Surat Pernyataan Perusahaan Jaminan RSTC 1

SURAT PERNYATAAN
Pada hari Sabtu, Tanggal 01 Juli2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :
 Nama Lengkap : Ricky Hermawan

 Nomor Identitas (E-KTP) : 1571031603970001
 Nama Perusahaan/ : PT Kurnia Tunggal Nugraha
Wadah/ Jasa Konstruksi
 Jabatan dalam perusahaan/ : HRD
 Nomor Telepon yang dapat : 082399101466
Dihubungi sewaktu-waktu
Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Mewakili peserta BPJS Ketenagakerjaan, yaitu :
 Nama Peserta : Rafikah Sri Wahyuni
 Nomor Peserta : 11035434585
BPJS Ketenagakerjaan
2. Bersedia membantu pihak fasilitas kesehatan yang ditunjuk sebagai Trauma Center BPJS
Ketenagakerjaan dalam penyediaan dan kelengkapan dokumen yang diperlukan untuk pelaporan
Jaminan Kecelakaan Kerja Tahap I.
3. Mengizinkan BPJS Ketenagakerjaan dan pihak fasilitas kesehatan yang ditunjuk sebagai Trauma
Center BPJS Ketenagakerjaan dalam mempergunakan data dan informasi terkait perawatan dan
pengobatan.
4. Bersedia mengganti biaya perawatan dan pengobatan peserta, jika berdasarkan pemeriksaan
dikemudian hari dinyatakan bahwa perawatan dan pengobatan peserta tidak dijamin dalam
program Jaminan Kecelakaan Kerja BPJS Ketenagakerjaan akibat kronologis dan data pendukung
yang diberikan tidak sesuai atau tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau
pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum
yang berlaku.
Kota/ Kab : MA Jambi

Tanggal : 01 Juli 2023
(tanda tangan dan/ atau stempel perusahaan)

Nama : RICKY HERMAWAN
SURAT PERNYATAAN
Pada hari Jum’at . Tanggal 27 Mei 2022 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Sigit Dwi Nugroho
pengobatan.
yang berlaku.

Tanggal : 27 Mei 2022

DAFTAR NAMA FASILITAS KLINIK DAN RUMAH SAKIT TRAUMA CENTER
BPJS KETENAGAKERJAAN CABANG JAMBI
1 KLINIK ANANDA JAMBI JL LINTAS TEBING TINGGI RT 03 TANJUNG JABUNG BARAT

2 KLINIK TANJUNG LUMUT JL LINGKAR TIMUR I TANJUNG LUMUT KEL TALANG BAKUNG
3 PUSKESMAS AUR DURI JL AUR DURI NO 1 PERUMNAS VILLA AUR DURI BLOK IB
4 PUSKESMAS MERSAM JL LINTAS JAMBI - MA TEBO KM 102 MERSAM
5 PUSKESMAS MUARA TEMBESI JL JAMBI - MA BUNGO RT 8 KAMPUNG BARU MUARA TEMBESI
6 PUSKESMAS OLAK KEMANG JL K H HASAN ANANG NO 33 DANAU TELUK
7 PUSKESMAS PAAL X JL MARSDA SURYA DARMA KOTA BARU JAMBI
8 PUSKESMAS PAKUAN BARU JL JENDRAL SUDIRMAN JAMBI SELATAN
9 PUSKESMAS PUTRI AYU JL SLAMET RIYADI NO 02 LGOK
1
PUSKESMAS SIMPANG KAWAT JL HOS COKROAMINOTO KEC JELUTUNG
0
1
PUSKESMAS TAHTUL YAMAN JL K H TOMOK KEC PELAYANGAN
1
1
PUSKESMAS TANJUNG PINANG JL TARUMA NEGARA NO50 KOTA JAMBI
2
1
RS BHAYANGKARA JAMBI JL RADEN MATTAHER NO 03
3
1
RS DR BRATANATA JL RD MATTAHER NO 33 KOTA JAMBI
4
1
RS RIMBO MEDIKA JL PATIMURA RT 02 KENALI BESAR KOTA JAMBI
5
1
RS ROYAL PRIMA JAMBI JL RADEN WIJAYA RT 35 KEBON KOPI KOTA JAMBI
6
1
RSUD DAUD ARIF JL LINTAS SUMATERA SENGETI TANJUNG JABUNG BARAT
7
1
RSUD H ABDUL MANAP JL SK RD SYAHBUDDIN MAYANG MANGURAI
8
1
RSUD RADEN MATTAHER JAMBI LETJEN SUPRAPTO NO 31 TELANAIPURA
9
2
RSUD SULTAN THAHA SYAIFUDDIN JL SULTAN THAHA SYAIFUDDIN KM 04 KAB TEBO
0
2
RUMAH SAKIT ST THERESIA JAMBI JL SUTOMO NO 19 KOTA JAMBI
1
SURAT PERNYATAAN
Pada hari Senin . Tanggal 27 Juni 2022 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Ansori
pengobatan.
yang berlaku.

