Nomor : .............................. KAB.

SERANG, 23 April 2022

Perihal : Permohonan User Edabu

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang SERANG

di
tempat

Bersama ini kami sampaikan permohonan user Edabu 6.6 dan Edabu+ sebagai
berikut:
Nama Badan Usaha : UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Kode Badan Usaha :
Nomor KTP PIC : 3604120405930004
Nama PIC : SAEHAN LUTFI
Tanggal Lahir PIC : 4 Mei 1994
Nomor HP PIC : 081946879833
Email PIC : sehanlutfi94@gmail.com

Segala hal yang timbul dikemudian hari terkait dengan penggunaan aplikasi Edabu
merupakan tanggung jawab Badan Usaha. Dan apabila terjadi penyalahgunaan akan
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pimpinan Badan Usaha/Badan Hukum

Materai
Rp.10.000 ttd dan cap
0

HJ. NUNUNG NURAENI

KEPALA UPT PUSKESMAS
TIRTAYASA
KOP SURAT
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl. Sultan Agung Tirtayasa No.08 Kecamatan Tirtayasa Telp (0254) 7933721 E-Mail : pkm_tirtayasa@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
UNTUK PENERBITAN SERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN KIS

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : HJ. NUNUNG NURAENI
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Nama Badan Usaha : UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Alamat : Jl. Sultan Agung Tirtayasa Kp. Jongjing RT/RW 007/003 |
TIRTAYASA | TIRTAYASA | KAB. SERANG | BANTEN | 42193
No Kontak : 087771575402
Kode Badan Usaha : …………………….

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Sudah mendaftarkan seluruh karyawan dan anggota keluarga dari UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
menjadi peserta Program JKN KIS dengan rincian kepesertaan per bulan: 1 Mei 2022 sebagai
berikut :

No Data Badan usaha Jiwa Peserta Terdaftar pada Jiwa

Program JKN KIS
1 Jumlah Karyawan 11 Jumlah Karyawan 11
2 Jumlah Anggota Keluarga 0 Jumlah Anggota Keluarga 0
3 Total 11 Total 11
2. Sudah melakukan pembayaran iuran JKN KIS sampai dengan bulan Mei 2022 dan tidak
terdapat tunggakan iuran.
3. Sudah memberikan data gaji karyawan sesuai data gaji yang sebenarnya kepada BPJS
Kesehatan dimana dasar pemotongan iuran sudah sesuai dengan ketentuan regulasi yang
berlaku yaitu terdiri atas komponen: Gaji pokok dan tunjangan tetap.
4. Tidak mempunyai tunggakan iuran atas peserta perorangan/mandiri yang menjadi peserta di
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan oleh Tim Pemeriksa Kepatuhan BPJS Kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

................................,.......,.......,......... KAB. SERANG, 23 April 2022

Disetujui untuk diproses Pimpinan Badan Usaha
dengan terlebih dahulu dilakukan
Pemeriksaan Kepatuhan.
Kepala Cabang BPJS Kesehatan

Materai 10000

Dasrial HJ. NUNUNG NURAENI

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl. Sultan Agung Tirtayasa No.08 Kecamatan Tirtayasa Telp (0254) 7933721 E-Mail : pkm_tirtayasa@yahoo.co.id

Nomor : ....................................... KAB. SERANG, 23 April 2022

Lamp : 1 (satu) lembar
Perihal : Surat Permohonan Penerbitan Sertifikat
Kepesertaan JKN KIS

Yth. Kepala Kantor Cabang SERANG

BPJS Kesehatan
di
tempat

Bersama ini kami mohon bantuan BPJS Kesehatan untuk dapat menerbitkan
sertifikat keikutsertaan UPT PUSKESMAS TIRTAYASA menjadi peserta JKN KIS.
Berikut kami lampirkan Surat Pernyataan sebagai dasar pertimbangan penerbitan
Sertifikat Kepesertaan JKN KIS.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan
terima kasih.

Pimpinan Badan Usaha

UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

HJ. NUNUNG NURAENI

Jabatan: KEPALA UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl. Sultan Agung Tirtayasa No.08 Kecamatan Tirtayasa Telp (0254) 7933721 E-Mail : pkm_tirtayasa@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HJ. NUNUNG NURAENI
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Nomor Telp/ HP : 087771575402

Dalam hal ini bertindak selaku:

Pimpinan/ Perwakilan Badan Usaha dari:
Nama Perusahaan : UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Alamat : Jl. Sultan Agung Tirtayasa Kp. Jongjing RT/RW 007/003 |
TIRTAYASA | TIRTAYASA | KAB. SERANG | BANTEN | 42193

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Jumlah karyawan di Badan Usaha sebagai berikut:
- Karyawan : 11 orang
- Anggota keluarga : 0 orang
2. Telah melakukan registrasi Badan Usaha dan menyerahkan data kepesertaan dalam
format excel 38 kolom untuk aktif menjadi Peserta JKN-KIS BPJS Kesehatan per 1 Mei
2022, dengan rincian sebagai berikut:
- Karyawan : 11 orang
- Anggota keluarga : 0 orang
3. Akan memenuhi kewajiban untuk membayarkan iuran kepesertaan JKN-KIS BPJS
Kesehatan sesuai dengan jumlah Peserta yang terdaftar atau berhasil masuk dalam master
file BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 10 Mei 2022.
4. Telah menerima informasi perihal masa cut off pelaporan kepesertaan dan berkomitmen
untuk melaporkan penambahan dan pengurangan Peserta ke BPJS Kesehatan paling
lambat tanggal 20 pada bulan berjalan untuk kepesertaan JKN-KIS BPJS Kesehatan pada
periode bulan berikutnya.
5. Telah menyerahkan data Badan Usaha, Pekerja dan anggota keluarga secara lengkap dan
benar kepada BPJS Kesehatan. Bilamana dikemudian hari dilakukan pemeriksaan dan
ditemukan ketidaksesuaian, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KAB. SERANG, 23 April 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

HJ. NUNUNG NURAENI

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl. Sultan Agung Tirtayasa No.08 Kecamatan Tirtayasa Telp (0254) 7933721 E-Mail : pkm_tirtayasa@yahoo.co.id

Nomor : ……………………. KAB. SERANG 23 APRIL

2022
Perihal : …………………….

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang SERANG

di
tempat

Bersama ini kami sampaikan permohonan user Edabu 6.6 dan Edabu+ sebagai
berikut:
Nama Badan Usaha : UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Kode Badan Usaha :
Nomor KTP PIC : 3604120405930004
Nama PIC : SAEHAN LUTFI
Tanggal Lahir PIC : 4 Mei 1994
Nomor HP PIC : 081946879833
Email PIC : sehanlutfi94@gmail.com

Segala hal yang timbul dikemudian hari terkait dengan penggunaan aplikasi Edabu
merupakan tanggung jawab Badan Usaha. Dan apabila terjadi penyalahgunaan akan
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Pimpinan Badan Usaha/badan Hukum

Materai 10000
Ttd dan Stempel

HJ. NUNUNG NURAENI

KEPALA UPT PUSKESMAS TIRTAYASA