IDENTIT

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN

PEMERIKSAAN* TANGGAL JENIS (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* LAHIR * KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)
SEPTEMBER 22 1501081507730001 Abu Bakar 15-07-1973 LAKI-LAKI Jambi
1501084205840003 Ilendra 02-05-1984 PEREMPUAN Jambi
1504051208640001 Junizar 12-08-1964 LAKI-LAKI Jambi
1504054707700004 Rosmaneli 07-07-1970 PEREMPUAN Jambi
1501084507500002 Ribuan 06-07-1950 PEREMPUAN Jambi
1501080704700001 Sucipto 07-04-1970 LAKI-LAKI Jambi
1501085610730001 Rasina 16-10-1973 PEREMPUAN Jambi
1501080207120004 Hermanto 01-07-1965 LAKI-LAKI Jambi
1501080204680005 Zulkarnain 02-04-1968 LAKI-LAKI Jambi
1501085210700002 Nurhabibah 12-10-1970 PEREMPUAN Jambi
1501081302620001 Harun 13-02-1962 LAKI-LAKI Jambi
1501087006540001 Ratna 30-05-1954 PEREMPUAN Jambi
1501084106550005 Rosmaniah 01-06-1955 PEREMPUAN Jambi
1501080403740003 Syamsunjal 04-03-1974 LAKI-LAKI Jambi
1501086106750001 Yusmami 21-06-1975 PEREMPUAN Jambi
1501080808470001 Tarmizi 08-08-1947 LAKI-LAKI Jambi
1501081805730002 Metrizal 18-05-1973 LAKI-LAKI Jambi
1501084502750002 Afrida 05-02-1975 PEREMPUAN Jambi
1501080806800003 M. Dulai 08-06-1980 LAKI-LAKI Jambi
1501085308570002 Gusniwarti 13-08-1987 PEREMPUAN Jambi
1508122205800001 Suriadi 08-06-1980 LAKI-LAKI Jambi
1508126207810001 Rosda 13-08-1987 PEREMPUAN Jambi
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN NO.TELP/ STATUS STATUS GOLONGAN
MENGIKUTI KAB.KOT ALAMAT* HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
PUSKESMAS)
Kab. Kerinci Benik S1 PNS MENIKAH
Kab. Kerinci Benik SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Kerinci Benik SLTP Nelayan MENIKAH
Kab. Kerinci Benik SD IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Kerinci Benik SD PETANI MENIKAH
Kab. Kerinci Benik SD PETANI MENIKAH
Kab. Kerinci Benik SD PETANI MENIKAH
Kab. Kerinci Benik SMA PETANI MENIKAH
Kab. Kerinci Koto Dian SD PETANI MENIKAH
Kab. Kerinci Koto Dian SLTP PETANI MENIKAH
Kab. Kerinci Koto Dian SD/SLTP PETANI MENIKAH
Kab. Kerinci Koto Dian SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Kerinci Koto Dian SD/SLTP PETANI CERAI MATI
Kab. Kerinci Koto Tuo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Kab. Kerinci Koto Tuo SMA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Kerinci Koto Tuo SLTA LAINNYA MENIKAH
Kab. Kerinci Koto Tuo SMP PETANI MENIKAH
Kab. Kerinci Koto Tuo SMP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Kab. Kerinci Koto Tuo SMA PETANI MENIKAH
Kab. Kerinci Koto Tuo SMA PETANI MENIKAH
Kab. Kerinci Koto Tuo SMA WIRASWASTA MENIKAH
Kab. Kerinci Koto Tuo DIII IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA
KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

KURANG
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS
FISIK

Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi YA TIDAK

TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
Diabetes Melitus Diabetes Melitus TIDAK TIDAK
YA TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK
TIDAK YA
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK YA
 FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT

POLA MAKAN LINGKAR

KONSUMSI TINGGI BERAT PERUT(CM)
KURANG SISTOL DIASTOL BADAN
GULA GARAM LEMAK MAKAN BUAH ALKOHOL BADAN(CM)
BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN (KG)
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 167 84 151 66 95
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 88 160 66,1 86
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 109 76 155 47 72
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 130 86 146 50,4 79
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 113 155 47,9 89
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 100 70 151 39 72
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 160 60 84
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 86 150 58,8 82
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 105 66 165 50 82
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 121 81 153 51,3 79
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 121 81 153 52 78
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 160 61,4 84
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 88 163 69 94
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 136 68 154 52,9 97
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 134 79 155 53,6 98
TIDAK YA YA TIDAK TIDAK 140 90 157 82,8 114
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 84 52 156 59,6 97
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 150 53,2 84
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110 84 147 47,9 87
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 129 81 161 76,4 107
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 139 81 152 52,9 97
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 132 90 155 49 89
 DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN RUJUK RS TERAPI FARMAKOLOGI

GULA
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3

78 HIPERTENSI OBESITAS Tidak Diberikan Obat

98 Tidak Diberikan Obat
147 Tidak Diberikan Obat
74 Tidak Diberikan Obat
145 HIPERTENSI Tidak Diberikan Obat
91 Tidak Diberikan Obat
112 Tidak Diberikan Obat
89 HIPERTENSI OBESITAS Tidak Diberikan Obat
99 Tidak Diberikan Obat
210 Tidak Diberikan Obat
132 Tidak Diberikan Obat
115 HIPERTENSI Tidak Diberikan Obat
98 HIPERTENSI Tidak Diberikan Obat
88 Tidak Diberikan Obat
103 OBESITAS Tidak Diberikan Obat
90 HIPERTENSI Tidak Diberikan Obat
116 Tidak Diberikan Obat
134 Tidak Diberikan Obat
163 Tidak Diberikan Obat
108 Tidak Diberikan Obat
116 Tidak Diberikan Obat
100 Tidak Diberikan Obat
 GANGGUAN INDERA
KONSELING,
INFORMASI DAN GANGGUAN PENGLIHATAN
EDUKASI KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
KESAHATAN
MATA MATA TELINGA TELINGA
KANAN MATA KIRI RUJUK RS KANAN MATA KIRI RUJUK RS KANAN KIRI RUJUK RS
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS

GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

(OMSK/CONGEK) SERUMEN TINDAK TINDAK
HASIL IVA LANJUT IVA HASIL LANJUT
TELINGA TELINGA TELINGA TELINGA SADANIS
KANAN KIRI RUJUK RS KANAN KIRI RUJUK RS POSITIF SADANIS
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 FORM UBM

KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI