CHEKLIST DOKTER

Nama : dr. Yunita Elfia

Alamat : Dsn. Plumpungan RT 07 / RW 04 Ds. Banjardowo Kec. Kradenan

NO. JENIS PERSYARATAN ADA TIDAK KETERANGAN

1. Surat Permohonan yang ditujukan Ka. Dinas
Kesehatan Kab. Grobogan
2. Surat Tanda Registrasi ( Legalisir Asli )

3. FC. KTP

4. FC. SIP lama ( bagi yang memperpanjang )

5. Surat persetujuan atasan langsung

6. Surat keterangan sehat dari Dokter yang

mempunyai SIP dan masih berlaku
7. Surat Pernyatan mempunyai tempat praktik di
atas materai 6000
8. Surat Rekomendasi IDI / PDGI

9. Foto ukuran 4 x 6 ( 3 lembar ) & 3 x 4 ( 1

lembar )
10. Surat pemberitahuan ke puskesmas setempat

11. Foto copy ijasah dilegalisir dan menunjukkan

ijasah asli

Tgl. diterima :
Tgl. diproses :
Tgl. jadi :
Tgl. diambil :
 Purwodadi, 25 Agustus 2018

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kepada

Praktik (SIP) Dokter Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
di Purwodadi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Yunita Elfia
Alamat : Dsn. Plumpungan RT 07/04 Ds. Banjardowo
Kec. Kradenan
Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 28 Agustus 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2015
Nomor Registrasi : 3321100117172298
Nomor Telp. : 08112510110 / 081327583051

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin

Praktik ( SIP ) Dokter untuk yang ke II ( dua ) kali.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Tanda Registrasi ( Legalisir Asli )
2. FC. KTP
3. FC. SIP lama ( bagi yang memperpanjang )
4. Surat persetujuan atasan langsung
5. Surat keterangan sehat dari Dokter yang mempunyai SIP dan masih
berlaku
6. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik diatas materai 6000
7. Surat Rekomendasi IDI / PDGI
8. Foto ukuran 4 x 6 ( 3 lembar ) & 3 x 4 ( 1 lembar )
9. Surat pemberitahuan ke Puskesmas setempat
10. Foto copy ijazah dilegalisir, dan menunjukkan ijazah asli

Demikian atas perhatian bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.

Yang memohon,

( dr. Yunita Elfia )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yunita Elfia

NIP : -
Alamat : Dsn. Plumpungan RT 07/04 Ds. Banjardowo Kec. Kradenan
Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 28 Agustus 1991
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Dokter
Alamat praktek
1. Alamat :
Hari :
Jam :

2. Alamat : Jl. Raya Sulursari Kec. Gabus Kab. Grobogan 58183

Tlp. ( 0292 ) 5160455
Hari : Senin – Sabtu
Jam : Jam Dinas

3. Alamat :
Hari :
Jam :

Menyatakan :

Bahwa didalam pengisian kelengkapan permohonan ijin praktek ini apabila tidak benar serta
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku maka saya bersedia dicabut Surat Ijin Praktek
yang saya miliki dan dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Purwodadi, 25 Agustus 2018

Yang menyatakan

Materai 6000

( dr. Yunita Elfia )