DINAS KESEHATAN KOTA PADANG

PUSKESMAS LUBUK BUAYA

Jln.Adinegoro KM 15 Padang Telp: 0751 480348

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Kepala Puskesmas Lubuk Buaya :
Nama : dr. Srikurnia Yati ________________________

Alamat : Jln. Adinegoro KM. 15 Kelurahan Lubuk Buaya Kec. Koto Tangah

Nama Puskesmas : Lubuk Buaya Padang

Jalan : Adinegoro KM. 15 Lubuk Buaya
No. Telp : 0751 480348
Kelurahan : Lubuk Buaya Padang
Kecamatan : Koto Tangah
Kota : Padang

Penanggung jawab : dr. Srikurnia Yati

No. Hp/ Telp : 081267187187

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa :

1. Dokumen-dokumen yang diserahkan ke Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu satu Pintu (BPMPTSP) Kota Padang , adalah benar-benar sesuai dengan aslinya dan
sah menurut hukum.
2. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar atau dokumen-dokumen seperti
tersebut yang dinyatakan pada butir (1) tidak sah/palsu menurut hukum, maka saya bersedia
dibatalkan status penerimaannya dan bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.

Demikian, Surat Pernyataan ini ditandatangi setelah saya pahami isinya.

Padang, September 2015

Yang menyatakan,

dr. Srikurnia Yati

NIP. 197603122006042031

Tembusana :

1. Asli untuk BPMPTSP

2. Yang bersangkutan