Hal : Cabut Tempat Praktik

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kota Surabaya
di –
Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama

Lengkap : Dwi
Rahma Suci Lesatri
No. STR : 16 28 7 2 2 23-95012704
Tempat, Tanggal Lahir : GRESIK, 27 JANUARI 1995
Alamat KTP : Kedungrukem RT005/RW002, Kec. Benjeng, Kabupaten Gresik-
Jawa Timur
Alamat Domisili. : Kedungrukem RT005/RW002, Kec. Benjeng, Kabupaten
Gresik-Jawa Timur
Nomer Telpon : 081280601159
Dengan ini mengajukan permohonan untuk cabut tempat praktik di Wilayah Kota Surabaya : Tempat
Praktik I
1. No. SIP : 503.446/22295/I/SIPA/436.7.2/2019
Nama Sarana Praktik : Klinik Utama Rawat Jalan Kasih Karunia
Alamat : Jln. Tanjungsari Indah No. 1 Surabaya ( Lama : Jl. Raya Satelit
Barat AS Kav no 1 Surabaya )
Bersama ini kami lampirkan
a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
b. Surat Ijin Praktik yang asli sesuai dengan alamat tersebut di atas
c. Surat Keterangan tidak bekerja dari Sarana yang sebelumnya (apabila bekerja di sarana
kesehatan).
Untuk ini Kami serahkan kembali kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu.
Demikian atas perhatiannya disampaikan ucapan terima kasih .

Surabaya, 01 November 2023

Pemohon

(Dwi Rahma Suci Lestari)

 BERITA ACARA
PENCABUTAN SIP/SIK

Pada hari ini Rabu tanggal 01 November 2023 Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
pencabutan Surat Izin Praktik (SIP)/Surat Izin Kerja (SIK) Tenaga Apoteker

Nama. : Dwi Rahma Suci Lestari

Alamat KTP : Kedungrukem RT005/RW002, Kec. Benjeng, Kabupaten Gresik-Jawa
Timur
Alamat Domisili. : Kedungrukem RT005/RW002, Kec. Benjeng, Kabupaten Gresik-Jawa
Timur
Nama Sarana Praktik I : Klinik Utama Rawat Jalan Kasih Karunia
Alamat Pratik : Jln. Tanjungsari Indah No. 1 Surabaya ( Lama : Jl. Raya Satelit Barat AS
Kav no 1 Surabaya )
No. SIP. : 503.446/22295/I/SIPA/436.7.2/2019

Bersama ini kami lampirkan SIP/SIK yang asli untuk kami serahkan kembali .

Surabaya, 01 November 2023

Pemohon

(Dwi Rahma Suci Lestari)