Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS

PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020

CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL TAHUN 2020

Capaian Kegiatan
Target Kompilasi
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Hambatan/ Rencana
Tahun 2021 Satuan Total Pencapaian %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Sasaran Analisa Permasalah Tindak
(T) dalam sasaran Sasaran (dalam satuan n Riil Agustu
Variabel Program (Tx S) Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Sept Okt Nov Des an Lanjut
% sasaran) s

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga
Sehat yang
50% RT 1930 965 326.0 16.9 3.6 7.4 11.3 15.6 20.0 24.5 29.0 33.6 38.2 42.9 47.6 52.3
memenuhi 10
indikator PHBS

2. Institusi
Pendidikan yang
memenuhi 7-8 50% IP 11 11 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
indikator PHBS
(klasifikasi IV)

3.Institusi Kesehatan
yang memenuhi 6
50% IK 3 3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
indikator PHBS
(klasifikasi IV)

4. TTU yang
memenuhi 6
100% TTU 17 17 4.0 23.5 0.0 0.0 5.8 0.0 0.0 5.8 7.0 0.0 5.8 0.0 0.0 23.5
indikator PHBS
(klasifikasi IV)

5.Pondok Pesantren
yang memenuhi 16-
18 indikator PHBS 100% Ponpes 1 1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan

1.Kegiatan intervensi
pada Kelompok 100% Posyandu 18 18 18 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Rumah Tangga

2. Kegiatan
intervensi pada 100% Sekolah 11 11 11 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Institusi Pendidikan

3. Kegiatan
intervensi pada 100% IK 7 7 7 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Institusi Kesehatan

4. Kegiatan
50% TTU 11 5.5 6 54.5 0.0 0.0 12.5 0.0 0.0 12.5 0.0 0.0 12.5 0.0 0.0 54.5
intervensi pada TTU

5.Kegiatan intervensi
pada Pondok 100% PP 1 1 1 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Pesantren

2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI
(Purnama Mandiri) 25% Posyandu 18 4.5 1 5.6 5.6 5.6 5.6 5.6 5.6 5.6 5.6 5.6 5.6 5.6 5.6 5.6

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 50% kali 16 8 5 31.3 0.0 12.5 0.0 12.5 0.0 0.0 12.5 0.0 12.5 0.0 0.0 31.3

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 25% Desa 16 4 3 18.8 18.8 18.8 18.8 18.8 18.8 18.8 18.8 18.8 18.8 18.8 18.8 18.8
2.Desa Siaga Aktif
PURI ( Purnama 13% Desa 16 2.08 1 6.3 6.3 6.3 6.3 6.3 6.3 6.3 6.3 6.3 6.3 6.3 6.3 6.3
Mandiri )
3.Pembinaan Desa
100% Desa 16 16 3 18.8 18.8 18.8 18.8 18.8 18.8 18.8 18.8 18.8 18.8 18.8 18.8 18.8
Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

 1.Promosi kesehatan
untuk program
prioritas di dalam
gedung Puskesmas Puskesmas
dan jaringannya &
100% 6 6 6 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
(Sasaran masyarakat Jaringanny
) a

2.Promosi kesehatan
untuk program
prioritas melalui
pemberdayan
masyarakat di bidang
kesehatan (kegiatan
di luar gedung 100% kali 16 16 16 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Puskesmas)

2.1.1.7 Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat
perkembangan
Poskestren 100% Poskestren 1 1 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

2.Poskestren Aktif
100% Poskestren 1 1 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
3. Pembinaan tingkat
perkembangan
Posbindu PTM 50% Posbindu 16 16 8 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan
Sarana Air Bersih
100% SAB 983 983 423 43.0 13.9 15.7 18.3 19.6 23.9 24.9 27.0 29.3 31.0 36.1 40.5 43.0
(SAB)

2.SAB yang
memenuhi syarat 100% SAB 983 983 423 43.0 13.9 15.7 18.3 19.6 23.9 24.9 27.0 29.3 31.0 36.1 40.5 43.0
kesehatan
 3.Rumah Tangga
yang memiliki akses 100% RT 1930 1930 846 43.8 14.0 16.0 18.3 20.1 23.9 24.9 27.8 29.3 31.0 36.1 40.5 43.8
terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan 100% TPM 25 25 9 36.0 28.0 28.0 28.0 28.0 28.0 28.0 28.0 28.0 28.0 28.0 28.0 36.0
Makanan ( TPM )

2.TPM yang
memenuhi syarat 100% TPM 25 25 7 28.0 28.0 28.0 28.0 28.0 28.0 28.0 28.0 28.0 28.0 28.0 28.0 28.0
kesehatan

2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana
100% TTU 17 17 5 29.4 29.4 29.4 29.4 29.4 29.4 29.4 29.4 29.4 29.4 29.4 29.4 29.4
TTU

2.TTU yang
memenuhi syarat 100% TTU 17 17 3 17.6 17.6 17.6 17.6 17.6 17.6 17.6 17.6 17.6 17.6 17.6 17.6 17.6
kesehatan

2.1.2.4. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga
memiliki Akses
100% RT 1930 1930 1930 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
terhadap jamban
sehat
2.Desa/ kelurahan
100% Desa/kel 16 16 16 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
yang sudah ODF
3.Jamban Sehat 100% Jamban 1930 1930 1930 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
4.Pelaksanaan
Kegiatan STBM di 100% Desa/ kel 16 16 16 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan
kesehatan untuk ibu 100% ibu hamil 217 217 217 100.0 13.9 30.8 40.1 50.7 59.0 68.2 80.2 87.6 94.4 96.8 100.0 100.0
hamil (K1)

2.Pelayanan
kesehatan untuk ibu 100% ibu hamil 217 217 175 80.6 6.9 6.2 21.2 27.6 37.3 45.6 53.9 62.2 75.6 71.9 80.6 80.6
hamil (K4)
 3.Pelayanan
Persalinan oleh
100% orang 212 212 211 99.5 4.3 4.5 15.6 18.4 25.9 37.3 49.5 69.3 83.0 93.9 97.6 99.5
tenaga kesehatan
(Pn)

4.Pelayanan
Persalinan oleh
100% orang 212 212 139 65.6 1.9 2.7 9.9 11.3 14.6 23.1 30.2 38.7 47.2 59.0 63.2 65.6
tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan

5.Pelayanan Nifas
oleh tenaga 100% orang 212 212 211 99.5 3.3 4.5 13.6 18.9 25.9 37.3 49.5 69.3 83.0 93.9 97.6 99.5
kesehatan (KF)

6.Penanganan
komplikasi 20% orang 45 9 13 28.9 0.5 1.3 3.3 5.7 5.7 6.6 9.4 12.7 17.5 19.8 19.8 28.9
kebidanan (PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan
Kesehatan neonatus 100% bayi 206 206 206 100.0 2.9 4.7 16.1 11.0 19.0 38.5 51.2 71.7 84.9 96.1 100.0 100.0
pertama (KN1)

2.Pelayanan
Kesehatan Neonatus
100% bayi 206 206 159 77.2 2.9 3.4 11.7 11.4 15.6 27.4 37.1 56.9 70.7 70.7 75.1 77.2
0 - 28 hari (KN
lengkap)

3.Penanganan
20% bayi 206 41.2 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
komplikasi neonatus

4.Pelayanan
kesehatan bayi 29 100% bayi 206 206 159 77.2 2.9 3.4 11.7 11.4 15.6 27.4 37.1 56.9 70.7 70.7 75.1 77.2
hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan
kesehatan anak balita
(12 - 59 bulan) 85% balita 1074 912.9 965 89.9 11.9 20.2 21.2 27.6 37.3 45.6 53.9 62.2 75.6 71.9 80.6 89.9

2. Pelayanan
kesehatan balita (0 -
59 bulan) 100% balita 1074 1074 1040 96.8 3.3 4.5 13.6 18.9 25.9 37.3 49.5 69.3 83.0 93.9 95.6 96.8
 3.Pelayanan
kesehatan Anak pra
81% anak 105 85.05 105 100.0 0.0 0.0 100.0 0.0 0.0 100.0 0.0 0.0 100.0 0.0 0.0 100.0
sekolah (60 - 72
bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan
100% sekolah 9 9 9 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan

2. Sekolah setingkat
SMP/MTS/SMPLB
yang melaksanakan
100% sekolah 3 3 3 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan

3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SM
ALB yang
melaksanakan 92.50% sekolah 2 1.85 2 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan

4.Pelayanan
Kesehatan pada Usia
Pendidikan Dasar
kelas I setingkat 100% orang 293 293 293 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
SD/MI/SDLB

5.Pelayanan
Kesehatan pada Usia
Pendidikan Dasar
kelas VII setingkat
100% orang 82 82 82 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada
usia pendidikan
dasar mendapatkan
skrining kesehatan 100% orang 464 464 464 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
sesuai standar

7. Murid kelas X
setingkat
SMA/MA/SMK/SM
ALB yang diperiksa
penjaringan 92.50% orang 89 89 89 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
kesehatan
 2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif
(Contraceptive
100% orang 1535 1535 563 36.7 8.1 40.3 29.3 30.2 31.6 32.8 33.9 35.1 36.9 38.5 38.8 36.7
Prevalence Rate/
CPR)

2. Peserta KB baru 100% orang 217 217 192 88.5 7.5 4.7 6.1 3.3 10.4 8.5 8.5 8.5 12.7 11.8 2.8 3.8
3. Akseptor KB Drop
<3.5 % orang 1535 53.725 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Out
4. Peserta KB
mengalami < 3.5 % orang 1535 53.725 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
komplikasi
5. Peserta KB
mengalami efek < 12.50% orang 1535 191.875 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
samping
6. PUS dengan 4 T
20% orang 1535 307 85 5.5 1.0 1.9 2.3 2.5 3.0 3.5 3.5 3.8 4.4 5.0 5.3 5.5
ber KB
7. KB pasca
90% orang 217 195.3 192 88.5 6.9 4.7 29.3 3.2 10.4 8.5 8.5 8.5 12.7 11.8 2.8 3.7
persalinan
8. Ibu hamil yang
50% orang 217 108.5 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
diperiksa HIV

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat

1. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
100% bayi 145 145 145 100.0 0.0 98.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0
tinggi pada bayi
umur 6-11 bulan

2. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
tinggi pada balita 100% balita 1074 1074 1074 100.0 0.0 99.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0
umur 12-59 bulan 2
(dua) kali setahun

3. Pemberian 90
tablet Besi pada ibu 100% bumil 217 217 175 80.6 6.9 6.2 21.2 27.6 37.3 45.6 53.9 62.2 75.6 71.9 80.6 80.6
hamil
4.Pemberian Tablet
Tambah Darah pada
Remaja Putri 100% Remaja 58 58 58 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
 2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P
100% Balita 1074 1074 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
pada balita kurus

2. Ibu Hamil KEK

yang mendapat 100% Bumil 1074 1074 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk
mendapat perawatan
sesuai standar
tatalaksana gizi 100% Balita 1074 1074 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan
balita D/S 100% balita 1074 1074 965 89.9 11.9 20.2 21.2 27.6 37.3 45.6 53.9 62.2 75.6 71.9 80.6 89.9

2.Balita naik berat

badannya (N/D) 100% balita 965 965 895 92.7 3.3 4.5 13.6 18.9 25.9 37.3 49.5 69.3 70.0 83.0 90.5 92.7

3.Balita Bawah Garis

Merah (BGM)
< 1.8% Balita 1074 19.332 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

4.Rumah Tangga
mengkonsumsi
100% RT 1930 1930 1930 100.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0
garam beryodium

5.Ibu Hamil Kurang

Energi Kronis (KEK) < 19.7% Bumil 206 40.582 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

6. Bayi usia 6
(enam ) bulan
mendapat ASI 75% Bayi 206 154.5 103 50.0 4.7 6.1 8.5 8.5 9.0 12.7 11.8 18.9 25.9 37.3 42.9 50.0
Eksklusif

7. Bayi yang baru

lahir mendapat IMD
(Inisiasi Menyusu 75% bayi 212 159 201 94.8 13.6 18.9 25.9 37.3 49.5 69.3 70.0 83.0 90.5 92.0 93.5 94.8
Dini )

8 Balita pendek
(Stunting ) < 25.2 balita 1074 270.648 0 0.0 0.3 10.7 1.1 0.8 0.8 11.9 10.0 12.8 1.2 2.0 0.8 0.0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
 1.Pelayanan Diare
Balita 100% Balita 45 45 45 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

2. Penggunaan oralit
pada balita diare
100% Balita 45 45 45 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Pemuan penderita
Pneumonia balita 85% Balita 1074 912.9 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

2.1.5.3.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB
yang ditemukan dan 100% Kasus TB 20 20 20 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
diobati
2.Penemuan terduga
kasus TB 100% Suspek TB 153 153 153 100.0 5.2 6.5 6.8 8.5 9.8 5.2 6.5 6.8 8.5 9.8 9.8 9.8
3.Angka
Keberhasilan
pengobatan semua
90% Pasien TB 20 18 20 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
kasus TB ( Success
Rate/SR)

2.1.5.4. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas lebih dari
rumah 1930 1833.5 1930 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Jentik (ABJ) 95%
2. Penderita DBD
100% Orang 1 1 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
ditangani

2.1.5.5. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi
Dasar Lengkap) 95% Bayi 206 195.7 200 97.1 6.3 8.5 10.0 12.0 20.0 27.0 31.0 41.0 48.0 73.0 83.0 97.1

2. UCI desa 100% Desa 16 16 16 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 100.0
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta (usia 18 sd
24 bulan) 75% Baduta 194 145.5 160 82.5 21.0 15.3 23.0 34.0 39.3 64.0 68.0 62.0 62.0 52.0 66.0 82.5

4. Imunisasi DT pada
anak kelas 1 SD 98% Anak 257 251.86 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

5. Imunisasi Campak
pada anak kelas 1 SD 98% Anak 257 251.86 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
 6. Imunisasi TT pada
anak SD kelas 2 dan 98% Anak 496 486.08 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
5
7. Imunisasi TT5
pada WUS (15-49 85% WUS 1888 1604.8 906 48.0 0.0 0.0 0.7 0.7 0.7 1.0 1.2 1.4 2.2 15.0 46.0 48.0
th)
8.Imunisasi TT2 plus
bumil (15-49 th) 85% Bumil 217 184.45 122 56.2 4.3 0.7 1.1 12.9 1.7 17.9 3.0 33.0 38.0 45.0 46.0 56.0

9. Pemantauan suhu
lemari es vaksin 100% 0 1 1 1 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

10..Ketersediaan
catatan stok vaksin 100% 0 1 1 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

2.1.5.6.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang
tepat waktu >80% Laporan 12 9.6 12 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

2.Kelengkapan
laporan STP > 90% Laporan 12 10.8 12 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
3.Laporan C1 tepat
waktu >80% Laporan 12 9.6 12 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
4.Kelengkapan
laporan C1 > 90% Laporan 12 10.8 12 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
5.Laporan W2
(mingguan) yang
>80% Laporan 52 41.6 52 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
tepat waktu

6.Kelengkapan
laporan W2 > 90% Laporan 52 46.8 52 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
(mingguan)

7.Grafik Trend
Mingguan Penyakit 100% N/T/T 52 52 52 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan
yang mengalami
KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang
dari 24 (dua puluh 100% Laporan 1 1 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
empat) jam

2.1.5.7.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

 1. Desa/ Kelurahan
yang melaksanakan
kegiatan Posbindu 100% desa 16 16 16 100.0 25.0 25.0 25.0 25.0 31.0 31.3 43.8 43.8 56.3 68.8 81.3 100.0
PTM

2.Sekolah yang ada

di wilayah
Puskesmas
100% Sekolah 11 11 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
melaksanakan KTR

Interpretasi rata2 ki > 91%

1. Baik bila nilai
81 - 90 %
rata-rata
2. Cukup bila nilai
< 80%
rata-rata
3. Rendah bila nilai
rata-rata Target
Tahun 2021
Upaya Pelayanan Kesehatan/ (T) dalam Target Pencapaian Hambatan/ Rencana
Satuan Total %Cakupa
No Program/Variabel/Sub % Sasaran (dalam satuan Analisa Permasalah Tindak
3 sasaran (S) Sasaran n Riil
Variabel Program (Tx S) sasaran) an Lanjut
1 2 4 5 6 7 8 12 13 14
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2020) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2020 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS
PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran %Cakupan
No Tahun 2019 (dalam satuan Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran Sasaran (S) (Tx S) Riil Variabel/
(T) dalam % sasaran) Rata2
Sub Variabel Rata2
Program
variabel

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14

2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 54.62
2.1.1.1.Tatanan Sehat 50.80

1.Rumah Tangga Sehat yang

50% RT 1930 965 1025 53.1 100.0
memenuhi 10 indikator PHBS

Target belum Masih ada indikator PHBS Pembinaan dan penilaian

2. Institusi Pendidikan yang tercapai yang belum dipenuhi oleh tahun 2019
memenuhi 7-8 indikator 50% IP 11 6 2 18.2 36.4 sekolah
PHBS (klasifikasi IV)

3.Institusi Kesehatan yang

memenuhi 6 indikator PHBS 50% IK 3 2 3 100.0 100.0
(klasifikasi IV)

Target belum Sebagian besar pengelola Pembinaan dan penilaian

4. TTU yang memenuhi 6 tercapai TTU tidak mengetahui tahun 2019
indikator PHBS (klasifikasi 100% TTU 17 17 3 17.6 17.6 TTU yang memenuhi
IV) syarat kesehatan

Target belum Pengelola pondok belum Pembinaan dan penilaian

6.Pondok Pesantren yang tercapai mengetahui PHBS Ponpes tahun 2019
memenuhi 16-18 indikator
100% Ponpes 1 1 0 0.0 0.0
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan 56.06

1.Kegiatan intervensi pada

100% Posyandu 18 18 18 100.0 100.0
Kelompok Rumah Tangga

2. Kegiatan intervensi pada

100% Sekolah 11 11 11 100.0 100.0
Institusi Pendidikan

3. Kegiatan intervensi pada

100% IK 7 7 7 100.0 100.0
Institusi Kesehatan
Target belum TTU hanya dikunjungi 1 Penyesuaian jadwal dan
4. Kegiatan intervensi pada tercapai kali, pelaksana program koordinasi linprog di tahun
50% TTU 11 6 2 18.2 36.4
TTU rangkap tugas 2019
 1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Target belum Ponpes hanya dikunjungi 1 Penyesuaian jadwal dan
5.Kegiatan intervensi pada tercapai kali, pelaksana program koordinasi linprog di tahun
100% PP 1 1 0 0.0 0.0 rangkap tugas 2019
Pondok Pesantren

2.1.1.3.Pengembangan UKBM 11.11

1. Posyandu PURI (Purnama Target belum Kader Posyandu masih Pengusulan Kader
Mandiri) 50% Posyandu 18 9 1 5.6 11.1 tercapai sedikit Posyandu

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 62.50

1. Penyuluhan Napza 50% kali 16 8 5 31.3 62.5

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif 47.28

1.Desa Siaga Aktif 25% Desa 16 4 3 18.8 75.0
Target belum
2.Desa Siaga Aktif PURI tercapai
13% Desa 16 2 1 6.3 48.1
(Purnama Mandiri)

3.Pembinaan Desa Siaga Target belum

100% Desa 16 16 3 18.8 18.8 tercapai
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan 100.00

1.Promosi kesehatan untuk
program prioritas di dalam
gedung Puskesmas dan Puskesmas
jaringannya (Sasaran 100% & 6 6 6 100.0 100.0
masyarakat ) Jaringannya

2.Promosi kesehatan untuk Refr Kader

program prioritas melalui MMD
pemberdayan masyarakat di PJB
bidang kesehatan ( kegiatan
di luar gedung Puskesmas) 100% kali 16 16 16 100.0 100.0

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 50.93

2.1.2.1.Penyehatan Air 48.18
1.Pengawasan Sarana Air Target belum
Bersih ( SAB ) 100% SAB 983 983 423 43.0 43.0 tercapai
Target tidak Pelaksana program Penjadwalan tahun 2019
2.SAB yang memenuhi syarat tercapai rangkatp tugas di Dinas
100% SAB 983 983 567 57.7 57.7
kesehatan Kesehatan
Target belum
3.Rumah Tangga yang tercapai
100% RT 1930 1930 846 43.8 43.8
memiliki akses terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 32.00

 1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14

1.Pembinaan Tempat Penge-

100% TPM 25 25 9 36.0 36.0
lolaan Makanan (TPM)

2.TPM yang memenuhi

100% TPM 25 25 7 28.0 28.0
syarat kesehatan

2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 23.53

1.Pembinaan sarana TTU 100% TTU 17 17 5 29.4 29.4
2.TTU yang memenuhi syarat
100% TTU 17 17 3 17.6 17.6
kesehatan

2.1.2.4. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 100.00

1.Rumah Tangga memiliki
100% RT 1930 1930 1930 100.0 100.0
Akses thd jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah
100% Desa/kel 16 16 16 100.0 100.0
ODF

3.Jamban Sehat 100% Jamban 1930 1930 1930 100.0 100.0

4.Pelaksanaan Kegiatan
100% Desa/kel 16 16 16 100.0 100.0
STBM di Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 82.47

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 90.88
1.Pelayanan kesehatan untuk
ibu hamil (K1) 100% ibu hamil 217 217 217 100.0 100.0
2.Pelayanan kesehatan untuk
100% ibu hamil 217 217 175 80.6 80.6
ibu hamil (K4)

3.Pelayanan Persalinan oleh

100% orang 212 212 211 99.5 99.5
tenaga kesehatan (Pn)

Target sasasran merupakan

4.Pelayanan Persalinan oleh Tetap PWS, monitoring dan
angka SUPAS, semua
tenaga kesehatan di fasilitas 100% orang 212 212 139 65.6 65.6 Belum tercapai validasi pencatatan &
sasaran riil sudah
kesehatan pelaporan.
terlaporkan

5.Pelayanan Nifas oleh

100% orang 212 212 211 99.5 99.5
tenaga kesehatan (KF)

6.Penanganan komplikasi
20% orang 45 9 13 28.9 100.0
kebidanan (PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 63.59

1.Pelayanan Kesehatan
100% bayi 206 206 206 100.0 100.0
neonatus pertama ( KN1)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 100% bayi 206 206 159 77.2 77.2
lengkap)
3.Penanganan komplikasi
20% bayi 206 41 0 0.0 0.0
neonatus
Target sasasran merupakan
Tetap PWS, monitoring dan
4.Pelayanan kesehatan bayi angka SUPAS, semua
100% bayi 206 206 159 77.2 77.2 Belum tercapai validasi pencatatan &
29 hari - 11 bulan sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 98.94

1. Pelayanan kesehatan anak
balita (12 - 59 bulan) 85% balita 1074 913 965 89.9 100.0
2. Pelayanan kesehatan balita
(0 - 59 bulan) 100% balita 1074 1074 1040 96.8 96.8

3.Pelayanan kesehatan Anak

81% anak 105 85 105 100.0 100.0
pra sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 90.06

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
100% sekolah 9 9 9 100.0 100.0
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
100% sekolah 3 3 3 100.0 100.0
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 93% sekolah 2 2 2 100.0 100.0
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4.Pelayanan Kesehatan pada
Usia Pendidikan Dasar kelas
I setingkat SD/MI/SDLB 100% orang 293 293 293 100.0 100.0

5.Pelayanan Kesehatan pada

Usia Pendidikan Dasar kelas
VII setingkat 100% orang 82 82 82 100.0 100.0
SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada usia
pendidikan dasar
mendapatkan skrining 100% orang 1524 1524 464 30.4 30.4
kesehatan sesuai standar
7. Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang diperiksa penjaringan 93% orang 25 23 89 356.0 100.0
kesehatan

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 68.89

 1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14

1.KB aktif (Contraceptive

100% orang 1535 1535 563 36.7 36.7
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 100% orang 217 217 192 88.5 88.5

PUS ada yang ingin hamil Tetap PWS, monitoring dan
3. Akseptor KB Drop Out <3.5 % orang 1535 54 0 0.0 100.0 DO melebihi target lagi validasi pencatatan &
pelaporan.
4. Peserta KB mengalami
< 3.5 % orang 1535 54 0 0.0 100.0
komplikasi

5. Peserta KB mengalami
< 12.50% orang 1535 192 0 0.0 100.0
efek samping

6. PUS dengan 4 T ber KB 20% orang 1535 307 85 5.5 27.7

7. KB pasca persalinan 90% orang 217 195 192 88.5 98.3

8. Ibu hamil yang diperiksa

50% orang 217 109 0 0.0 0.0
HIV

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 74.23

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 95.16

1. Pemberian kapsul vitamin

A dosis tinggi pada bayi umur 100% bayi 145 145 145 100.0 100.0
6-11 bulan

2. Pemberian kapsul vitamin

A dosis tinggi pada balita
100% balita 1074 1074 1074 100.0 100.0
umur 12-59 bulan 2 (dua) kali
setahun

3. Pemberian 90 tablet Besi

100% bumil 217 217 175 80.6 80.6
pada ibu hamil
4. Pemberian Tablet Tambah
Darah pada Remaja Putri 100% rematri 58 58 58 100.0 100.0

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 33.33

1.Pemberian PMT-P pada

100% Balita 1074 1074 0 0.0 0.0
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang
100% Bumil 1074 1074 0 0.0 0.0
mendapat PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk 100% Balita 1074 0 0 0.0 100.0

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 94.20

1.Penimbangan balita D/S 100% balita 1074 1074 965 89.9 89.9
 1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.Balita naik berat badannya
(N/D) 100% balita 965 965 895 92.7 92.7

3.Balita Bawah Garis Merah

(BGM) < 1.8% Balita 1074 19 0 0.0 100.0

4.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 100% RT 1930 1930 1930 100.0 100.0
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi
Kronis (KEK) < 19.7% Bumil 206 41 0 0.0 100.0
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan
mendapat ASI Eksklusif 75% Bayi 206 47 103 50.0 100.0

7. Bayi yang baru lahir

mendapat IMD (Inisiasi 75% bayi 212 47 201 94.8 100.0
Menyusu Dini )
8 Balita pendek (Stunting)
< 25.2 balita 1074 271 0 0.0 100.0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 63.44

2.1.5.1. Diare 100.00
1.Pelayanan Diare Balita Target tidak Kasus sedikit
100% Balita 45 45 45 100.0 100.0 tercapai
2. Penggunaan oralit pada Target tidak Tidak semua diberi oralit Semua penderita diberi
balita diare 100% Balita 45 45 45 100.0 100.0 tercapai (diare ringan) oralit
0 0
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 0 0 0.00
Pemuan penderita Pneumonia
balita Target tidak
85% Balita 1074 912.9 0 0.0 0.0 Kasus sedikit Tetap melakukan
tercapai pencatatan dan pelaporan
dari jaringan dan jejaring
0 0
2.1.5.3.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 0 0 88.89
1.Semua kasus TB yang Target tidak Koordinasi kurang Meningkatkan koordinasi
ditemukan dan diobati 100% Kasus TB 20 20 20 100.0 100.0
tercapai
2.Penemuan terduga kasus Target tidak Koordinasi LP kurang Meningkatkan koordinasi
TB 100% Suspek TB 153 153 153 100.0 100.0
tercapai
3.Angka Keberhasilan
pengobatan semua kasus TB ( 90% Pasien TB 20 18 12 60.0 66.7
Success Rate/SR)

2.1.5.4. Demam Berdarah Dengue (DBD) 50.00

lebih dari Target tidak Masyarakat masih fogging Menggiatkan PSN dengan
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) rumah 1930 1834 1930 100.0 100.0
95% tercapai minded LS-LP

2. Penderita DBD ditangani 100% px 1 1 0 0.0 0.0

2.1.5.5. Pelayanan Imunisasi 55.18

1.IDL (Imunisasi Dasar
Lengkap) 95% Bayi 206 196 200 97.1 100.0

2. UCI desa 100% Desa 16 16 16 100.0 100.0

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
3.Imunisasi Lanjutan Baduta
( usia 18 sd 24 bulan) 75% Baduta 194 146 160 82.5 100.0

4. Imunisasi DT pada anak

kelas 1 SD 98% Anak sek 257 252 0 0.0 0.0

5. Imunisasi Campak pada

anak kelas 1 SD 98% Anak sek 257 252 0 0.0 0.0

6. Imunisasi TT pada anak

SD kelas 2 dan 3 98% Anak sek 496 486 0 0.0 0.0

7. Imunisasi TT5 pada WUS

(15-49 th) 85% WUS 1245 1058 906 72.8 85.6

8.Imunisasi TT2 plus bumil

(15-49 th) 85% Bumil 217 184 122 56.2 66.1
9. Pemantauan suhu lemari es
vaksin 100% Catatan 1 1 1 100.0 100.0
10..Ketersediaan catatan stok
vaksin 100% Catatan 1 1 0 0.0 0.0

2.1.5.6.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 100.00

1. Laporan STP yang tepat
waktu >80% Laporan 12 9.6 12 100.0 100.0
2.Kelengkapan laporan STP
> 90% Laporan 12 10.8 12 100.0 100.0
3.Laporan C1 tepat waktu
>80% Laporan 12 9.6 12 100.0 100.0
4.Kelengkapan laporan C1
> 90% Laporan 12 10.8 12 100.0 100.0

5.Laporan W2 (mingguan)
yang tepat waktu >80% Laporan 52 41.6 52 100.0 100.0

6.Kelengkapan laporan W2
(mingguan) > 90% Laporan 52 46.8 52 100.0 100.0

7.Grafik Trend Mingguan

Penyakit Potensial Wabah 100% N/T/T 52 52 52 100.0 100.0

8.Desa/ Kelurahan yang

mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu 100% Laporan 1 1 0 0.0 0.0
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.7.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 50.00

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 100% Desa 16 16 16 100.0 100.0
Posbindu PTM
2.Sekolah yang ada di
wilayah Puskesmas 100% Sekolah 11 11 0 0.0 0.0
melaksanakan KTR

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14

1. Baik bila nilai rata-rata

> 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata
81 - 90 %

3. Rendah bila nilai rata-rata

< 80%
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran %Cakupan Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel Program
Tahun 2019
sasaran (S) Sasaran (Tx S)
(dalam satuan
Riil Rata2 Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
(T) dalam % sasaran) Sub Variabel Rata2
Program
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Keterangan:
Kolom ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)

2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll

6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran)

7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran

8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%

9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%

10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program

11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel

12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020

% Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target Pencapaian

Satuan Total %Cakupan Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 (T) dalam Sasaran (dalam satuan Rata2 Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
sasaran (S) Sasaran Riil Sub Variabel Rata2
Program % (Tx S) sasaran) Program
variabel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 30.0
1.Rasio Kunjungan Rumah Target belum tercapai Survey KS masih 4 desa Melanjutkan survey KS
80% KK 2205 1764 275 12.5 - 15.6 tahun 2019
(RKR)

2.Individu dan keluarganya dari

keluarga rawan yang mendapat
70% Keluarga 102 71.4 35 34.3 - 49.0
keperawatan kesehatan
masyarakat (Home care)

Target belum tercapai Frekuensi kunjungan rumah/ Menjadwalkan kunjungan

3. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga yang masih kurang rumah tahun 2019
50% Keluarga 71 35.5 9 12.7 - 25.4
keluarga setelah pembinaan

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 32.8

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% kelp masy 1 0.25 0 0.0 - 0.0
kesehatan jiwa
2.Setiap orang dengan gangguan
jiwa (ODGJ) berat mendapat
pelayanan kesehatan sesuai 100% pasien 36 36 18 50.0 - 50.0
standar

3.Penanganan kasus kesehatan

jiwa melalui rujukan ke RS / 15% pasien 56 8.4 5 8.9 - 59.5
Specialis
4.Kunjungan rumah pasien jiwa
30% pasien 129 38.7 5 3.9 - 12.9

5.Setiap Orang Dengan

Gangguan Jiwa ( ODGJ) ringan
atau Ganguan Mental
Emosional (GME) mendapat 100% pasien 130 130 54 41.5 - 41.5
pelayanan kesehatan sesuai
standar
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat 100.0
1.PAUD/TK yang mendapat
penyuluhan/ pemeriksaan gigi 50% PAUD/ TK 8 4 8 100.0 - 100.0
dan mulut
2.Kunjungan ke Posyandu
terkait kesehatan gigi dan mulut 100% Posy. 18 18 18 100.0 - 100.0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!

1.Kelompok /klub olahraga yang
20% Klub 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
dibina
2.Pengukuran Kebugaran Calon
70% CJH 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran
jasmani pada anak sekolah Rangkap tugas dengan Penjadwalan ulang tahunn
25% Siswa 1530 383 125 8.2 - 32.7 Target tidak tercapai
program jiwa dan poli Umum 2019

2.2.5. Pelayanan Kesehatan Lansia 32.2

Setiap warga negara Indonesia 100% Lansia 289 289 93 32.2 - 32.2 Capaian kegiatan kurang dari 1. Lansia risti kadang tidak 1. Edukasi pada keluarga
usia 60 tahun ke atas target ada yang mengantar 2. tentang pentingnya
mendapatkan skrining kesehatan Lansia lupa jadwal posyandu kesehatan lansia 2.
sesuai standar. 3. PWS Sosialisasi jadwal posyandu
kurang optimal, data dari lansia 3.
Polindes, Pustu, Perkesmas Mengingatkan kembali
belum masuk posyandu bila jadwal sudah
dekat 4.
Koordinasi linprog (pustu,
polindes, perkesmas)

2.2.6. Kesehatan Matra 100.0

1.Hasil pemeriksaan kesehatan

jamaah haji 3 bulan sebelum 75% CJH 36 27 36 100.0 - 100.0
operasional terdata.

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
% Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target Pencapaian
Satuan Total %Cakupan Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 (T) dalam Sasaran (dalam satuan Rata2 Analisa
sasaran (S) Sasaran Riil Sub Variabel Rata2
Program % (Tx S) sasaran) Program
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)

2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel Pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga

2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas dst

4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll

6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran)

7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran

8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%

9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%

10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program

11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10
4. PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019
0

% Kinerja Puskesmas
Target Tahun Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan sasaran Target Sasaran %Cakupan Hambatan/ Rencana Tindak
No 2019 (T) dalam Total Sasaran (dalam satuan Variabel/Rata2 Analisa
Program/Variabel/Sub Variabel Program (S) (Tx S) Riil Sub Variabel Rata2 Program Permasalahan Lanjut
% sasaran) variabel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
1. Angka Kontak 150 per mil 0 #DIV/0! - #DIV/0!
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan
Non Spesialistik < 5% kasus #VALUE! #DIV/0! - #DIV/0!

3.Rasio Peserta Prolanis

Rutin Berkunjung ke FKTP persentase
50% 0 #DIV/0! - #DIV/0!
(RPPB) kunjungan

4. Setiap penderita hipertensi

Pencatatan
mendapatkan pelayanan
Target tidak Target SUPAS pelaporan dari
kesehatan sesuai standar 75% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
tercapai terlalu tinggi. jaringan dan
jejaring.
5. Setiap penderita diabetes
mellitus mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai 50% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
standar
sampling 6.Kelengkapan pengisian
rekam medik rawat jalan 100% persentase 0 #DIV/0! - #DIV/0!
1 bln
7.Pelayanan Persalinan
normal satu hari (one day 100% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
care)

10.Pelayanan konseling gizi

5% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat #DIV/0!

1.Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Unit Gawat Darurat Target tidak SDM masih Pengusulan ke
100% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
tercapai kurang Dinkes

2. Standar fasilitas, peralatan, Sarana Prasarana Pengusulan ke

sarana, prasarana dan obat Target tidak Dinkes
55% set 0 #DIV/0! - #DIV/0! masih Kurang
emergensi di UGD tercapai
Lengkap
3.Kelengkapan pengisian
informed consent 100% berkas 0 #DIV/0! - #DIV/0!

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!

1.Kesesuaian item obat yang
tersedia dalam Fornas 80% item obat 0 #DIV/0! - #DIV/0!
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2 . Ketersediaan obat dan
vaksin terhadap 20 obat 85% obat 0 #DIV/0! - #DIV/0!
indikator
3. Penggunaan obat rasional
50% obat 0 #DIV/0! - #DIV/0!

2.3.4.Pelayanan laboratorium #DIV/0!

1.Kesesuaian jenis pelayanan
laboratorium dengan standar 60% jenis 0 #DIV/0! - #DIV/0!

2.Ketepatan waktu tunggu

penyerahan hasil pelayanan 75% menit 0 #DIV/0! - 100.0
laboratorium
3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% - 0 #DIV/0! - #DIV/0!
internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin
pada ibu hamil K1 100% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!

5. Pengambilan sputum BTA

20% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Interprettasi Kinerja rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %

3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Target Tahun Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan sasaran Target Sasaran %Cakupan Hambatan/ Rencana Tindak
No 2019 (T) dalam Total Sasaran (dalam satuan Variabel/Rata2 Analisa
Program/Variabel/Sub Variabel Program
%
(S) (Tx S)
sasaran)
Riil Sub Variabel Rata2 Program Permasalahan Lanjut
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Keterangan:
Kolom ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2020

PUSKESMAS : ULAK TANO

KAB/KOTA : PADANG LAWAS UTARA

Skala
Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa RTL
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)

2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Tidak ada ada , tidak sesuai visi, misi, ada , sesuai visi, misi, tugas ada , sesuai visi, misi, tugas 7
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan rencana 5 (lima) tugas pokok dan fungsi pokok dan fungsi Puskesmas, pokok dan fungsi Puskesmas
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk tahunan Puskesmas,tidak berdasarkan tidak berdasarkan pada analisis bedasarkan pada analisis
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal pada analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat kebutuhan masyarakat
masyarakat

2. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada ada , tidak sesuai visi, misi, ada , sesuai visi, misi, tugas ada , sesuai visi, misi, tugas 7
yad (N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan tugas pokok dan fungsi pokok dan fungsi Puskesmas, pokok dan fungsi Puskesmas,
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, Puskesmas,tidak berdasarkan tidak berdasarkan pada analisis bedasarkan pada analisis
prioritas serta data 2 (dua) tahun yang lalu dan data survei, pada analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat dan kebutuhan masyarakat dan
disahkan oleh Kepala Puskesmas masyarakat dan kinerja kinerja kinerja , ada pengesahan kapusk

3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) program Tidak ada Ada dokumen RPK tidak sesuai dokumen RPK sesuai RUK, dokumen RPK sesuai RUK, ada 7
bulanan/tahunan UKM, sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program yang dokumen RPK RUK, Tidak ada pembahasan tidak ada pembahasan dengan pembahasan dengan LP maupun
akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM dan PL dengan LP maupun LS, LP maupun LS dalam LS dalam penentuan jadwal
UKM, ada jadwal, dilaksanakan dengan memperhatikan dalam penentuan jadwal penentuan jadwal
visi misi, dalam menentukan jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS

4.Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada Ada, dokumen tidak memuat Ada, dokumen corrective Ada, dokumen yang 7
(lokmin bulanan) permasalahan LP,rencana tindak lanjut ( Corrective dokumen evaluasi bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, notulen hasil menindaklanjuti hasil lokmin
action) , beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. kegiatan dan langkah koreksi lokmin,undangan rapat lokmin bulan sebelumnya
Dokumen lokmin awal tahun memuat penyusunan POA, tiap bulan lengkap
briefing penjelasan program dari Kapus dan detail
pelaksanaan program ( target, strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.

5.Lokakarya Mini tribulanan Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas Tidak ada Ada, dokumen tidak memuat Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang 7
(lokmin tribulanan) review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, dokumen evaluasi bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, notulen hasil menindaklanjuti hasil lokmin
beserta tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. kegiatan dan langkah koreksi lokmin,undangan rapat lokmin yang melibatkan peran serta LS
Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan lengkap
peran LS

6.Pembinaan wilayah dan Pembinaan Pustu , Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka tidak ada adanya monitoring tetapi adanya monitoring dan evaluasi Adanya Tindak lanjut monitoring
jaringan Puskesmas Pusk, dokter dan Penanggung Jawab UKM pembinaan/mon tidak ada evaluasi hasil monitoring 7
itoring
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
7. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. Bayi Belum ada Ada bukti survei dan entry Bukti survei, entri data ada bukti survei lengkap, entri 7
(12 Indikator Keluarga dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI survei data ke aplikasi tapi belum diaplikasi, analisis data dan data di aplikasi, analisis, rencana
Sehat) eksklusif 4. Balita ditimbang 5. Penderita TB, hipertensi ada analisis data dan rencana rencana tindak lanjut tapi tindak lanjut serta intervensi
dan gangguan jiwa mendapat pengobatan, tidak merokok, tindak lanjut belum ada intervensi
JKN, air bersih dan jamban sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 7.00

2.4.2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan dan masyarakat terhadap program, Tidak dilakukan Dilakukan, ada dokumen Dilakukan, ada dokumen Dilakukan, ada dokumen 10
sebelum menetapkan upaya, hasil identifikasi dianalisis Kerangka acuan SMD, Kerangka acuan SMD, rencana Kerangka acuan SMD, rencana
untuk menyusun upaya. Dokumen yang harus dilengkapi rencana kegiatan, tidak ada kegiatan, analisis kegiatan, analisis
adalah Kerangka Acuan Identifikasi Kebutuhan analisis masalah/kebutuhan masalah/kebutuhan masalah/kebutuhan masyarakat,
Masyarakat, kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi masyarakat, rencana tindak masyarakat, rencana tindak rencana tindak lanjut dan tindak
lanjut dan tindak lanjut serta lanjut, tidak ada tindak lanjut lanjut serta evaluasi
evaluasi serta evaluasi

2. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka Tidak ada Ada 1 kali pertemuan dalam Ada 2-3 kali pertemuan dalam Ada 4 kali pertemuan dalam 1 7 Belum Masih 3 kali, Usulan kegiatan
masyarakat dalam rangka pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pertemuan 1 tahun, lengkap dengan 1 tahun, lengkap dengan tahun, lengkap dengan dokumen memenuhi anggaran kegiatan dan penganggaran
pemberdayaan Individu, pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan dokumen dokumen target yang tidak turun tahun 2019
Keluarga dan Kelompok Kelompok. di awal tahun

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) 8.5

2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data peralatan, analisa, Inventarisasi peralatan medis dan non medis dan non tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,analisa sebagian Data ada, analisa lengkap dengan 7 Belum Belum ada tindak Melakukan
rencana tindak lanjut, tindak kesehatan, data kalibrasi alat, KIR dan laporan seluruh rencana tindak lanjut , tindak ada , rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak memenuhi lanjut dan tindaklanjut evaluasi
lanjut dan evaluasi inventaris alat kesehatan. Analisa pemenuhan standar lanjut dan evaluasi belum ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi target evaluasi
peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah alat di belum ada
Puskesmas dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasinya

2. Rencana Perbaikan, Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan alat, Tidak ada ada rencana perbaikan, ada rencana perbaikan, ada rencana Perbaikan, kalibrasi 7 Belum Belum ada tindak Melakukan
kalibrasi dan pemeliharaan termasuk tindak lanjut dan evaluasi rencana kalibrasi dan pemeliharaan kalibrasi dan pemeliharaan alat dan pemeliharaan alat ada, memenuhi lanjut dan tindaklanjut evaluasi
alat alat tidak dilaksanakan, dokumentasi tidak lengkap dilaksanakan, dokumen lengkap target evaluasi
dokumentasi tidak lengkap

3. Jadwal pemeliharaan , Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi alat di Tidak ada ada Jadwal pemeliharaan , ada Jadwal pemeliharaan , Dokumen lengkap 7 Belum Dokumen belum Melengkapi
perbaikan dan kalibrasi alat Puskesmas, telah dilaksanakan dan didokumentasikan dokumen perbaikan dan kalibrasi alat perbaikan dan kalibrasi alat memenuhi lengkap dokumen
dan pelaksanaannya lengkap jdan tidak dilaksanakan, tidak dan tidak dilaksanakan, tidak target
ada dokumen ada dokumentasi
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) 7
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas ( data tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,ada analisa , Data ada, analisa lengkap dengan 7 Belum Belum ada tindak Melakukan
prasarana,analisa, rencana bangunan/ gedung, listrik, air, IPAL, laundry dan rencana tindak lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tidak rencana tindak lanjut, tindak memenuhi lanjut dan tindaklanjut evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut kendaraan pusling/ambulans ) meliputi, Jadwal lanjut dan evaluasi belum ada ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi target evaluasi
dan evaluasi pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan pemeliharaan
sarana prasarana berkala (sesuai dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat), analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 7

2.4.5. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan realisasi capaian keuangan yang disertai bukti tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa 7
lengkap,analisa , rencana sebagian ada , rencana tindak lengkap dengan rencana tindak
tindak lanjut , tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
dan evaluasi belum ada evaluasi belum ada

2.Data keuangan dan
laporan pertanggung
jawaban,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa 10
keuangan ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan lengkap, analisa, rencana sebagian ada , rencana tindak lengkap dengan rencana tindak
pengeluaran , realisasi capaian keuangan yang disertai tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
bukti dan evaluasi belum ada evaluasi belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) 8.5

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas pokok
(tanggung jawab &
wewenang) serta uraian
tugas integrasi seluruh
pegawai Puskesmas
Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK ada SKPenanggung Jawab ada SKPenanggung Jawab dan ada SKPenanggung Jawab dan 10
pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan ttg SO dan dan uraian tugas 50% uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
uraian tugas karyawan
tidak lengkap

2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi pegawai, penilaian tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP 7
daya manusia kinerja pegawai
3. Penilaian kinerja pegawai Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing untuk tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada dokumentasi lengkap 7
penilaian kinerja tenaga honorer dokumentasi

4. Data kepegawaian,
analisa pemenuhan standar
jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas ,
rencana tindak lanjut dan
tindak lanjut serta evaluasi
nya
data kepegawaian meliputi dokumentasi tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan
SDM ( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a
nalisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi nya
Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,analisa sebagian Data lengkap, analisa lengkap 7
rencana tindak lanjut , tindak ada , rencana tindak lanjut, dengan rencana tindak lanjut,
lanjut dan evaluasi belum ada tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) 7.75

 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 Terpenuhi 2 1. AA merangkap 1. Peningkatan SDM
apoteker penanggungjawab kefarmasian sesuai PMK 74 terpenuhi item tugas apoteker ke jenjang lebih
tahun 2016. 2. Apoteker dibantu oleh 2. 1 tinggi
tenaga teknis kefarmasian3. Semua tenaga kefarmasian TTK belum 2. Segera
mempunyai ijin praktek sesuai PP 51 tentang pekerjaan mempunyai STR mengurus STR &
kefarmasian dan PMK 31/2016. SIP

2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1.Luas ruang 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 10
farmasi sesuai dengan volume pekerjaan sejumlah tenaga
kefarmasian beserta peralatan dan sarana yang diperlukan
untuk menunjang pelaksanaan pelayanan kefarmasian
yaitu pengelolaan sediaan farmasi dan pelayanan farmasi
klinis 2. Adanya pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur sesuai dengan
persyaratan (25-28ᵒC) 4. Ruangan
bersih dan bebas hama

3.Peralatan ruang farmasi Persyaratan: 1. Jumlah rak 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan memenuhi 7 1. Alat peracik Pengadaan :
dan lemari obat sesuai jumlah obat standar puyer rusak. 1.
2.Lemari obat narkotika dan psikotropika di ruang 2. Mesin puyer
farmasi yang memenuhi permenkes No. 3 Tahun 2015 Belum ada alat 2. Alat
3.Tersedia plastik obat, kertas puyer, etiket sesuai pengatur suhu pengatur suhu
kebutuhan, label yang cukup untuk penandaan obat high 3. Higrometer
alert dan LASA. 4.Tersedia 3. Belum ada
alat-alat peracikan (sesuai yang tercantum dalam higrometer
Permenkes 75 Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia thermohygrometer 6.
Pendingin udara (AC/kipas angin) 7. Tersedia kartu
pengontrol suhu dan kelembaban

4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas gudang obat 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan memenuhi 7 1. Luas gudang Usulan renovasi gudang
sesuai dengan volume obat terpenuhi standar kurang
2. Adanya pencahayaan yang cukup memadai/tersekat
3.Kelembaban dan temperatur ruangan memenuhi 2 ruang
syarat (25-28ᵒC) 4.Ruangan bersih dan 2. Belum
bebas hama 5. ruangan terkunci ada temperatur
dan berpengaman teralist serta korden ruangan
3.
Belum ada
higrometer
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan memenuhi 4 Semua item Belum tersedia : Usulan renovasi
dan lemari obat sesuai jumlah obat standar tidak tersedia 1) Kursi gudang dan
2.Jumlah palet sesuai kebutuhan meja, pengadaan mebelair
3.Tempat penyimpanan obat khusus sesuai dengan 2) Temperatur gudang
perundang-undangan [narkotika, psikotropika, prekursor, ruangan,
OOT dan obat yang disimpan pada suhu rendah (vaksin, 3) Higrometer
dll)] 4.Tersedia AC
5.Tersedia thermohigrometer
6.Tersedia kartu pengontrol suhu dan kelembaban

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 2.Ada 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 10
perencanaan tahunan 3.  Ada sistem dalam perencanaan terpenuhi standar
4.  Perencanaan dikirim ke dinkes Kab/Kota 5. ada
evaluasi prosentase kesesuaian perencanaan obat yang
dihitung dengan rumus: kesesuaian perencanaan = jumlah
obat yang direncanakan/(penggunaan obat + sisa
persediaan) dikalikan 100%, jika diperoleh prosen
kesesuaian rata-rata =(100-80)% diberi nilai 10, (60-79)%
diberi nilai 7, (40-69)% diberi nilai 4, kurang dari 39%
diberi nilai 0

7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/ pengadaan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 7
1.Ada SOP Permintaan/ Pengadaan terpenuhi standar
2.Ada jadwal permintaan/ pengadaan obat
3.Ada sistem dalam membuat permintaan/pengadaan
4.Permintaan /pengadaan
terdokumentasi

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 2.Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 7
dilakukan oleh tenaga kefarmasian 3. Dilakukan terpenuhi
pengecekan kesesuaian jenis dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan 4.Dilakukan pengecekan dan
pencatatan tanggal kadaluarsa dan nomor batch barang
yang diterima 5.Dilakukan pengecekan kondisi barang
yang diterima (misal : kemasan rusak)

9.Penyimpanan Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 7
distribusi obat dan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai) terpenuhi standar
2.Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan dari sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
10.Pendistribusian Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 7
distribusi obat dan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai) terpenuhi standar
2.Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan dari sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: 1.Ada tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 7
SOP Pengendalian obat dan BMHP standar
2.Dilakukan pengendalian persedian obat dan
BMHP 3.Dilakukan
pengendalian penggunaan obat dan BMHP
4.Ada catatan obat yang rusak dan kadaluwarsa

12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1.Ada catatan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan memenuhi 7
dan Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran obat standar
2.Ada catatan mutasi obat dan BMHP.
3.Ada catatan penggunaan obat dan BMHP.
4.Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan tepat waktu
5.Semua catatan dan laporan diarsipkan dengan
baik dan disimpan dengan rapi

13.Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 4 Belum Belum ada SOP Membuat SOP
pemantauan dan evaluasi 2.Dilakukan terpenuhi standar terpenuhi
pemantauan obat dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil pemantauan
4.Hasil evaluasi dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 0 Tidak ada Tidak ada Tenaga AA sedang
Pengkajian resep 2.Dilakukan terpenuhi standar apoteker proses menempuh
pengkajian persyaratan administratif pendidikan apoteker
3.Dilakukan pengkajian persyaratan Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep

15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya terpenuhi 7
Pengemasan peracikan dan pengemasan. 2.Semua obat yang dilayani terpenuhi
sesuai dengan resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi etiket sesuai dengan ketentuan.
4. Dilakukan pengecekan ulang sebelum
obat diserahkan.
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item semuanya terpenuhi 7
Pemberian Informasi Obat Penyerahan obat. 2.Obat
diserahkan dengan disertai pemberian informasi obat yang
terdokumentasi 3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan ketentuan
4.Obat dapat dipastikan sudah diberikan pada pasien yang
tepat

17.Pelayanan informasi obat Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan memenuhi 7 Belum lengkap Dilengkapi
(PIO) Pelayanan Informasi Obat. standar
2.Tersedia informasi obat di Puskesmas.
3.Ada catatan pelayanan informasi obat.
4.Ada kegiatan penyuluhan kepada masyarakat
tentang kefarmasian tiap tahun
5.Ada kegiatan pelatihan/diklat kepada tenaga
farmasi dan tenaga kesehatan lainnya
6.Tersedia sumber informasi yang
dibutuhkan.

18.Konseling Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan memenuhi 0 Semua item
Konseling. 2.Tersedia tempat untuk standar belum terlaksana,
melakukan konseling. keter-batasan
3.Tersedia kriteria pasien yang dilakukan konseling. waktu & tenaga
4.Tersedia form konseling.
5.Hasil konseling setiap pasien dapat ditelusuri

19.Visite pasien di Persyaratan: 1.Ada SOP 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan memenuhi 0 Belum ada
puskesmas rawat inap ronde/visite pasien. 2.Dilakukan standar apoteker
visite mandiri. 3.Dilakukan visite
bersama dokter. 4.Ada catatan hasil visite
.5.Ada evaluasi hasil visite

20.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan memenuhi 7 Belum melapor Membuat laporan
Pelaporan Efek Samping pemantauan dan pelaporan efek samping obat. standar ESO ke dinkes ESO rutin ke Dinkes
Obat 2.Terdapat dokumen pencatatan efek samping
obat pasien.. 3.Ada pelaporan
efek samping obat pada dinas kesehatan

21.Pemantauan terapi obat Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan memenuhi 0 Belum ada
(PTO) pemantauan terapi Obat. standar apoteker
2.Dilakukan PTO baik rawat inap maupun rawat jalan
3.Ada dokumen pencatatan
PTO.

