PERNYATAAN HARTA KEKAYAAN YAYASAN

-Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1.

Hj. Kasining, dilahirkan di Jombang, tanggal 16 bulan April tahun 1943 Warga

Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jalan Raya Manukan Wetan No. 68
68 A Surabaya, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 002, Kelurahan Manukan Wetan,
Kecamatan

Tandes,

pemegang

Kartu

Tanda

Penduduk

(K.T.P./N.I.K)

nomor

3578145604430001.
2. dr. Purwa Setya Dharma, dilahirkan di Surabaya tanggal 21 bulan September tahun
1966, Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jalan Raya Manukan
Wetan No. 68 68 A Surabaya, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 002, Kelurahan
Manukan Wetan, Kecamatan Tandes, pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K)
nomor 3578142109660001.
3. Dwi Nisa Widhawati, SE, dilahirkan di Surabaya tanggal 07 bulan Juni, tahun 1969,
Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jalan Palma Grandia K-4 / 28
Surabaya, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 003, Kelurahan Sememi, Kecamatan
Benowo, pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K) nomor 3578144706690001.
4. Wiwien Windiato, dilahirkan di Surabaya tanggal 15 (Lima Belas), bulan Nopember,
tahun 1968 (seribu sembilan ratus enam puluh delapan), Warga Negara Indonesia,
Swasta, bertempat tinggal di Jalan Palma Grandia K-4 / 28 Surabaya, Rukun Tetangga
001, Rukun Warga 003, Kelurahan Sememi, Kecamatan Benowo, pemegang Kartu
Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K) nomor 35780841511680001.
5. Taufik Purnomosidi, MBA, dilahirkan di Malang, tanggal 11 (sebelas), bulan Maret,
tahun 1971 (seribu sembilan ratus tujuh puluh satu), Warga Negara Indonesia, Swasta,
bertempat tinggal di Jakarta Pusat, Jalan Johar Baru VII nomor 04, Rukun Tetangga
003, Rukun Warga 009, Kelurahan Johar Baru, Kecamatan Johar Baru, pemegang
Kartu Tanda Penduduk (K.T.P/N.I.K) nomor 3171081103710008.

-Selaku para pendiri YAYASAN Muji Rahayu, yang didirikan dengan akta nomor 2,
tanggal 08 (Delapan), bulan Desember, tahun 2008, yang dibuat dihadapan Jati Lelono,
Sarjana Hukum, Notaris di Surabaya. Dan tidak akta perubahan setelah akta tersebut.
-Bahwa Yayasan mempunyai harta kekayaan.
-Bahwa kekayaan awal yayasan yang dipisahkan dari kekayaan pribadi berjumlah Rp.
75.000.000 (tujuh puluh lima juta rupiah) yang diperoleh dengan cara sah dan halal.

-Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tidak lain daripada yang
sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya, dan kami bertanggungjawab
sepenuhnya atas Pernyataan ini.

Surabaya, 10 Januari 2013

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

Hj. Kasining

Wiwien Windianto

dr. Purwa Setya Dharma

Taufik Purnomosidi, MBA

Dwi Nisa Widhawati, SE