisapu, Kec. Gunungjati, Kab.
Cirebon, Propinsi Jawa Barat.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3209215710660008

2. Nama Lengkap : ABDUL HALIM

Tempat/tanggal lahir : Cirebon, 17 Mei 1985
Alamat : Blok Karang Jati, RT.002, RW.005, Ds. Kalisapu, Kec. Gunungjati, Kab.
Cirebon, Propinsi Jawa Barat.
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 3209211705850007

Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku Pendiri dari Yayasan AYATUL KURSI INDONESIA
disingkat (YAKURSI), dengan ini menyatakan bahwa Yayasan tersebut adalah benar berdomisili atau
berkedudukan dengan alamat di Blok Karang Jati, Rukun Tetangga 02, Rukun Warga 05, Desa
Kali Sapu, Kecamatan Gunung Jati, Kabupaten Cirebon, Propinsi Jawa Barat, 45151.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar, maka kami bersedia menerima akibat hukum dari pernyataan ini.

Kab. Cirebon, 01 April 2017

Yang membuat pernyataan,

( RUKHAENAH ) ( ABDUL HALIM )

Diketahui Kepala Desa Kali Sapu,

( KUSAIRI )