KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
Penyakit Hipertensi
Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Kolesterol Tinggi
Kolesterol Tinggi
Penyakit Diabetes
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Asma TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Jantung Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Stroke Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
YA
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
YA
Kolesterol Tinggi YA
Penyakit Diabetes YA
Penyakit Diabetes Penyakit Asma YA
Kolesterol Tinggi TIDAK
TIDAK
Penyakit Asma Kolesterol Tinggi YA
TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK YA
YA YA YA TIDAK
TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA YA
TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA
TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
YA TIDAK 125 84
YA TIDAK 110 75
TIDAK TIDAK 126 89
YA TIDAK
YA TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 200 120
YA TIDAK 198 98
TIDAK TIDAK 105 72
YA TIDAK 143 60
YA TIDAK 167 98
YA TIDAK 167 103
YA TIDAK 154 89
TIDAK TIDAK 126 70
YA TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 166 99
YA TIDAK 107 75
TIDAK TIDAK 106 67
TIDAK TIDAK 150 97
TIDAK TIDAK 123 78
TIDAK TIDAK 136 80
YA TIDAK 164 96
TIDAK TIDAK 165 102
TIDAK TIDAK 170 100
TIDAK TIDAK 135 89
TIDAK TIDAK 151 90
YA TIDAK 127 77
YA TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 118 96
TIDAK TIDAK 94 52
TIDAK TIDAK 117 74
YA TIDAK 113 62
YA TIDAK 151 91
TIDAK TIDAK 170 90
YA TIDAK 117 71
TIDAK TIDAK 139 90
TIDAK TIDAK 148 78
IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1 HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI HIPER KOLESTEROL
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPER KOLESTEROL
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK
TIDAK
TIDAK HIPERTENSI
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
YA
TIDAK
Sumatera_Barat Riau Jambi Sumatera_Selatan
Kab. Kepulauan MenKab. KuantaKab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. IndragKab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. IndragiKab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelal Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang PariamaKab. KampaKab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. RokanKab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh KotaKab. Bengka Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Pasaman Kab. RokanKab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Solok Selatan Kab. Kepul Kota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota PekanKota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Lawas Utara
n Batu Selatan
n Batu Utara Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Penyakit Asma Penyakit Asma
Penyakit Kanker Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro