Data Offline Survailans PTM berbasis POSBINDU

IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

TANGGAL TANGGAL JENIS KOTA/KAB. ASAL

PROVINSI ASAL PASIEN
PEMERIKSAAN* LAHIR * KELAMIN * (JIKA TIDAK DIISI AKAN PASIEN (JIKA TIDAK STATUS STATUS GOLONGAN
NIK NAMA PASIEN* DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI KAB.KOT PENDIDIKAN PERKAWINAN DARAH
PUSKESMAS)
PUSKESMAS)

04-07-2022 1501044706720001 Hadijah 07-06-1972 PEREMPUAN Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

1501040909690001 Zainal abidin 09-09-1969 LAKI-LAKI Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SLTA PETANI MENIKAH
1501044406000002 Zelvirahayu 04-06-2000 PEREMPUAN Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SARJANA BELUM BEKERJA MENIKAH
1501045010760007 Uli saadah 10-10-1976 PEREMPUAN Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SLTA PETANI MENIKAH
1501044607900001 Sartina 03-07-1990 PEREMPUAN Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SD/SLTP PETANI MENIKAH
1501041501880001 Bonike siska 15-01-1988 PEREMPUAN Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SD/SLTP PETANI MENIKAH
1501044310870001 Hanijah 03-10-1987 PEREMPUAN Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SD/SLTP PETANI MENIKAH
5203044107860638 Samsidar 03-09-1970 PEREMPUAN Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SD/SLTP PETANI MENIKAH

150104520420002 Ramlah 12-04-1972 PEREMPUAN Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
1501041108090001 Suhendra 11-08-2009 LAKI-LAKI Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

05-07-2022 1501040806780001 Darek 08-06-1978 LAKI-LAKI Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SD/SLTP PETANI MENIKAH
1501043004770001 Syamsul bahri 30-04-1977 LAKI-LAKI Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SLTA LAINNYA MENIKAH
1501040212550001 Lukman 02-12-1955 LAKI-LAKI Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SD/SLTP PETANI MENIKAH
1501045207700002 Noverma 02-07-1970 PEREMPUAN Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SD/SLTP PETANI MENIKAH
1501046507930006 Neli marlina 25-07-1993 PEREMPUAN Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan DIPLOMA PETANI MENIKAH
1501040607660001 Ridwan.s 06-07-1966 LAKI-LAKI Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SLTA PETANI MENIKAH
1501044103770003 Sabarida 01-03-1977 PEREMPUAN Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

15010403055990001 M.mujahir 03-05-1999 LAKI-LAKI Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SLTA LAINNYA MENIKAH
06-07-2022 1501044101930001 Elita sar 01-01-1993 PEREMPUAN Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SLTA PETANI MENIKAH
1501040512770002 Lamudin 05-12-1977 LAKI-LAKI Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SLTA PETANI MENIKAH

1501046108820003 lilis suriani 21-08-1982 PEREMPUAN Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SLTA PELAJAR BELUM
150104530720004 Meli hendriani 13-07-2002 PEREMPUAN Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA
MENIKAH
1501040707700004 Fauzi abdullah LAKI-LAKI Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan TIDAK SEKOLAH LAINNYA MENIKAH
1501040806710001 Mahmud 12-08-1971 LAKI-LAKI Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

11-07-2022 1501044607770001 Harmia 11-11-1977 PEREMPUAN Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
1501045709990003 Betti harmasanti 17-09-1999 PEREMPUAN Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SARJANA PETANI MENIKAH
 1501042808050001 Andre perdian 28-08=2005 LAKI-LAKI Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SLTA BELUM BEKERJA BELUM

150104200059000003 Wiwin dasnika 20-05-1990 PEREMPUAN Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan TIDAK SEKOLAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
1501047010760001 Halimah 30-10-1974 PEREMPUAN Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan Diploma PETANI MENIKAH
12-07-2022 1501044409870002 Siti hasiah 01-07-1994 PEREMPUAN Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SD/SLTP PETANI MENIKAH

15010443012940002 Junaidi 30-12-1994 LAKI-LAKI Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SD/SLTP PETANI MENIKAH
15010451011860001 Ibrahim 10-11-1986 LAKI-LAKI Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SLTA PETANI MENIKAH
13-07-2022 1501044305010002 Siti maryam 03-05-2001 PEREMPUAN Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
1501044107530113 Siti amin 01-07-1953 PEREMPUAN Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan TIDAK SEKOLAH LAINNYA MENIKAH
1501041704704720001 Saritan 17-04-1972 PEREMPUAN Jambi Kab. Kerinci Koto Sekilan SLTA PETANI MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA
FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT
KELUARGA DIRI SENDIRI
POLA MAKAN
KURANG KONSUMSI TINGGI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK GULA GARAM LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
AKTIFITAS FISIK ALKOHOL BADAN(CM)
BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN DAN SAYUR

Penyakit Diabetes TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 80 150.00

Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 155 90 155.00
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 116 83 150.00
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 160.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 153.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 111 94 154.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 82 155.00
Penyakit Diabetes TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 88 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 122 79 155.00

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115 86 156.00

YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 140 85 157.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 153.00
Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 163 80 151.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 162 82 150.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 168 80 156.00
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 155 82 155.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 150.00

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 79 154.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 81 153.00
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 154.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 125 90 150.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115 86 151.00
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 160.00
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 156.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 161.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 158.00
 YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 60 152.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 156.00

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 118 60 153.00
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 160.00

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 157.00

Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 70 154.00
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115 60 155.00
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 165 90 150.00
Penyakit Diabetes TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 155.00
IMT DIAGNOSIS GANGGUAN INDERA GANGGUA

PEMERIKSAAN TERAPI KONSELING, GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGU

LINGKAR RUJUK RS INFORMASI DAN
BERAT BADAN PERUT(CM) GULA FARMAKOLOGI EDUKASI KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3 KESAHATAN
(KG) MATA MATA RUJUK TELINGA
MATA KIRI RUJUK RS MATA KIRI
KANAN KANAN RS KANAN

60.00 82 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

50.00 80 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
52.00 78 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
48.00 75 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
58.00 82 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
57.00 78 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
52.00 70 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
56.00 75 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

47.00 68 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
56.00 80 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

50.00 85 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
60.00 89 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
62.00 80 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
59.00 90 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
56.00 80 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
61.00 87 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
60.00 80 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

49.00 70 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
50.00 81 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
49.00 71 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

69.00 92 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
48.00 70 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
47.00 70 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
58.00 85 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

60.00 90 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
58.00 78 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
61.00 78 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

51.00 87 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
60.00 89 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
57.00 8878 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

61.00 78 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
58.00 85 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
50.00 72 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
49.00 75 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
55.00 88 TIDAK Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN
TINDAK LANJUT HASIL TINDAK LANJUT KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI
RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK HASIL IVA IVA POSITIF SADANIS SADANIS
TELINGA KIRI
RS KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK