Form Laporan PKP 2022 UKK

PETUNJUK PENGISIAN PKP
1. Form yang diisi HANYA pada sheet :

a. PROGRAM BULANAN :
- Pada Kolom TOTAL SASARAN yang diblok warna PINK
- Pada Kolom CAPAIAN KEGIATAN JANUARI – DESEMBER yang diblok warna PINK
- Pada Kolom 21 di isi angka capaian dan keterangan sesuai dengan tahapan evaluasi
- Pada kolom dengan angka warna merah terdapat perubahan target dari tahun lalu
- Sub Program yang ditulis warna merah bisa diartikan tidak menjadi faktor pembagi bila tidak ada sasaran
- Kolom Blok oranye adalah indikator baru
- Kolom yang di blok warna kuning artinya ada nilai range (Baca cara pengisian)
- Kolom di blok warna hijau baca keterangan disebelah kanan
b. MANAJEMEN BULANAN :
- Pada kolom Hasil JANUARI – DESEMBER yang diblok warna PINK
2. Jika Poin nomor satu sudah terisi dengan benar maka sheet :
a. PROGRAM TRIBULAN 1,2 , 3, 4 SEMESTER 1,2 dan PROGRAM TAHUNAN akan terisi secara otomatis
b. MANAJEMEN TRIBULAN 1,2 , 3, 4 SEMESTER 1,2 dan MANAJEMEN TAHUNAN akan terisi secara otomatis
c. REKAP ANALISA TRIBULAN 1,2,3,4 SEMESTER 1,2 dan REKAP ANALISA TAHUNAN akan terisi secara otomatis
3. Kolom Analisa Hambatan, Hambatan dan Rencana Tindak Lanjut pada sheet :
a. PROGRAM BULANAN, TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
Akreditasi Puskesmas ( Seperti buku analisa hasil penilaian kinerja puskesmas tahun 2019 )
b. MANAJEMEN BULANAN,TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
c. REKAP TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
4. Laporan PKP dikirim Ke Dinas Kesehatan per Tribulan diisikan ke link maksimal tanggal 5 pada bulan
pertama tribulan berikutnya ( Softcopy Hasil trib I harus masuk paling lambat tanggal 22 mei 2022 )
CATATAN PENTING :
FILE MASTER FORM PKP TIDAK BOLEH DIISI
PENGISIAN PKP PADA FILE YANG SUDAH DI COPY DARI FILE MASTER
AGAR BILA TERJADI KESALAHAN PENGISIAN TDK MERUSAK RUMUS YG SUDAH DIBUAT PADA DOKUMEN MASTER
PENGHITUNGAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2
Puskesmas : Tipe Puskesmas : 1 ( 1. Rawat inap, 2. Non Rawat Inap)
Kecamatan : Kabupaten : SUMENEP
CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020
Kompilasi Capaian Kegia

Upaya Pelayanan Target
Total Target Pencapaian
Kesehatan/ TAHUN Satuan %Cakupa
No Sasaran Sasaran (dalam
Program/Variabel/Sub 2022 (T) sasaran n Riil
( Tos ) (Tx S) satuan
Variabel Program dalam % Jan Feb Mar Apr Mei
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga 20% Rumah 0 0.0 0.0
yang dikaji Tangga
2.Institusi 50% Institusi 0 0.0 0.0

Pendidikan yang Pendidikan
dikaji
3. Pondok Pesantren 70% Ponpes 0 0.0 0.0
( Ponpes) yang
dikaji
2.1.1.2.Tatanan Sehat
?? 1.Rumah Tangga 63% Rumah 0 0.0 0.0
Sehat yang Tangga
memenuhi 10
indikator PHBS
?? 2. Institusi 73% Institusi 0 0.0 0.0

Pendidikan yang Pendidikan
memenuhi 7-8
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
?? 3.Pondok Pesantren 45% Ponpes dikaji 0 0.0 0.0
yang memenuhi 16-
18 indikator PHBS
Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
?? 1.Kegiatan 100% Rumah 0 0.0 0.0
intervensi pada Tangga
Kelompok Rumah
Tangga
?? 2. Kegiatan 100% Institusi 0 0.0 0.0
intervensi pada Pendidikan
Institusi Pendidikan
?? 3.Kegiatan 100% Ponpes 0 0.0 0.0

intervensi pada
Pondok Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita 76% Posyandu 0 0.0 0.0
PURI (Purnama
Mandiri)
2.Poskesdes/ 77% Poskesdes/ 0 0.0 0.0
Poskeskel Aktif Poskeskel
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1.Desa/Kelurahan 98% Desa 0.0 0.0 0.0
Siaga Aktif
2.Desa/Kelurahan 18% Desa 0 0.0 0.0

Siaga Aktif PURI
(Purnama Mandiri )
3.Pembinaan 100% Desa 0 0.0 0.0
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

?? 1.Promosi 100% Puskesmas & 0 0.0 0.0
kesehatan untuk Jaringannya
program prioritas di
dalam gedung
Puskesmas dan
jaringannya
(Sasaran
masyarakat )
2 .Pengukuran dan 100% UKBM 0 0.0 0.0

Pembinaan tingkat
perkembangan
UKBM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Inspeksi 45% SAB/SAM 0 0.0 0.0
Kesehatan
Lingkungan Sarana
Air Bersih ( SAB ) /
Sarana Air Minum
( SAM )
2.Sarana Air Bersih 89% SAB/SAM 0 0.0 0.0

(SAB)/ Sarana Air
Minum ( SAM ) yang
memenuhi syarat
kesehatan
3.Sarana Air Bersih 68% SAB/SAM 0 0.0 0.0

(SAB)/ Sarana Air
Minum ( SAM ) yang
diperiksa kualitas
airnya
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan 67% TPM 0 0.0 0.0
Tempat Pengelolaan
Makanan (TPM)
2.TPM yang 50% TPM 0 0.0 0.0

memenuhi syarat
kesehatan
2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana 88% TTU 0 0.0 0.0
TTU Prioritas
2.TTU Prioritas 45% TTU 0 0.0 0.0

yang memenuhi
syarat kesehatan
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)

?? 1.Konseling Sanitasi 10% orang 0 0.0 0.0
?? 2. Inspeksi Sanitasi 20% orang 0 0.0 0.0

PBL
?? 3.Intervensi terhadap 40% orang 0 0.0 0.0

pasien PBL yang di IS
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1. Kepala Keluarga 93% RT 0 0.0 0.0
(KK) yg Akses
terhadap jamban
sehat
2. Desa/kelurahan 82% Desa/kel 0 0.0 0.0
yang sudah ODF
3. Pelaksanaan 10% Desa/kel 0 0.0 0.0

Kegiatan STBM di
Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Kunjungan 100% ibu hamil 0 0.0 0.0
Pertama Ibu hamil
(K1)
2.Pelayanan 100% orang 0 0.0 0.0

Persalinan oleh
tenaga kesehatan
di fasilitas
kesehatan (Pf)
3.Pelayanan Nifas 92% orang 0 0.0 0.0

oleh tenaga
kesehatan (KF)
4.Penanganan 80% orang 0 0.0 0.0
komplikasi
kebidanan (PK)
5. Ibu hamil yang 95% Bumil K1 0 0.0 0.0

diperiksa HIV
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan 100% bayi 0 0.0 0.0
Kesehatan
Neonatus pertama
( KN1)
Kesehatan
Neonatus 0 - 28
hari (KN lengkap)
SPM Ke 3
3.Penanganan 80% bayi 0 0.0 0.0

komplikasi neonatus

kesehatan bayi 29
hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan 100% balita 0 0.0 0.0
kesehatan balita (0
- 59 bulan) SPM
ke 4
2. .Pelayanan 84% anak 0 0.0 0.0

kesehatan Anak pra
sekolah (60 - 72
bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

? 1. Sekolah setingkat 100% sekolah 0 0.0 0.0
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan

SMP/MTs/SMPLB
yang melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
SMA/MA/SMK/SMA
LB yang
melaksanakan
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
? 4.Pelayanan 100% orang 0 0.0 0.0
Kesehatan pada
Usia Pendidikan
Dasar kelas I
sampai dengan
kelas 9 dan diluar
satuan pendidikan
dasar ( SPM ke 5 )
? 5.Pelayanan 100% orang 0 0.0 0.0
kesehatan remaja
2.1.3.5. Pelayanan Kesehatan Lansia

Kesehatan pada
Usia Lanjut (usia >
60 tahun) SPM 7
2. Pelayanan 100% orang 0 0.0 0.0
Kesehatan pada
Pra Lansia ( 45 -
59 )
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif 70% orang 0 0.0 0.0
(Contraceptive
Prevalence Rate/
CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 0 0.0 0.0
3. Akseptor KB Drop < 10 % orang 0 0.0 0.0

Out
4. Peserta KB < 3 ,5 % orang 0 0.0 0.0

mengalami
komplikasi
5. PUS dengan 4 T 80% orang 0 0.0 0.0
ber KB
6. KB pasca 60% orang 0 0.0 0.0

persalinan
7. CPW dilayanan 62% orang 0 0.0 0.0

kespro catin
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
? 1.Pemberian kapsul 88% bayi 0 0.0 0.0
vitamin A dosis
tinggi pada bayi
umur 6-59 bulan
2.Pemberian 90 82% bumil 0 0.0 0.0

tablet Besi pada ibu
hamil
? 3.Pemberian Tablet 54% orang 0 0.0 0.0

Tambah Darah pada
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

? 1.Pemberian 85% Balita 0 0.0 0.0
makanan tambahan
bagi balita gizi
kurang
2.Pemberian 80% Bumil 0 0.0 0.0

makanan tambahan
pada ibu hamil
Kurang Energi
Kronik (KEK)
3.Balita gizi buruk 86% Balita 0 0.0 0.0

mendapat
perawatan sesuai
standar tatalaksana
gizi buruk
? 4.pemberian Proses 100% Balita 0 0.0 0.0
Asuhan Gizi di
Puskesmas ( sesuai
buku pedoman
asuhan gizi tahun
2018 warna kuning
(12
Dokumen)
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita 75% balita 0 0.0 0.0
D/S
2.Balita naik berat 84% balita 0 0.0 0.0
badannya (N/D)
? 3. Balita pendek 18.40% balita 0 #DIV/0! 0.0

(Stunting )
? 4. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi 0 0.0 0.0

bulan mendapat ASI
Eksklusif
? 5. Bayi yang baru lahir 62% bayi 0 0.0 0.0
mendapat IMD
(Inisiasi Menyusu
Dini )
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare 100% Balita 0 0.0 0.0
Balita
2. Proporsi 100% Balita 0 0.0 0.0

Penggunaan Oralit
pada balita
3. Proporsi 100% Balita 0 0.0 0.0
Penggunaan Zinc
? 4. Pelaksanaan 100% 0 0.0 0.0

kegiatan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 65% orang 0 0.0 0.0
Pneumonia balita
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan lebih dari orang 40 0.0 0.0
kontak dari kasus 80%
Kusta baru
? 2. RFT penderita lebih dari orang 0 0.0 0.0
Kusta 90%
? 3. Proporsi tenaga lebih dari orang 0 0.0 0.0

kesehatan Kusta 95%
tersosialisasi
? 4. Kader Posyandu lebih dari orang 0 0.0 0.0

mendapat sosialisasi 95%
Kusta
5. SD/ MI telah 100% SD/MI 0 0.0 0.0
dilakukan screening
Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

? 1.Kasus TBC yang 90% orang 0 0.0 0.0
ditemukan dan
diobati
? 2.Persentase 100% orang 0 0.0 0.0

Pelayanan orang
terduga TBC
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar ( SPM 11 )
? 3.Angka ≥ 90% 0 0 0.0 0.0
Keberhasilan
pengobatan kasus
TBC ( Success
Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP 100% anak 0 0.0 0.0
dan SMA/sederajat)
yang sudah
dijangkau
penyuluhan
HIV/AIDS
2. Orang yang 100% orang 0 0.0 0.0

beresiko terinfeksi
HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV
( SPM 12 )
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

? 1. Angka Bebas ≥ 95% rumah 0 0.0 0.0
Jentik (ABJ)
? 2. Penderita DBD 100% orang 0 0.0 0.0

ditangani
? 3.PE kasus DBD 100% orang 0 0.0 0.0
2.1.5.7. Malaria
? 1.Penderita Malaria 100% orang 0 0.0 0.0
yang dilakukan
pemeriksaan SD
? 2.Penderita positif 100% orang 0 0.0 0.0

Malaria yang diobati
sesuai standar
(ACT)
3.Penderita positif 100% orang 0 0.0 0.0

Malaria yang di
follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
? 1.Cuci luka terhadap 100% orang 0 0.0 0.0
kasus gigitan HPR
? 2.Vaksinasi 100% orang 0 0.0 0.0

terhadap kasus
gigitan HPR yang
berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi 93% orang 0 0.0 0.0
Dasar Lengkap)
2. UCI desa 100% orang 0 0.0 0.0
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang 0 0.0 0.0

Baduta ( usia 18 sd
24 bulan)
4. Imunisasi DT 95% orang 0 0.0 0.0

pada anak kelas 1
SD
5. Imunisasi Campak 95% orang 0 0.0 0.0

pada anak kelas 1
SD
6. Imunisasi Td pada 95% orang 0 0.0 0.0
anak SD kelas 2 dan
5
7. Imunisasi TT5 85% orang 0 0.0 0.0

pada WUS (15-49
th)
8.Imunisasi TT2 plus 85% orang 0 0.0 0.0

bumil (15-49 th)
9. Pemantauan suhu 100% 0 0.0 0.0

VVM, serta Alarm
Dingin pada lemari
es penyimpanan
vaksin
10. Ketersediaan 100% 0 0.0 0.0
buku catatan stok
vaksin sesuai
dengan jumlah
vaksin program
imunisasi serta
pelarutnya
? 11. Laporan KIPI 90% laporan 0 0.0 0.0

Zero reporting / KIPI
Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP >80% laporan 0 0.0 0.0
yang tepat waktu
2.Kelengkapan > 90% laporan 0 0.0 0.0

laporan STP
3.Laporan C1 tepat >80% laporan 0 0.0 0.0
waktu

laporan C1
5.Laporan W2 >80% laporan 0 0.0 0.0

(mingguan) yang
tepat waktu

laporan W2
(mingguan)
7.Grafik Trend 100% 0 0 #DIV/0! 0.0
Mingguan Penyakit
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan 100% desa/ 0 0.0 0.0

yang mengalami kelurahan
KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang
dari 24 (dua puluh
empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada 70% sekolah 0 0.0 0.0
di wilayah
Puskesmas atau
Puskesmas
melaksanakan KTR
2.Persentase < 8.9% sekolah 0 0.0 0.0
merokok penduduk
usia 10-18 tahun
3.FKTP yang ≥ 40% fktp 0 0.0 0.0

menyelenggarakan
layanan upaya
berhenti merokok
(UBM)

Kesehatan Usia
produktif
5. Deteksi Dini faktor 80% orang 0 0.0 0.0
Resiko PTM Usia
≥15 thn
6. Deteksi Dini 40% orang 0 0.0 0.0

Kanker Leher rahim
dan kanker
Payudara pada
wanita usia 30 - 50
tahun / perempuan
yang memiliki
riwayat seksual Aktif
2.1.5.12. Pelayanan Kesehatan Jiwa

kesehatan orang
dengan gangguan
jiwa ( ODGJ ) berat
Kesehatan Jiwa
Depresi
kesehatan Jiwa
Gangguan Mental
Emosional ( GME )
? 4.Temuan Kasus 15% orang 0 0.0 0.0
Pemasungan pada
Orang Dg Gangguan
Jiwa ( ODGJ ) berat
5. Penurunan Jml 10,03% orang 0 0.0 0.0

Kasus Pasung dari kasus
yang ada
6. Kunjungan Pasien 50% dari orang 0 0.0 0.0

ODGJ ke kasus
Puskesmas yang ada
7.Penanganan 30% orang 0 0.0 0.0
Kasus Melalui
Rujukan ke RSU /
RSJ
2.1.5.13. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Keluarga Binaan 60% keluarga 0 0.0 0.0
yang mendapatkan
asuhan keperawatan
2.Keluarga yang 40% keluarga 0 0.0 0.0

dibina dan telah
Mandiri / memenuhi
kebutuhan
kesehatan
3. Kelompok Binaan 50% Kelompok 0 0.0 0.0
yang mendapat Rawan
Asuhan
Keperawatan (
Askep Kelompok )
4. Desa/ kelurahan 30% desa 0 0.0 0.0

binaan yang
mendapatkan
asuhan keperawatan
2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK 50% orang 0 0.0 0.0
yang mendapat
penyuluhan/pemerik
saan gigi dan mulut
2.Kunjungan ke 30% orang 0 0.0 0.0

Posyandu terkait
kesehatan gigi dan
mulut
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera
1. Deteksi dini 40% orang 0 0.0 0.0

gangguan
penglihatan dan
gangguan
pendengaran paling
kurang pada 40%
populasi
2.2.3.Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza
1.Penyediaan dan 10% Sekolah 0 0.0 0.0

penyebaran
informasi tentang
pencegahan &
penanggulangan
bahaya
penyalahgunaan
Napza
2.2.4. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang 0 0.0 0.0
kesehatan jamaah
haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1.Penyehat 15% orang 0 0.0 0.0

Tradisional yang
memiliki STPT
2.Kelompok Asuhan 20% desa 0 0.0 0.0

Mandiri yang
terbentuk
3.Panti Sehat 15% panti sehat 0 0.0 0.0

berkelompok yang
berijin
4.Pembinaan 50% orang 0 0.0 0.0
Penyehat
Tradisional
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub 35% Kelompok 0 0.0 0.0
olahraga yang dibina
2.Pengukuran 80% orang 0 0.0 0.0

Kebugaran Calon
Jamaah Haji
3.Puskesmas 30% 0 0.0 0.0
menyelenggarakan
pelayanan
kesehatan Olahraga
Internal
4.Pengukuran 20% Sekolah 0 0.0 0.0

kebugaran Anak
Sekolah
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja
1.Puskesmas 30% orang 0 0.0 0.0

menyelenggarakan
K3 Puskesmas
(Internal)
2.Puskesmas 35% orang 0 0.0 0.0
menyelenggarakan
pembinaan K3
Perkantoran
3. Promotif dan 40% kelompok 0 0.0 0.0

preventif yang
dilakukan pada
kelompok kesehatan
kerja
2.2.10 Kefarmasian
Edukasi dan pemberdayaan masy tentang obat pada Gerakan masy cerdas menggunakan obat
1. Kader aktif pada 25% Orang 0 0.0 0.0
kegiatan Edukasi
dan Pemberdayaan
masyarakat tentang
obat pada Gerakan
masyrakat cerdas
menggunakan obat
2. Jumlah wilayah 25% desa / kel 0 0.0 0.0

yang dilakukan
Kegiatan Gerakan
Masyarakat Cerdas
Menggunakan Obat
3. Jumlah 25% orang 0 0.0 0.0
masyarakat yang
telah
tersosialisasikan
gema cermat
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
? 1. Angka Kontak ≥150 per orang 0 0 0.00
Komunikasi mil
? 2.Rasio Rujukan ≤2% kasus 0 0.0 0.0
Rawat Jalan Non
Spesialistik( RRNS )
? 3.Rasio Peserta ≥ 5% orang 0 0.0 0.0

Prolanis Terkendali
(RPPT)
Kesehatan
Penderita
Hipertensi
( SPM 8 )
Kesehatan
Penderita Diabettes
Melitus ( SPM 9 )
6.Kelengkapan 100% berkas 0 0.0 0.0

pengisian rekam
medik
? 7. Rasio gigi tetap >1 orang 0 0.0 0.0
yang ditambal
terhadap gigi tetap
yang dicabut
8.Bumil yang 100% gigi 0 0.0 0.0

mendapat
pelayanan
kesehatan gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

pengisian informed
consent
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item 80% item obat 0 0.0 0.0
obat yang tersedia
dalam Fornas
2 . Ketersediaan 85% obat 0 0.0 0.0

obat dan vaksin
terhadap 45 item
obat indikator
3. Penggunaan < 20 % resep 0 0.0 0.0
antibiotika pada
penatalaksanaan
ISPA non
pneumonia
4.Penggunaan <8% resep 0 0.0 0.0

antibiotika pada
penatalaksanaan
kasus diare non
spesifik
5.Penggunaan <1% resep 0 0.0 0.0

Injeksi pada myalgia
6. Rerata item obat < 2,6 resep 0 0.0 0.0

yang diresepkan
7. Pengkajian 80% resep 0 0.0 0.0
resep,pelayanan
resep dan
pemberian informasi
obat
8. Konseling 5% resep 0 0.0 0.0
9. Pelayanan 10% resep 0 0.0 0.0

Informasi Obat
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis 0 0.0 0.0
pelayanan
laboratorium dengan
standar
2.Ketepatan waktu 100% menit 0 0.0 0.0

tunggu penyerahan
hasil pelayanan
laboratorium
3.Kesesuaian hasil 100% ,- 0 0.0 0.0

pemeriksaan baku
mutu internal (PMI)
4. Pemeriksaan 100% orang 0 0.0 0.0
Hemoglobin pada
ibu hamil
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

? 1.Bed Occupation 10% - 60% tempat tidur 0 0.0 0.0
Rate(BOR)
pengisian rekam
medik rawat inap
2.5. MUTU
2.5.1 Kepatuhan ≥ 85% petugas 0 0.0 0.0
Kebersihan Tangan
(KKT)
2.5.2 Kepatuhan 100% petugas 0 0.0 0.0

Penggunaan Alat
Pelindung Diri
(APD)
2.5.3 Kepatuhan 100% petugas 0 0.0 0.0
Identifikasi Pasien
2.5.4 Keberhasilan 100% pasien 0 0.0 0.0

Pengobatan Pasien
TB Semua Kasus
Sensitif Obat (SO)
2.5.5 Ibu Hamil Yang 100% pasien 0 0.0 0.0
Mendapatkan
Pelayanan ANC
Sesuai Standar
2.5.6 Kepuasan Pasien ≥ 76.61 % pasien 0 0.0 0.0

Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS BULANAN
USKESMAS TAHUN 2022
Capaian Kegiatan
Analisa akar
Ketercapaian
penyebab Rencana Tindak Lanjut
target tahun n
masalah
Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Tidak tercapai Dental unit yang Melapor ke bagian Rumah
rusak dan belum Tangga Puskesmas tentang
dilakukan kerusakan Dental unit,
perbaikan, meningkatkan sosialisasi terkait
rendahnya pelayanan kesehatan gigi dan
kesadaran mulut mulai dilakukan dengan
masyarakat menerapkan protokol
dalam menjaga kesehatan serta pentingnya
kesehatan gigi menjaga kesehatan gigi dan
dan mulut mulut selama masa pandemi
karena takut Covid-19
berkunjung ke
puskesmas
selama masa
Tidak tercapai pandemi Covid- 1. Meningkatkan kerjasama
1. Kurangnya
19, rendahnya
koordinasi dan dengan lintas program dengan
cakupan
kerjasama lintas melakukan koordinasi ulang, 2.
masyarakat
program, 2. Mengusulkan pengadaan APD
sudah
Bumil yang level 3, betadine obat kumur,
melakukan
dilakukan serta pengadaan ruang
vaksinasi
pelayanan donning APD dan doffing APD
sebanyak 2 kali
kesehatan gigi
dan
dan masyarakat
mulut hanya
menolak
kunjungan
dilakukan
pasien bumil
pemeriksaan
baru, 3. Pada
swab
masa antigen
pandemi,
saat akan
Covid-19
dilakukan
pelayanan
tindakan
kesehatan medis.
gigi
dan mulut pada
semester
pertama
melakukan
pembatasan
pelayanan
kesehatan gigi
dan mulut
sesuai surat
Edaran PB
PDGI dan
melakukan
kasus
emergensi saja.
Cara Pengisian Keterangan
- Tos Diisi sesuai dengan jml

sasaran rumah tangga
- Capaian kegiatan diisi dengan
jml RT dikaji PHBS sesuai bulan
pelaksanaan

sasaran institusi pendidikan
jml institusi pendidikan yg dikaji
PHBS sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan
- Tos Diisi sesuai dengan jml Bila tdk ada Ponpes
sasaran ponpes.jika tdk ada diisi bukan sbg pembagi
dg angka 0
jml ponpes yg dikaji PHBS sesuai
bulan pelaksanaan . Jika tidak ada
Ponpes maka diisi dengan angka
nol

sasaran rumah tangga yg dikaji
jml Rumah Tangga yg memenuhi
10 indikator PHBS rumah tangga
sesuai bulan pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan sasaran

Institusi pendidikan yg dikaji
jml institusi pendidikan yg
memenuhi 7-8 indikator PHBS
institusi pendidikan sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan jml Bila tdk ada Ponpes
sasaran ponpes dikaji. Jika tdk ada bukan sbg pembagi
diisi dg angka 0
jml ponpes yg memenuhi 16-18
indikator PHBS Ponpes yg dikaji
sesuai bulan pelaksanaan . Jika
tidak ada Ponpes maka diisi
dengan angka nol
- Tos Diisi hasil penghitungan 6 x

jml posyandu balita
- Capaian kegiatan diisi jml
kegiatan penyuluhan klmp / bentuk
intervensi lain terkait 10 indikator
PHBS pd rmh tangga melalui
posyandu balita sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi dari hasil
penghitungan : 2 x jml institusi
pendidikan dikaji PHBS
kegiatan penyuluhan / bentuk
intervensi lain pd institusi
pendidikan yg di kaji PHBS
selama 1 tahun sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan 2 x jml Bila tdk ada Ponpes

Ponpes dikaji PHBS .Jika tdk ada bukan sbg pembagi
ponpes isi angka 0
kegiatan penyuluhan / bentuk
intervensi lain pd ponpes yg dikaji
PHBS selama 1 th sesuai bulan
pelaksanaan . Jika tidak ada
Ponpes maka diisi dengan angka
nol

Posyandu Balita
posyandu purnama dan mandiri
sesuai bulan pencapain strata
purnama dan mandiri
poskesdes /poskeskel
poskesdes/poskeskel berstrata
madya,purnama dan mandiri
sesuai bulan pencapaian strata tsb
- Tos Diisi sesuai dengan jml total

desa
jml desa / Kelurahan siaga aktif dg
strata Pratama, Madya, Purnama
dan Mandiri sesuai bulan
pencapaian strata tsb

desa/kel siaga Aktif
- Capaian kegiatan diisi jml desa /
kelurahan siaga aktif purnama dan
mandiri sesuai bulan pencapaian
desa siaga strata tsb
desa/kel siaga
- Capaian kegiatan diisi jml desa
/kelurahan siaga yg dibina min
2x / th sesuai bulan pelaksanaan
- Tos Diisi dengan 12 x jml

puskesmas dan jaringannya
- Capaian kegiatan diisi jml pusk
dan jaringan melakukan promosi
kesehatan program prioritas kpd
masyarakat yg datang ke
puskesmas dan jaringannya sesuai
bulan pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan jml ralat DO

seluruh UKBM
UKBM yg diukur & dibina tingkat
perkembangannya sesuai bulan
pelaksanaan
SAB / SAM
- Capaian kegiatan diisi jml SAB /
SAM yang di IKL ( Inspeksi
Kesehatan Lingkungan ) sesuai
bulan pelaksanaan

SAB / SAM yg di IS
- Capaian kegiatan diisi jml SAB /
SAM yang di IKL ( Inspeksi
Kesehatan Lingkungan ) dan
memenuhi syarat kesehatan sesuai
bulan pelaksanaan

SAB / SAM yg di uji kualitas
Airnya
SAB/SAM dg hasil uji kualitas air
resiko rendah dan sedang sesuai
bulan pelaksanaan
TPM
- Capaian kegiatan diisi jmlTPM
yg di IKL sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan jml TPM

yg dibina
- Capaian kegiatan diisi Jml TPM
yg memenuhi syarat kesehatan
sesuai bulan pelaksanaan kegiatan
- Tos Diisi sesuai dengan jml TTU

Prioritas
- Capaian kegiatan diisi jml TTU
Prioritas yg dibina sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan jml TTU

prioritas yg dibina /diperiksa
- Capaian kegiatan diisi jml TTU
prioritas yg memenuhi syarat
kesehatan sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan jml px px PBL di Induk
PBL di wil puskesmas atau Jaringan ?
- Capaian kegiatan diisi jml px
PBL yg dikonseling sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan jml px

yg dikonseling
- Capaian kegiatan diisi jml IS yg
dikonseling sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan jml px

PBL di IS
- Capaian kegiatan diisi jml px
PBL yg menindaklanjuti hasil
inspeksi sesuai bulan pelaksanaan

Rumah Tangga
- Capaian kegiatan diisi jml KK
yg akses jamban sesuai bulan
pelaksanaan
desa
- Capaian kegiatan diisi jml desa /
kel yg sdh ODF sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan jml ralat DO

desa / kel
- Capaian kegiatan diisi jml desa
/kel yg melaksanakan STBM
- Tos Diisi dengan jumlah ibu
hamil (proyeksi sasaran)
- Capaian kegiatan diisi jml ibu
hamil(jumlah absolut) yg
mendapatakn pelynan ANC sesuai
standart ( K1 ) sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan sasaran SPM 2

ibu bersalin (proyeksi)
persalinan (absolut) di faskes
oleh tenaga kesehatan yg
kompeten sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan sasaran

ibu bersalin (proyeksi)
- Capaian kegiatan diisi jml ibu
nifas (absolut) yg memperoleh
minimal 4 x pelynan nifas sesuai
bulan pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan 20% tidak sama dengan
sasaran ibu hamil (proyeksi) target program
- Capaian kegiatan diisi jml (100)
bumil , bersalin dan nifas dg
kompliasi kebidanan yg mendpt
pelayanan sampai selesai sesuai
bulan pelaksanaan
- Tos diisi jml bumil K1 -

Capaian kegiatan diisi jml Bumil
K1 diperiksa HIV sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan neonatus

lahir hidup (proyeksi)
neonatus (absolut) mndpt
pelayanan sesuai standar pd 6-48
jam setelah lahir sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan SPM 3
neonatus lahir hidup (proyeksi)
neonatus 0-28 hr (absolut)
memperoleh minimal 3 x
plynanan kunjungan neonatal
sesuai standar sesuai bulan
pelaksanaan
- Tos Diisi 15 % neonatus lahir

hidup (proyeksi)
neonatus (absolut) dg komplikasi
yg mendapat penanganan sesuai
standar sesuai bulan pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan jml bayi

(proyeksi)
- Capaian kegiatan diisi jml bayi
usia 29hr -11 bln (absolut) yg telah
memperoleh minimal 4x pelayanan
kesehatan sesuai standar sesuai
bulan pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan jml SPM 4 lihat DO, lihat do
balita ( 0-59 bln ) (proyeksi) revisi cara
- Capaian kegiatan diisi jml perhitungan
balita 0-59 bln(absolut) mndpat
pelayanan sesuai standar sesuai
bulan pelaksanaan (lihat DO)
- Tos Diisi sesuai dengan jml anak

pra sekolah (proyeksi)
- Capaian kegiatan diisi jml anak
umur 60-72 bln (absolut) yg
memperoleh pelynan kesehatan
standar sesuai bulan pelaksanaan
- Tos Diisi sesuai dengan jml Ralat DO
Sekolah SD/MI/SDLB
- Capaian kegiatan diisi pd bln :
kolom Maret diisi dengan angka
riil jml Sekolah SD/MI/SDLB yg
dilakukan penjaringan bln Juli s/d
September th sebelumnya dan
kolom bln Juni dengan angka riil
jml Sekolah SD/MI/SDLB yg
dilakukan penjaringan Oktober s/d
Desember th sebelumnya

Sekolah SMP/MTs/SMPLB
kolom Maret dengan angka riil
jml Sekolah SMP/MTs/SMPLB yg
jml Sekolah SMP/MTs/SMPLB yg
dilakukan penjaringan bln Oktober
s/d Desember th sebelumnya
Sekolah SMA/MA/SMK/SMALB
jml Sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB yg
jml Sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB yg
dilakukan penjaringan bln Oktober
s/d Desember th sebelumnya
- Tos Diisi sesuai dengan jml SPM 5
murid klas 1-9 ( SD/MI &
SMP/MTs dan usia 7-15 th diluar
sekolah ( Ponpes,panti,Lapas
dll )
-Capaian kegiatan diisi pd bln :
jml murid klas 1-9 ( SD/MI &
SMP/MTs dan usia 7-15 th diluar
sekolah ( Ponpes,panti,Lapas
dll )
yg dilakukan pelayanan kesehatan
sesuai standart Juli s/d September
th sebelumnya dan kolom bln
Juni dengan angka riil jml yg
dilakukan pelayanan kesehatan
sesuai standart Oktober s/d
Desember th sebelumnya, bln Juli
s/d Desember diisi sesuai dengan
riil sesuai dengan tahun
sebelumnya
remaja 10-18 th (proyeksi)
jml remaja 10-18 th mendapat
pelayanan kesehatan sesuai standar
- Tos Diisi sesuai dengan jumlah SPM 7 . Revisi
semua warga negara berusia 60 DO
tahun atau lebih di suatu
wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun yang sama
(proyeksi)
Jumlah warga negara berusia 60
tahun atau lebih yang mendapat
skrining kesehatan sesuai
standar minimal 1 (satu) kali di
suatu wilayah kerja dalam
kurun waktu satu tahun sesuai
bulan pelaksanaan kegiatan
( hasil akhir nilai kegiatan
adalah kompilasi pencapaian
rata" cakupan bulanan )
- Tos Diisi sesuai dengan Jumlah Revisi Target
semua warga negara usia 45 tahun
sampai 59 tahun di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu satu
tahun yang sama (proyeksi)
Jumlah warga negara usia 45 tahun
sampai 59 tahun yang
mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu satu
tahun sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan
- Tos Diisi sesuai dengan jml PUS ada ralat DO

(proyeksi)
- Capaian kegiatan bulan Januari
diisi seluruh jumlah KB aktif
sesuai hasil pendataan diawal
tahun dan bulan berikutnya diisi
dengan jumlah Peserta KB baru
dikurangi jumlah ( Drop Out +
kegagalan) pada bulan tersebut
- Tos Diisi sesuai dengan jml PUS
(proyeksi)
peserta KB baru pada bulan
tersebut
- Tos Diisi sesuai dengan jml Ralat target dan

peserta KB aktif Range nilai
- Capaian kegiatan diisi dengan Kinerja. Cakupan
angka jml peserta KB aktif yg drop makin rendah nilai
out sesuai bulan pelaksanaan Kinerja makin
kegiatan. ( makin rendah cakupan tinggi ( note :
semakin tinggi nilai kinerja sesuai cakupan 0 nilai
range yang ada pada DO ) kinerja 100% )
- Tos Diisi sesuai dengan jml Cakupan makin

Peserta KB Aktif rendah nilai Kinerja
- Capaian kegiatan diisi dengan makin tinggi ( note
peserta yg mengalami komplikasi : cakupan 0 nilai
sesuai bulan pelaksanaan kegiatan. kinerja 100% )
( makin rendah cakupan semakin
tinggi nilai kinerja sesuai range
yang ada pada DO )
- Tos Diisi sesuai dengan jml PUS Ralat DO
jml PUS memiliki salah satu
kriteria 4 T ber KB ( usia < 20 th
& > 35 th memiliki anak lbh dr 3
atau anak terakhir blm berusia
2th ) sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan
- Tos Diisi sesuai dengan jml Ralat DO

sasaran ibu bersalin
jml ibu paska salin ber KB sesuai
- Tos Diisi sesuai dengan jml calon Ralat DO

pengantin perempuan yang
terdaftar di KUA / lembaga agama
lain nya dlm kurun wktu 1 thn
jml calon pengantin perempuan
yang telah mendapat pelayanan
kesehatan reproduksi calon
pengantin
6-59 bln (proyeksi)
- Capaian kegiatan diisi jml bayi 6-
11 bln mendapat kapsul vit A biru
dan jml balita 12-59 bln mendapat
vit A Merah bulan februari dan
agustus
- Tos Diisi sesuai dengan jml harus related dg

sasaran Bumil K4 (KIA)
- Capaian kegiatan diisi jml bumil
mendapat 90 tb besi kumulatif
- Tos Diisi sesuai dengan jml Isi sesuai dengan

remaja putri ( SMP& SMA ) bulan pelaksanaan
- Capaian kegiatan diisi jml remaja jika tidak ada
putri mendapat 1 tb tambah darah kegiatan dikosongi
per minggu saja.
( hasil akhir nilai kegiatan adalah
kompilasi pencapaian rata"
cakupan bulanan )
- Tos Diisi sesuai dengan jml balita Revisi Rumus.
kurus yg ditemukan Tidak menjadi
- Capaian kegiatan diisi dengan pembagi bila tdk
jml balita kurus yg ditemukan dan ada kasus
mendapat PMT selama 3 bulan
( isi pada kolom bulan dimana
balita kurus sdh mendapat 3 bln
PMT )
- Tos Diisi sesuai dengan jml Revisi Rumus.

Bumil KEK Tidak menjadi
jml Bumil KEK mendapat PMT ada kasus
pemulihan selama 3 bln ( isi
pada kolom bulan dimana bumil
KEK sdh mendapat 3 bln PMT )
- Tos Diisi sesuai dengan jml balita Revisi Rumus.

gizi buruk Tidak menjadi
jml balita gizi buruk mendapat ada kasus
perawatan sesuai standar tata
laksana gizi buruk sesuai bulan
pelaksanaan kegiatan
- Tos Diisi dengan jml dokumen Revisi Rumus.
yang dibuat ( 12 dokumen ) Tidak menjadi
- Capaian kegiatan diisi Jumlah pembagi bila tdk
kasus yang ditangani ( 12 kasus) ada kasus
- Tos Diisi sesuai dengan Jml

balita yg ada ( S )
Jml balita yg ditimbang berat
badannya ( D ) sesuai bulan
pelaksanaan kegiatan ( hasil akhir
nilai kegiatan adalah kompilasi
pencapaian rata" cakupan
bulanan )
- Tos Diisi sesuai dengan jml balita
yg naik dan tdk naik BB nya ( N +
T)
jml baklita yg naik BB nya sesuai
dg standar ( N) sesuai bulan
pencapaian rata" cakupan
bulanan )
- Tos Diisi sesuai dengan jml balita Cakupan makin

yg diperiksa rendah nilai Kinerja
- Capaian kegiatan diisi jml balita makin tinggi ( note
stunting sesuai bulan Februari : cakupan 0 nilai
dan Agustus kinerja 100% ) ,
hasil akhir rerata
- Tos Diisi sesuai dengan jumlah
bayi usia 6 bulan yang diperiksa
- Capaian kegiatan diisi jumlah
bayi usia 6 bulan mendapat ASI
Eksklusif sesuai bulan
baru lahir
baru lahir mendapat IMD sesuai
- Tos Diisi sesuai dengan hasil

penghitungan T = ( 20% x
843/1000) x jml balita
- Capaian kegiatan diisi jml balita
diare yg ditemukan sesuai bulan
- Tos Diisi sesuai dengan total Ralat DO

penderita diare balita
- Capaian kegiatan diisi penderita
diare balita diberi oralit di
fasyankes & kader sesuai bulan
- Tos Diisi sesuai dengan total Ralat DO
penderita diare balita
- Capaian kegiatan diisi penderita
diare balita diberi Zinc di
fasyankes sesuai bulan
- Tos Diisi dengan angka 4 Ralat DO

- Capaian kegiatan diisi dg angka 1
pada bulan Maret, Juni,
September, Desember ( bila
kegiatan LROA secra terus
menerus dlm 3 bln ) dan diisi 0
pada bulan Maret, Juni,
September, Desember ( bila
kegiatan LROA tidak secra terus
menerus dlm 3 bln )
- Tos Diisi sesuai dengan hasil
penghitungan T : 4,45 % x ( 10% x
jml penduduk )
jml px pneumonia balita yg
ditangani sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan
- Tos Diisi sesuai dengan jml Bila Cakupan

kontak kasus kusta baru diatas Target maka
seluruhnya (Tos awal tahun diisi Pencapian 100%.
dengan jumlah Capaian tahun Tidak sebagai
lalu ) pembagi bila tdk
- Capaian kegiatan diisi jml ada kasus kusta
kontak dari kasus kusta baru yg baru
diperiksa sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan.
- Tos Diisi sesuai dengan jml px Ralat DO. TOS
baru 2 tahun yang lalu untuk MB konfirmasi program
dan 1 tahun yang lalu untuk PB yg , Bila Cakupan
berobat diatas Target maka
- Capaian kegiatan diisi dengan Pencapian 100%.
jml px baru 2 tahun lalu untuk Tidak sebagai
MB dan 1 tahun yang lalu untuk pembagi bila tdk
PB yg menyelesaikan pengobatan, ada kasus kusta
diisikan sesuai bulan selesai baru
Pengobatan.Jika tidak ada Pasien
Kusta maka diisi dengan nilai nol
- Tos Diisi sesuai dengan jml Bila Cakupan

seluruh tenaga kesehatan diatas Target maka
- Capaian kegiatan diisi tenaga Pencapian 100%.
kesehatan mendapat sosialisasi
kusta sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan
- Tos Diisi sesuai dengan jml Ralat DO. Bila

seluruh kader kesehatan Cakupan diatas
- Capaian kegiatan diisi jml kader Target maka
kesehatan mendapat sosialisasi Pencapian 100%.
kusta sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan
selruh SD / MI
- Capaian kegiatan diisi jml SD/
MI telah dilakukan screening kusta
- Tos Diisi sesuai dengan target Konfirmasi 848.8

jumlah semua kasus TB yang Program
sudah ditentukan dari Dinas
Kesehatan
- Capaian kegiatan diisi jml kasus
TBC yg ditemukan sesuai bulan
- Tos Diisi sesuai dengan target Ralat menu dan DO

terduga TB ( 6 x target jumlah , SPM 11
semua kasus TB yang sudah
ditentukan dari Dinas Kesehatan
)
orang terduga TBC yg
mendapat pelayanan sesuai
standar di fasyankes sesuai
- Tos Diisi sesuai dengan cakupan Untuk capaian
Pasien TB diobati tahun yang lalu bulan januari diisi
- Capaian kegiatan diisi jml px capaian bulan
TBC yg sembuh dan pengobatan sebelumnya dari
lengkap sesuai bulan pelaksanaan total sasaran yang
kegiatan sama.
- Tos Diisi sesuai dengan jml SMP

& SMA /sederajat
SMP/SMA /sederajat mendpt
penyuluhan HIV / AIDS sesuai
- Tos Diisi sesuai dengan jml SPM 12

orang beresiko terinfeksi
HIV(sesuai target dinkes)
orang yg beresiko HIV yg
mndapat pemeriksaan HIV
sesuai standar di pusk & jar
kegiatan
- Tos Diisi sesuai dengan jml rmh Bila Cakupan
diperiksa jentik diatas Target maka
- Capaian kegiatan diisi jml rmh Pencapian 100%.
diperiksa dg hasil bebas jentik
- Tos Diisi sesuai dengan jml DBD Tidak menjadi

yg terlaporkan pembagi bila tdk
- Capaian kegiatan diisi jml kasus ada kasus
DBD yg ditangani sesuai standar
tatalaksana sesuai bulan
- Tos Diisi sesuai dengan jml Tidak menjadi

seluruh Px DBD pembagi bila tdk
- Capaian kegiatan diisi jml DBD ada kasus
dilakukan PE sesuai bulan
- Tos Diisi sesuai dengan jml kasus Tidak menjadi
malaria pembagi bila tdk
- Capaian kegiatan diisi jml kasus ada kasus
malaria yg diperiksa SD nya secara
lab sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan. Jika tidak ada Penyakit
Malaria maka diisi dengan angka
nol

- Capaian kegiatan diisi dengan ada kasus
jml px malaria mndpt tx ACT
sesuai jenis Plasmodium sesuai
bulan pelaksanaan kegiatan. Jika
tidak ada Penyakit Malaria maka
diisi dengan angka nol

- Capaian kegiatan diisi dengan ada kasus
jml kasus malaria yg telah
dilakukan follow up
pengobatannya pd hari 7,14,28
sesuai bulan pelaksanaan kegiatan.
Jika tidak ada Penyakit Malaria
maka diisi dengan angka nol
gigitan HPR pembagi bila tdk ada
- Capaian kegiatan diisi jml kasus kasus
gigitan HPR yg dilakukan cuci
luka sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan. Jika tidak ada Kasus
HPR maka diisi dengan nilai nol

gigitan HPR terindikasi pembagi bila tdk ada
- Capaian kegiatan diisi jml kasus kasus
gigitan HPR terindikasi yg
mendapatkan vaksinasi sesuai
bulan pelaksanaan kegiatan. Jika
tidak ada Kasus HPR maka diisi
dengan nilai nol
mas ficky
- Tos Diisi sesuai dengan
Surviving Infant ( SI)
yg mendapatkan IDL sesuai bulan
- Tos Diisi sesuai dengan Jumlah nilai kinerja adalah
desa di wilayah puskesmas nilai terakhir
Jumlah desa UCI sesuai bulan
- Tos Diisi sesuai dengan Jumlah ralat target

Baduta
Jumlah baduta yang mendapatkan
imunisasi DPTHB-Hib dan MR
- Tos Diisi sesuai dengan Jumlah

murid kelas I SD/MI yang ada
Jumlah murid SD/MI kelas 1 yang
mendapat DT sesuai bulan

murid SD/MI kelas 1 yang ada
Jumlah murid SD/MI kelas 1 yang
mendapat campak sesuai bulan
murid SD/MI kelas 2 dan 5
Jumlah murid SD/MI kelas 2 dan 5

WUS tahun yang sama
Jumlah WUS yang status TT5

bumil tahun yang sama
bumil status (T2 + T3 + T4 + T5)

bulan dalam setahun (12)
Jumlah bulan pemantauan (grafik)
suhu lemari es pagi dan sore tiap
hari (lengkap harinya, VVM dan
alarm dingin) sesuai bulan
- Tos Diisi sesuai dengan 12 bulan
buku stok vaksin dan pelarut yang
diisi lengkap sesuai bulan

laporan 12 bulan
Jumlah laporan KIPI non serius
- Tos Diisi sesuai dengan jumlah Bila Cakupan

laporan (12 bulan) diatas Target maka
jumlah laporan STP tepat waktu
(Ketepatan waktu) sesuai bulan

Jumlah nlaporan STP yang
lengkap(Kelengkapan laporan)
Jumlah laporan C1 tepat waktu

jumlah laporan C1 lengkap sesuai
- Tos Diisi sesuai dengan Jumlah Bila Cakupan

laporan W2 diatas Target maka
Jumlah laporan W2 tepat waktu

laporan (52 minggu) diatas Target maka
jumlah laporan W2 yang diterima
- Tos Diisi sesuai dengan angka 23 rerata
Jumlah grafik mingguan penyakit
potensial wabah yang terjadi
diwilayah kerja puskesmas sesuai
- Tos Diisi sesuai dengan jumlah Tidak menjadi

desa/ kelurahan yang mengalami pembagi bila tdk
KLB ada kasus
Jumlah desa yang mengalami KLB
dan ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24(dua puluh empat)
jam sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan

sekolah di wilayah puskesmas
jumlah sekolah di wilayah
puskesmas melaksanakan KTR
- Tos Diisi jumlah penduduk usia
10-18 tahun di wilayah puskesmas
penduduk usia 10-18 yang
merokok di wilayah kerja
puskesmas
- Tos Diisi jumlah FKTP di

wilayah puskesmas
FKTP di wilayah puskesmas
( puskesmas, dokter praktek,
mandiri,,klinik pratama) yang
menyelenggarakan layanan Upaya
Berhenti merokok ( UBM )
- Tos Diisi sesuai dengan Jumlah SPM Ke 6

orang usia 15-59 tahun di
puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun yang sama
(Proyeksi )
Jumlah orang usia 15-59 tahun
di puskesmas yang mendapatkan
skrining kesehatan sesuai
standart dalam kurun waktu
satu tahun sesuai bulan
orang usia≥ 15 tahun di wilayah
puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun yang sama
Jumlah orang usia≥ 15 tahun di
wilayah puskesmas yang
mendapatkan deteksi dini faktor
resiko PTM dalam kurun waktu
satu tahun sesuai bulan
- Tos Diisi sesuai dengan Wanita

usia 30-50 tahun yang ada
diwilayah puskesmas
jumlah wanita usia 30-50 tahun
atau wanita yang memiliki riwayat
dseksual aktf yang telah
dilaksanakan pemeriksaan IVA
Test / papsmear / metode lain nya
dan SADANIS sesuai bulan
ODGJ berdasarkan estimasi /
proyeksi di wilayah kerja Pusk
dalam kurun waktu satu tahun
Estimasi ODGJ : 0,16%
x jml total penduduk
Jumlah ODGJ di wilayah kerja
pusk yang mendapatkan
pelayanan kesehatan jiwa di
faskes tahun lalu ( entri kan pd
bulan Januari ) ditambah
capaian tahun ini sesuai bulan
39.3088
- Tos Diisi sesuai dengan jml kasus
depresi berdasar Prevalensi
Proyeksi
Jumlah seluruh kasus depresi di
wil kerja pusk mndapat layanan
kesehatan tahun lalu ( entrikan
bulan Januari ) ditambah capaian
tahun ini sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan Catatan :
Depresi mengacu pada Riskesdas
2018
adalah : Depresi karena hipertensi,
TBC, Paru, DM, Kanker
- Tos Diisi sesuai dengan jml kasus
gangguan mental emosional
( GME ) usia ≥ 15 tahun
berdasarkan prevalensi proyeksi
diwilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu th
jml kasus gangguan mental
emosional pada usia ≥ 15 th di
wil kerja pusk yg mendapat
pelayanan kesehatan jiwa di faskes
tahun lalu ( entrikan bulan
januari ) ditambah tahun ini sesuai
Catatan : GME mengacu pada
Riskesdas 2018 adalah : GME,
karena hipertensi, TBC Paru, DM
dan Kanker
estimasi orang dengan gangguan
jiwa (ODGJ) berat pasung
diwilayah kerja puskesmas
Temuan kasus Pemasungan pada
orang dengan gangguan jiwa
(ODGJ)berat usia ≥15 tahun yang
masih mengalami pemasungan

jml ODGJ kasus pasung yg ada
jml ODGJ kasus pasung yg dilepas
- Tos Diisi sesuai dengan estimasi

jml ODGJ di wil kerja puskesmas
x 12
jml total kunjungan ODGJ yg dg
teratur berkunjung / berobat ke
puskesmas sebanyak minimal 12
kali / tahun/pasien pada tahun
sebelumnya ( dientri bulan
Januari ) ditambah tahun ini sesuai
seluruh kasus ODGJ
jumlah kasus ODGJ yang dirujuk
ke RSU/RSJ/Prakter dokter
spesialis sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan

keluarga rawan ( jumlah keluarga
rawan adalah jml KK x 2,66% )
jml Kepala keluarga ( KK ) yg
dibina dan mendapat Asuhan
Keperawatan sesuai bulan

seluruh keluarga yang dibina
jumlah keluarga yang dibina dan
telah mandiri / mencapai KM IV
- Tos diisi jml Kelompok Rawan
Kesehatan yg ada ( Posyandu
Balita / Lansia, Posbindu,
Poskestren,Pos UKK, Sekolah,
Panti Asuhan, Lapas dll )
- Capaian Kegiatan diisi dengan
jml kelompok rawan yg
Kesehatan yg dibina sesuai bulan
pelaksanaannya

Desa/ Kelurahan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
jumlah Desa / Kelurahan yang
dibina sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan PIS-PK
paud/tk diwilayah kerja puskesmas
jumlah PAUD dan TK yang
mendapat penyuluhan pemeriksaan
gigi dan mulut sesuai bulan

posyandu diwilayah kerja
puskesmas
jumlah kunjungan puskesmas
terkait kesehatan gigi dan mulut ke
posyandu sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan

Populasi / Penduduk
hasil kegiatan deteksi dini
gangguan indra (penglihatan dan
pendengaran) sesuai bulan
Sekolah (Setingkat SD, SLTP dan
SLTA)
hasil kegiatan penyuluhan tentag
pencegahan dan penanggulangan
bahaya penyalahgunaan NAPZA
kpd siswa sekolah (setingkat SD,
SLTP dan SLTA) sesuai bulan

kuota jemaah haji pada tahun
berjalan
Jumlah hasil pemeriksaan jemaah
haji yang dientry dalam siskohat
pada 3 (tiga) bulan sebelum
operasional sesuai bulan
pencapaian rata" sesuai cakupan
bulan kegiatan tersebut
dilaksanakan )
hilang satu menu
kegiatan
- Tos Diisi sesuai dengan jumlah Bila tdk ada
penyehat tradisional ramuan yang Penyehat
ada diwilayah kerja puskesmas Tradisional bukan
- Capaian kegiatan diisi dengan menjadi pembagi
jumlah penyehat tradisional
ramuan yang memiliki STPT

desa yang ada diwilayah kerja
puskesmas
Jumlah desa yang memiliki
kelompok asuhan mandiri dengan
SK kepala desa/kelurahan sesuai
- Tos Diisi sesuai dengan Jumlah Bila tdk ada Panti

panti sehat berkelompok yang ada sehat bukan
diwilayah kerja puskesmas menjadi pembagi
jumlah panti sehat berkelompok
yang berijin sesuai bulan
penyehat tradisional yang ada
diwilayah kerja puskesmas
Jumlah penyehat tradisional yang
mendapat pembinaan oleh petugas/
kader kesehatan sesuai bulan

kelompok/ klub olahraga yang ada
Jumlah kelompok/ klub olahraga
yang dibina sesuai bulan

CJH yang terdaftar di Puskesmas
Jumlah CJH yang dilakukan
Pengukuran Kebugaran Jasmani
oleh puskesmas sesuai bulan
- Tos Diisi dengan 4 (sesuai
jumlah indikator yang tertuang
dalam DO)
jumlah capaian indikator sesuai
yang tercantum dalam DO
- Tos Diisi dengan Jumlah

Sekolah Dasar (SD/MI) yang ada
di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah Sekolah Dasar (SD/MI)
yang ada di wilayah kerja
Puskesmas yang diukur kebugaran
jasmaninya.(sesuai dg bulan
pelaksanaannya).
- Tos Diisi dengan jumlah

indikator K3 internal sesuai
dengan Permenkes Nomor 52
Tahun 2018 Yaitu 11 Indikator
capaian indikator K3 Fasyankes
sesuai Permenkes Nomor 52
Tahun 2018
seluruh Perkantoran (kelurahan
dan kecamatan) yanga ada di
wilayah kerja
Jumlah pembinaan K3 di wilayah
perkantoran (keluarahan dan
kecamatan) sesuai bulan
- Tos Diisi sesuai dengan jumlah Tidak menjadi

seluruh Pos UKK di wilayah pembagi bila tdk
binaan ada kasus
Jumlah promotif dan preventif
yang dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja sesuai bulan
pelaksanaan kegiatan. Jika tidak
ada Kelp Pekerja maka diisi
dengan angka nol
Baru
Baru
kader kesehatan
Jumlah kader aktif yang telah
disosialisasikan Gema Cermat

desa / kelurahan
Jumlah desa / kelurahan yg telah
tersosialisasikan gemacermat
( gerakan masy Cerdas
Menggunakan Obat ) sesuai bulan
penduduk usia > 15 tahun yang
ditargetkan di wilayah kerja
Jumlah masyarakat yg telah
tersosialisasikan gemacermat
( gerakan masy Cerdas
Menggunakan Obat ) sesuai bulan
- Tos Diisi sesuai dengan angka revisi cara

1000 perhitungan
- Capaian kegiatan diisi Hasil
penghitungan = Jml Peserta
terdaftar yg melakukan kontak
komunikasi dg Pusk x 1000 dibagi
total jml peserta terdaftardi
puskesmas sesuai bulan
pencapaian rata" )
- Tos Diisi sesuai dengan jumlah Cakupan makin
rujukan rendah nilai Kinerja
- Capaian kegiatan perbulan diisi makin tinggi ( note
dengan Jumlah rujukan kasus non : cakupan 0 nilai
spesialistik sesuai bulan kinerja 100% ).
pelaksanaan kegiatan. ( makin
rendah cakupan semakin tinggi
nilai kinerja sesuai range yang ada
pada DO )
- Tos Diisi angka 5 nilai range

- Capaian kegiatan perbulan diisi
dengan hasil penghitungan :
Peserta Prolanis DM terkendali +
HT Terkendali dibagi 2 sesuai
bulan pelaksanaan kegiatan ( hasil
akhir nilai kegiatan adalah
kompilasi pencapaian rata" )
- Tos Diisi sesuai dengan jumlah revisi do, SPM ke 8
estimasi penderita hipertensi
usia ≥ 15 tahun yang berada
didalam wilayah kerja pusk
berdasarkan angka prevalensi
Kab
Jumlah penderita hipertensi usia
≥ 15 tahun di wilayah kerja
yang mendapatkan pelayanan
- Tos Diisi sesuai dengan jumlah revisi do, SPM ke 9
estimasi penderita Diabetes
Mellitus usia > 15 tahun yang
berada di dalam wilayah
kerjanya berdasarkan angka
prevalensi kab
Jumlah penderita Diabetes
Mellitus usia > 15 tahun di
dalam wilayah kerja yang
mendapatkan pelayanan

rekam medik rawat jalan
Jumlah rekam medik rawat jalan
yang diisi lengkap sesuai bulan
- Tos Diisi angka 1 Bila Cakupan
- Capaian kegiatan perbulan diisi diatas Target maka
dengan hasil penghitungan : Pencapian 100%.
Jumlah gigi tetap yang di tambal
permanen dibagi jml gigi tetap yg
dicabut sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan ( hasil akhir nilai kegiatan
adalah kompilasi pencapaian rata"
)

ibu hamil yang berkunjung ke
Puskesmas
Jumlah ibu hamil (minimal 1x
selama kehamilan) yang mendapat
pelayanan kesehatan gigi di
Puskesmas sesuai bulan
informed consent di pelayanan
gawat darurat
Jumlah informed consent gawat
darurat yang diisi lengkap sesuai
- Tos Diisi sesuai dengan jumlah revisi do

item obat yang tersedia di
Puskemas ( sesuai perencanaan
awal tahun )
Jumlah item obat di Puskemas
yang sesuai dengan Fornas FKTP
- Tos Diisi sesuai dengan nilai 45 revisi do dan cara

- Capaian kegiatan diisi dengan pengisian
Jumlah kumulatif item obat
indikator yang tersedia di
Puskesmas sesuai bulan
- Tos Diisi 25 revisi do dan
- Capaian kegiatan diisi dengan target.Cakupan
Jumlah Penggunaan Antibiotika makin rendah nilai
pada ISPA non Pneumonia Kinerja makin
( diambil dari data sampling 25 tinggi ( note :
/bln atau data Laporan POR ) cakupan 0 nilai
sesuai bulan pelaksanaan kegiatan kinerja 100% ).
- Tos Diisi 25 Cakupan makin

- Capaian kegiatan diisi dengan rendah nilai Kinerja
Jumlah penggunaan Antibiotika makin tinggi ( note
pada diare non spesifik sesuai : cakupan 0 nilai
bulan pelaksanaan kegiatan kinerja 100% ).
- Tos Diisi 25 Cakupan makin

Jumlah penggunaan injeksi pada makin tinggi ( note
myalgia sesuai bulan pelaksanaan : cakupan 0 nilai
kegiatan kinerja 100% ).
- Tos Diisi angka 100 Cakupan makin

Jumlah rata-rata item obat per makin tinggi ( note
lembar resep sesuai bulan : cakupan 0 nilai
pelaksanaan kegiatan kinerja 100% ).
resep yang masuk setiap bulannya
- Capaian kegiatan Diisi dengan
Jumlah kegiatan pengkajian
resep ,pelayanan resep dan
pemberian informasi obat yang
terdokumentasi setiap bulannya.

pasien kronis (penderita DM,
Hipertensi, TB, HIV/AIDS,
ODGJ) yang menerima resep
setiap bulan.
Jumlah konseling yang dilakukan
pada pasien kronis (penderita DM,
Hipertensi, TB, HIV/AIDS,
ODGJ) yang terdokumentasi.

kegiatan pelayanan informasi obat
(aktif dan pasif) setiap bulannya.
Jumlah pelayanan informasi obat
yang terdokumentasi.
- Tos Diisi sesuai dengan Jumlah hasil akhir rerata.
standar jenis pelayanan (50) Revisi Rumus
Jumlah jenis pelayanan yang
tersedia sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan

seluruh pemeriksaan
Jumlah pasien dengan waktu
tunggu penyerahan hasil pelayanan
laboratorium sesuai jenis
pemeriksaan dan kebijakan sesuai
- Tos Diisi sesuai dengan jumlah revisi do

pemeriksaan
Jumlah pemeriksaan mutu internal
yang memenuhi standar minimal 1
(satu) parameter dari hematologi,
Kimia Klinik, serologi, dan
bakteriologi sesuai bulan
ibu hamil yang berkunjung ke
Puskesmas
Jumlah pemeriksaan Hemoglobin
minimal 1 (satu) kali pada ibu
hamil sesuai bulan pelaksanaan
kegiatan
- Tos Diisi dengan angka 100 ( hasil akhir nilai

- Capaian kegiatan perbulan diisi kegiatan adalah
dengan hasil penghitungan rumus kompilasi
BOR : jml hari perawatan dibagi pencapaian rata"
jml tempat tidur kali jml hari cakupan bulanan ).
dalam 1 bln kali 100 % Makin rendah
cakupan semakin
tinggi nilai kinerja
sesuai range yang
ada pada DO )
rekam medis di pelayanan rawat
inap
Jumlah rekam medis yang lengkap
- Tos Diisi dengan Jumlah total Cek dengan

peluang kebersihan tangan yang Aplikasi INM
seharusnya dilakukan dalam
periode observasi (Isi angka
"100")
Prosentase tindakan kebersihan
tangan yang dilakukan oleh
petugas
- Tos Diisi dengan Jumlah seluruh Cek dengan

petugas yang terindikasi Aplikasi INM
menggunakan APD dalam periode
observasi (Isi angka "100")
- Capaian kegiatan diisi Prosentase
petugas yang patuh menggunakan
APD sesuai indikasi dalam periode
observasi.
- Tos Diisi sesuai dengan jumlah Cek dengan
pemberi pelayanan yang Aplikasi INM
diobservasi dalam periode
observasi (Isi angka "100")
Prosentase pemberi pelayanan
yang melakukan identifikasi pasien
secara benar dalam periode
observasi.

semua kasus TB SO yang diobati Aplikasi INM
pada tahun berjalan di wilayah
kerja. (Isi angka "100")
Prosentase semua pasien TB SO
yang sembuh dan pengobatan
lengkap pada tahun berjalan di
wilayah kerja.
seluruh ibu Hamil yang telah Aplikasi INM
bersalin yang mendapatkan
pelayanan ANC di wilayah kerja
Puskesmas pada tahun berjalan (Isi
angka "100") .
Prosentase ibu Hamil yang telah
mendapatkan pelayanan ANC
Lengkap sesuai standar di wilayah
kerja Puskesmas.
- Tos Diisi ( angka "100") Cek dengan

- Capaian kegiatan per bulan di isi Aplikasi INM
sesuai prosentase kepuasan pasien
di aplikasi INM sesuai bulan
pelaksanaan.
- NOTE : Capaian Kegiatan
Kepuasan Pasien Per bulan
adalah Total Nilai persepsi
seluruh responden dibagi Total
Unsur yang Terisi dari seluruh
Responden DIKALI 25. Dengan
Total Sample Responden 100
Responden setiap Bulannya.
PENGHITUNGAN PENILAIAN KIN
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub TAHUN Satuan
No
Variabel Program 2022 (T) sasaran
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
1.Rumah Tangga yang dikaji 20%
Tangga
Institusi
2.Institusi Pendidikan yang dikaji 50%
Pendidikan
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes
Rumah
1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10
?? 63% Tangga
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Institusi
?? 73%
indikator PHBS (klasifikasi IV) Pendidikan
3.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18
Ponpes
?? indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi 45%
dikaji
IV)
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Rumah
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
?? 2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100%
Pendidikan
?? 3.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes
1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 76% Posyandu
Poskesdes/
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77%
Poskeskel

1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa
2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama
18% Desa
Mandiri )
3.Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa
?? 1.Promosi kesehatan untuk program prioritas di 100% Puskesmas
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya &
(Sasaran masyarakat ) Jaringannya
2.Pengukuran dan Pembinaan tingkat 100% UKBM

perkembangan UKBM

1.Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air
45% SAB/SAM
Bersih ( SAB ) / Sarana Air Minum ( SAM )
2.Sarana Air Bersih (SAB)/ Sarana Air Minum
89% SAB/SAM
( SAM ) yang memenuhi syarat kesehatan
68% SAB/SAM
( SAM ) yang diperiksa kualitas airnya

1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan
67% TPM
(TPM)
2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% TPM

1.Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU
2.TTU Prioritas yang memenuhi syarat
45% TTU
kesehatan

?? 1.Konseling Sanitasi 10% orang
?? 2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
?? 3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang

1. Kepala Keluarga (KK) yg Akses terhadap
93% RT
jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 82% Desa/kel
3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 10% Desa/kel

1.Kunjungan Pertama Ibu hamil (K1) 100% ibu hamil
2.Pelayanan Persalinan oleh tenaga
100% orang
kesehatan di fasilitas kesehatan (Pf) SPM 2
3.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 92% orang
4.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang
5. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Bumil K1

1.Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama
100% bayi
( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari
100% bayi
(KN lengkap) SPM Ke 3
3.Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 92% bayi

1. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan)
100% balita
SPM ke 4
2. .Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 -
84% anak
72 bulan)

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
? melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% sekolah
kesehatan
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang
kesehatan
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB
? yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% sekolah
kesehatan
4.Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan

? Dasar kelas I sampai dengan kelas 9 dan 100% orang
diluar satuan pendidikan dasar ( SPM ke 5 )
? 5.Pelayanan kesehatan remaja 100% orang

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut 100% orang
(usia > 60 tahun) SPM 7
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra Lansia ( 45 - 100% orang
59 )
1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70% orang

2. Peserta KB baru 10% orang
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % orang
5. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
6. KB pasca persalinan 60% orang
7. CPW dilayanan kespro catin 62% orang

1.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada
? 88% bayi
bayi umur 6-59 bulan
2.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 82% bumil
3.Pemberian Tablet Tambah Darah pada
? 54% orang
Remaja Putri

1.Pemberian makanan tambahan bagi balita gizi
? 85% Balita
kurang
2.Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil
80% Bumil
Kurang Energi Kronik
3.Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai
86% Balita
standar tatalaksana gizi buruk
4.pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas (
? sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun 2018 100% Balita
warna kuning

1.Penimbangan balita D/S 75% balita
2.Balita naik berat badannya (N/D) 84% balita
? 3. Balita pendek (Stunting ) 18.4% balita
4. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI
? 50% Bayi
Eksklusif
5. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi
? 62% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita
2. Proporsi Penggunaan Oralit pada balita 100% Balita
3. Proporsi Penggunaan Zinc 100% Balita
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral
? 100%
Aktif (LROA)
Penemuan penderita Pneumonia balita 65% orang
2.1.5.3.Kusta
lebih dari
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru orang
80%
lebih dari
? 2. RFT penderita Kusta orang
90%
3. Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih dari
? orang
tersosialisasi 95%
lebih dari
? 4. Kader Posyandu mendapat sosialisasi Kusta orang
95%
5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI

? 1.Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 90% orang
2.Persentase Pelayanan orang terduga TBC
? mendapatkan pelayanan sesuai standar 100% orang
( SPM 11 )
3.Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC
? ≥ 90% 0
( Success Rate/SR)

1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang
100% anak
sudah dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan HIV ( SPM 100% orang
12 )

? 1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥ 95% rumah
? 2. Penderita DBD ditangani 100% orang
? 3.PE kasus DBD 100% orang
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan
? 100% orang
SD
2.Penderita positif Malaria yang diobati sesuai
? 100% orang
standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria yang di follow up 100% orang

? 1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% orang
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang
? 100% orang
berindikasi

1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang
2. UCI desa 100% orang
3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24
95% orang
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% orang
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang
9. Pemantauan suhu VVM, serta Alarm Dingin
100%
pada lemari es penyimpanan vaksin
10. Ketersediaan buku catatan stok vaksin
sesuai dengan jumlah vaksin program imunisasi 100%
serta pelarutnya
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non
? 90% laporan
serius

1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan
2.Kelengkapan laporan STP > 90% laporan
3.Laporan C1 tepat waktu >80% laporan
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial
100% 0
Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB
desa/
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua 100%
kelurahan
puluh empat) jam

1.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas atau
70% sekolah
Puskesmas melaksanakan KTR
2.Persentase merokok penduduk usia 10-18
< 8.9% sekolah
tahun
3.FKTP yang menyelenggarakan layanan upaya
≥ 40% fktp
berhenti merokok (UBM)
4. Pelayanan Kesehatan Usia produktif 100% orang
5. Deteksi Dini faktor Resiko PTM Usia ≥15 thn 80% orang
6. Deteksi Dini Kanker Leher rahim dan kanker
Payudara pada wanita usia 30 - 50 tahun / 40% orang
perempuan yang memiliki riwayat seksual Aktif

1. Pelayanan kesehatan orang dengan 100% orang
gangguan jiwa ( ODGJ ) berat
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 4% orang
3.Pelayanan kesehatan Jiwa Gangguan Mental 4% orang
Emosional ( GME )
4.Temuan Kasus Pemasungan pada Orang Dg 15% orang
? Gangguan Jiwa ( ODGJ ) berat
5. Penurunan Jml Kasus Pasung 10,03% dari orang
kasus yang
ada
6. Kunjungan Pasien ODGJ ke Puskesmas 50% dari orang
kasus yang
ada
7.Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke RSU / 30% orang
RSJ

1. Keluarga Binaan yang mendapatkan asuhan 60%
keperawatan keluarga
2.Keluarga yang dibina dan telah Mandiri / 40%
memenuhi kebutuhan kesehatan keluarga
3. Kelompok Binaan yang mendapat Asuhan Kelompok
Keperawatan ( Askep Kelompok ) 50%
Rawan
4. Desa/ kelurahan binaan yang mendapatkan 30%
asuhan keperawatan desa

1.PAUD dan TK yang mendapat 50% orang
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
2.Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi 30% orang
dan mulut

1. Deteksi dini gangguan penglihatan dan 40% orang
gangguan pendengaran paling kurang pada 40%
populasi

1.Penyediaan dan penyebaran informasi tentang 10% Sekolah
pencegahan & penanggulangan bahaya
penyalahgunaan Napza
1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 100% orang
bulan sebelum operasional terdata.
1.Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% orang
2.Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% desa
3.Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat
4.Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang

1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 35% Kelompok
2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 80% orang
3.Puskesmas menyelenggarakan pelayanan 30%
kesehatan Olahraga Internal
4.Pengukuran kebugaran Anak Sekolah 20% Sekolah

1.Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas 30% orang
(Internal)
2.Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 35% orang
Perkantoran
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada 40% kelompok
kelompok kesehatan kerja
2.2.8. Kefarmasian
1. Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan 25% Orang
Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada
Gerakan masyrakat cerdas menggunakan obat
2. Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan 25% desa / kel
Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan
Obat
3. Jumlah masyarakat yang telah 25% orang
tersosialisasikan gema cermat
1. Angka Kontak Komunikasi ≥150 per mil orang
?
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Non ≤2% kasus
? Spesialistik( RRNS )
? 3.Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥ 5% orang
4. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 100% orang
( SPM 8 )
5. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabettes 100% orang
Melitus ( SPM 9 )
6.Kelengkapan pengisian rekam medik 100% berkas
7. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi >1 orang
? tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan 100% gigi
gigi

1.Kelengkapan pengisian informed consent 100% berkas

1.Kesesuaian item obat yang tersedia dalam 80% item obat
Fornas
2 . Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 45 85% obat
item obat indikator
3. Penggunaan antibiotika pada < 20 % resep
penatalaksanaan ISPA non pneumonia
4.Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan <8% resep
kasus diare non spesifik
5.Penggunaan Injeksi pada myalgia <1% resep
6. Rerata item obat yang diresepkan < 2,6 resep
7. Pengkajian resep,pelayanan resep dan 80% resep
pemberian informasi obat
8. Konseling 5% resep
9. Pelayanan Informasi Obat 10% resep
1.Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium 60% jenis
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil 100% menit
pelayanan laboratorium
3.Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu 100% ,-
internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100% orang

1.Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% tempat tidur
?
2.Kelengkapan pengisian rekam medik rawat 100% berkas
inap
2.5. MUTU
2.5.1 Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT) ≥ 85% petugas
Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri
2.5.2 100% petugas
(APD)
2.5.3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% petugas
Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua
2.5.4 100% pasien
Kasus Sensitif Obat (SO)
Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC
2.5.5 100% pasien
Sesuai Standar
2.5.6 Kepuasan Pasien ≥ 76.61 % pasien
Lampiran 10 : FORM PUSKESMA
UNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Total Target %
(dalam
Sasaran Sasaran Cakupan Variabel/
satuan Rata2
(S) (Tx S) Riil Sub Variabel Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0
0.0
0 0 0 0.0
0.0
0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
n Masyarakat 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
4.8
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
28.6
0.0
0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
10.0
0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
20.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
3.6
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
25.0
0 0 0.0 0.0 0.0

100.0
0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
cerdas menggunakan obat
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
12.5
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
44.4
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 100.0

0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN I
Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalah Tindak Pemba
an Lanjut gi
variab Pembagi
el rata2
rata2 program(
12 13 14 (10) 11)
1
0
1
0
0
0
2
1 1
0
0
0 0
1 1
0
0
0
7
1 1
0
0
0
0
1 1
0
3 1
1
1
1 1
1
2 1
1 1
1
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
6 1
1
1
1
1
1
1
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 73%
Ponpes
dikaji
IV)
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

18% Desa
Mandiri )
2. Pengukuran dan Pembinaan tingkat 100% UKBM

perkembangan UKBM

45% SAB/SAM
89% SAB/SAM
68% SAB/SAM

67% TPM
(TPM)

45% TTU
kesehatan


93% RT
jamban sehat

100% orang

100% bayi
( KN1)
100% bayi

100% balita
SPM ke 4
84% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


59 )


? 88% bayi
? 54% orang
Remaja Putri

? 85% Balita
kurang
80% Bumil
86% Balita
warna kuning

? 3. Balita pendek (Stunting ) 18% balita
? 50% Bayi
Eksklusif
? 62% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)
2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
? orang
tersosialisasi 95%
lebih dari
95%

( SPM 11 )
? ≥ 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
12 )

2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
serta pelarutnya
? 90% laporan
serius

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

70% sekolah
< 8.9% sekolah
tahun
≥ 40% fktp

Emosional ( GME )
kasus yang
ada
kasus yang
ada
RSJ

1. Keluarga Binaan yang mendapatkan asuhan
keperawatan 60% keluarga
2.Keluarga yang dibina dan telah Mandiri /
memenuhi kebutuhan kesehatan 40% keluarga
Rawan
4. Desa/ kelurahan binaan yang mendapatkan
asuhan keperawatan 30% desa

dan mulut

populasi



(Internal)
Perkantoran
2.2.8. Kefarmasian
Obat
?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )
gigi


Fornas
item obat indikator
dengan standar
internal (PMI)

?
inap
2.5. MUTU
2.5.2 100% petugas
(APD)
2.5.4 100% pasien
2.5.5 100% pasien
Sesuai Standar
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
n Masyarakat 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
4.8
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
28.6
0.0
0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
10.0
0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
20.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
2.8
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
25.0
0 0 0.0 0.0 0.0

100.0
0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
menggunakan obat
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
12.5
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
44.4
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 100.0

0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN II
Pe
mb
agi
Hambatan/ Rencana vari
Analisa Permasalah Tindak abe Pemb
an Lanjut l agi
rat rata2
a2 progr
(10 am(1
12 13 14 ) 1)
1
0
1
0
0
0
2
1 1
0 0
1 1
9
1 1
1 1
3 1
1
1
1 1
1 1
1 1
1
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
6 1
1
1
1
1
1
1
1 1
0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Total Target %
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub TAHUN Satuan (dalam
No Sasaran Sasaran Cakupan Variabel/ Analisa
Variabel Program 2022 (T) sasaran satuan Rata2
dalam % sasaran) Program
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12

2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 0.0
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) 0.0
Rumah
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% 0 0 0 0.0 0.0
Tangga
Institusi
2.Institusi Pendidikan yang dikaji 50% 0 0 0 0.0 0.0
Pendidikan
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes 0 0 0 0.0 0.0
2.1.1.2.Tatanan Sehat 0.0

Rumah
?? 63% Tangga 0 0 0 0.0 0.0
indikator PHBS
?? 73% 0 0 0 0.0 0.0
Ponpes
?? indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi 45% 0 0 0 0.0 0.0
dikaji
IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 0.0

?? 100% 0 0 0 0.0 0.0
Tangga Tangga
Institusi
?? 2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100% 0 0 0 0.0 0.0
Pendidikan
?? 3.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes 0 0 0 0.0 0.0
2.1.1.4.Pengembangan UKBM 0.0

1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 76% Posyandu 0 0 0 0.0 0.0
Poskesdes/
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77% 0 0 0 0.0 0.0
Poskeskel
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 0.0

1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa 0 0 0 0.0 0.0
18% Desa 0 0 0 0.0 0.0
Mandiri )
3.Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa 0 0 0 0.0 0.0
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 0.0

?? 1.Promosi kesehatan untuk program prioritas di 100% Puskesmas 0 0 0 0.0 0.0
2. Pengukuran dan Pembinaan tingkat 100% UKBM 0 0 0 0.0 0.0

perkembangan UKBM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 0.0

2.1.2.1.Penyehatan Air 0.0
45% SAB/SAM 0 0 0.0 0.0 0.0
89% SAB/SAM 0 0 0.0 0.0 0.0
68% SAB/SAM 0 0 0.0 0.0 0.0
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 0.0

67% TPM 0 0 0.0 0.0 0.0
(TPM)
2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% TPM 0 0 0.0 0.0 0.0
2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 0.0

1.Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU 0 0 0.0 0.0 0.0
45% TTU 0 0 0.0 0.0 0.0
kesehatan
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi) 0.0

?? 1.Konseling Sanitasi 10% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
?? 2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
?? 3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 0.0

93% RT 0 0 0.0 0.0 0.0
jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 82% Desa/kel 0 0 0.0 0.0 0.0
3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 10% Desa/kel 0 0 0.0 0.0 0.0
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 4.8

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 0.0
1.Kunjungan Pertama Ibu hamil (K1) 100% ibu hamil 0 0 0.0 0.0 0.0
100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
3.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 92% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
4.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
5. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Bumil K1 0 0 0.0 0.0 0.0
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 0.0

100% bayi 0 0 0.0 0.0 0.0
( KN1)
100% bayi 0 0 0.0 0.0 0.0
3.Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi 0 0 0.0 0.0 0.0
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 92% bayi 0 0 0.0 0.0 0.0
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 0.0

100% balita 0 0 0 0.0 0.0
SPM ke 4
84% anak 0 0 0 0.0 0.0
72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 0.0

? melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% sekolah 0 0 0 0.0 0.0
kesehatan
? melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% sekolah 0 0 0 0.0 0.0
kesehatan
? yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% sekolah 0 0 0 0.0 0.0
kesehatan

? Dasar kelas I sampai dengan kelas 9 dan 100% orang 0 0 0 0.0 0.0
? 5.Pelayanan kesehatan remaja 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
2.1.3.4. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.0

(usia > 60 tahun) SPM 7 0 0 0 0.0 0.0

59 ) 0 0 0.0 0.0 0.0
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 28.6
0.0
1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70% orang 0 0 0.0 0.0
2. Peserta KB baru 10% orang 0 0 0.0 0.0 0.0

3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang 0 0 0.0 0.0 100.0
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % orang 0 0 0.0 0.0 100.0
5. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
6. KB pasca persalinan 60% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
7. CPW dilayanan kespro catin 62% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 10.0

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 0.0
? 88% bayi 0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
2.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 82% bumil 0 0 0.0 0.0 0.0
? 54% orang 0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 0.0

? 85% Balita 0 0 0.0 0.0 0.0
kurang
80% Bumil 0 0 0.0 0.0 0.0
86% Balita 0 0 0.0 0.0 0.0
? sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun 2018 100% Balita 0 0 0.0 0.0 0.0
warna kuning
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 20.0

1.Penimbangan balita D/S 75% balita 0 0 0 0.0 0.0
2.Balita naik berat badannya (N/D) 84% balita 0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
? 3. Balita pendek (Stunting ) 18% balita 0 0 0.0 0.0 100.0
? 50% Bayi 0 0 0.0 0.0 0.0
Eksklusif
? 62% bayi 0 0 0.0 0.0 0.0
Menyusu Dini )
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 3.1

2.1.5.1. Diare 0.0
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 0 0 0.0 0.0 0.0
2. Proporsi Penggunaan Oralit pada balita 100% Balita 0 0 0.0 0.0 0.0
3. Proporsi Penggunaan Zinc 100% Balita 0 0 0.0 0.0 0.0
? 100% 0 0 0.0 0.0 0.0
Aktif (LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 0.0

Penemuan penderita Pneumonia balita 65% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
2.1.5.3.Kusta 0.0
lebih dari
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru orang 0 0 0.0 0.0 0.0
80%
lebih dari
? 2. RFT penderita Kusta orang 0 0 0.0 0.0 0.0
90%
? orang 0 0 0.0 0.0 0.0
tersosialisasi 95%
lebih dari
? 4. Kader Posyandu mendapat sosialisasi Kusta orang 0 0 0.0 0.0 0.0
95%
5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI 0 0 0.0 0.0 0.0
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 0.0

? 1.Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 90% orang 0 0 0 0.0 0.0
? mendapatkan pelayanan sesuai standar 100% orang 0 0 0 0.0 0.0
( SPM 11 )
? ≥ 90% 0 0 0 0 0.0 0.0
( Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0.0

100% anak 0 0 0.0 0.0 0.0
mendapatkan pemeriksaan HIV ( SPM 100% orang 0 0 0 0.0 0.0
12 )
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 0.0

? 1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥ 95% rumah 0 0 0.0 0.0 0.0
? 2. Penderita DBD ditangani 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
? 3.PE kasus DBD 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
2.1.5.7. Malaria 0.0

? 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
SD
? 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria yang di follow up 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 0.0

? 1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
? 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0.0

1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
2. UCI desa 100% orang 0 0 0 0.0 0.0
95% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
100% 0 0 0.0 0.0 0.0
sesuai dengan jumlah vaksin program imunisasi 100% 0 0 0.0 0.0 0.0
serta pelarutnya
? 90% laporan 0 0 0.0 0.0 0.0
serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 0.0

1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan 0 0 0.0 0.0 0.0
2.Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 0 0 0.0 0.0 0.0
3.Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 0 0 0.0 0.0 0.0
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 0 0 0.0 0.0 0.0
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan 0 0 0.0 0.0 0.0
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan 0 0 0.0 0.0 0.0
100% 0 0 0 0.0 0.0 0.0
Wabah
desa/
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua 100% 0 0 0.0 0.0 0.0
kelurahan
puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 25.0

70% sekolah 0 0 0.0 0.0 0.0
2.Persentase merokok penduduk usia 10-18 100.0
< 8.9% sekolah 0 0 0.0 0.0
tahun
≥ 40% fktp 0 0 0.0 0.0 0.0
4. Pelayanan Kesehatan Usia produktif 100% orang 0 0 0 0.0 0.0
5. Deteksi Dini faktor Resiko PTM Usia ≥15 thn 80% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
Payudara pada wanita usia 30 - 50 tahun / 40% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
2.1.5.12. Pelayanan Kesehatan Jiwa 0.0

gangguan jiwa ( ODGJ ) berat 0 0 0 0.0 0.0
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 4% orang 0 0 0.0 0.0 0.0

Emosional ( GME ) 0 0 0.0 0.0 0.0
? Gangguan Jiwa ( ODGJ ) berat 0 0 0.0 0.0 0.0
kasus yang 0 0 0.0 0.0 0.0
ada
kasus yang 0 0 0.0 0.0 0.0
ada
RSJ 0 0 0.0 0.0 0.0
2.1.5.13. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 0.0

keperawatan 60% keluarga 0 0 0.0 0.0 0.0
memenuhi kebutuhan kesehatan 40% keluarga 0 0 0.0 0.0 0.0
Keperawatan ( Askep Kelompok ) 50% 0 0 0.0 0.0 0.0
Rawan
asuhan keperawatan 30% desa 0 0 0.0 0.0 0.0

2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 0.0
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut 0 0 0.0 0.0 0.0
dan mulut 0 0 0.0 0.0 0.0
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera 0.0

gangguan pendengaran paling kurang pada 40% 0 0 0.0 0.0 0.0
populasi
2.2.3.Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza 0.0

pencegahan & penanggulangan bahaya 0 0 0.0 0.0 0.0
2.2.4. Kesehatan Matra 0.0

bulan sebelum operasional terdata. 0 0 0.0 0.0 0.0
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.0
1.Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
2.Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% desa 0 0 0.0 0.0 0.0
3.Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat 0 0 0.0 0.0 0.0
4.Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.0

1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 35% Kelompok 0 0 0.0 0.0 0.0
2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 80% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
kesehatan Olahraga Internal 0 0 0.0 0.0 0.0
4.Pengukuran kebugaran Anak Sekolah 20% Sekolah 0 0 0.0 0.0 0.0
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.0

(Internal) 0 0 0.0 0.0 0.0
Perkantoran 0 0 0.0 0.0 0.0
kelompok kesehatan kerja 0 0 0.0 0.0 0.0
2.2.8. Kefarmasian 0.0

Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada 0 0 0.0 0.0 0.0
Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan 0 0 0.0 0.0 0.0
Obat
tersosialisasikan gema cermat 0 0 0.0 0.0 0.0
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap 12.5
? 0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
? Spesialistik( RRNS ) 0 0 0.0 0.0 100.0
? 3.Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥ 5% orang 0 0 #DIV/0! 0.0 0.0

( SPM 8 ) 0 0 0 0.0 0.0

Melitus ( SPM 9 ) 0 0 0 0.0 0.0
6.Kelengkapan pengisian rekam medik 100% berkas 0 0 0.0 0.0 0.0
? tetap yang dicabut 0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
gigi 0 0 0.0 0.0 0.0
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 0.0

1.Kelengkapan pengisian informed consent 100% berkas 0 0 0.0 0.0 0.0
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 44.4

Fornas 0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
item obat indikator 0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
penatalaksanaan ISPA non pneumonia 0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
kasus diare non spesifik 0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
5.Penggunaan Injeksi pada myalgia <1% resep 0 0 0.0 0.0 100.0
6. Rerata item obat yang diresepkan < 2,6 resep 0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
pemberian informasi obat 0 0 0.0 0.0 0.0
8. Konseling 5% resep 0 0 0.0 0.0 0.0
9. Pelayanan Informasi Obat 10% resep 0 0 0.0 0.0 0.0
2.3.4.Pelayanan laboratorium 0.0

dengan standar 0 0 0 0.0 0.0
pelayanan laboratorium 0 0 0.0 0.0 0.0
internal (PMI) 0 0 0.0 0.0 0.0
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 0.0
? 0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
inap 0 0 0.0 0.0 0.0
2.5. MUTU
2.5.1 Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT) ≥ 85% petugas 0 0 0.00 0.0 0.0
2.5.2 100% petugas 0 0 0.00 0.0 0.0
(APD)
2.5.3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% petugas 0 0 0.00 0.0 0.0
2.5.4 100% pasien 0 0 0.00 0.0 0.0
2.5.5 100% pasien 0 0 0.00 0.0 0.0
Sesuai Standar
2.5.6 Kepuasan Pasien ≥ 76.61 % pasien 0 0 0.00 0.0 0.0
PUSKESMAS SEMESTER I
Pe
Hambatan/ Rencana mb
Permasalah Tindak agi
an Lanjut vari Pemba
abel gi
rata rata2
2 progra
13 14 (10) m(11)
1
0
1
0
0
0
2
1 1
0 0
1 1
8
1 1
1 1
3 1
1
1
1 1
1 1
1 1
1
0
0
0 0
0
0
0 0
0
1 1
6 1
1
1
1
1
1
1
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 73%
Ponpes
dikaji
IV)
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

18% Desa
Mandiri )
2. Pengukuran dan Pembinaan tingkat 100%

UKBM
perkembangan UKBM

45% SAB/SAM
89% SAB/SAM
68% SAB/SAM

67% TPM
(TPM)

45% TTU
kesehatan


93% RT
jamban sehat

100% orang

100% bayi
( KN1)
100% bayi

100% balita
SPM ke 4
84% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


59 )


? 88% bayi
? 54% orang
Remaja Putri

? 85% Balita
kurang
80% Bumil
86% Balita
warna kuning

? 50% Bayi
Eksklusif
? 62% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
? orang
tersosialisasi 95%
lebih dari
95%

( SPM 11 )
? ≥ 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
12 )

2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi
95% orang
bulan)
100%
serta pelarutnya
? 90% laporan
serius

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

70% sekolah
< 8.9% sekolah
tahun
≥ 40% fktp
Emosional ( GME )
kasus yang
ada
kasus yang
ada
RSJ

Rawan

dan mulut

populasi




(Internal)
Perkantoran
2.2.8. Kefarmasian
Obat
?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )
gigi


Fornas
item obat indikator
dengan standar
internal (PMI)

?
inap
2.5. MUTU
2.5.2 100% petugas
(APD)
2.5.4 100% pasien
2.5.5 100% pasien
Sesuai Standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
n Masyarakat 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
4.8
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
28.6
0.0
0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
10.0
0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
20.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
2.3
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
25.0
0 0 0.0 0.0 0.0

100.0
0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
menggunakan obat
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
12.5
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
44.4
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 100.0

0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

: FORM PUSKESMAS TRIBULAN III
Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalah Tindak Pemb Pem
an Lanjut agi bagi
varia rata2
bel progr
rata2 am(1
12 13 14 (10) 1)
1
0
1
0
0
0
2
1 1
0 0
1 1
11
1 1
1 1
3 1
1
1
1 1
1 1
1 1
1
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
1 1
6 1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
0
0
0
0
0
0
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 73%
Ponpes
dikaji
IV)
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

18% Desa
Mandiri )
2. Pengukuran dan Pembinaan tingkat 100% UKBM

perkembangan UKBM

45% SAB/SAM
89% SAB/SAM
68% SAB/SAM

67% TPM
(TPM)

45% TTU
kesehatan


93% RT
jamban sehat

100% orang

100% bayi
( KN1)
100% bayi

100% balita
SPM ke 4
84% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


59 )


? 88% bayi
? 54% orang
Remaja Putri

? 85% Balita
kurang
80% Bumil
86% Balita
warna kuning

? 50% Bayi
Eksklusif
? 62% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)
2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
? orang
tersosialisasi 95%
lebih dari
95%

( SPM 11 )
? ≥ 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
12 )

2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
serta pelarutnya
? 90% laporan
serius

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

70% sekolah
< 8.9% sekolah
tahun
≥ 40% fktp

Emosional ( GME )
kasus yang
ada
kasus yang
ada
RSJ

Rawan

dan mulut

populasi



(Internal)
Perkantoran
2.2.8. Kefarmasian
Obat
?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )
gigi


Fornas
item obat indikator
dengan standar
internal (PMI)

?
inap
2.5. MUTU
2.5.2 100% petugas
(APD)
2.5.4 100% pasien
2.5.5 100% pasien
Sesuai Standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
n Masyarakat 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
4.8
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
28.6
0.0
0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
10.0
0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
20.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
2.3
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
25.0
0 0 0.0 0.0 0.0

100.0
0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
menggunakan obat
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
12.5
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
44.4
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 100.0

0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN IV
Hambatan/ Rencana Pem

Analisa Permasalah Tindak bagi
an Lanjut varia
bel Pembagi
rata rata2
2 program(
12 13 14 (10) 11)
1
0
1
0
0
0
2
1 1
0 0
1 1
11
1 1
1 1
3 1
1
1
1 1
1 1
1 1
1
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
1 1
6 1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
0
0
0
0
0
0
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 73%
Ponpes
dikaji
IV)
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

18% Desa
Mandiri )
1.Promosi kesehatan untuk program prioritas di Puskesmas

?? dalam gedung Puskesmas dan jaringannya 100% &
2. Pengukuran dan Pembinaan tingkat

100% UKBM
perkembangan UKBM

45% SAB/SAM
89% SAB/SAM
68% SAB/SAM

67% TPM
(TPM)

45% TTU
kesehatan


93% RT
jamban sehat

100% orang

100% bayi
( KN1)
100% bayi

100% balita
SPM ke 4
84% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan
? Dasar kelas I sampai dengan kelas 9 dan diluar 100% orang
satuan pendidikan dasar ( SPM ke 5 )

59 )


? 88% bayi
? 54% orang
Remaja Putri

? 85% Balita
kurang
80% Bumil
86% Balita
warna kuning

? 50% Bayi
Eksklusif
? 62% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
? orang
tersosialisasi 95%
lebih dari
95%

( SPM 11 )
? ≥ 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
12 )

2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi
95% orang
bulan)
100%
serta pelarutnya
? 90% laporan
serius

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

70% sekolah
< 8.9% sekolah
tahun
≥ 40% fktp
Emosional ( GME )
kasus yang
ada
kasus yang
ada
RSJ

Rawan

dan mulut

populasi




(Internal)
Perkantoran
2.2.8 Kefarmasian
Obat
?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )
gigi


Fornas
item obat indikator
dengan standar
internal (PMI)

? 1.Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% tempat tidur
inap
2.5. MUTU
2.5.2 100% petugas
(APD)
2.5.4 100% pasien
2.5.5 100% pasien
Sesuai Standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
n Masyarakat 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
4.8
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
28.6
0.0
0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
10.0
0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
20.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
2.3
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
25.0
0 0 0.0 0.0 0.0

100.0
0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
ggunakan obat
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
12.5
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
44.4
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 100.0

0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 : FORM PUSKESMAS SEMESTER II
Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalah Tindak Pemb
an Lanjut agi Pemba
varia gi
bel rata2
rata2 progra
12 13 14 (10) m(11)
1
0
1
0
0
0
2
1 1
0 0
1 1
11
1 1
1 1
3 1
1
1
1 1
1 1
1 1
1
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
1 1
6 1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
0
0
0
0
0
0
PENGH
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 73%

Ponpes dikaji
IV)
?? 1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah 100% Rumah
Tangga Tangga
100% Institusi
?? 2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan
Pendidikan
100%
?? 3.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren Ponpes
Poskesdes/
Poskeskel

18% Desa
Mandiri )

1.Promosi kesehatan untuk program prioritas di
Puskesmas &
?? dalam gedung Puskesmas dan jaringannya 100% Jaringannya
(Sasaran masyarakat )
2. Pengukuran dan Pembinaan tingkat

100% UKBM
perkembangan UKBM

1.Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air 45% SAB/SAM
2.Sarana Air Bersih (SAB)/ Sarana Air Minum 89% SAB/SAM

3.Sarana Air Bersih (SAB)/ Sarana Air Minum 68% SAB/SAM


1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 67% TPM
(TPM)

2.TTU Prioritas yang memenuhi syarat 45% TTU

kesehatan


1. Kepala Keluarga (KK) yg Akses terhadap 93% RT
jamban sehat

2.Pelayanan Persalinan oleh tenaga 100% orang


1.Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama 100% bayi
( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari 100% bayi


1. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100% balita
SPM ke 4
2. .Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 84% anak

72 bulan)

? 1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 100% sekolah
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
? 2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang 100% sekolah

melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
? 3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB 100% sekolah

yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
? 4.Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan 100% orang

Dasar kelas I sampai dengan kelas 9 dan diluar
satuan pendidikan dasar ( SPM ke 5 )
2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia


59 )



? 1.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada 88% bayi
? 3.Pemberian Tablet Tambah Darah pada 54% orang

Remaja Putri

? 1.Pemberian makanan tambahan bagi balita gizi 85% Balita
kurang
2.Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil 80% Bumil

3.Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai 86% Balita

? 4.pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas ( 100% Balita

sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun 2018
warna kuning

? 4. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI 50% Bayi

Eksklusif
? 5. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi 62% bayi

Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral 100%

Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru lebih dari orang
80%
? 2. RFT penderita Kusta lebih dari orang

90%
? 3. Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih dari orang

tersosialisasi 95%
? 4. Kader Posyandu mendapat sosialisasi Kusta lebih dari orang

95%

? 2.Persentase Pelayanan orang terduga TBC 100% orang

mendapatkan pelayanan sesuai standar
( SPM 11 )
? 3.Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC ≥ 90% 0

( Success Rate/SR)

1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% anak
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV 100% orang

mendapatkan pemeriksaan HIV ( SPM
12 )

2.1.5.7. Malaria
? 1.Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan 100% orang
SD
? 2.Penderita positif Malaria yang diobati sesuai 100% orang
standar (ACT)

? 2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang 100% orang

berindikasi

3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 95% orang

bulan)
9. Pemantauan suhu VVM, serta Alarm Dingin 100%

10. Ketersediaan buku catatan stok vaksin 100%
sesuai dengan jumlah vaksin program imunisasi
serta pelarutnya
? 11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non 90% laporan

serius


7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial 100% 0

Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB 100% desa/

ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua kelurahan
puluh empat) jam

1.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas atau 70% sekolah
2.Persentase merokok penduduk usia 10-18 < 8.9% sekolah

tahun
3.FKTP yang menyelenggarakan layanan upaya ≥ 40% fktp

6. Deteksi Dini Kanker Leher rahim dan kanker 40% orang

Payudara pada wanita usia 30 - 50 tahun /


Emosional ( GME )
? 4.Temuan Kasus Pemasungan pada Orang Dg 15% orang

Gangguan Jiwa ( ODGJ ) berat

kasus yang
ada

kasus yang
ada

RSJ

1. Keluarga Binaan yang mendapatkan asuhan 60% keluarga
keperawatan
2.Keluarga yang dibina dan telah Mandiri / 40% keluarga
memenuhi kebutuhan kesehatan
3. Kelompok Binaan yang mendapat Asuhan 50% Kelompok

Keperawatan ( Askep Kelompok ) Rawan
4. Desa/ kelurahan binaan yang mendapatkan 30% desa

asuhan keperawatan


dan mulut

populasi






(Internal)
Perkantoran
2.2.8. Kefarmasian
Obat
? 1. Angka Kontak Komunikasi ≥150 per mil orang
? 2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Non ≤2% kasus

Spesialistik( RRNS )
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )
? 7. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi >1 orang
tetap yang dicabut
gigi


