CEK LIST PEMERIKSAAN BERKAS PERMOHONAN IZIN TENAGA KESEHATAN

(IZINPRAKTEK BIDAN)

NamaLengkap : Dian Putri pertiwi, Amd. Keb

Tempat./Tanggal Lahir
AlamatRumah
UntukPraktek
AlamatTempat Praktek
: Sukoharjo. 03 April 1994
: Jombor Indah Rt. 04 Rw. 03 Jombor
Kec.Bendosari ,Kab,Sukoharjo
: Di The Clinic RR
: Jl. Raya Ciu Bekonang KM 02 Pranan,
Polokarto, Sukoharjo

TIDAK
pemohon ADA KETERANGAN
ADA
1. Fotokopi KTP dan NPWP Pemohon; √
√
2. Fotokopi STR Bidan yang masih berlaku;
√
3. Fotokopi ijazah;
_
4. Surat pernyataan memiliki tempat Praktek;
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi √
diketahui dan disetujui Kepala Dinkes;
6. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana
pelayanan kesehatan dimana Bidan yang
bekerja di sarana pelayanan kesehatan √
pemerintah atau sarana pelayanan
kesehatan;
√
7. Surat keterangan sehat dari dokter
pemerintah
8. Pas foto berwarna 4 cm x 6 cm sebanyak 7 √
(tujuh) lembar; dan
9. Surat pernyataan keabsahan dan √
kebenaran dokumen.

[ √ ] Lengkap Tanggal : 5 September 2022

[ - ] Tidak Lengkap Pemeriksa/Penerima Berkas :

*) coret yang tidak perlu ( ...................................... )

 PERMOHONAN IZIN TENAGA KESEHATAN

(IZIN PRAKTEK APOTEKER/ BIDAN/ PERAWAT/PERAWAT GIGI/ FISIOTERAPIS/

AKUPUNTURIS/ TERAPIS WICARA/ OKUPASI TERAPIS/ AHLI GIZI/
TEHNIKER GIGI/ PERAWAT ANESTESI/ TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN/
REFRAKSIONIS OPTISIEN/ OPTOMETRIS/ RADIOGRAFER) *)

Sukoharjo, 5 September 2022

Nomor : / / I /2022 Kepada Yth. :

Lampiran : Kepala Dinas PM dan PTSP
Perihal : Permohonan Izin Tenaga Kabupaten Sukoharjo
Kesehatan di
SUKOHARJO

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Dian Putri Pertiwi, Amd. keb
Tempat/tanggal lahir : Sukoharjo. 03 April 1994
Alamat rumah : Jombor Indah RT. 04 RW. 03 Jombor, Kec,
Bendosari Kab. Sukoharjo
Untuk Praktek : Di The Clinic RR
Izin Praktek ke : 1 (Satu)
Nomor Surat Izin Praktek :
Alamat tempat praktek : Jl. Raya Ciu-Bekonang Km 02 Pranan, Polokarto,
Sukoharjo
Nomor STR : 14 02 5 2 2 21-3471602
Masa berlaku STR : 03 April 2026
Rekomendasi OP
(Organisasi Profesi)
Nomor :
Tanggal :

Dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Izin Tenaga

Kesehatan (Izin PraktekApoteker/Bidan/Perawat/Perawat
Gigi/Fisioterapis/Akupunturis/Terapis Wicara/Okupasi Terapi/Ahli Gizi/Tehniker
Gigi/PerawatAnastesi/Tenaga Tehnik Kefarmasian/Refrasionis
Optisien/Optometris/Radiografer) *)

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas persyaratan sesuai

dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terimakasih

Yang memohon,

( Dian Putri Pertiwi Amd. Keb )

*) coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Kepada Yth :
Kepala Dinas PM dan PTSP
Kabupaten Sukoharjo
Di

SUKOHARJO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dian Putri Pertiwi, Amd. Keb

Alamat : Jombor Indah Rt. 04 Rw. 03 Jombor Bendosari, Bendosari,

Sukoharjo

Telepon : 085865704371

Jabatan : Bidan

Jenis Izin :Surat Ijin Kerja

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Semua keterangan, data dan dokumen permohonan pendaftaran izin dimaksud

adalah benar dan sah.
2. Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak sah dan/atau tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan izin yang telah diterbitkan di cabut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Sukoharjo, 5 September 2022

Pemohon,

( Dian Putri Pertiwi, Amd. Keb )