SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTEK DOKTER HEWAN

Padang, 24 Agustus 2022

Kepada Yth,

Ketua PDHI Cabang Sumbar

Di

Padang

Dengan Hormat,

Teriring salam dan doa semoga bapak Ketua Umum Pengurus PDHI Cabang Sumatera Barat selalu dalam
keadaan sehat dan dirahmati oleh Allah SWT.

Sehubungan dengan rencana pengurusan Surat Izin Praktek Dokter Hewan yang akan saya ajukan ke
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) di Kab/Kota Padang, maka
dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drh Fira Leni

Tempat Tanggal Lahir : Padang, 24 Februari 1982

Alamat Tinggal/Domisili : Komplek Kehutanan no 19 Kampung Kalawi Kel Lubuk LintahKec Kuranji
Kota Padang

Nama Tempat Praktek : Praktek Dokter Hewan Fira Leni

Alamat Tempat Praktek : Komplek Kehutanan no 19 Kampung Kalawi Lubuk Lintah Padang

Nomor KTA : 2.01.2007.13.01.002813

Nomor SKDH : -

Nomor HP/WA : 081317073238

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi Izin Praktek Dokter Hewan
Katagori (Praktek Dokter Hewan Mandiri/ dokter Hewan Klinik/dokter hewan Rumah Sakit/ dokter
hewan Ambulatoir/)* untuk tempat praktek dan alamat Praktek yang tersebut di atas.

Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan dokumen permohonan bersama ini saya lampirkan:

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang berlaku 1 lembar

2. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar

3. Fotocopy ijazah Dokter Hewan 1 lembar

4. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) PDHI 1 lembar

5. Fotocopy Sertifikat Kompetensi Dokter Hewan yang diterbitkan oleh organisasi Profesi Dokter Hewan
1 lembar

6. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Veteriner (STRV) yang berlaku 1 lembar

7. Surat pernyataan melaksanakan Sumpah dan Kode Etik Dokter Hewan 1 lembar
SURAT PERNYATAN MELAKSANAKAN SUMPAH DAN KODE ETIK DOKTER HEWAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Drh. Fira Leni

Tempat Tanggal Lahir : Padang, 24 Februari 1982

Alamat Tinggal/Domisili : Komplek Kehutanan no 19 Kampung Kalawi Kel Lubuk LintahKec Kuranji
Kota Padang

Nama Tempat Praktek : Praktek Dokter Hewan Fira Leni

Alamat Tempat Praktek : Komplek Kehutanan no 19 Kampung Kalawi Kel Lubuk LintahKec Kuranji
Kota Padang

Nomor KTA : 2.01.2007.13.01.002813

Nomor SKDH : -

Nomor HP/WA : 081317073238

Menyatakan bersedia melaksanakan Sumpah Dokter Hewan dan Kode Etik Dokter Hewan dalam
menjalankan profesi saya sebagai Dokter Hewan ketika melaksankan praktek profesi saya. Apabila saya
melanggar Sumpah Dokter Hewan dan Kode Etik Dokter Hewan ketika melakukan praktek profesi maka
saya bersedia dikenakan sanksi dari organisasi profesi maupun dari lembaga lain yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan
dikemudian hari.

Padang, 24 Agustus 2022

Drh Fira Leni

SURAT PERNYATAN MEMENUHI KELENGKAPAN PERALATAN UNTUK PRAKTEK DOKTER HEWAN SESUAI
KATAGORI PRAKTEK

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Drh. Fira Leni

Tempat Tanggal Lahir : Padang, 24 Februari 1982

Alamat Tinggal/Domisili : Komplek Kehutanan no 19 Kampung Kalawi Kel Lubuk LintahKec Kuranji
Kota Padang

Nama Tempat Praktek : Praktek Dokter Hewan Fira Leni

Alamat Tempat Praktek : Komplek Kehutanan no 19 Kampung Kalawi Kel Lubuk LintahKec Kuranji
Kota Padang

Nomor KTA : 2.01.2007.13.01.002813

Nomor SKDH : -

Nomor HP/WA : 081317073238

Menyatakan bersedia memenuhi kelengkapan peralatan untuk praktek Dokter Hewan di tempat saya
melaksanakan praktek profesi Dokter Hewan. Apabila saya tidak memenuhi kelengkapan peralatan
untuk praktek dokter hewan tersebut maka saya bersedia dikenakan sanksi dari Organisasi Profesi
maupun dari lembaga lain yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan
dikemudian hari.

Padang , 24 Agustus 2022

Drh. Fira Leni