KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
O Penyakit Hipertensi
AB
Penyakit Hipertensi
AB
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Diabetes YA
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Hipertensi YA
TIDAK
Penyakit Diabetes YA
TIDAK
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi YA
YA
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Hipertensi YA
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
160.00 52.00
152.00 60.00
150.00 58.00
154.00 58.00 60
158.00 60.00 60
158.00 71.00
159.00 76.00
152.00 52.00
151.00 65.00
150.00 70.00
150.00 60.00
158.00 70.00
154.00 60.00 80
156.00 65.00
150.00 65.00
160.00 80.00 70
155.00 48.00 80
153.00 60.00 70
150.00 65.00
153.00 68.00 280
145.00 60.00 80
154.00 80.00 80
153.00 80.00 80
150.00 70.00
159.00 60.00 80
185.00 74.00 80
170.00 65.00 70
160.00 80.00 70
165.00 74.00
172.00 67.00
155.00 48.00 80
DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPOTIROID
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK GLAUKOMA
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
TIDAK HIPERTENSI
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS