Lampiran: PMK NOMOR 26 TAHUN 2019

Peraturan Pelaksanaan UU no 38 Th 2014 ttg Keperawatan

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Peri Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kab. Kerinci
Praktik (SIP) Di –
Kerinci

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : DENI SARTIKA AYU,Amd.Kep
Alamat : Desa Koto Baru Jujun, Kecamatan Keliling Danau
Tempat,tanggal Lahir : Koto Agung, 3 Februari 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2010
No. STRP : 04 01 5 2 1 17-2041078

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Izin Praktik (SIP)
untuk praktik di:Puskesmas Rawat Inap Jujun sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014
tentang Keperawatan

PUSKESMAS RAWAT INAP JUJUN

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Surat pernyataan tunduk dan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
b. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)
c. Foto Copy Ijazah Perawat yang dilegalisir
d. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
e. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter
f. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Sebagai Tempat Praktek
g. Pas foto berwarna 3x4 cm = 3 lembar, 2x3 = 1 lembar
h. Foto Copy Surat tanda Registrasi Perawat(STRP) yang dilegalisir

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(DENI SARTIKA AYU,Amd.Kep)