Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT MUJI RAHAYU

Jl. Raya Manukan Wetan No. 68-68 A Surabaya


Telp. (031) 7418889 Fax. (031) 7440449
Email : rs_mujirahayu.com
Nomor Kwitansi Website : www.rsmujirahayu.com
: 654/RSMR/S.KET/V/2013
Sudah terima dari : Imam Samsudin
Instansi : PT. MPI, Tbk
Untuk biaya : Pengembalian uang jasa
Jumlah uang : Rp. 1.000.000,-
Terbilang : Satu juta rupiah
Surabaya, 18 Mei 2013
RS Muji Rahayu

dr. Purwa Setya Dharma