22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1.Ada SOP Evaluasi tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 0 Belum ada
obat (EPO) Penggunaan Obat. 2`Ada SOP standar apoteker
Evaluasi Penggunaan Obat.
3. Evaluasi dilakukan secara berkala.
4. Ada dokumen pencatatan EPO.
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 7
disimpan minimal 5 tahun. 2.Arsip resep disimpan standar
sesuai dengan urutan tanggal.
3.Resep narkotika dan psikotropika disendirikan.
4.Resep yang sudah tersimpan > 5
tahun dapat dimusnahkan dengan disertai dokumentasi dan
berita acara pemusna-han resep.

24.Kartu stok Persyaratan: 1.Tersedia kartu tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 7
stock untuk obat yang disimpan di gudang obat, ruang standar
farmasi, ruang pelayanan, pustu dan polindes .
2.Pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan maupun pengeluaran).
3.Sisa stok sesuai dengan fisik.
4.Kartu stok diletakan didekat
masing-masing barang

25.LPLPO Persyaratan: 1.Form tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan memenuhi 7
LPLPO sesuai dengan kebutuhan. LPLPO standar
2.LPLPO semua sub unit pelayanan tersimpan dengan
baik. 3.LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan

26.Narkotika dan Persyaratan: 1.Ada laporan tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan memenuhi 7
Psikotropika narkotika dan psikotropika Laporan standar
2.Ada catatan harian narkotika sesuai dengan ketentuan.
3.Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan dengan baik.

27.Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item obat yang Tidak ada label Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high alert, memenuhi standar 7 Belum Melaksanakan
beresiko tinggi pada pasien jika penggunaan tidak sesuai untuk obat high namun penataan obat high alert dilaksanakan sesuai aturan obat
ketentuan alert tidak beraturan sepenuhnya high alert

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 5.59

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan informasi
lengkap dengan analisa,
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi serta
dilaporkan ke kab/kota
Pencatatan data dasar, data PKP (program UKM dan UKP, tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,ada analisa , Data ada, analisa lengkap dengan 7 Belum Belum ada tindak Melakukan
manajemen dan mutu), data 155 penyakit di rencana tindak lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tidak rencana tindak lanjut, tindak memenuhi lanjut dan tindaklanjut evaluasi
Puskesmas,laporan KLB, laporan mingguan, bulanan, lanjut dan evaluasi belum ada ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi target evaluasi
tahunan, laporan surveilans sentinel, laporan khusus,
pelaporan lintas sektor terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi data
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
2. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana dan fasilitas , Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan program ada Lengkap pencatatan dan 7
data progam UKM, UKP, mutu,data SIP, data surveillans pelaporan, benar dan dilaporkan
dan PWS,PKP ke Dinkes Kab/ Kota

3.Penyajian/ updating data Penyajian/ updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan 4
dan informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, dan pelaporan pelaporan, benar
data kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar Puskesmas

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) 6

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai acuan tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4 program KAK lengkap untuk 5 program 7
masing UKM pelaksanaan kegiatan program

2. Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun luar Indikator Pencatatan pelaporan lengkap Pencatatan pelaporan lengkap Pencatatan pelaporan lengkap 7
kegiatan gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes kab/Kota kinerja yang untuk 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
lengkap 0-1
indikator

3. Data program, analisa Data program, analisa pelaksanaan program data program data program tidak lengkap , ada data program, analisa Ada data program, analisa 7
pelaksanaan program UKMesensialn, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan tidak lengkap, ada sebagian analisa pelaksanaan program UKM pelaksanaan program UKM
UKMesensialn, rencana evaluasi tidak ada pelaksanaan program UKM pengembangan, rencana tindak esensial n, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut, tindak lanjut analisa esensial , rencana tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi
dan evaluasi pelaksanaan lanjut, tidak ada tindak lanjut dan evaluasi
program UKM dan evaluasi
esensial,
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) 7

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai acuan Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4-7 KAK lengkap untuk semua 7 Belum Belum semua Semua program
masing UKM pelaksanaan kegiatan program program program memenuhi program membuat KAK
pengembangan target membuat KAK

2.Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun luar Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ka Ada SK Ka Pusk, ttp belum Lengkap pencatatan dan 7
kegiatan gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes kab/Kota Pusk ada pembahasan dg LP pelaporan, benar dan dilaporkan
ke Dinkes Kab/ Kota

3.Data program, analisa Analisa pelaksanaan program UKM pengembangan dan Data program Data program tidak lengkap , Ada data program, analisa Ada data program, analisa 7 Belum Belum semua Semua program
pelaksanaan program UKM rencana tindak lanjutnya tidak lengkap, ada sebagian analisa pelaksanaan program UKM pelaksanaan program UKM memenuhi program membuat RTL
pengembangan, rencana tidak ada pelaksanaan program UKM pengembangan, rencana tindak pengembangan, rencana tindak target membuat rencana
tindak lanjut, tindak lanjut analisa pengembangan, rencana lanjut, tidak ada tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut
dan evaluasi pelaksanaan tindak lanjut, tidak ada dan evaluasi
program UKM tindak lanjut dan evaluasi
pengembangan,
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) 7
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
2.4.11. Manajemen Program UKP 
1. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan (medis, gawat darurat, tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP 75% SOP lengkap 7
tindakan, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi,
laboratorium)
2. Daftar rujukan UKP dan Daftar rujukan dengan bukti perjanjian kerjasama dengan tidak ada tidak ada daftar rujukan dan Ada, ada sebagian MOU dokumen lengkap 7
MOU fasilitas rujukan lain (contoh: limbah, laboratorium, dokumen ada sebagian MOU
rujukan medis)

3. Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, pengisian Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan program ada dokumen lengkap 7
program UKP lengkap rekam medis, informed consent, lembar observasi,
register2/ laporan2 di pelayanan serta laporan bulanan ke
Dinkes Kab Kota, monitoring program UKP, form
pemeriksaan lab, form rujukan internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan keperawatan.

4.   Data UKP, analisa Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan program UKP, tidak ada data ada data UKP, belum ada data UKP, dianalisa Ada data UKP, dianalisa 7 Belum Belum semua unit Semua unit
pelaksanaan UKP, rencana membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi UKP, dianalisa dianalisa pelaksanaan pelaksanaan program UKP, pelaksanaan program UKP, memenuhi membuat rencana membuat RTL
tindak lanjut, tindak lanjut pelaksanaan program UKP, membuat membuat rencana tindak membuat rencana tindak lanjut, target tindak lanjut
dan evaluasi program UKP, rencana tindak lanjut, tindak lanjut,belum di tindak lanjuti tindak lanjut dan evaluasi
membuat lanjut dan evaluasi dan dievaluasi
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKP (XI) 7

2.4.12. Manajemen Mutu

1.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri dari ketua Tidak ada Ada SK Tim mutudan uraian Ada SK Tim , uraian tugas Ada SK Tim ,uraian tugas serta 10
UKM dan UKP , SK Tim pokja UKM, UKP, manajemen, mutu, PPI, Peningkatan tugas serta evaluasi uraian tidak ada, serta evaluasi uraian evaluasi uraian tugas
PPI, SK Tim Keselamatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), Audit Internal. tugas tidak ada tugas
Pasien, uraian tugas serta Tim yang bertanggung jawab terhadap implementasi
evaluasi uraian tugas kebijakan mutu Puskesmas.

2.Rencana program mutu Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada ada rencana pelaksanaan ada sebagian dokumenrencana dokumen rencana program mutu 7
dan keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan dokumen kegiatan perbaikan dan pelaksanaan kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien lengkap
serta pelaksanaan dan sumber daya, jadwal audit internal,kerangka acuan rencana peningkatan mutu, tidak ada dan peningkatan mut dan bukti dengan sumber dana, sumber
evaluasinya kegiatan dan notulen serta bukti pelaksanaan serta program mutu bukti pelaksanaan dan pelaksanaan dan evaluasi daya serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya dan evaluasinya belum dilakukan evaluasinya
keselamatan
pasien
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
3.Pengelolaan risiko di Membuat register risiko admin, ukm dan UKP, membuat Tidak ada ada register risiko admin, ada register risiko admin, ukm ada register risiko admin, ukm 7 Belum Belum Melaporkan ke
Puskesmas laporan insiden KTD, KPC, KTC,KNC ,melakukan dokumen ukm dan UKP, laporan dan UKP, laporan insiden dan UKP, laporan insiden KTD, memenuhi melaporkan ke Dinkes
analisa, melakukan tindak lanjut dan evaluasi ,ada insiden KTD, KPC, KTD, KPC, KPC, KTC,KNC ,analisa, target Dinkes
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KTC,KNC , tidak ada analisa, KTC,KNC ,analisa, rencana rencana tindak lanjut, tindak
rencana tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi serta lanjut , evaluasi dan pelaporan sertapelaporan ke Dinkes
pelaporan ke Dinkes ke Dinkes Kab/Kota Kab/Kota
Kab/Kota

