Perihal : permohonan Surat Izin Praktik ( SIP ) Kepada :

Dokter / Dokter Gigi / Dokter Spesialis Yth. Kepala Dinas Kesehatan

(coret yang tidak perlu ) Kota Batanghari

Di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : drg. Fitri Azizah
Alamat : Jln. Jendral Sudirman Muara Bulian
Tempat, tanggal lahir : Jambi, 14 juli 1983
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2012
Nomor STR : 1322100323137245
Nomor Rekomendasi OP : 012/Rek/PDGI-BH/VI/2023

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat praktik yang ke : ( harap diisi sesuai dengan pengajuan tempat praktik ke berapa )
1. PKM MUARA BULIAN alamat : MUARA BULIAN PAL 3
2. PRAKTEK MANDIRI alamat : JLN. JENDRAL SUDIRMAN MUARA BULIAN
3. KLINIK PRIMA alamat : JLN. MH TAMRIN NO; 32 KOTA JAMBI
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
a) Fotocopy KTP Pemohon
b) Fotocopy Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI ;
c) Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri bermaterai 6000 ( untuk praktik
mandiri ) dan atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan ( untuk
praktik di fasilitas pelayanan kesehatan
d) Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik ;
e) Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purna waktu.
f) Surat pernyataan melaksanakan praktik kedokteran ;
g) Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 ( empat ) lembar
h) Format permohonan bermaterai 10.000.

Demikian atas perhatiaannya Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

MUARA BULIAN, 14 juni 2023

Pemohon

MATERAI
RP. 10.000

( ………………………………………….)Form 1
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK FASYANKES PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan gelar : drg. FITRI AZIZAH

Tempat, tanggal lahir : Jambi, 14 Juli 1983

Alamat rumah : JLN. JENDRAL SUDIRMAN MUARA BULIAN

No. Telp/ HP : 082273494092
Email : Fitriazizah028@gmail.com
Nomor STR : 1322100323137245
Masa berlaku STR sampai : SAMPAI 14 JUNI 2028

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki tempat praktik mandiri Dokter
Gigi pada :

Nama tempat praktik : PKM MUARA BULIAN

Alamat lengkap : MUARA BULIAN, PAL 3
Hari dan jam praktik : Hari praktik : SENIN-SABTU
Jam praktik : 07.30 - 14.30

Demikian surat permyataan praktik mandiri ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

MUARA BULIAN, 14 JUNI 2023

MATERAI
RP. 10.000

_____________________________
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : drg. FITRI AZIZAH
- Alamat Rumah : JLN. JENDRAL SUDIRMAN MUARA BULIAN
- Telp / HP : 082273494092
- Kualifikasi : Dokter Gigi
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya telah melaksanakan Praktik Kedokteran di wilayah
Indonesia sebagai berikut :
( Alamat / Hari / Jam Praktik Kedokteran )

1. Tempat Praktik 1
Nama Fasyankes : PKM MUARA BULIAN
Alamat : MUARA BULIAN, PAL 3
Hari : SENIN-SABTU
Jam Praktik Kedokteran : 07.30-12.30

2. Tempat Praktik 2
Nama Fasyanes : KLINIK MANDIRI
Alamat : JLN. JENDRAL SUDIRMAN MUARA BULIAN
Hari : SETIAP HARI
Jam Praktik Kedokteran : 15.30-17.30

3. Tempat Praktik 3
Nama Fasyankes : KLINIK PRIMA
Alamat : JLN. MH TAMRIN NO; 32 KOTA JAMBI
Hari : JUMAT-SABTU
Jam Praktik Kedokteran : 19.30-21.30
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Praktik Kedokteran dibuat untuk dipergunakan pengajuan
baru/perpanjangan izin praktik dokter.
MUARA BULIAN, 14 JUNI 2023
Materai Rp.
____________________________
10.000
 Perihal : permohonan Surat Izin Praktik ( SIP ) Kepada :
Dokter / Dokter Gigi / Dokter Spesialis Yth. Kepala Puskesmas
(coret yang tidak perlu ) Kota Jambi

Di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : drg. Fitri Azizah
Alamat : Jln. JENDRAL SUDIRMAN MUARA BULIAN
Tempat, tanggal lahir : Jambi, 14 juli 1983
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2012
Nomor STR : 1322100323137245
E-mail : Fitriazizah028@gmail.com
No Tlp/ HP/ WA : 082273494092

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat praktik yang ke 3 (ketiga) dengan alamat :

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya, atas
perhatiaannya Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

MUARA BULIAN, 22 juni 2023

Pemohon

MATERAI
RP. 10.000

( ………………………………………….)For