SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADE SUHENDAR

Tempat, Tgl. Lahir : Sukabumi, 31 Januari 1988
Alamat : Perum Green Garden Blok D5 No. 19 RT. 006/006 Kel.
Nagasari Kec. Karawang Barat Provinsi Jawa Barat.
No. KTP. : 3202433101880001

Dalam hal ini bertindak selaku salah seorang pendiri YAYASAN BARAYA WIDAL
SUKABUMI
berkedudukan di Jl. Tipar Gg. Amarta RT. 001/006 Kelurahan Tipar Kecamatan Citamiang Kota
Sukabumi Kode Pos 43141, yang didirikan dengan akte Nomor 64 Tanggal 15 Februari 2021

dibuat di hadapan ALEXANDRA RADEN RORO FRIEDA LESTARI DEWI, S.H., M.Kn.
Notaris di Kota Sukabumi, dengan ini menyatakan:

- Bahwa harta kekayaan yang telah saya pisahkan dari harta kekayaan saya sebagai
modal/kekayaan awal Yayasan yang keseluruhannya (bersama para Pendiri yang lain) sebesar
Rp.20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) adalah kekayaan saya yang sah dan saya dapatkan
dengan cara-cara layak sesuai dengan peraturan perundangan-perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangka pengesahan Yayasan
tersebut di Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia.

Dikeluarkan di : Sukabumi
Pada tanggal : 26 Februari 2021

Diketahui oleh Yang menyatakan,

Lurah Tipar,
Materai 10.000

(..........................................................) (ADE SUHENDAR)

“Widal Foundation For Humanity”