4.Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, analisa 7 Belum Belum ada Membuat evaluasi
Pelanggan pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, media lengkap, ada analisa, rencana lengkap,analisa sebagian ada , lengkap dengan rencana tindak memenuhi evaluasi TL TL
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat pengaduan, data tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi target
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi ada, analisa dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi belum ada .
lengkap dengan
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi

5.Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan, dianalisa, dibuat tidak ada data Data tidak lengkap, analisa, Data lengkap,analisa sebagian Data ada, analisa lengkap dengan 7
Masyarakat dan Survei rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dievaluasi serta rencana tindak lanjut , tindak ada , rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak
Kepuasan Pasien dipublikasikan lanjut dan evaluasi serta tindak lanjut dan evaluasi serta lanjut dan evaluasi serta telah
publikasi belum ada publikasi belum ada dipublikasikan

6.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen lengkap, Dilakukan, dokumen lengkap, 7 Belum Belum ada Membuat evaluasi
UKP, manajemen dan mutu input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal lengkap, tidak ada analisa, ada analisa, rencana tindak ada analisa, rencana tindak lanjut, memenuhi evaluasi TL TL
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi hasil target
internal lanjut dan evaluasi dan evaluasi tindak lanjut

7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) dilakukan minimal Tidak ada Dilakukan 1 kali setahun, Dilakukan 1 kali setahun, Dilakukan > 1 kali setahun, 4
Manajemen 1x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, RTM, dokumen dokumen notulen, daftar dokumen notulen, daftar hadir dokumen notulen, daftar hadir
dan kinerja pelayanan/upaya Puskesmas untuk memastikan dan rencana hadir lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa, rencana lengkap, ada analisa, rencana
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem pelaksanaan rencana tindak lanjut tindak lanjut (perbaikan/ tindak lanjut (
manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada notulen, kegiatan ( perbaikan/ peningkatan peningkatan mutu), tindak perbaikan/peningkatan mutu),
daftar hadir,ada analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut perbaikan dan mutu), belum ada tindak lanjut dan belum dilakukan tindak lanjut dan evaluasi
dan evaluasi serta menghasilkan luaran rencana perbaikan, peningkatan lanjut dan evaluasi evaluasi
peningkatan mutu mutu

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) 7.00

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII) 7.28

Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5

2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)

3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5

 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHUN 2020

% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran (dalam %Cakupan Variabel/
No 2020 (T) dalam Rata2 Analisa Hambatan/ Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S) Sasaran (Tx S) satuan Riil Sub Variabel Rata2
% Program
sasaran) variabel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat Target Kecepatan pelayanan loket Usulan pengadaan ruang
(IKM) 100% - 100 100 77.01 77.0 - 77.0 77.0 belum kurang karena belum punya rekam medis
tercapai ruang rekam medis
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien Target Kecepatan pelayanan loket Usulan pengadaan ruang
>85% - 205 164 127 62.0 - 77.4 77.4 belum kurang karena belum punya rekam medis
tercapai ruang rekam medis
2.5.3 Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Puskesmas 85% - 9 8 4 44.4 - 52.3 52.3

2.5.4 Standar ruang pelayanan

Puskesmas 85% Ruang 14 11.9 6 42.9 - 50.4 50.4

2.5.5 Standar peralatan Kesehatan di

Puskesmas 86% Set 18 15.48 10 55.6 64.6 64.6

1. Identifikasi Pasien dengan benar

Kepatuhan petugas kefarmasian Target Kepatuhan petugas masih pembinaan berkala
melakukan identifikasi pasien pada belum kurang
saat memberikan obat di ruang 86% - 205 176.3 132 64.4 74.9 tercapai
farmasi

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan
TBK di Unit Gawat Darurat 90% - 9 8.1 5 55.6 61.7

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang 90% - 13 11.7 10 76.9 85.5
farmasi dan gudang obat

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur
Kepatuhanyang benar,prosedur
terhadap pembedahan pada pasien yang
sampling benar
Bedah minor (compliance rate) di
90% - 9 8.1 5 55.6 61.7
1 bln UGD/Tindakan/ Persalinan

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan Target Kepatuhan petugas masih Refreshing tentang Hand
hand hygiene 90% - 90 81 69 76.7 85.2 belum kurang Hygiene
tercapai

6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

Kepatuhan melakukan asesmen
jatuh pada pasien rawat inap dan 90% - 109 98.1 109 100.0 100.0
rawat jalan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 88.5
1.Penggunaan APD saat Target
melaksanakan tugas BHP (masker, handschoen)
100% petugas 20 20 18 90.0 90.0 belum Pengadaan BHP untuk APD
kadang kosong
tercapai
2. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan Target
sterilisasi PJ DTT per
100% 5 5 4 80.0 80.0 belum BHP (khlorin) kadang kosong Pengadaan BHP untuk DTT
ruangan
tercapai
sampling 3. Tindakan asepsis dan aspirasi
sebelum menyuntik 100% petugas 13 13 13 100.0 100.0

4. KIE etika batuk Target Pengadaan BHP, dan

BHP (masker) kadang kosong,
100% petugas 11 11 9 81.8 81.8 belum sosialisasi petugas kpd
sosialisasi oleh petugas kurang
tercapai pasien
5. Pembuangan jarum suntik Target
memenuhi standar ceklist BHP (Safety box) kadang
100% 64 64 58 90.6 90.6 belum Pengadaan safety box
monitoring kosong
tercapai

Interpretasi rata2 kinerja Mutu :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran (dalam %Cakupan Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel Program
2019 (T) dalam
sasaran (S) Sasaran (Tx S) satuan Riil Rata2 Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
% Sub Variabel Rata2
sasaran) Program
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Keterangan:
Kolom ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5(total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI, ANALLISA, HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS TAHUN 2022 SEMESTER 1

Puskesmas : Ulak Tano

Kabupaten : Padang Lawas Utara

Upaya Pelayanan Kesehatan, Manajemen Rata2 Rata2 Interpretasi Hambatan/ Rencana Tindak
NO Analisa
dan Mutu Program Upaya Rata2 Permasalahan Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
I Manajemen Puskesmas 7.11
1.   Manajemen Umum 7.00

2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 8.50

3.   Manajemen Peralatan 7

4. Manajemen Sarana Prasarana 7
5. Manajemen Keuangan 9
6.  Manajemen Sumber Daya Manusia 8
7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian 5.59
8.  Manajemen Data dan Informasi 6
9.  Manajemen Program UKM esensial 7
10.   Manajemen Program UKM
7
Pengembangan
11.  Manajemen Program UKP 7.00
12.   Manajemen Mutu 7.00

II UKM Esensial 65.14

1. Upaya Promosi Kesehatan 54.62
2. Kesehatan Lingkungan 50.93
3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB 82.47
4.Upaya Pelayanan Gizi 74.23
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian
63.44
Penyakit

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1. Perkesmas 29.99
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 32.80
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 100
4. Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!
5. Pelayanan Kesehatan Lansia 32.18
6. Kesehatan Matra 100

IV UKP #DIV/0!
1. Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
2. Pelayanan gawat darurat #DIV/0!
3. Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!
4. Pelayanan Laboratorium #DIV/0!

V Mutu 69.77
1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 77
2. Survei Kepuasan Pasien 77.44
3. Standar jumlah dan kualitas tenaga di
Puskesmas
52
4. Standar ruang pelayanan Puskesmas 50
5. Standar peralatan Kesehatan Puskesmas 65
6. Sasaran Keselamatan pasien 78.16
7. PPI 88.49
Interpretasi rata2 program:
1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
 Chart Title
Column C

1.   Manajemen Umum
12.   Manajemen Mutu 2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
10.00
7.00 8.50
11.  Manajemen Program UKP 7.00 3.   Manajemen Peralatan
7.00 5.00 7

10.   Manajemen Program UKM Pengembangan 7 0.00 7 4. Manajemen Sarana Prasarana

7 9
9.  Manajemen Program UKM esensial 6 5. Manajemen Keuangan
5.59 8

8.  Manajemen Data dan Informasi 6.  Manajemen Sumber Daya Manusia

7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

Chart Title
Column C
1. Upaya Promosi Kesehatan
100.00
54.62
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 50.00 2. Kesehatan Lingkungan
63.44 50.93
0.00

74.23 82.47
4.Upaya Pelayanan Gizi 3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB

Chart Title
Column C

1. Perkesmas
100.00
6. Kesehatan Matra
100 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
50.00
29.99
32.80
0.00
32.18

5. Pelayanan Kesehatan Lansia 100

3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan Olahraga

 Chart Title
Column C

1. Pelayanan Non Rawat Inap

10.00

5.00

4. Pelayanan Laboratorium 0.00 2. Pelayanan gawat darurat

3. Pelayanan Kefarmasian

Chart Title
Column C

1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)

77100
7. PPI 2. Survei Kepuasan Pasien
88.49 77.44
50

0
78.16 52
6. Sasaran Keselamatan pasien 3. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Puskesmas
50
65

5. Standar peralatan Kesehatan Puskesmas 4. Standar ruang pelayanan Puskesmas