Fornas
item obat indikator



dengan standar


internal (PMI)

?

inap
2.5. MUTU
2.5.2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri 100% petugas
(APD)
Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua 100% pasien
2.5.4 Kasus Sensitif Obat (SO)
Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC 100% pasien

2.5.5 Sesuai Standar

PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Total Target %
(dalam
satuan Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
Masyarakat 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
4.8
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
28.6
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 100.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
10.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
20.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
2.3
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 #DIV/0! 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
25.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
menggunakan obat
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
12.5
0 0 0 0.00 0.0
0 0 0.0 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
44.4
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.00 0.0 100.0
0 0 0.00 0.0 100.0
0 0 0.0 0.0 100.0
0 0 0.00 0.0 100.0
0 0 0.00 0.0 0.0
0 0 0.00 0.0 0.0

0 0 0.00 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

0.0 0.0
0 0 0.0
0.0 0.0
0 0 0.0
0 0 0.0 0.0 0.0

Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS TAHUNAN
TAHUN 2022
Analisa Hambatan/Permasalahan
12 13
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
mpiran 10 : FORM PUSKESMAS TAHUNAN
Pem
Rencana Tindak Lanjut bagi
vari Pemba
abel gi
rata rata2
2 progra
14 (10) m(11)
1
0
2
1
0
0
0
2
1 1
0 0
0
1 1
11
1 1
1 1
3 1
0
1 1
1 1
1 1
1
0 0
0
0 0
0
1 1
6 1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
0
0
0
0
0
0
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2022
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
Skala Hasil Analisa akar
Ketercapaian Rencana Tindak
No Jenis Variabel Definisi Operasional penyebab
target tahun n Lanjut
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi,
tahunan
2. RUK Tahun sesuai visi, misi,Usulan
RUK (Rencana tugas rencana
Tidak ada 5 visi,
Ada ,misi,
tidaktugassesuai misi,
Ada, tugas
sesuai visi, misi,Ada , tugas
sesuai visi,
(N+1) pokok
Kegiatan) dan fungsi untuk (lima) pokok dantugas
fungsi pokok dan fungsi pokok dan
3.RPK/POA Dokumen Puskesmas
Puskesmas Rencana
bedasarkan Tidak
tahunan ada visi,
dokumenmisi,
Puskesmas, RPK misi, tugas
tidak dokumen
Puskesmas, RPK misi, tugas
tidak dokumen
fungsi danRPK
bulanan/tahunan tahun yad
Pelaksanaan ( N+1)
Kegiatan dibuat Ada pokok
tidak dan
sesuai fungsi
RUK, pokok
sesuai dan
RUK, fungsi pokok
sesuai RUK, ada
4.Lokakarya Mini Rapatpada analisis
berdasarkan kebutuhan
Lintasanalisa
Program (LP) Tidak ada Ada,
situasi, berdasarkan
dokumen
Puskesmas,tidak pada berdasarkan
Ada, dokumen
Puskesmas, pada Puskesmas
Ada,
fungsidokumen
bulanan (lokmin (RPK),
masyarakat sebagai akan acuan
pelayanan dokumen Tidak
analisis ada kebutuhan tidak ada tidak pembahasan
analisis bedasarkan pada
5.Lokakarya Mini membahas
kebutuhan
Rapat lintas
pelaksanaan
kesehatan
review
dan harapan
program
kegiatan
sebagai
kegiatan,
upayadan dokumen
yang Tidak
tidak
RPK ada berdasarkan
Ada, memuat
dokumen
pembahasan
masyarakat
pada corrective
berdasarkan
Ada Dokumen
pembahasan
kebutuhan
pada yang
Puskesmas,
Ada,
dengan dokumen
analisis LP
bulanan)
tribulanan permasalahan
masyarakat
(lokmin Lintas Sektor dan LP,rencana
(LS)hasil evaluasi
analisis bulanan action,dafar
kebutuhan corrective
analisis LP menindaklanjuti
bedasarkan pada
6. Survei Keluarga akan
untukdijadwalkan
Survei meningkatkan
meliputi: 1.selama
KB 1 dokumen
derajat survei tidak
dengan memuat
Dilakukan LP survei dengan
masyarakat survei yang
maupun
kebutuhan LSsurvei
tribulanan) tindak
capaian lanjut
kinerja, (corrective
prioritas pelaksanaan
masyarakat dan Dilakukan
hadir, notulen
kebutuhan Dilakukan
hasil lokmin
analisis
Sehat
7.Survei Indikator membahas
(12Mawas (satu)
kesehatan
action)
serta
Kegiatan
tahun
2. Persalinan
data
review
, besertadengan
masyarakat
2mengenali
( dua)
kegiatan, kurang dari evaluasi
di faskes
tindak
tahun Tidak >30%,
kegiatan
kinerja
Ada dokumen
bulanan
maupundilakukan
LS, action,dafar
maupun LS
dan KA >30%,dilakukan
hasil
masyarakat
Ada dokumen
menindaklanjuti
dalam
dan bulanminimal
kebutuhan
Ada SOP
penentuan
masyarakat lebih
SMD,
Keluarga Sehat) permasalahan
memperhatikan
secara
3. Bayi optimal
dengan LP,visi misi
imunisasi 30% pelaksanaan
dalam
intervensipenentuan
awal hadir,
dalam notulen
penentuan
intervensi awal, hasil
jadwal
dari lokmin
30%, telah
Diri (SMD) lanjutnyasecara
yang
keadaan lalunilai
dan
dan lengkap.
data
masalah survei,
yang dilakukan langkah koreksi lokmin,undangan
kinerja sebelumnya
masyarakat dan
8. Pertemuan corrective
dan tata
Pertemuan
dasar
Dokumen lengkap,action,
Puskesmas
dengan
lokmin
beserta
bayiawal dengan Tidak ada dan Ada
dan
SOP
kegiatan
jadwalpertemuan
dilakukan
SMD
dan KA
hasil
ada dan SOP
jadwal
pertemuan
dilakukakan
rapat lokmin entri
kerangka
yang
tiap ada
acuan,
melibatkan
pertemuan
dilakukan
disahkan
dihadapi
tindak oleh
lanjutnya Kepala
masyarakat secara serta pertemuan tapi belum
langkah SMD, kinerja
2 kali pelaksanaan, , ada
dengan
9.SK Tim masyarakat
mutu masyarakat
ASI
tahun
Surat eksklusif
Puskesmas
potensi memuat
Keputusan
yang
dalam rangka
penyusunan
Kepala
dimiliki 4. Tidak ada minimal
entri
Ada datakoreksi
SK
dilaksanakan
2aplikasi
kali
Tim
lokmin,undangan
minimal
data
bulanapalikasi
Ada SKlengkap
dilaksanakan Tim
peran serta
minimal
intervensi
Ada SK Tim
pengesahan
rekapan,
LS
2 awal,
kali
analisis
dalam rangka lengkap
pemberdayaan
Balita tindak
ditimbang lanjutnya.
(meliputi setahun rapat lokmin
setahun,
dan dilakukanada setahun,
dilakukan ada
dan
10.Rencana POA,
uraian tugas Puskesmas
masyarakat
Dokumen
Rencana briefing danpenjelasan
untuk
memuat
kegiatan uraian
evaluasi SK TidakTim,
ada Mutu, tidak ada Mutu
Ada rencana SMD,
lengkap
Ada dan
ada uraian Mutu
sebagian kepala
dan
Ada jenisdanentri
dokumen
pemberdayaan keterlibatan
5. Penderita
program Timdari dalam
TB,(UKM
Kapus hipertensi
dan hasil
analisis hasil hasil
data aplikasi,
program
Individu, mutu dan tugas
Keluarga
11.Pengelolaan
mengatasi
kegiatan
perencanaan,
dan gangguan
Melakukan
Mutu
masalah
yang
perbaikan/peningkatan memerlukan
jiwa program dokumen
pelaksanaan
identifikasi
uraian tugas uraian
Tidak ada pelaksanaan
Ada
tugas dan tugas,
identifikasi dokumen
rekapan tidak
pembahasan
survei
Ada
hasilada uraian
identifikasi
Puskesmas
kegiatan
rencana tugas
pembahasan
dilakukan
Ada
yang
program
identifikasi
keselamatan pasien detail
peran
mutu pelaksanaan
Essensial,
tersebut.Hasil
LS
dan UKM identifikasi
keselamatan serta
rencana evaluasi
kegiatan evaluasi
SMD,
rencana tidak ada serta evaluasi
dibutuhkan
mutu dan
dan Kelompok
risiko di dan
risikoevaluasi
mendapat dan kegiatan)
pengobatan,
membuat tidak dokumen
register risiko, register untuk dan
risiko pemberdayaan
analisis datadata
dan
12.Pengelolaan (target,
pengembangan
dianalisis
Pengelolaan
pasien
Individu,
strategi
untuk
lengkap ,pelaksana)
UKP,
menyusun
pengaduan
Keluarga dengan dan
evaluasi
tidak ada
program pelaksanaan
Media
perbaikan dandandata pelaksanaan
analisisdan
Media
pelaksanaan
pemberdayaandandatajenis risiko
Media dan
pelaksanaan
masyarakat
dan
keselamatan
masyarakat, dari
ada
Puskesmas merokok,
risiko Admin,
dan kesepakatan
Administrasi
upaya, JKN,
selanjutnya UKMair bersih
pegawai
Manajemen, dan identifikasi
pelaksanaan risiko Admin,
uraianlengkap,
tugas mutu, membuat
uraian
kegiatan tugas
yang dilakukan
register ada,
membuat
uraian
hasil tugas
SMD.
Pengaduan
13.Survei meliputi
averageber
Kelompok.
Survei menyediakan
Kepuasandana dan
adalah media
mutu
Tidak dan
ada tidak
peningkatan
Data tidak ada ata
kegiatan
masyarakat
Data pasien
Data analisa
lengkap
tindaklanjut
ada, analisa
dan
UKP, jamban
Puskesmas.
Mutu,
masyarakatmembuat
PPI, sehat
Notulen
Keselamatan
dapat yang
laporan risiko,
uraian tugas UKM dan UKP, risiko admin,
dibutuhkan intervensi
register lanjut`
risiko
Pelanggan
Kepuasan media pengaduan,
averageber
kegiatan yangdaya, mencatat data
jadwal
dilakukan pengaduan, lengkap,analisa
keselamatan analisa
tidakadaada, rencana lengkap,analisa
bukti , lengkap,analisa
perbaikan dan lengkap
dengan
pemberdayaandengan
dilakukan
14.Audit internal insiden
memuat
Pasien
Pemantauan
digerakkan
pengaduan oleh
KTD,
evaluasi
serta Audit
mutu
untuk
(dari Puskesmas
KPC, Internal), register
bulanan
layanan
berperan
Kotak Tidak
data ada, tidak
Dilakukan,
tindak laporan
lanjut , UKM danada
Dilakukan,
masyarakat
sebagian UKP, lengkap
admin,
Dilakukan, dengan
UKM
Masyarakat dan audit
untuk
dan internal,kerangka
mengetahui
jaringannya
KTC,KNC
pelaksanaan
serta ,melakukan
kegiatan kepuasan pasien
risiko
dan dilakukan
pelaksanaan
rencana , tindak
insidenlanjut dan
analisa, peningkatan
sebagian ada ,,
laporan insiden
rencana
averageber
rencana
dan UKP,
tindak
dana,
tindak
15.Rapat
Survei Kepuasan acuandilaksanakan
Tinjauan sepanjang
saran,
Rapat
analisa,
aktif tahun,
sms,untuk
kegiatan
Tinjauan
masyarakat/pasien email,
melakukan dan evaluasi
meliputi
wa,notulen
Manajemen
terhadap
tindak Tidak ada dokumen
analisa
admin,
tindak
evaluasinya
Dilakukan
lanjut
rencana ,
lengkap,
dan dokumen
1 kali
tindak
tindak
rencana
mutu dan
Dilakukan
rencana
KTD, KPC, 2 kali dokumen
tindak
bukti
tindak lanjut,
Dilakukan
lanjut,
laporan
tindak
averageber
tindak>daya
insiden2
langkah
terhadap
audit
memperkuat
telpon
serta koreksi.
input,pelaksanaan
dll),
bukti proses
upayaminimal
melakukan
pelaksanaan (PDCA) RTM, audit
lengkap tidak adabelum
evaluasi analisa, setahun,
lengkap,
lanjut, ada dan kali
tindak
pelaksanaan lengkap,
lanjut
serta danada ada
bukti
Manajemen
Pasien
16.Penyajian/ (RTM)
lanjut dilakukan
kegiatan/pelayanan
dan
Penyajian/updating yang
data UKM ada setahun,
lanjut
dan Kelengkapan dan
lanjut, tindakdokumen
evaluasi lanjut,
KTC,KNC ada
tindak , setahun,
lanjut dan
KTD, KPC,
uraian
dan
sertaoutput
analisa,
2x/tahun
tugas
perbaikannya membuat
evaluasinya
untuk
minimal
pelayanan,
sesuai rencana
meninjau ada Tidak
sekali
batas internal
dengan
dokumen rencana
ada
notulen, tindak
daftar
data Kelengkapan
analisa,
lanjut
evaluasi
notulen,dan rencana
daftar
Lengkap
belum analisa,notulen,rencana
evaluasi
pelaksanaan dan
daftar
updating data dan telah
evaluasi
dan dilakukan
,membuat
informasi
setahun
jadwal selama Puskesmas
tentang
setahun, : UKP,
data dan serta publikasi
lanjut
50%
lanjut, dan
tindakevaluasi lanjut
tidak
data75%
tindak dan
ada
lanjut, evaluasi
KTC,KNC
pencatatan
tindak serta
,
dan
lanjut,
Jumlah Nilai Manajemenkewenangannya..
tindak
kinerja lanjut,
Umum
sistem tindak lanjut dan
Puskesmas
manajemen rencana
(I) rencana hadir lengkap, ada evaluasi
dilakukan belum hadir, evaluasinya #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
informasi pelaporan
capaian
instrumen,
dan ke
program
evaluasi hasil Dinkes
(PKP),
dan laporan
pelaporan
tindak
belum
lanjut ada evaluasi
serta pelaporan
dan ke hadir,
evaluasi
analisa,
tidak
ada
ada serta
tindak telah
rencana
. adarencana analisa,analisa,
pelaporan,
tindak rencana
lanjutbenar
dan
mutu,
Kab/Kota
KS, dansurvei
hasil kinerja SMD, pelaksanaan
insiden analisa, rencana analisa,
Dinkes Kab/Kota publikasi
tindakdanlanjutbelum rencana tindak
dipublikasikan
tindak lanjut,
laporan
pelayanan/ auditupayainternal lanjut,
kegiatan tindak lanjut lanjut
tindak lanjut evaluasi
lanjut
12. Manajemen Peralatan IKM,data
dan Sarana dasar, data
Prasarana perbaikan KTD, KPC, ada
tindak
evaluasi lanjut , tindak lanjut dan
Puskesmas untuk tindak lanjut (perbaikan/pening (perbaikan/penin (perbaikan/penin
kematian ibu dan anak, KTC,KNC , evaluasi dan evaluasi serta
Kelengkapan dan statusmemastikan
Nilai data kelanjutan,SPA dan
kumulatif
gizi , Kesehatan dan evaluasi
Nilai katandata
data Nilai
analisa, gkatan
Nilai data
pelaporan mutu),
ke gkatan
Nilai mutu),
data
pelaporan ke Ralat
Updating data kesesuaian,
>60 % danSPM,
lingkungan, kecukupan,
>50% dan peningkatan
kumulatif
rencana mutu),belum
kumulatif SPA ada tindak
kumulatiflanjut
Dinkes Kab/Kota SPA tindak
dan Dinkeslanjut
kumulatif SPAdan
efektifitas sistem
Aplikasi Sarana, berdasarkan
Pemantauan data ASPAK SPA
Standar mutu
tindak< 60 <60 tindak%lanjut dan dan >60 belum%dilakukan
dan evaluasi
>60 % dan
Kab/Kota
Prasarana, Alat yang manajemen
Puskesmas mutu
telah diupdate dan lanjut,
% dan evaluasi evaluasi
kelengkapan alat kelengkapan kelengkapan
sistem pelayanan, tindak lanjut kesehatan <50 alat kesehatan alat kesehatan
Kesehatan secara berkala ( minimal kelengkapa
menghasilkan luaran dan evaluasi % berdasarkan <50 %
(ASPAK) 2 kali dalam
rencana perbaikan setahun,serta tgl n alat > 50%
30 Juni danmutu 31 serta
kesehatan data ASPAK berdasarkan berdasarkan
peningkatan
Desember tahun berjalan pelaporan <50 % dan ke yang sudah data ASPAK data ASPAK
Dinkes
) dan telah divalidasi data ASPAK diupdate dan yang sudah yang sudah
Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota. belum divalidasi Dinkes diupdate dan diupdate dan
diupdate Kab/Kota divalidasi divalidasi
dan Dinkes Dinkes
divalidasi Kab/Kota Kab/Kota
Dinkes
Kab/Kota
2.Analisis data Analisis data ASPAK Tidak ada Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data
ASPAK dan
3.Pemeliharaan berisi ketersediaan
Pemeliharaan Sarana ,
prasarana analisisada
Tidak data Ada
rencana
jadwaltindak SPA jadwal
Ada , rencana lengkap
Ada dengan
jadwal
rencana
prasaranatindak Prasarana
terjadwal dan
sertaalkes (SPA)
dilakukan, jadwal lanjut , tindak dan tindak
pemeliharaan lanjut,
pemeliharaan rencana tindak
pemeliharaan
lanjut
Puskesmas di masing-masing
dilengkapi dengan ruangan
jadwal lanjutdilakukan
pemeliharaa tidak dan evaluasi dan
tidakdilakukan
ada tindak lanjut,
dan tindak
dilakukan
dan kebutuhan SPA
dan bukti pelaksanaan yang belum ada
n prasarana pemeliharaan lanjut dan
pemeliharaan. lanjut dan
pemeliharaan.
belum terpenuhi.Tindak dan tidak evaluasi
Tidak ada bukti evaluasi
Ada bukti
lanjut berisi upaya yang dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan.
akan dilakukan dalam pemeliharaa
pemenuhan kebutuhan n
SPA.
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
kesehatan
5.Perbaikan dan sesuai dengan
Perbaikan dan daftar jadwal
Tidak ada kalibrasi
Ada jadwal dan tidak kalibrasi
Ada jadwal dan kalibrasi
Ada jadwaldan
pemeliharaan peralatan yangperalatan
pemeliharaan perlu kalibrasi dan pemeliharaan
jadwal dilakukan dan dilakukan
pemeliharaan dilakukan
pemeliharaan
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan
dikalibrasi, ada dan dan tidak
jadwal, kalibrasi kalibrasiTidak kalibrasi Ada #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
peralatanPrasarana
Sarana medis medis dan non medis
(II) pelaksanaan pemeliharaa tidak dilakukan dan dilakukan dan dilakukan
dan non medis bukti
terjadwal dan sudah dilakukan
n peralatan pemeliharaan ada bukti
pemeliharaan. bukti
pemeliharaan.
kalibrasi. yang dibuktikan dan
dilakukan kalibrasi
tidak pelaksanaan.
Tidak ada bukti pelaksanaan.
Ada bukti
1.3. Manajemen Keuangan
dengan adanya jadwal dan dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan.
1.Data realisasi Realisasi
bukti capaian keuangan Tidak
pelaksanaan ada Data/laporan
pemeliharaa Data/laporan Ada data/laporan 64.72%
keuangan
2.Data keuangan yang
Data disertai
pencatatanbukti
pelaporan data
n
Tidak ada tidak lengkap,
Data dan laporan lengkap, ada
Data/laporan keuangan,
Data /laporan
dan laporan pertanggung jawaban belumlengkap,
di lakukan lengkap,analisa
sebagian analisa, analisa lengkap
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan data
( III) tidak
analisa, rencana belum ada
ada, analisa
dengan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
pertanggung keuangan ke Dinkes belum ada analisa, sebagian ada , lengkaprencana
dengan
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan tindak
rencanalanjut,
tindak rencana
rencana tindak
tindak tindak
rencanalanjut,
tindak
pengeluaran , realisasi tindak lanjut
lanjut, tindakdan lanjut,
lanjut, tindak
tindak tindak lanjut
lanjut, tindakdan
capaian keuangan yang evaluasi
lanjut dan evaluasi lanjut
lanjut dan
dan evaluasi
lanjut dan
disertai bukti evaluasi belum
evaluasi evaluasi
ada
1.4.Manajemen averageber Daya Manusia
1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen
Kebutuhan
2.SK, uraianTenaga Kebutuhan
tugas Surat SDM Kesehatan Tidak
Keputusan dokumen
ada Adarenbut,
SKdengan renbut,
Ada SKdengan Ada renbut,
SKdengan
(Renbut)
pokok secara riil sesuai hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
3. Data(tanggung Penanggung
kompetensinya
Jawabmeliputi
data kepegawaian dengan Tidak
berdasarkan
SK tentang Penanggung
ada Data
nakestidak
dari 9uraian
nakes
Penanggung
Data Penanggung
(termasuk Data
nakes dan nakeslengkap,
(termasuk
jawab dan
kepegawaian uraian tugas
dokumentasi pokok dan SO
datadan Jawab dan
lengkap, tidak ada Jawab
lengkap,analisa Jawab
analisa dan
lengkap
Jumlah Nilai beban
Kinerja kerja
Manajemen
wewenang ) serta STR/SIP/SIPP/SIPB/SIK/S averageber
tugas integrasi jabatan Daya sesuai
Manusia (
uraian tugas analisakebutuhan
IV)
tugas 50% dokter, dokter
uraian tugas 75% dokter, dokter
uraian tugas #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
, rencana sebagian
gigi, bidanada
dan, dengan
gigi, rencana
bidan dan
uraian tugas karyawan
IPA/SIKTGZ dan hasil karyawan
tindak lanjut, karyawan
rencana seluruh
integrasi perawat) tindak tindak
dari 9 karyawan
perawat)lanjut,
sesuai
1.5. Manajemen Pelayanan pengembangan
Kefarmasian SDM tindak lanjut dan lanjut, tindak
nakes sesuai tindak lanjut dan
kebutuhan
(Pengelolaan ( sertifikat,Pelatihan,
obat, vaksin, reagen dan bahan habis evaluasi lanjut dan
kebutuhan evaluasi
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan
seminar, workshop, sediaan
dll),a Tidak ada Ada SOP, tidak Ada SOP,belum Ada SOP,
evaluasi Ralat
pakai)Kefarmasian farmasi (perencanaan,
nalisa pemenuhan standar SOP lengkap lengkap
ada lengkap, ada
permintaan/pengadaan,
jumlah dan kompetensi dokumentasi
penerimaan, penyimpanan,
SDM di Puskesmas, pelaksanaan
distribusi, pencatatan
rencana tindak lanjut, dan SOP
pelaporan,
tindak lanjut dll)
dandan
evaluasi
pelayanan
nya farmasi klinik
(penyiapan obat,
penyerahan obat,
pemberian informasi obat,
konseling, evaluasi
penggunaan obat,
pemantauan terapi obat, dll)
2. Sarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana
Prasarana
3. Data dan terstandar
Data dalam terkait Tidak
dan informasi saranaada Data
prasarana,
tidak tidak prasarana,
Data lengkap, prasarana,
Data ada, Ralat
Pelayanan
informasi pengelolaan
pengelolaan sediaan
sediaan prasarana
data lengkap
lengkap, sesuai lengkap sesuai lengkap sesuai
Jumlah Nilai Kinerja
Kefarmasian Manajemen
farmasi Pelayanan ( V) tidak ada
rak Kefarmasiankebutuhan
terarsip dengan terarsip dengan
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Pelayanan farmasi (adanya
(pencatatanpallet,
kartu analisa, tidak kebutuhan
baik, tidak ada kebutuhan,
baik, analisa
Kefarmasian obat, lemariinformasi
Total Nilai Kinerjastok/sistem
Administrasi obat,
danlemari
Manajemen
data (I- V) terarsip dengan penggunaan
analisa, tidak ada lengkap dengan #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
narkotika
obat, psikotropika, sesuai SOP
Rata-rata Kinerja stok
Administrasi
lemari
laporan Manajemen
es untukdanmenyimpan
baik, rencana tindak lanjut dan rencana tindak
(kondisi #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
narkotika/psikotropika, tindak lanjut dan evaluasi lanjut danterawat,
obat,
LPLPO, APAR, pengatur
laporan evaluasi belum bersih)
evaluasi
suhu, thermohigrometer,
ketersediaan obat) maupun ada
Interpretasi rata2kartu
manajemen
stok, farmasiPKP:
dll) dan sarana
pelayanan klinik
1. Baik bila nilai(dokumentasi >
rata-rata PIO,
pendukung 8,5
farmasi klinik
( alat peracikan
2. Cukup bila nilaKonseling, 5,5 obat,
- 8,4
EPO, PTO,
perkamen,
MESO, laporan etiket,POR,
dll)
3. Rendah bila nil <5,5
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap,
rutin dan tepat waktu
PUSKESMAS : TRIBULAN :I
KECAMATAN :
KABUPATEN :
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, 0
tahunan sesuai visi, misi,Usulan tugas rencana 5 visi,
Ada ,misi,
Ada, tugas
2. RUK Tahun RUK (Rencana
pokok dan fungsi
Tidak ada
(lima) pokok dan fungsi pokok dan fungsi pokok
sesuai visi,
dan
0
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk Tidak ada visi, misi, RPKtugas misi, tugasRPK misi, tugas
3.RPK/POA Dokumen
Puskesmas
tahun yad
Rencana
(bedasarkan
N+1) dibuat tahunan dokumen
Puskesmas,
pokok
dokumen
tidak Puskesmas,
dan fungsi pokok
dokumen
tidak fungsi
dan fungsi pokok dan ada
RPK 0
bulanan/tahunan Pelaksanaan
pada analisis Kegiatan
kebutuhan (LP) Ada tidak sesuai
berdasarkan RUK, sesuai
pada berdasarkanRUK, sesuai
pada Puskesmas RUK,
4.Lokakarya Mini berdasarkan
Rapat Lintasanalisa
(RPK), sebagai
Program
acuan situasi, Tidak ada
dokumen
Ada, dokumen
Puskesmas,tidak
Tidak ada
Ada, dokumen
Puskesmas,
tidak ada tidak Ada,
fungsi dokumen
pembahasan
0
bulanan (lokmin masyarakat
membahas
kebutuhan akan
review
dan pelayanan
harapankegiatan, dokumen analisis
tidak kebutuhan
memuat
berdasarkan analisis
corrective
pada Ada
berdasarkan bedasarkan
yang
pada Ada,
Puskesmas, pada
5.Lokakarya Mini Rapat
bulanan) kesehatan lintas
pelaksanaan
permasalahan
program
kegiatan
sebagai upaya
LP,rencana
dan
yang Tidak
RPK ada Ada, dokumen
pembahasan
masyarakat
evaluasi
Dokumen
pembahasan
kebutuhan
bulanan action,dafar dengan dokumen
analisis LP
menindaklanjuti
0
tribulanan masyarakat
(lokmin akan
Lintas Sektor
dijadwalkan dan(LS) hasil 1 dokumen analisis
tidak kebutuhan
memuat analisis
corrective bedasarkan
yang pada
6. Survei Keluarga untuk
Survei
tindak
capaian meningkatkan
meliputi:
lanjut
kinerja, 1.selama
(corrective KB derajat
prioritas survei dengan
Dilakukan
pelaksanaan
masyarakat
LP survei
dan
dengan
masyarakat
Dilakukan
hadir, LP
notulen
kebutuhan survei maupun
kebutuhan
Dilakukan
hasil lokmin
analisis
LSsurvei 0
tribulanan)
Sehat (12 Indikator membahas
(satu)
kesehatan
2. tahun
Persalinan review
dengan
masyarakat
di kegiatan,
faskes kurang evaluasi
maupun bulanan action,dafar
LS, maupun LS menindaklanjuti
dalam penentuan
masyarakat
7.Survei Mawas action)
serta
Kegiatandata
permasalahan, beserta
memperhatikan 2mengenali
( dua)
LP, tindak
visi tahun
misi Tidak dari >30%,
kegiatan
kinerja
Ada
dalam
dilakukan
dokumen
pelaksanaan dan KA >30%,dilakukan
penentuan
hasil
masyarakat
Ada
hadir,
dalam dokumen
notulen
penentuandan minimal
bulan
kebutuhan
Ada
hasil
jadwalSOP
lokmin
lebih
SMD, 0
Keluarga Sehat) secara
3. Bayi optimal
dengan imunisasi
yang
keadaan lalu
corrective dan
dan datalengkap.
masalah
action, yang 30%
survei,
beserta dilakukan intervensi
langkah
dan SOP
kegiatan
awal
koreksi
SMD
dan
intervensi
lokmin,undangan
kinerja
KA
hasildan SOPawal, sebelumnya
dari 30%,acuan,
masyarakat
kerangka
yang
telah
melibatkan dan
8. Pertemuan dan
dasar tata
Pertemuan
Dokumen
disahkan
dihadapi
nilai
lengkap,lokmin
oleh
Puskesmas
dengan bayi
Kepala
masyarakat dengan
awal serta
Tidak ada jadwal
Ada
dan
tapi
pertemuan
dilakukan
belum
jadwal
ada pertemuan
dilakukakan
rapat
SMD, lokmin entri
tiap ada pertemuan
dilakukan
kinerja ,
pelaksanaan, ada
0
dengan masyarakat tindak
masyarakat
ASI lanjutnya
eksklusif dalam secara
rangka 4. pertemuan langkah
minimal
entri datakoreksi
2aplikasi
kali lokmin,undangan
minimal
data 2 kali peran
apalikasi minimal serta
intervensi LS
2 awal,
kali
9.SK Tim
dalam
mutu
rangka
tahun
Surat
Puskesmas
potensi
lengkap memuat
Keputusan
pemberdayaan yang
tindak penyusunan
dimilikiKepala
lanjutnya.
(meliputi
Tidak ada Ada SK
dilaksanakan
setahun
Tim bulan
Ada SKlengkap
dilaksanakan
rapat lokminTim Ada SK Tim
pengesahan
rekapan, analisis 0
dan uraian tugas Balita
POA,
Puskesmas
masyarakatditimbang
briefing dan
untukpenjelasan
uraian
evaluasi SK Tim, Mutu, tidak ada setahun,
dan
Mutu
SMD, dan ada
dilakukan
ada uraian Mutu
setahun,
dilakukan
kepala
dan jenisdan ada
entri
10.Rencana
pemberdayaan Dokumen
Rencana
keterlibatan
5.
tugasPenderita
program Timdari
memuat
kegiatan
Mutudalam
TB,
Kapus hipertensi
(UKM dan
Tidak
uraian
ada
tugas
Ada rencana
uraian tugas dan tugas,
lengkap
Ada
hasil sebagian
analisis hasil
tidak
Ada
hasil
data dokumen
aplikasi, 0
program mutu dan mengatasi
kegiatan masalah
yang
perbaikan/peningkatan memerlukan dokumen pelaksanaan rekapan hasilada uraian
Puskesmas
kegiatan tugasyang
Individu, Keluarga Melakukan
11.Pengelolaan perencanaan,
dan
detailgangguan
pelaksanaan
Essensial,
tersebut.Hasil UKM pelaksanaan
jiwa
identifikasi program
identifikasi rencana Tidak
serta ada Ada identifikasi dokumen
evaluasi pembahasan
survei
Ada identifikasi
evaluasi
SMD, tidak ada mutu
rencana
pembahasan
dilakukan
Ada
serta
program
identifikasi
evaluasi
dibutuhkan 0
keselamatan
dan Kelompok peran
pasien mutu
dan LS keselamatan
dan
evaluasi
mendapat kegiatan)
pengobatan, tidak evaluasi kegiatan rencana
untuk dan
pemberdayaan
analisis datadaridan
risiko di risiko
(target, dan
pengembangan membuat
strategi register
,pelaksana)
UKP, dokumen risiko, register
pelaksanaan risiko dan
pelaksanaan
12.Pengelolaan
Puskesmas
dianalisis
Pengelolaan
pasien
Individu,
merokok,
risiko Admin,
untuk
lengkap
Keluarga
JKN, UKM
menyusun
pengaduan
dengan
air dan
bersih
dan
tidak
programada
identifikasi
Media
perbaikan
risiko
dan
Admin,
data
dan analisis
Media
pelaksanaan
pemberdayaan
membuat
dan
dan jenis
data
register
masyarakat
Media dan data
keselamatan
masyarakat,
dilakukan
membuat ada 0
Pengaduan dan
upaya,kesepakatan
Administrasi
meliputi selanjutnya
menyediakan pegawai
Manajemen, pelaksanaan
media uraian
tidak tugas mutu,
lengkap, uraian
ada kegiatan
ata tugas
yang uraian
hasil
ada, tugas
SMD.
analisa
13.Survei averageber
Kelompok.
Survei
dan
UKP, Kepuasan
jamban
membuat dana
sehat dan
adalah
yang
laporan mutu
Tidak
risiko,dan
ada peningkatan
Data
UKM tidak
dan UKP, kegiatan
masyarakat
Data
risiko admin, pasien
Data lengkap
tindaklanjut
ada,
intervensi
register analisa
lanjut`
risiko 0
Pelanggan Puskesmas.
Mutu,
masyarakat
media PPI,
pengaduan,Notulen
Keselamatan
dapat mencatat uraian tugas
pengaduan, analisa , rencana dibutuhkandan
lengkap,analisa lengkap dengan
Kepuasan averageber
kegiatan
dilakukan
insiden yangdaya,
oleh
KTD, jadwal
dilakukan
Puskesmas
KPC, keselamatan
data
register tidak
tidak ada
lengkap,analisa
ada bukti
laporan , perbaikan
lengkap,analisa
UKM danada UKP, dengan
pemberdayaan
lengkap
admin, dengan
UKM
memuat
Pasien
14.Audit internal Pemantauan
digerakkan
pengaduan evaluasi
serta Audit
untuk
(dari bulanan
mutuKotak Internal),
layanan Tidak
berperan data ada, Dilakukan,
tindak lanjut , Dilakukan,
masyarakat
sebagian ,, Dilakukan,
rencana tindak 0
untuk
mengetahui
jaringannya
KTC,KNC ,melakukan kepuasan pasien
risiko pelaksanaan
rencana
insiden , tindakdan
sebagian
laporan ada
insiden averageber
rencana
dan UKP, dana,
tindak
pelaksanaan
serta
serta
saran, dilaksanakan
sepanjang
aktif
sms, untukkegiatan
tahun,
email, meliputi
wa, dan
evaluasi dilakukan
analisa dokumen
tindak lengkap,
lanjut dan dokumen
rencana tindak dokumen
lanjut, tindak
15.Rapat
Survei Kepuasan acuan
Tinjauan Rapat
analisa,
langkah
terhadap
audit
kegiatan
Tinjauan
masyarakat/pasien
melakukan
koreksi.
pelaksanaan
input,
dan
proses
notulen
Manajemen
tindak Tidak
terhadap
(PDCA) admin,
audit
ada evaluasinya
Dilakukan
lanjut
rencana
tidak , tindak
ada
1
tindak kali
analisa,
mutu
rencana
KTD, dan
Dilakukan
lengkap,KPC, bukti
2
tindak
ada
kali averageber
Dilakukan
lanjut,
laporan
lengkap, tindak >daya
insiden
ada
2 0
Manajemen memperkuat
telpon
serta
(RTM) dll),
bukti upaya
melakukan
pelaksanaan
dilakukan minimal lengkap
RTM, evaluasi
setahun, belum
dokumen lanjut, tindak
pelaksanaan dan lanjut
serta dan
bukti
Pasien
16.Penyajian/ kegiatan/pelayanan
lanjut
uraian
dan dan
Penyajian/updating
tugas
output
perbaikannya
analisa, membuat minimal
pelayanan,
sesuai
yang
data
sekali UKM
Tidak
ada internal
batas
rencana dengan dan
ada lanjut
lanjut, dan
Kelengkapan
rencana
ada tindak
tindak data setahun,
evaluasi lanjut,
KTC,KNC
Kelengkapan
analisa,
lanjut dan
ada,
tindak
rencana
kali
KTD, setahun,
lanjut
Lengkap
analisa,
evaluasi
dan
KPC,rencana
ada
0
serta
2x/tahun
telah
evaluasievaluasinya
untuk
dilakukan
,membuat meninjau
Puskesmas dokumen
UKP, notulen,
serta
lanjut daftar
publikasi
dan evaluasi
notulen,
lanjut
evaluasi data75%
tidak dan
ada belum
daftar pelaksanaan
notulen,
evaluasi
KTC,KNC serta
, dan
daftar
updating data dan dan informasi
setahunlanjut,
jadwal selama
kewenangannya.. tentang
setahun, : data dan 50%
lanjut, tindak tindak lanjut, pencatatan
tindak lanjut, dan
Jumlah Nilai Manajemen
informasi
tindak
kinerja
pelaporan
capaian
Umum
sistemke
program
tindak
manajemen
Dinkes(PKP),
lanjut rencana
Puskesmas (I) rencana
dan
laporan
pelaporan hadir
belum
serta lengkap,
ada
pelaporan ada
ke
evaluasi
dilakukan
hadir,
evaluasi
analisa,ada belum
serta
rencana evaluasinya
hadir,
telah
analisa, analisa,
rencana
0
instrumen,
dan evaluasi
mutu, dan hasil
kinerja dan tindak
pelaksanaan lanjut
analisa, dan evaluasi tidak
rencana ada
analisa, tindak pelaporan,
. adarencana tindak lanjut benar
dan
Kab/Kota
KS, hasilaudit
laporan survei SMD,
internal insiden Dinkes Kab/Kota publikasi
tindakdan
lanjut lanjut belum rencana tindak
dipublikasikan
tindak lanjut,
evaluasi
pelayanan/ upaya lanjut,
kegiatan tindak lanjut tindak
IKM,data dasar, data KTD, KPC, tindak lanjut
ada lanjut , lanjut
tindak lanjut dan
Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan
KTC,KNC (perbaikan/pening evaluasi (perbaikan/penin (perbaikan/penin
kematian ibu dan anak,
memastikan kelanjutan, dan evaluasi,
dan katan
evaluasi dan
gkatan mutu),
evaluasi serta
gkatan mutu),
status gizi , Kesehatan analisa, pelaporan ke pelaporan ke
kesesuaian,
SPM, dan peningkatan
rencana mutu),belum ada tindak Dinkeslanjut
Kab/Kota dan tindak
Dinkeslanjut dan
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
1.Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data 0
Updating data >60 % dan >50% berdasarkan kumulatif kumulatif SPA <60 kumulatif SPA kumulatif SPA
2.Analisis data
Aplikasi Sarana, Analisis
data ASPAK datayang
ASPAK Tidak
SPA <ada
telah 60 % Ada
% dananalisis data , Ada
kelengkapan >60 %analisis
dan data Ada
>60 %analisis
dan data 0
ASPAK
Prasarana,dan
Alat berisi
diupdate ketersediaan
secara Sarana ,
berkala analisis
dan data
Tidak ada alat rencana tindak
Adakesehatan SPA
jadwal <50 kelengkapan , rencana
Ada jadwal alat lengkap
kelengkapandengan
alat
3.Pemeliharaan
rencana tindak
Pemeliharaan prasarana
Prasarana
Ada jadwal 0
Kesehatan
prasarana (ASPAK) minimal 2dan
(terjadwal kalialkes
serta dalam (SPA)
kelengkapan
dilakukan,
jadwal lanjut
% , tindak
berdasarkan dan tindak
data kesehatanlanjut,
<50 % rencana
kesehatan tindak
> 50%
4.Kalibrasi
lanjut alat Kalibrasi
di
setahun, tglalkes
masing-masing
30 dilakukan
Juni danTidak
ruangan
31
alat ada pemeliharaan
kesehatan Ada
ASPAKjadwal
lanjut dan evaluasi
yang sudah
pemeliharaan
Ada
tidakjadwal
ada
berdasarkan tindak
data
pemeliharaan
Ada jadwal
lanjut, tindak
berdasarkan data 0
Puskesmas
kesehatan dilengkapi
sesuai dengandengan
daftarjadwal
pemeliharaa
jadwal tidak dilakukan
kalibrasi dan tidak dan dilakukan
kalibrasi dan dan dilakukan
kalibrasi dan
5.Perbaikan dan dan kebutuhan
Desember
Perbaikan
dan tahun
dan
bukti yang SPA
pelaksanaan yang
berjalan
<50)
Tidak %
nkalibrasidan
ada Ada
prasarana belum
diupdateada
dan
jadwal lanjut
ASPAK
Ada dan
yang
jadwal lanjut
ASPAK
Ada dan
jadwalyang 0
pemeliharaan peralatan
pemeliharaan perlu
belum terpenuhi.Tindak
dan telah divalidasi Dinkes
peralatan data
jadwalASPAK dan pemeliharaan
dilakukan
divalidasi
pemeliharaanDinkes
dan
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
sudah diupdate
pemeliharaan
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
sudah diupdate
pemeliharaan
dikalibrasi, ada dan
jadwal,dan tidak Tidak ada bukti Ada buktiAda 0
peralatan medis Kab/Kota.
lanjut berisi upaya
medis dan non medis yangdan
tidak
belum
pemeliharaa
dilakukan
kalibrasi
Kab/Kota
tidak dilakukan kalibrasiTidak
dan
dan divalidasi
dilakukan
pelaksanaan.
kalibrasi
dan
dan divalidasi
dilakukan
pelaksanaan.
Sarana Prasarana (II)
bukti
akan pelaksanaan
dilakukan dalam dilakukan
diupdate dan ada bukti
Dinkes Kab/Kota bukti
Dinkes Kab/Kota
dan non medis terjadwal dan sudah npemeliharaa
peralatan pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
kalibrasi.
pemenuhanyangkebutuhan divalidasi
kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.
1.3. Manajemen Keuangandilakukan dibuktikan dan tidak
nDinkes Tidak ada bukti Ada bukti
SPA.
1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Kab/Kota
bukti pelaksanaan Tidak ada Data/laporan
pemeliharaa Data/laporan Ada data/laporan 0
keuangan yang disertai bukti data tidak lengkap, lengkap, ada keuangan,
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak n ada Data dan laporan Data/laporan
belum di lakukan sebagian
Data /laporan 0
dan laporan
Jumlah pertanggung
Nilai Kinerja Manajemen jawaban
Keuangan data( III) tidak lengkap, lengkap,analisa analisa
analisa, lengkap
ada, analisa
analisa, rencana 0
pertanggung keuangan ke Dinkes belum ada analisa, belum
sebagianadaada , dengan
lengkaprencana
dengan
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan tindak lanjut,
rencana tindak rencana
rencana tindak tindak
tindak rencanalanjut,
tindak
pengeluaran , realisasi tindak
lanjut, lanjut
tindakdan lanjut,
lanjut, tindak
tindak tindak
lanjut, lanjut
tindakdan
1.4.Manajemen averageber Daya Manusia evaluasi
capaian keuangan yang lanjut dan evaluasi lanjut
lanjut dan
dan evaluasi
lanjut dan
1. Rencana Metode Penghitungan
disertai bukti Tidak ada Ada dokumen evaluasi
Ada
evaluasi belum Ada
dokumen dokumen
evaluasi 0
Kebutuhan
2.SK, uraianTenaga
tugas Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen
Tidak ada renbut,
Ada SKdengan renbut,
ada SKdengan renbut, Ada SKdengan
(Renbut)
Surat Keputusan
secara riil sesuai hasil < 4 jenis
Ada
hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
0
pokok
3. Data(tanggung Penanggung Jawabmeliputi
dengan SK tentang
ada Penanggung Penanggung Penanggung
jawab dan
data kepegawaian
kompetensinya
uraian berdasarkan
tugas pokok dan
Tidak
SO dan
Data
nakes
Jawab
tidak
dari
dan 9 nakes
uraian
Data
nakes
Jawab (termasuk
dan
Data
nakes
Jawab
lengkap,
(termasuk
dan
0
kepegawaian
Jumlah Nilai dokumentasi
beban
Kinerja kerja
Manajemen data
averageberuraian
Daya tugas lengkap,
sesuai
Manusia ( IV) tidak
kebutuhanada lengkap,analisa
dokter, dokter analisa
dokter, lengkap
dokter
wewenang ) serta tugas integrasi jabatan tugas 50% uraian tugas 75% uraian tugas 0
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SI analisa , rencana sebagian
gigi, ada ,
bidan dan gigi,dengan rencana
bidan dan
PA dan hasil karyawan
rencana tindak seluruh
tindak lanjut,
integrasi perawat) dari 9 perawat)
karyawan sesuai
kebutuhan
(Pengelolaan (
obat, vaksin,sertifikat,Pelatihan,
reagen dan bahan habis evaluasi lanjut dan
kebutuhan evaluasi
1. SOP Pelayanan
pakai)Kefarmasian
SOP pengelolaan
evaluasi 0
farmasi (perencanaan, standar SOP
Tidak ada lengkap lengkap lengkap, ada
2. Sarana nalisa pemenuhan
Sarana prasarana
yang Ada sarana ada sarana
Ada Ada sarana
dokumentasi
0
Prasarana jumlah dandalam
terstandar kompetensi
3. Data dan Data dan informasi
penerimaan, terkait sarana
penyimpanan, Tidak ada prasarana,
Data tidak tidak prasarana,
Data ada, 0
Pelayanan
informasi
SDM di
pengelolaan
pengelolaan
Puskesmas,
sediaan
sediaan prasarana
data lengkap
lengkap, sesuai
tidak ada lengkap
terarsip sesuai pelaksanaan
dengan lengkap
terarsip sesuai
dengan
Jumlah
Kefarmasian distribusi,
Nilai Kinerja Manajemen
rencana
farmasi pencatatan
tindak
(adanya lanjut, dan
Pelayanan
pallet, rak Kefarmasiankebutuhan
( V) kebutuhan SOP
kebutuhan, 0
Pelayanan farmasi
pelaporan, (pencatatan
dll) dan kartu analisa, tidak baik, tidak ada baik, analisa
tindak
obat, lanjut
lemari dan
obat, evaluasi
lemari
Total Nilai
Kefarmasian Kinerja Administrasi
stok/sistem
pelayanan dan
informasi
farmasi Manajemen
data
klinik (I- V) terarsip dengan analisa, tidak ada penggunaan
lengkap dengan 0
nya
narkotika psikotropika, sesuai
stok obat,
(penyiapan laporan
obat,menyimpan baik, rencana tindak lanjut dan rencanaSOPtindak
lemari es untuk
narkotika/psikotropika, tindak lanjut dan evaluasi (kondisi
lanjut dan terawat,
penyerahan
obat, APAR, obat,
pengatur bersih)
LPLPO,
pemberian laporan
informasi obat, evaluasi belum evaluasi
konseling,
kartu evaluasi
stok, farmasi
dll) danklinik
sarana
pelayanan
penggunaan obat, klinik
pendukung farmasi
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 0
Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nila 5,5 - 8,4
Ketercapaian Analisa akar
Rencana Tindak
target tahun penyebab
Lanjut
n masalah
PUSKESMAS : TRIBULAN : II
KECAMATAN :
KABUPATEN :
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
Ada ,misi,
Ada, tugas
pokok dan fungsi
Tidak ada
sesuai visi,
dan
0
3.RPK/POA Dokumen
Puskesmas
tahun yad
Rencana
(bedasarkan
Puskesmas,
pokok
dokumen
tidak Puskesmas,
dan fungsi pokok
dokumen
tidak fungsi
RPK 0
pada Puskesmas RUK,
Rapat Lintasanalisa
(RPK), sebagai
Program
dokumen
Ada, dokumen
Puskesmas,tidak
Tidak ada
Ada, dokumen
Puskesmas,
fungsi dokumen
pembahasan
0
membahas
kebutuhan akan
review
dan pelayanan
tidak kebutuhan
memuat
corrective
pada Ada
yang
pada Ada,
Puskesmas, pada
pelaksanaan
permasalahan
program
kegiatan
sebagai upaya
LP,rencana
dan
yang Tidak
pembahasan
masyarakat
evaluasi
Dokumen
pembahasan
kebutuhan
analisis LP
menindaklanjuti
0
(lokmin akan
Lintas Sektor
tidak kebutuhan
memuat analisis
yang pada
Survei
tindak
meliputi:
lanjut
kinerja, 1.selama
Dilakukan
pelaksanaan
masyarakat
LP survei
dan
dengan
masyarakat
Dilakukan
hadir, LP
notulen
kebutuhan
Dilakukan
hasil lokmin
analisis
LSsurvei 0
tribulanan)
(satu)
kesehatan
2. tahun
Persalinan review
dengan
masyarakat
di kegiatan,
dalam penentuan
masyarakat
serta
Kegiatandata
( dua)
LP, tindak
visi tahun
kegiatan
kinerja
Ada
dalam
dilakukan
dokumen
penentuan
hasil
masyarakat
Ada
hadir,
dalam dokumen
notulen
bulan
kebutuhan
Ada
hasil
jadwalSOP
lokmin
lebih
SMD, 0
3. Bayi optimal
dengan imunisasi
yang
keadaan lalu
corrective dan
dan datalengkap.
masalah
action, yang 30%
survei,
langkah
dan SOP
kegiatan
awal
koreksi
SMD
dan
intervensi
lokmin,undangan
kinerja
KA
dari 30%,acuan,
masyarakat
kerangka
yang
telah
melibatkan dan
8. Pertemuan dan
dasar tata
Pertemuan
Dokumen
disahkan
dihadapi
nilai
lengkap,lokmin
oleh
Puskesmas
dengan bayi
Kepala
masyarakat dengan
awal serta
Tidak ada jadwal
Ada
dan
tapi
pertemuan
dilakukan
belum
jadwal
ada pertemuan
dilakukakan
rapat
SMD, lokmin entri
tiap ada pertemuan
dilakukan
kinerja ,
pelaksanaan, ada
0
masyarakat
ASI lanjutnya
minimal
entri datakoreksi
2aplikasi
minimal
data 2 kali peran
intervensi LS
2 awal,
kali
9.SK Tim
dalam
mutu
rangka
tahun
Surat
Puskesmas
potensi
lengkap memuat
Keputusan
pemberdayaan yang
tindak penyusunan
dimilikiKepala
lanjutnya.
(meliputi
Tidak ada Ada SK
dilaksanakan
setahun
Tim bulan
Ada SKlengkap
dilaksanakan
pengesahan
rekapan, analisis 0
POA,
Puskesmas
masyarakatditimbang
briefing dan
untukpenjelasan
uraian
dan
Mutu
SMD, dan ada
dilakukan
ada uraian Mutu
setahun,
dilakukan
kepala
dan jenisdan ada
entri
10.Rencana
Rencana
keterlibatan
5.
tugasPenderita
program Timdari
memuat
kegiatan
Mutudalam
TB,
Kapus hipertensi
(UKM dan
Tidak
uraian
ada
tugas
Ada rencana
lengkap
Ada
hasil sebagian
analisis hasil
tidak
Ada
hasil
data dokumen
aplikasi, 0
kegiatan masalah
yang
Puskesmas
kegiatan tugasyang
dan
detailgangguan
pelaksanaan
Essensial,
jiwa
evaluasi pembahasan
survei
Ada identifikasi
evaluasi
SMD, tidak ada mutu
rencana
pembahasan
dilakukan
Ada
serta
program
identifikasi
evaluasi
dibutuhkan 0
keselamatan
dan Kelompok peran
pasien mutu
dan LS keselamatan
dan
evaluasi
mendapat kegiatan)
untuk dan
pemberdayaan
risiko di risiko
(target, dan
strategi register
,pelaksana)
pelaksanaan
12.Pengelolaan
Puskesmas
dianalisis
Pengelolaan
pasien
Individu,
merokok,
risiko Admin,
untuk
lengkap
Keluarga
JKN, UKM
menyusun
pengaduan
dengan
air dan
bersih
dan
tidak
programada
identifikasi
Media
perbaikan
risiko
dan
Admin,
data
dan analisis
Media
pelaksanaan
pemberdayaan
membuat
dan
dan jenis
data
register
masyarakat
Media dan data
keselamatan
masyarakat,
dilakukan
membuat ada 0
Pengaduan dan
upaya,kesepakatan
Administrasi
menyediakan pegawai
media uraian
tidak tugas mutu,
lengkap, uraian
ada kegiatan
ata tugas
yang uraian
hasil
ada, tugas
SMD.
analisa
Kelompok.
Survei
dan
UKP, Kepuasan
jamban
membuat dana
sehat dan
adalah
yang
laporan mutu
Tidak
risiko,dan
ada peningkatan
Data
UKM tidak
dan UKP, kegiatan
masyarakat
Data
Data lengkap
tindaklanjut
ada,
intervensi
register analisa
lanjut`
risiko 0
Mutu,
masyarakat
media PPI,
pengaduan,Notulen
Keselamatan
Kepuasan averageber
kegiatan
dilakukan
insiden yangdaya,
oleh
KTD, jadwal
dilakukan
Puskesmas
KPC, keselamatan
data
register tidak
tidak ada
lengkap,analisa
ada bukti
laporan , perbaikan
lengkap,analisa
pemberdayaan
lengkap
admin, dengan
UKM
memuat
Pasien
digerakkan
pengaduan evaluasi
serta Audit
untuk
(dari bulanan
layanan Tidak
masyarakat
rencana tindak 0
untuk
mengetahui
jaringannya
risiko pelaksanaan
rencana
insiden , tindakdan
sebagian
laporan ada
insiden averageber
rencana
dan UKP, dana,
tindak
pelaksanaan
serta
serta
saran, dilaksanakan
sepanjang
aktif
sms, untukkegiatan
tahun,
email, meliputi
wa, dan
evaluasi dilakukan
analisa dokumen
tindak lengkap,
lanjut dan dokumen
lanjut, tindak
15.Rapat
Tinjauan Rapat
analisa,
langkah
terhadap
audit
kegiatan
Tinjauan
masyarakat/pasien
melakukan
koreksi.
pelaksanaan
input,
dan
proses
notulen
Manajemen
tindak Tidak
terhadap
(PDCA) admin,
audit
ada evaluasinya
Dilakukan
lanjut
rencana
tidak , tindak
ada
1
tindak kali
analisa,
mutu
rencana
KTD, dan
Dilakukan
lengkap,KPC, bukti
2
tindak
ada
kali averageber
Dilakukan
lanjut,
laporan
insiden
ada
2 0
telpon
serta
(RTM) dll),
bukti upaya
melakukan
pelaksanaan
RTM, evaluasi
setahun, belum
serta dan
bukti
Pasien
lanjut
uraian
dan dan
Penyajian/updating
tugas
output
perbaikannya
pelayanan,
sesuai
yang
data
sekali UKM
Tidak
ada internal
batas
rencana dengan dan
ada lanjut
lanjut, dan
Kelengkapan
rencana
ada tindak
evaluasi lanjut,
KTC,KNC
Kelengkapan
analisa,
lanjut dan
ada,
tindak
rencana
kali
KTD, setahun,
lanjut
Lengkap
analisa,
evaluasi
dan
KPC,rencana
ada
0
serta
2x/tahun
telah
evaluasievaluasinya
untuk
dilakukan
,membuat meninjau
Puskesmas dokumen
UKP, notulen,
serta
lanjut daftar
publikasi
dan evaluasi
notulen,
lanjut
evaluasi data75%
tidak dan
ada belum
daftar pelaksanaan
notulen,
evaluasi
KTC,KNC serta
, dan
daftar
setahunlanjut,
jadwal selama
tindak lanjut, dan
informasi
tindak
kinerja
pelaporan
capaian
Umum
sistemke
program
tindak
manajemen
Dinkes(PKP),
lanjut rencana
dan
laporan
pelaporan hadir
belum
serta lengkap,
ada
pelaporan ada
ke
evaluasi
dilakukan
hadir,
evaluasi
analisa,ada belum
serta
rencana evaluasinya
hadir,
telah
analisa, analisa,
rencana
0
instrumen,
dan evaluasi
mutu, dan hasil
kinerja dan tindak
pelaksanaan lanjut
rencana ada
dan
Kab/Kota
KS, hasilaudit
laporan survei SMD,
tindakdan
dipublikasikan
tindak lanjut,
evaluasi
ada lanjut , lanjut
tindak lanjut dan
perbaikan
dan katan
evaluasi dan
gkatan mutu),
evaluasi serta
gkatan mutu),
kesesuaian,
Kab/Kota dan tindak
Dinkeslanjut dan
2.Analisis data
data ASPAK datayang
ASPAK Tidak
SPA <ada
telah 60 % Ada
dan data Ada
>60 %analisis
dan data 0
ASPAK
Prasarana,dan
Alat berisi
secara Sarana ,
berkala analisis
dan data
Adakesehatan SPA
kelengkapandengan
alat
3.Pemeliharaan
rencana tindak
Prasarana
Ada jadwal 0
Kesehatan
serta dalam (SPA)
kelengkapan
dilakukan,
jadwal lanjut
% , tindak
<50 % rencana
kesehatan tindak
> 50%
4.Kalibrasi
di
setahun, tglalkes
masing-masing
30 dilakukan
Juni danTidak
ruangan
31
kesehatan Ada
ASPAKjadwal
lanjut dan evaluasi
yang sudah
pemeliharaan
Ada
tidakjadwal
ada
berdasarkan tindak
data
pemeliharaan
Ada jadwal
lanjut, tindak
berdasarkan data 0
Puskesmas
sesuai dengandengan
daftarjadwal
pemeliharaa
kalibrasi dan
Desember
Perbaikan
dan tahun
dan
bukti yang SPA
pelaksanaan yang
berjalan
<50)
Tidak %
nkalibrasidan
ada Ada
prasarana belum
diupdateada
dan
jadwal lanjut
ASPAK
Ada dan
yang
jadwal lanjut
ASPAK
Ada dan
jadwalyang 0
pemeliharaan perlu
peralatan data
dilakukan
divalidasi
pemeliharaanDinkes
dan
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
sudah diupdate
pemeliharaan
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
sudah diupdate
pemeliharaan
lanjut berisi upaya
tidak
belum
pemeliharaa
dilakukan
kalibrasi
Kab/Kota
dan
dan divalidasi
dilakukan
pelaksanaan.
kalibrasi
dan
dan divalidasi
dilakukan
pelaksanaan.
bukti
akan pelaksanaan
Dinkes Kab/Kota
kalibrasi.
SPA.
Data /laporan 0
dan laporan
Jumlah pertanggung
analisa, lengkap
ada, analisa
analisa, rencana 0
lengkaprencana
dengan
tindak
lanjut, lanjut
tindakdan lanjut,
lanjut, tindak
tindak tindak
lanjut, lanjut
tindakdan
lanjut dan
dan evaluasi
lanjut dan
Ada
evaluasi belum Ada
dokumen dokumen
evaluasi 0
Kebutuhan
2.SK, uraianTenaga
Tidak ada renbut,
(Renbut)
Surat Keputusan
Ada
0
pokok
dengan SK tentang
jawab dan
data kepegawaian
kompetensinya
uraian berdasarkan
tugas pokok dan
Tidak
SO dan
Data
nakes
Jawab
tidak
dari
dan 9 nakes
uraian
Data
nakes
Jawab (termasuk
dan
Data
nakes
Jawab
lengkap,
(termasuk
dan
0
kepegawaian
beban
Kinerja kerja
Manajemen data
averageberuraian
Daya tugas lengkap,
sesuai
Manusia ( IV) tidak
dokter, lengkap
dokter
gigi, ada ,
bidan dan
tindak lanjut,
karyawan sesuai
kebutuhan
(Pengelolaan (
kebutuhan evaluasi
1. SOP Pelayanan
pakai)Kefarmasian
SOP pengelolaan
evaluasi 0
Sarana prasarana
Ada Ada sarana
dokumentasi
0
Data ada, 0
Pelayanan
informasi
SDM di
pengelolaan
pengelolaan
Puskesmas,
sediaan
sediaan prasarana
data lengkap
lengkap, sesuai
tidak ada lengkap
dengan lengkap
terarsip sesuai
dengan
Jumlah
rencana
farmasi pencatatan
tindak
(adanya lanjut, dan
Pelayanan
( V) kebutuhan SOP
kebutuhan, 0
Pelayanan farmasi
tindak
obat, lanjut
lemari dan
obat, evaluasi
lemari
Total Nilai
stok/sistem
pelayanan dan
informasi
farmasi Manajemen
data
lengkap dengan 0
nya
stok obat,
(penyiapan laporan
lemari es untuk
lanjut dan terawat,
penyerahan
obat, APAR, obat,
pengatur bersih)
LPLPO,
pemberian laporan
konseling,
kartu evaluasi
stok, farmasi
dll) danklinik
sarana
pelayanan
pendukung farmasi

Rencana Tindak
Lanjut
n masalah
PUSKESMAS : SEMESTER :1
KECAMATAN :
KABUPATEN :
Skala Ketercapaian
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil target tahun
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
Ada ,misi,
tidaktugas sesuai misi,
Ada, tugas
sesuai visi, misi, Ada , tugas
pokok dan fungsi
Tidak ada
sesuai visi,
dan
0
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk visi, misi, tugas misi, tugas misi, tugas
3.RPK/POA Dokumen
Puskesmas
tahun
Rencana
yad ( N+1)bedasarkan dibuat
Tidak
tahunan ada dokumen
Puskesmas,
pokok
RPK
dan fungsi tidak dokumen
Puskesmas,
pokok
RPK tidak
dan fungsi pokok
dokumen
fungsi dan ada
RPK 0
kebutuhan Ada tidak sesuai
berdasarkan RUK,
pada sesuai RUK,
berdasarkan pada sesuai
PuskesmasRUK,
Rapat Lintasanalisa
(RPK), sebagai
Program
acuan
(LP) Tidak ada Ada,
situasi, dokumen
dokumen
Puskesmas,tidak
Tidak ada
Ada, dokumen
Puskesmas,
tidak ada tidak fungsi
Ada, dokumen
pembahasan
0
membahas
kebutuhan akan
review
dan pelayanan
kegiatan,
harapan dokumen analisis
tidak memuat
berdasarkan kebutuhanpada analisis
corrective
berdasarkan pada bedasarkan
yang
Puskesmas, pada
5.Lokakarya Mini pelaksanaan
bulanan)
Rapat
kesehatan lintas program
kegiatan
sebagai upayadan
yang Tidak
pembahasan
masyarakat Ada Dokumen
pembahasan
kebutuhan Ada,
dengan dokumen
analisis LP 0
tribulanan (lokmin permasalahan
masyarakat
Lintas
akan Sektor
dijadwalkan dan LP,rencana
(LS) hasil
1.selama 1 dokumen
evaluasi
analisis
tidak
dengan memuat
LP
bulanan action,dafar
kebutuhan analisis
corrective
dengan
menindaklanjuti
LP survei bedasarkan
yang
maupun pada
LSsurvei
6. Survei Keluarga
tribulanan)
untuk
Survei
tindak
capaian
membahas
meningkatkan
meliputi:
lanjut
kinerja, (corrective
review
KB
prioritasderajat survei
kegiatan, kurang dari evaluasi
Dilakukan
pelaksanaan
masyarakat survei
dan masyarakat
Dilakukan
hadir,
kebutuhan
bulanan action,dafar notulen kebutuhan
Dilakukan
hasil lokmin
analisis
menindaklanjuti
0
Sehat Indikator (satu)
(12Mawas kesehatan tahun
2. Persalinan
action) , besertadengan
masyarakat
di faskes
tindak maupun
>30%,
kegiatan LS,
dan KA maupun
dilakukan >30%,dilakukan
hasil LS dalam
dan masyarakat
minimal
bulan penentuan
lebih
7.Survei
Keluarga Sehat)
serta
Kegiatan data
permasalahan
memperhatikan
secara
3. Bayi
2mengenali
optimal
( dua)
dengan LP, visitahun
misi
imunisasi
Tidak
30%
kinerja
Ada
dalam dokumen
pelaksanaan
intervensipenentuan
awal
masyarakat
Ada
hadir,
dalam dokumen
notulen
intervensipenentuan
awal,
kebutuhan
Ada
hasil
jadwal
dari
SOP
lokmin
30%,
SMD,
telah
0
yang
keadaan lalu
corrective dan
dan datalengkap.
masalah
action, survei,
yang
beserta dilakukan langkah
dan SOP
kegiatan koreksi
SMD
dan lokmin,undangan
kinerja
KA
hasildan SOP sebelumnya
masyarakat
kerangka
yang dan
acuan,
melibatkan
8. Pertemuan dan
dasar
Dokumentata
Pertemuan
disahkan
dihadapi
nilai
lengkap, Puskesmas
dengan
lokmin
oleh bayi
Kepala
masyarakat dengan
awal serta
Tidak ada jadwal
Ada
dan
tapi
pertemuan
dilakukan
belum
jadwal
ada pertemuan
dilakukakan
rapat
SMD, lokmin entri
tiap ada pertemuan
dilakukan
kinerja ,
pelaksanaan, ada
0
masyarakat lanjutnya dalam secara
rangka 4. pertemuan langkahdatakoreksi lokmin,undangan
2 kali peran serta LS
9.SK Tim mutu ASI
tahun
Surat eksklusif
Puskesmas
potensi
lengkap memuat
Keputusan
yang
tindak penyusunan
dimilikiKepala
lanjutnya. Tidak ada minimal
entri
Ada SK
dilaksanakan
2aplikasi
Tim kali minimal
data
bulan
Ada apalikasi
SK lengkap
dilaksanakan
rapat lokminTim minimal
intervensi
Ada SK Tim
pengesahan
rekapan,
2 awal,
kali
analisis 0
dalam rangka
tugas pemberdayaan
Balita ditimbang (meliputi setahuntidak ada setahun, dan dilakukanada setahun, ada
dan uraian
10.Rencana
pemberdayaan
POA,
Puskesmas
masyarakat
Dokumen
Rencana
briefing
keterlibatan
danpenjelasan
untuk
memuat
kegiatan
dalam
uraian
evaluasi SK TidakTim,
ada Mutu,
Ada rencana Mutu
SMD,
lengkap
Ada
hasil ada uraian dilakukan
dan
sebagian Mutu
kepala
dan
Ada
hasiljenisdan
dokumen
entri
0
5. Penderita
program dari TB,
Kapus hipertensi
dan analisis hasil data aplikasi,
program
Individu,mutu dan tugas
Keluarga mengatasi
kegiatan Timyang Mutu
masalah
perbaikan/peningkatan
perencanaan,
(UKM
memerlukan
jiwa program dokumen
pelaksanaan
uraian tugas uraian
ada pelaksanaan
tugas dan tugas,
identifikasi dokumen
rekapan
pembahasan
tidak
hasilada uraian
Puskesmas
kegiatan
rencana tugas
pembahasan yang
program
11.Pengelolaan
keselamatan
dan
detail gangguan
Melakukan
Essensial,pelaksanaan
tersebut.Hasil
peran
pasien mutu UKMidentifikasi
LS keselamatan
dan identifikasi Tidak
serta Ada
evaluasi survei
Ada identifikasi
evaluasi
SMD, tidak ada dilakukan
Ada
serta identifikasi
evaluasi
dibutuhkan 0
dan Kelompok
risiko di dan evaluasi
mendapat
risiko
(target, dan
pengembangan kegiatan)
pengobatan,
membuat
strategi tidak rencana
register
pelaksana)
,menyusun
UKP, dokumen
evaluasi
kegiatan
risiko,
pelaksanaanregister rencana
untuk
risiko dan
pelaksanaan
mutu
risiko dan
pemberdayaan
analisisdan
pelaksanaan datadaridan
12.Pengelolaan
Puskesmas
dianalisis
Pengelolaan
pasien
Individu,
merokok,
risiko Admin,
untuk
lengkap pengaduan
Keluarga
JKN, dengan
UKMair dan
bersih
dan
tidak
programada
identifikasi
Media
perbaikan
risiko
dan
Admin,
data
dan analisis
Media
pelaksanaan
pemberdayaan
membuat
dan
dan jenis
data
register
masyarakat
Media dan data
keselamatan
masyarakat,
dilakukan
membuat ada 0
Pengaduan dan kesepakatan
Administrasi
upaya,
menyediakan pegawai media
Manajemen, pelaksanaan uraian
tidak tugas mutu,
lengkap, uraian
kegiatan
ada ata tugas
yang uraian
hasil
ada, tugas
SMD.
analisa
Kelompok.
Survei
dan
UKP, Kepuasan
jamban
membuat dana
sehat dan
adalah
yang
laporan mutu
Tidak
risiko,dan
ada peningkatan
Data
UKM tidak
dan UKP, kegiatan
masyarakat
Data
Data lengkap
tindaklanjut
ada,
intervensi
register analisa
lanjut`
risiko 0
Mutu,
masyarakat
media PPI,
pengaduan,Notulen
Keselamatan
pengaduan, analisa , rencana dibutuhkan
Kepuasan averageber
kegiatan
dilakukan
insiden yangdaya,
oleh
KTD, jadwal
dilakukan
Puskesmas
KPC, keselamatan
data
register tidak
tidak ada
lengkap,analisa
ada bukti
laporan , perbaikan
lengkap,analisa
UKM dan dan
UKP, dengan
pemberdayaan
lengkap
admin, dengan
UKM
memuat
Pasien
14.Audit internal pengaduan
Pemantauan
digerakkan evaluasi
serta Audit
mutuKotak
untuk
(dari bulanan
Internal), data
layanan
berperan Tidak ada, Dilakukan,
masyarakat
sebagian ada Dilakukan, 0
untuk
dan
KTC,KNC internal,kerangka
pelaksanaan
serta
sepanjang mengetahui
jaringannya ,melakukan
dilaksanakan kegiatan
tahun, kepuasan pasien
dan risiko
evaluasi
meliputi dilakukan
pelaksanaan
rencana
insiden
dokumen , tindak dan
analisa,
lengkap,
peningkatan
sebagian
laporan
dokumen ada ,,
insiden
rencana
averageber
rencana
dan UKP,
dokumen
tindak
dana,
tindak
15.Rapat Tinjauan serta
saran,
acuan
Rapat aktif
sms, untuk
kegiatan
Tinjauan email, dan wa,
notulen
Manajemen analisa
Tidak ada tindak
Dilakukan lanjut
evaluasinya 1 dan
kali rencana
mutu dan
Dilakukan tindak
bukti
2 kali lanjut, tindak
averageber
Dilakukan >daya
2 0
Survei Kepuasan masyarakat/pasien
analisa,
langkah
terhadap
audit melakukan
koreksi.
pelaksanaan
input, proses terhadap
tindak admin,
(PDCA) audit lanjut
rencana
tidak , tindak
ada analisa, rencana
tindak KTD,
lengkap, KPC, tindak
ada dan lanjut,
laporan
lengkap, tindak
insiden
ada ada
telpon
serta
(RTM) dll),
bukti upayaminimal
melakukan
pelaksanaan
dilakukan lengkap
RTM, evaluasi
setahun, belum
dokumen lanjut,
pelaksanaan
setahun, tindak
ada lanjut
serta
kali dan
bukti
setahun,
Pasien
lanjut dan
Penyajian/updating
uraian
dan tugas
output minimal
pelayanan, yang
data UKM
ada Tidak
sekali internalada lanjut
dan Kelengkapan
lanjut,
rencana dantindakevaluasi
tindak lanjut,
KTC,KNC
data Kelengkapan
analisa, tindak ,
rencana lanjut
KTD,
Lengkap dan
KPC, 0
perbaikannya
analisa,
serta
2x/tahun
telah
evaluasi
membuat
evaluasinya
untuk
dilakukan
,membuat
sesuai
meninjau
Puskesmas
batas
rencana dengan
dokumen
UKP,
ada
notulen,
serta
lanjut dan daftar
publikasi evaluasi
lanjut
evaluasi
notulen,
lanjut
tidak
dan
dan
ada belum analisa,
daftar notulen,rencana
evaluasi
pelaksanaan
evaluasi
KTC,KNC , dan
daftar
serta
updating data dan dan
setahun
jadwal informasi
selama
(I) rencana lanjut, tindak ada tindak data75% lanjut, pencatatan
tindak lanjut, dan
Jumlah Nilai Manajemen tindak
kinerja
pelaporan
lanjut,
Umum
sistemke
tindak
Puskesmas
manajemen
Dinkes
lanjut rencana
dan
laporan hadir
belum
serta lengkap,
ada evaluasi
pelaporan
evaluasi
dilakukan
hadir,
ke evaluasi
analisa, ada belum
serta evaluasinya
hadir,
telah analisa, 0
informasi capaian
instrumen,
dan
mutu,
program
evaluasi hasil
dansurvei
kinerja
(PKP),
dan pelaporan
tindak
pelaksanaan lanjut
analisa, dan rencana tidak ada . adarencana
analisa,
publikasi rencana
belum
analisa,
tindak pelaporan,
tindak
rencana
rencana
lanjut benar
tindak
dipublikasikan
dan
Kab/Kota
KS,
laporanhasil audit SMD,
internal insiden
lanjut, Dinkes Kab/Kota tindak
lanjut lanjut
dan tindak
evaluasi lanjut,
pelayanan/ upayadata kegiatan tindak lanjut tindak
ada lanjut lanjut
12. Manajemen Peralatan IKM,data
dan Sarana
Puskesmas
dasar,
untuk Prasarana KTD, tindak KPC,
lanjut (perbaikan/pening tindak
perbaikan evaluasi lanjut ,
(perbaikan/penin
tindak lanjut dan
(perbaikan/penin
kematian ibu dan anak, KTC,KNC
dan evaluasi, evaluasi dan evaluasi serta
1.Kelengkapan dan memastikan
Nilai data kumulatif kelanjutan,
status gizi , Kesehatan SPA dan
Nilai data
analisa, katan
Nilai data gkatan
Nilai data
pelaporan kemutu), gkatan
Nilai mutu),
data
pelaporan ke 0
Updating data >60 % dan >50%
kesesuaian, berdasarkan
kecukupan, dan kumulatif
peningkatan kumulatif
mutu),belum SPAada <60 kumulatif
tindak SPAdan kumulatif
lanjut tindak lanjutSPAdan
2.Analisis data lingkungan,
Analisis data SPM,
ASPAK rencana
Tidak ada Ada analisis data , Dinkes
Ada Kab/Kota
analisis data Dinkes
Ada 0
Aplikasi Sarana, data ASPAK
efektifitas yang telah
sistem SPA
mutu < 60 % % dan kelengkapan
tindak lanjut dan >60 belum% dandilakukan >60 % dan data
analisis
evaluasi
ASPAK
Prasarana, dan
Alat Pemantauan
berisi
secara Standar
berkala Sarana , tindak
analisis
dan data rencana tindak SPA , rencana Kab/Kota
lengkap dengan
3.Pemeliharaan Pemeliharaan
manajemen mutuprasarana
dan Tidak ada alat Ada kesehatan
jadwal <50 kelengkapan
evaluasi Ada jadwal alat kelengkapan
evaluasi Ada jadwal alat 0
rencana
Kesehatan tindak
(ASPAK) Puskesmas
Prasarana
( minimal 2dan
kali alkes
dalam (SPA) lanjut,
kelengkapan lanjut
% , tindak
berdasarkan data tindak
kesehatan lanjut,
<50 % rencana
kesehatan tindak
> 50%
prasarana terjadwal
sistem serta dilakukan
pelayanan, dilakukan, jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan pemeliharaan
4.Kalibrasi alat
lanjut
Puskesmas
Kalibrasi
di
setahun,
dilengkapi tglalkes
masing-masing 30 Juni ruangan
dengan dan
jadwal31 Tidak
tindak
alat ada
lanjut Ada
kesehatan
pemeliharaa lanjut
ASPAK
tidak
jadwal
dan yang
dilakukan sudah Ada
evaluasi tidak jadwal
ada tindak
berdasarkan
dan dilakukan data Ada jadwal
lanjut,
dan tindak
berdasarkan
dilakukan data 0
kesehatan menghasilkan
sesuai dengan luaran
daftar jadwal
dan evaluasi kalibrasi dan tidak kalibrasi dan kalibrasi dan
Desember
Perbaikan
dan tahun
dan
buktiperbaikan SPA
pelaksanaanberjalan yang ) <50
Tidak
n % dan
ada
prasarana belum
diupdate
Ada ada
jadwal dan lanjut
ASPAK
Ada dan
jadwal yang lanjut
ASPAK
Ada dan
jadwalyang 0
pemeliharaan
rencana
peralatan
belum
dan telah
pemeliharaan yang
divalidasi perlu
terpenuhi.Tindak
serta
Dinkes
peralatan kalibrasi
serta
data ASPAK
jadwal dan pemeliharaan
dilakukan
divalidasi
pemeliharaan Dinkes
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
dan sudah diupdate
pemeliharaan
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
sudah diupdate
pemeliharaan
Jumlah Nilai Manajemen peningkatan
dikalibrasi, mutu
Peralatan
ada dan
jadwal, dan dan
tidaktidak kalibrasi Tidak ada
kalibrasiTidak bukti Ada buktiAda
kalibrasi 0
lanjut berisi
medis dan non medis upaya yang pelaporan
belum
pemeliharaa ke Kab/Kota
tidak dilakukan dan
dan divalidasi
dilakukan dan dan divalidasi
dilakukan
bukti pelaksanaan dilakukan
dilakukan
diupdate dan pelaksanaan.
ada bukti
Dinkes Kab/Kota pelaksanaan.
bukti
Dinkes Kab/Kota
dan non medis akan
terjadwaldilakukan
dan sudah dalam Dinkes
n peralatan pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
pemeliharaa
divalidasi
1.3. Manajemen Keuangan
1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada data/laporan 0
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan laporan Data/laporan
belum di lakukan sebagian analisa,
Data /laporan
analisa lengkap
0
dan laporan pertanggung jawaban
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) data tidak lengkap, lengkap,analisa ada, analisa
analisa, rencana belum ada dengan 0
pertanggung keuangan ke Dinkes belum ada analisa, sebagian ada , lengkaprencana
dengan
tindak
lanjut, lanjut
tindakdan lanjut,
lanjut, tindak
tindak tindak
lanjut, lanjut
tindakdan
1.4.Manajemen averageber Daya Manusia evaluasi lanjut dan evaluasi
capaian keuangan yang lanjut dan evaluasi lanjut dan lanjut dan
Ada dokumen
evaluasi belum Ada dokumen
evaluasi 0
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut,
Ada SKdengan
2.SK, uraian tugas Surat Keputusan
(Renbut) secara riil sesuai
Tidak ada Ada SK
hasil < 4 jenis
ada SK
Ada
0
pokok
dengan SK tentang
jawab dan
data kepegawaian
kompetensinya
uraian berdasarkan
tugas pokok dan
Tidak
SO dan
Data
nakes
Jawab
tidak
dari
dan 9 nakes
uraian
Data
nakes
Jawab (termasuk
dan
Data
nakes
Jawab
lengkap,
(termasuk
dan
0
kepegawaian
beban
Kinerja kerja
Manajemen data
averageberuraianDaya tugas lengkap,
sesuai
Manusia ( IV) tidak
dokter, lengkap
dokter
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SI analisa , rencana gigi,
sebagian
bidan ada
dan, dengan
gigi, rencana
bidan dan
tindak lanjut,
karyawan sesuai
Kefarmasian SDM tindak lanjut dan nakes
lanjut,sesuai
tindak tindak lanjut dan
kebutuhan
(Pengelolaan obat, ( sertifikat,Pelatihan,
vaksin, reagen dan bahan habis evaluasi lanjut dan
kebutuhan evaluasi
1. SOP Pelayanan SOP
pakai)Kefarmasian
pengelolaan
evaluasi 0
farmasi (perencanaan, standar SOP Tidak ada lengkap lengkap lengkap, ada
2. Sarana nalisa
Saranapemenuhan
prasarana
yang Ada sarana ada
Ada sarana Ada sarana
dokumentasi
0
Prasarana jumlah
terstandardan kompetensi
dalam terkait sarana
Tidak ada prasarana,
Data tidak tidak prasarana, prasarana,
3. Data dan
Pelayanan
Data dan
penerimaan,
pengelolaan
informasi
SDM di Puskesmas, penyimpanan,
sediaan prasarana lengkap sesuai
Data lengkap,
lengkap sesuai
Data ada,
pelaksanaan
lengkap sesuai
0
informasi
Jumlah pengelolaan
distribusi,
Nilai Kinerja Manajemen sediaan
pencatatan dan
Pelayanan data lengkap,
Kefarmasiankebutuhan
( V) tidak ada terarsip dengan terarsip dengan
SOP
Kefarmasian rencana
farmasi tindak lanjut,
(adanya pallet, rak kebutuhan kebutuhan, 0
Pelayanan farmasi (pencatatan
pelaporan, dll) dan kartu analisa, tidak baik, tidak ada baik, analisa
Total Nilai Kinerjatindak
Kefarmasian obat, lanjut
lemari
Administrasi
stok/sistem
pelayanan
dan
obat, evaluasi
dan
informasi
farmasi
lemari
Manajemen
data
lengkap dengan 0
nya
stok obat,
(penyiapan
Rata-rata Kinerja Administrasi laporan
obat,
dan Manajemen baik, rencana tindak lanjut dan rencanaSOPtindak 0
lemari es untuk
narkotika/psikotropika,menyimpan tindak lanjut dan evaluasi (kondisi
lanjut danterawat,
penyerahan
obat, APAR, obat,
pengatur bersih)
LPLPO,
pemberian laporan
Interpretasi rata2kartumanajemen
konseling, evaluasi
stok, farmasi PKP:
dll) dan sarana
pelayanan
1. Baik bila nilaipendukung
rata-rata >
(dokumentasiterapi
8,5
farmasi klinik
PIO, obat,
pemantauan
(Konseling,
alat peracikan obat, dll)
2. Cukup bila nila 5,5EPO,- 8,4PTO,
perkamen,
MESO, laporan etiket,POR,
dll)
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap,
rutin dan tepat waktu
Analisa akar
Rencana Tindak
penyebab
Lanjut
masalah
PUSKESMAS : TRIBULAN : III

