KOPERASI SERBA USAHA

KSU ABADI KARYA

Badan Hukum No. - Tgl. : 3900/BH/PAD/DISKOP.UKM/III/2001 - 8 Maret 2001

JL. Raya Caracas No. 41 Desa Caracas Kec Cilimus Kab. Kuningan Prop. Jawa Barat
Kode Pos. 45556 Telp. 0232-613020

Nomor : 01/KSUAK/I/2017 Kuningan, 17 Januari 2017

Lampiran : Ada
Perihal : Permohonan Izin Usaha Simpan Pinjam

Kepada :

Yth. : Kepala Dinas Koperasi

Kabupaten Tasikmalaya

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan Permohonan Izin Usaha Simpan Pinjam sebagaimana dimaksud
dalam Peraturan Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah R.I. Nomor :
15/Per/M.KUKM/XII/2009, tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil
dan Menengah Nomor : 19/Per/M.KUKM/XI/2008, tentang Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Usaha Simpan
Pinjam oleh Koperasi.

I. IDENTITAS KETUA / PENGURUS :

Nama : A. Andi Rustandi, SE
Alamat Tempat Tinggal : Dusun Manis Rt. 005 Rw. 002 Desa Caracas
Kec. Cilimus Kab. Kuningan
Prop. Jawa Barat
Nomor Telp. : 082130607700
Nomor KTP : 3208130510810006
Kewarganegaraan : Indonesia

II. IDENTITAS KOPERASI :

Nama Koperasi : Koperasi Serba Usaha KSU Abadi Karya
 Nomor Badan Hukum : 3900/BH/PAD/DISKOP.UKM/III/2001
Kelembagaan : USP - KSU ABADI KARYA
Alamat Koperasi : Jl. Raya Caracas No. 41

No. Telp. : 0232-613020

Propinsi : Jawa Barat
Kabupaten : Kuningan
Kecamatan : Cilimus
Desa : Caracas
Kode Pos : 45556

III. MODAL :
Modal Disetor : Rp. 150.000.000,-
(Seratus Lima Puluh Juta Rupiah)

Demikian Permohonan Izin Usaha Simpan Pinjam ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami
menyatakan bersedia untuk dicabut Izin Usaha Simpan Pinjam yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pengurus Koperasi Serba Usaha

KSU Abadi Karya

A. Andi Rustandi,SE
Ketua
 TANDA TERIMA SURAT

NOMOR : 01/KSUAK/I/2017

TANGGAL : ...........................................

PERIHAL : Permohonan Izin Usaha Simpan Pinjam

.................................. , .....................................................

Yang Menerima ;

( .............................................................. )