Tanggal : 27 Juni 2022

SURAT PERNYATAAN
Pada hari Rabu . Tanggal 03 Agustus 2022 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Yanto
pengobatan.
yang berlaku.

Tanggal : 03 Agustus 2022

SURAT PERNYATAAN
Pada hari Senin . Tanggal 22 Agustus 2022 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Tantri Yanto
pengobatan.
yang berlaku.

SURAT PERNYATAAN
Pada hari Jum’at . Tanggal 26 Agustus 2022 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Nuriansah
pengobatan.
yang berlaku.

SURAT PERNYATAAN
Pada hari Rabu . Tanggal 21 September 2022 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Hadizar Mustamal
pengobatan.
yang berlaku.

Tanggal : 21 September 2022

SURAT PERNYATAAN
Pada hari Rabu . Tanggal 28 September 2022 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Rangga Raid
pengobatan.
yang berlaku.

Tanggal : 28 September 2022

SURAT PERNYATAAN
Pada hari Senin . Tanggal 10 Oktober 2022 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Zalla Aziz
pengobatan.
yang berlaku.

Tanggal : 10 Oktober 2022

SURAT PERNYATAAN
Pada hari Minggu . Tanggal 09 Oktober 2022 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Frans
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Rabu . Tanggal 26 Oktober 2022 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : ABDULLAH MASRUR
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Kamis . Tanggal 27 Oktober 2022 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : DARMO KUSUMA
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Rabu . Tanggal 02 November 2022 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : ASMADI
 Nomor Peserta : 05E00023618
pengobatan.
yang berlaku.

Tanggal : 02 November 2022

SURAT PERNYATAAN
Pada hari Senin . Tanggal 07 November 2022 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Agus Murjito
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Kamis . Tanggal 10 November 2022 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : INDRA KISWA
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Jum’at . Tanggal 11 November 2022 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : MEGINO
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Selasa . Tanggal 13 September 2022 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : RAFIKAH SRI WAHYUNI
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Selasa . Tanggal 15 November 2022 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : AGUNG RIDHO LAKSONO
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Sabtu . Tanggal 19 November 2022 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : WAWAN SARINO
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Jum’at . Tanggal 30 Desember 2022 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Sandi Herdianto
pengobatan.
yang berlaku.

Tanggal : 30 Desember 2022

SURAT PERNYATAAN
Pada hari Jum’at . Tanggal 06 Januari 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Zidan
pengobatan.
yang berlaku.

Tanggal : 06 Januari 2023

SURAT PERNYATAAN
Pada hari Jum’at . Tanggal 20 Januari 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Dwi Cahyono
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Sabtu. Tanggal 21 Januari 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Julio Rizky Vanny
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Sabtu. Tanggal 21 Januari 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Fahrudin Suherman
pengobatan.
yang berlaku.

Tanggal : 16 Februari 2023

SURAT PERNYATAAN
Pada hari Jum’at. Tanggal 17 Februari 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Sarwedi Batubara
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Sabtu, Tanggal 25 Februari 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Muhammad Arya Prabowo
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Jum’at, Tanggal 03 Maret 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Gebryal Pranata
pengobatan.
yang berlaku.

Tanggal : 03 Maret 2023

SURAT PERNYATAAN
Pada hari Selasa, Tanggal 07 Maret 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Adi Saputra
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Sabtu, Tanggal 25 Februari 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Muhammad Arya Prabowo
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN


 Nama Peserta : Rudy Wijaya
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN


 Nama Peserta : Dhimas Hariki Siregar
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Sabtu, Tanggal 25 Maret 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Rahmat Saifulah
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Senin, Tanggal 27 Maret 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Yudha Dwiputra Hidayat
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Selasa, Tanggal 28 Maret 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Dwi Widodo
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Sabtu, Tanggal 01 April 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Ahmad Kurnaini
pengobatan.
yang berlaku.

