Telp. (031) 7418889 Fax. (031) 7440449 Email : rs_mujirahayu.com Nomor Kwitansi Website : www.rsmujirahayu.com : 654/RSMR/S.KET/V/2013 Sudah terima dari : Imam Samsudin Instansi : PT. MPI, Tbk Untuk biaya : Pengembalian uang jasa Jumlah uang : Rp. 1.000.000,- Terbilang : Satu juta rupiah Surabaya, 18 Mei 2013 RS Muji Rahayu