SURAT PERNYATAAN

PENUTUPAN SARANA KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ihsan
No. STRD :
Masa berlaku STRD s/d :
No. SIPD :
Masa berlaku SIPD s/d :
Jabatan : Dokter penanggung Jawab KPRJ Ihsan Medika
Alamat :
Dengan yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : apt. Pungki Fajarwati, S.Farm
No. STRA : 19960204/STRA-ISTN/2021/273484
Masa berlaku STRA s/d : 04 Februari 2026
No. SIPA : 446/0048/SIPA/DPMPTSP/SIMPOK/II/2022
Masa berlaku SIPA s/d : 04 Februari 2026
Jabatan : APJ IF KPRJ DR. TRI MULYATI
Alamat : Jl. Raya Bogor Km.33, Gg. Sawo rt.07 rw.02 no.26, Depok

Bersama ini saya sebagai Dokter penanggung jawab KPRJ. DR. TRI MULYATI menyatakan bahwa
benar Instalasi Farmasi KPRJ DR. TRI MULYATI sudah tidak beroperasi lagi. Dikarenakan adanya
perubahan sarana Instalasi Farmasi KPRJ DR. TRI MULYATI menjadi APOTEK CEMPAKA. Untuk
itu semua pelayanan kefarmasian pasien yang berobat pada KPRJ DR. TRI MULYATI akan diahlikan
pada APOTEK CEMPAKA.
Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Depok, 08 November 2022

Yang membuat pernyataan, Menyetujui,

(dr. Marisa Pratiwi ) (apt. Pungki Fajarwati, S.Farm )

 SURAT PERNYATAAN

PENGHENTIAN KEGIATAN PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Laras Haryan Listiawati, S.Farm

No. STRA : 19961207/STRA-ISTN/2021/273518
Masa berlaku STRA s/d : 07 Desember 2026
No. SIPA : 446/0381/SIPA/DPMPTSP/SIMPOK/XI/2022
Masa berlaku SIPA s/d : 07 Desember 2026
Jabatan : Apoteker penanggung jawab
Alamat : Lenteng Agung RT 005 RW 004 No 23, Lenteng Agung

Bersama ini saya sebagai Apoteker penanggung jawab instalasi farmasi KPRJ Ihsan Medika
menyatakan bahwa benar Apotek Usaha Murni sudah tidak beroperasi. Sehingga dengan tidak
beroperasinya Apotek Usaha Murni maka seluruh kegiatan pelayanan kefarmasian disarana tersebut
dihentikan

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Depok, 13 Desember 2022

Yang membuat pernyataan, Mengetahui,

( apt. Laras Haryan Listiawati, S.Farm ) ( dr.Ihsan)

 SURAT PERNYATAAN

PENGAMANAN SEDIAAN FARMASI YANG MASIH ADA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Laras Haryan Listiawati, S.Farm

No. STRA : 19961207/STRA-ISTN/2021/273518
Masa berlaku STRA s/d : 07 Desember 2026
No. SIPA : 446/0381/SIPA/DPMPTSP/SIMPOK/XI/2022
Masa berlaku SIPA s/d : 07 Desember 2026
Jabatan : Apoteker penanggung jawab
Alamat : Lenteng Agung RT 005 RW 004 No 23, Lenteng Agung

Bersama ini saya sebagai Apoteker penanggung jawab instalasi farmasi Apotek Usaha Murni
menyatakan bahwa seluruh sediaan farmasi milik instalasi farmasi yang masih ada diamankan dan
diserahterimakan untuk Instalasi Farmasi KPRJ Ihsan Medika guna untuk pelayanan kefarmasian
pada sarana tersebut, dalam hal ini serah terima sudah dilakukan dengan Apoteker Penanggung Jawab
Instalasi Farmasi KPRJ Ihsan Medika dan disaksikan oleh pemilik sarana serta dibuat berita acara dan
sudah diserahkan kepada Dinas Kesehatan kota depok

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Depok, 13 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

( apt. Laras Haryan Listiawati, S.Farm )