Tanggal : 01 April 2023

SURAT PERNYATAAN
Pada hari Senin, Tanggal 03 April 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Silpanus Saragih
 Nomor Peserta :
pengobatan.
yang berlaku.

Tanggal : 03 April 2023

SURAT PERNYATAAN
Pada hari Rabu, Tanggal 24 Mei 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Azwar
pengobatan.
yang berlaku.

Tanggal : 24 Mei 2023

SURAT PERNYATAAN
Pada hari Jum’at, Tanggal 02 Juni 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Nuriansah
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Sabtu, Tanggal 10 Juni 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Supardi
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Senin, Tanggal 19 Juni 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta :Mukhtar Arta Dinata
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Senin, Tanggal 19 Juni 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta :Donna Lorenza
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Sabtu, Tanggal 24 Juni 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta :Wawan Sarino
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Kamis. Tanggal 16 Februari 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Fahrudin Suherman
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Senin. Tanggal 03 Juli 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Ahmad Sukendra
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Kamis. Tanggal 13 Juli 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama Perusahaan/ : CV. Pinang Mulia Abadi

 Nama Peserta : Charlys Sitorus
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN


 Nama Peserta : Haris Kandar
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Rabu. Tanggal 19 Juli 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama Perusahaan/ : PT. Kurnia Tunggal Nugraha

 Nama Peserta : Sarnadi
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN


 Nama Peserta : Suhaimi
pengobatan.
yang berlaku.


Nama : RICKY HERMAWAn
SURAT PERNYATAAN


 Nama Peserta : Jhoni
pengobatan.
yang berlaku.


SURAT PERNYATAAN
Pada hari Sabtu. Tanggal 05 Agustus 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini :


 Nama Peserta : Joni
pengobatan.
yang berlaku.



Surat Pernyataan Perusahaan Jaminan RSTC 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Perusahaan Jaminan RSTC 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

 Nama Lengkap : Ricky Hermawan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Kota/ Kab : MA Jambi

(tanda tangan dan/ atau stempel perusahaan)

 Nama Lengkap : Ricky Hermawan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Kota/ Kab : MA Jambi

(tanda tangan dan/ atau stempel perusahaan)

1 KLINIK ANANDA JAMBI JL LINTAS TEBING TINGGI RT 03 TANJUNG JABUNG BARAT

 Nama Lengkap : Ricky Hermawan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Kota/ Kab : MA Jambi

(tanda tangan dan/ atau stempel perusahaan)

 Nama Lengkap : Ricky Hermawan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Kota/ Kab : MA Jambi

(tanda tangan dan/ atau stempel perusahaan)

 Nama Lengkap : Ricky Hermawan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Kota/ Kab : MA Jambi

 Nama Lengkap : Ricky Hermawan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Kota/ Kab : MA Jambi

 Nama Lengkap : Ricky Hermawan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Kota/ Kab : MA Jambi

(tanda tangan dan/ atau stempel perusahaan)

 Nama Lengkap : Ricky Hermawan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Kota/ Kab : MA Jambi

(tanda tangan dan/ atau stempel perusahaan)

 Nama Lengkap : Ricky Hermawan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Kota/ Kab : MA Jambi

(tanda tangan dan/ atau stempel perusahaan)

 Nama Lengkap : Ricky Hermawan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Kota/ Kab : MA Jambi

(tanda tangan dan/ atau stempel perusahaan)

 Nama Lengkap : Ricky Hermawan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Kota/ Kab : MA Jambi

(tanda tangan dan/ atau stempel perusahaan)

 Nama Lengkap : Ricky Hermawan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Kota/ Kab : MA Jambi

(tanda tangan dan/ atau stempel perusahaan)

 Nama Lengkap : Ricky Hermawan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Kota/ Kab : MA Jambi

(tanda tangan dan/ atau stempel perusahaan)

 Nama Lengkap : Ricky Hermawan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Kota/ Kab : MA Jambi

(tanda tangan dan/ atau stempel perusahaan)

 Nama Lengkap : Ricky Hermawan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Kota/ Kab : MA Jambi

(tanda tangan dan/ atau stempel perusahaan)

 Nama Lengkap : Ricky Hermawan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Kota/ Kab : MA Jambi