SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK TENAGA NON ASN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama Tenaga PTT
NIK : Nik Tenaga PTT
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir Tenaga PTT
Pendidikan Terakhir : Pendidikan Terakir yang sesuai dengan SK Direktur / SK PTT
Jabatan : Jabatan Terakir yang sesuai dengan SK Direktur / SK PTT
Unit Kerja : RSUD dr. H. Yuliddin Away

Menyatakan bahwa benar saya adalah Tenaga Non ASN yang masih aktif bekerja dan
mendapatkan gaji yang bersumber dari APBD Kabupaten Aceh Selatan pada RSUD dr. H.
Yuliddin Away serta menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data yang saya
sampaikan telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang–
undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data yang saya sampaikan tersebut ternyata
tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik administratif
maupun pidana.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Tapaktuan, 26 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.
10.000,-
Ari Surya

Keterangan :
1. *) Diisi sesuai dengan nomenklatur unit kerja;
2. Surat Pernyataan diketik ulang.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
RSUD dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TAPAKTUAN TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
Website :http://www.rsudya.id

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK DIREKTUR RSUD dr. H. YULIDDIN AWAY

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SYAH MAHDI, Sp.PD
Jabatan : Plt. Direktur
Unit Kerja : RSUD dr. H. Yuliddin Away

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Non ASN berikut :

Nama : Nama Tenaga PTT
NIK : Nik Tenaga PTT
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir Tenaga PTT
Pendidikan Terakhir : Pendidikan Terakir yang sesuai dengan SK Direktur / SK PTT
Jabatan : Jabatan Terakir yang sesuai dengan SK Direktur / SK PTT
Unit Kerja : RSUD dr. H. Yuliddin Away

Adalah benar merupakan Tenaga Non ASN yang masih aktif bekerja dan mendapatkan
gaji yang bersumber dari APBD Kabupaten Aceh Selatan pada RSUD dr. H. Yuliddin Away
serta menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Non ASN tersebut
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang – undangan yang
berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data Tenaga Non ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik administratif
maupun pidana.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Tapaktuan, 26 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.
10.000,
- dr. SYAH MAHDI,
Sp.PD
Penata (III/c)
Nip. 19800902 201103 1 001
Keterangan :
1. *) Diisi sesuai dengan nomenklatur unit kerja;
2. Surat Pernyataan diketik ulang.