KECAMATAN :
KABUPATEN :
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
Ada ,misi,
Ada, tugas
sesuai visi, misi, Ada , tugas
pokok danPuskesmas
fungsi
Tidak ada sesuai visi, 0
(N+1) Kegiatan) untuk (lima) pokok
visi, dantugas
misi, fungsi pokok
misi, dan fungsi pokok
tugas misi, dan
tugas
3.RPK/POA Dokumen
Puskesmas
tahun yad
Rencana
(bedasarkan
N+1) dibuat
Tidak
tahunan ada dokumen
Puskesmas,
pokok dan
RPK tidak
fungsi
dokumen
Puskesmas,
pokok dan
RPK tidak
fungsi
dokumen
fungsi
pokok dan
RPK 0
bulanan/tahunan
4.Lokakarya Mini Pelaksanaan
kebutuhan (LP) Ada tidak sesuai RUK,
berdasarkan pada sesuai RUK,pada sesuai
berdasarkan RUK, ada
Rapat
(RPK),
Lintasanalisa
berdasarkan sebagai
Program
dokumen
Ada, dokumen
Puskesmas,tidak
Tidak ada
Ada, dokumen
Puskesmas,
tidak ada tidak Puskesmas
Ada,
fungsi dokumen
pembahasan
0
membahas akan
review pelayanan
kegiatan, dokumen analisis
tidak kebutuhan
memuat analisis
pada corrective bedasarkan
pada yang pada
5.Lokakarya Mini kebutuhan
Rapat lintas
pelaksanaan
kesehatan
dan harapan
program
kegiatan
sebagai upayadan
yang Tidak
RPK ada berdasarkan
Ada, dokumen
pembahasan
masyarakat
berdasarkan
Ada Dokumen
pembahasan
kebutuhan
Puskesmas,
Ada,
dengan dokumen
analisis LP 0
bulanan) permasalahan
masyarakat dan LP,rencana
hasil evaluasi
analisis bulanan action,dafar
kebutuhan analisis menindaklanjuti
tribulanan (lokmin Lintas
akan
untuk
6. Survei Keluarga Survei
tindak
Sektor
dijadwalkan
meningkatkan
meliputi:
lanjut
(LS) 1.selama
(corrective KB 1 dokumen
derajat survei tidak
dengan memuat
Dilakukan
pelaksanaan LP survei corrective
dengan
masyarakat
Dilakukan
hadir, LP survei bedasarkan
notulen
yang
maupun
kebutuhan
Dilakukan
hasil lokmin
pada
LSsurvei 0
tribulanan) capaian
membahas
(satu) kinerja,
tahun review
dengan prioritas
kegiatan, masyarakat
evaluasi
maupun dan action,dafar
bulanan
LS, kebutuhan
maupun LS analisis
menindaklanjuti
dalam penentuan
Sehat (12Mawas kesehatan
Indikator action)
2. Persalinan masyarakat
di faskes kurang masyarakat
7.Survei serta
Kegiatandata
( dua)
LP, tindak
visi tahun
kegiatan
kinerja
Ada
dalam
dilakukan
dokumen
pelaksanaan dan
penentuan KA >30%,dilakukan
hasil
masyarakat
Ada
hadir,
dalam dokumen
notulen
penentuan dan minimal
bulan
kebutuhan
Ada
hasil
jadwalSOP
lokmin
lebih
SMD, 0
3. Bayi optimal
dengan imunisasi
yang
keadaan lalunilai
corrective dan
dan datalengkap.
masalah
action, yang 30%
survei,
langkah
dan SOP
kegiatan
awal
koreksi
SMD
dan
intervensi
lokmin,undangan
kinerja
KA
hasildan SOP awal, dari 30%,
sebelumnya
masyarakat
kerangka
yang
telah
dan
acuan,
melibatkan
8. Pertemuan dan
dasar tata
Pertemuan
Dokumen
disahkan
dihadapi lengkap,lokmin
oleh
Puskesmas
dengan bayi
Kepala
masyarakat dengan
awal serta
Tidak ada jadwal
Ada
dan
tapi
pertemuan
dilakukan
belum
jadwal
ada pertemuan
dilakukakan
rapat
SMD, lokmin entri
tiap ada pertemuan
dilakukan
kinerjaserta
, adaLS
0
masyarakat
ASI lanjutnya
Kepala 4. pertemuan
rangka langkah
minimal
entri datakoreksi
2aplikasi
kali minimal
data 2 kali pelaksanaan,
lokmin,undangan
apalikasi peran
minimal
intervensi 2 awal,
kali
9.SK Tim mutu
dalam rangka
tahun
Surat
Puskesmas
potensi
lengkap memuat
Keputusan
pemberdayaan yang
tindak penyusunan
dimiliki
lanjutnya.
(meliputi
Tidak ada Ada SK
dilaksanakan
setahun
Tim bulan
Ada SKlengkap
dilaksanakan
rapat
setahun,lokminTim
ada
Ada SK
pengesahan
rekapan,
setahun,
Tim
analisis
ada
0
POA,
Puskesmas ditimbang
briefing dan penjelasan
uraian tidak ada dan dilakukan
ada uraian dilakukan entri
10.Rencana
pemberdayaan masyarakat
Dokumen
Rencana
keterlibatan
5. Penderita
untuk
memuat
kegiatan
dalam
TB, evaluasi SK
hipertensi TidakTim,
ada Mutu,
Ada rencana Mutu
SMD,
lengkap
Ada
hasil
dan
sebagian
analisis hasil
Mutu
kepala
dan
Ada
hasil
data
jenisdan
dokumen
aplikasi, 0
program
tugas
mengatasi
kegiatan Tim dari
Mutu Kapus
masalah
yang (UKM
memerlukan dan uraian tugas uraian tugas dan tugas, rekapan tidak
hasilada uraian
Puskesmas
kegiatan tugas
yang
program
Individu, mutu dan perbaikan/peningkatan
Keluarga perencanaan, pelaksanaan dokumen pelaksanaan dokumen
pembahasan rencana
pembahasan program
11.Pengelolaan
keselamatan
dan
detailgangguan
Melakukanpelaksanaan
pasien Essensial,
tersebut.Hasil
peran
mutu UKM
LS keselamatan
dan
jiwa
identifikasi serta Tidak ada Ada identifikasi
evaluasi survei
Ada identifikasi
evaluasi
SMD, tidak ada dilakukan
Ada
serta identifikasi
evaluasi
dibutuhkan 0
dan Kelompok
risiko di dan
risikoevaluasi
mendapat
(target, dan
pengembangan kegiatan)
pengobatan,
membuat
strategi tidak rencana
register
,pelaksana)
UKP, dokumen
evaluasi
kegiatan
risiko, register
pelaksanaan
rencana
untuk
risiko dan
pelaksanaan
mutu
risiko dan
pemberdayaan
analisisdan
pelaksanaan datadata
dan
12.Pengelolaan
Puskesmas
dianalisis
Pengelolaan
pasien
Individu,
merokok,
risiko Admin,
untuk
lengkap
Keluarga
JKN,
menyusun
pengaduan
dengan
UKM air dan
bersih
dan
tidak
programada
identifikasi
Media
perbaikan
risiko
dandan
Admin,
data analisis
Media
pelaksanaan
pemberdayaan dan
dan jenis
data masyarakat
Media dan
keselamatan
masyarakat,
dilakukan
dari
ada 0
Pengaduan dan
upaya,kesepakatan
Administrasi
meliputi
averageber selanjutnya
menyediakan
dana pegawai
Manajemen,
dan pelaksanaan
media
mutu dan uraian
tidak tugas mutu,
lengkap,
peningkatan ada membuat
uraian
kegiatan
ata
kegiatan tugas register membuat
yang uraian
hasil
ada,
pasien tugas
SMD.
analisa
lengkap
13.Survei
Pelanggan
Kelompok.
Survei
dan
UKP,
Puskesmas.
Mutu,
masyarakat
media
Kepuasan
jamban
membuat
PPI, sehat
Notulen
Keselamatan
dapat
pengaduan,
adalah
yang
laporan
mencatat
Tidak
risiko,
uraian ada
tugas
pengaduan,
Data
UKM
analisa
tidak
dan
, UKP,
rencana
masyarakat
Data
risiko admin,
dibutuhkan
lengkap,analisa
tindaklanjut
Data ada,
intervensi
register
lengkap
analisa
lanjut`
risiko
dengan
0
Kepuasan averageber daya, jadwal keselamatan tidak ada bukti perbaikan dan dengan
pemberdayaan
14.Audit internal kegiatan
dilakukan
insiden
memuat
Pasien
Pemantauan
digerakkan
pengaduan
yang
serta oleh
KTD,
evaluasi dilakukan
Audit
mutu
untuk Puskesmas
KPC,
(dari Kotakbulanan
Internal),
layanan
berperan
data
register
Tidak
data ada,
lengkap,analisa
tidak ada
Dilakukan,
tindak laporan
lanjut ,
, lengkap,analisa
UKM dan
Dilakukan,
masyarakat
sebagian UKP,
ada
lengkap
admin,
Dilakukan, dengan
UKM 0
untuk
dan
KTC,KNC internal,kerangka
mengetahui
jaringannya
pelaksanaan
serta ,melakukan
dilaksanakan
sepanjang kegiatan
tahun, kepuasan
meliputi
pasien
risiko
dan dilakukan
evaluasi
pelaksanaan
rencana
insiden
dokumen , tindakdan
analisa,
lengkap,
peningkatan
sebagian
laporan
dokumen ada ,,
insiden
rencana
averageber
rencana
dan UKP,
dokumen
tindak
dana,
tindak
15.Rapat serta
saran,
acuan
Tinjauan Rapat aktif
sms, untuk
kegiatan
Tinjauan email, dan wa,notulen
Manajemen analisa tindak lanjut
evaluasinya dan rencana
mutu dan tindak
bukti lanjut, tindak
averageber >daya 0
Survei Kepuasan masyarakat/pasien
analisa,
langkah
terhadap
audit
memperkuat
telpon melakukan
koreksi.
pelaksanaan
input,
dll), proses
upayaminimal
melakukan tindak Tidak
terhadap
(PDCA) admin,
audit
lengkap
ada Dilakukan
lanjut
rencana
tidak , tindak
ada
evaluasi
1 kali Dilakukan
analisa, rencana
tindak
belum KTD,
lengkap,
lanjut, KPC,
tindak
2 kali Dilakukan
tindak
ada dan lanjut,
laporan
lengkap,
lanjut
tindak
dan insiden2
ada ada
Manajemen
Pasien serta
(RTM)
lanjut bukti
kegiatan/pelayanan
dan pelaksanaan
dilakukan yang RTM,
UKM dan setahun,
lanjut
lanjut, dan dokumen
evaluasi
tindak pelaksanaan
setahun,
lanjut,
KTC,KNC ada
tindak , serta
kali
lanjut
KTD, bukti
setahun,
dan
KPC,
16.Penyajian/ Penyajian/updating
uraian
dan tugas
output
perbaikannya
analisa,
serta membuat
evaluasinya minimal
pelayanan,
sesuai data
ada Tidak
sekali
batas
rencana denganada
internal Kelengkapan
rencana
ada tindak data Kelengkapan
analisa,
lanjut
evaluasi dan rencana
belum
Lengkap
analisa,
evaluasi
pelaksanaan rencana 0
updating 2x/tahun
telah
evaluasi
data Manajemen
dan dan informasi
setahun
jadwal
untuk
dilakukan
,membuat
selama
kewenangannya..
meninjau
Puskesmas
tentang
setahun, : dokumen
UKP,
data dan notulen,
serta
50%
lanjut,
daftar
publikasi
lanjut dantindak
notulen,
lanjut
evaluasi data75%
tidak
tindak dan
ada daftar
lanjut,
notulen,
evaluasi
KTC,KNC
pencatatan
tindak lanjut, , dan
daftar
serta
dan
Jumlah Nilai tindak
kinerja lanjut,
Umum
sistem tindak
manajemen lanjut
Puskesmas rencana
(I) rencana
dan hadir
belum lengkap,
ada evaluasi ada evaluasi
dilakukan
ke hadir,
evaluasi belum
adaserta evaluasinya
hadir, analisa, 0
informasi pelaporan
capaian
instrumen,
dan
mutu, evaluasi ke
program
dansurvei
kinerja
Dinkes
hasil dan (PKP), laporan
pelaporan
tindak
pelaksanaan
serta
lanjut pelaporan
analisa, dan rencana
analisa,
tidak
ada .
analisa, tindak telah
adarencana
rencana
analisa,
pelaporan,
tindak
rencana
rencana
lanjut benar
tindak dan
Kab/Kota
KS,
laporanhasil audit SMD,
internal insiden
lanjut, Dinkes Kab/Kota publikasi tindak
lanjut lanjut
dan belum dipublikasikan
tindak
evaluasi lanjut,
pelayanan/ upaya
IKM,data dasar, data kegiatan
KTD, KPC, tindak lanjut tindak
ada
tindak lanjut
lanjut , lanjut
tindak lanjut dan
perbaikan evaluasi
(perbaikan/pening (perbaikan/penin (perbaikan/penin
kematian ibu dan anak, KTC,KNC
dan evaluasi, evaluasi dan evaluasi serta
memastikan kelanjutan,
status gizi , Kesehatan dan
analisa, katan gkatan
pelaporan kemutu), gkatan
pelaporan mutu),
ke
kesesuaian,
rencana mutu),belum ada tindak lanjut
Dinkes Kab/Kota Dinkesdan tindak lanjut dan
2.Analisis data
data ASPAK datayang
ASPAK Tidak
SPA <ada
telah 60 % Ada
dan data Ada
>60 %analisis
dan data 0
ASPAK
Prasarana,dan
Alat berisi
secara Sarana ,
berkala analisis
dan data
Adakesehatan SPA
kelengkapandengan
alat
3.Pemeliharaan
rencana tindak
Prasarana
Ada jadwal 0
Kesehatan
serta dalam (SPA)
kelengkapan
dilakukan,
jadwal lanjut
% , tindak
<50 % rencana
kesehatan tindak
> 50%
4.Kalibrasi
di
setahun, tglalkes
masing-masing
30 dilakukan
Juni danTidak
ruangan
31
kesehatan Ada
ASPAKjadwal
lanjut dan evaluasi
yang sudah
pemeliharaan
Ada
tidakjadwal
ada
berdasarkan tindak
data
pemeliharaan
Ada jadwal
lanjut, tindak
berdasarkan data 0
Puskesmas
sesuai dengandengan
daftarjadwal
pemeliharaa
kalibrasi dan
Desember
Perbaikan
dan tahun
dan
bukti yang SPA
pelaksanaan yang
berjalan
<50)
Tidak %
nkalibrasidan
ada Ada
prasarana belum
diupdateada
dan
jadwal lanjut
ASPAK
Ada dan
yang
jadwal lanjut
ASPAK
Ada dan
jadwalyang 0
pemeliharaan perlu
peralatan data
dilakukan
divalidasi
pemeliharaanDinkes
dan
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
sudah diupdate
pemeliharaan
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
sudah diupdate
pemeliharaan
lanjut berisi upaya
tidak
belum
pemeliharaa
dilakukan
kalibrasi
Kab/Kota
dan
dan divalidasi
dilakukan
pelaksanaan.
kalibrasi
dan
dan divalidasi
dilakukan
pelaksanaan.
bukti
akan pelaksanaan
Dinkes Kab/Kota
kalibrasi.
SPA.
Data /laporan 0
dan laporan
Jumlah pertanggung
analisa, lengkap
ada, analisa
analisa, rencana 0
lengkaprencana
dengan
tindak
lanjut, lanjut
tindakdan lanjut,
lanjut, tindak
tindak tindak
lanjut, lanjut
tindakdan
lanjut dan
dan evaluasi
lanjut dan
Ada
evaluasi belum Ada
dokumen dokumen
evaluasi 0
Kebutuhan
2.SK, uraianTenaga
Tidak ada renbut,
(Renbut)
Surat Keputusan
Ada
0
pokok
dengan SK tentang
jawab dan
data kepegawaian
kompetensinya
uraian berdasarkan
tugas pokok dan
Tidak
SO dan
Data
nakes
Jawab
tidak
dari
dan 9 nakes
uraian
Data
nakes
Jawab (termasuk
dan
Data
nakes
Jawab
lengkap,
(termasuk
dan
0
kepegawaian
beban
Kinerja kerja
Manajemen data
averageberuraian
Daya tugas lengkap,
sesuai
Manusia ( IV) tidak
dokter, lengkap
dokter
gigi, ada ,
bidan dan
tindak lanjut,
karyawan sesuai
kebutuhan
(Pengelolaan (
kebutuhan evaluasi
1. SOP Pelayanan
pakai)Kefarmasian
SOP pengelolaan
evaluasi 0
Sarana prasarana
Ada Ada sarana
dokumentasi
0
Data ada, 0
Pelayanan
informasi
SDM di
pengelolaan
pengelolaan
Puskesmas,
sediaan
sediaan prasarana
data lengkap
lengkap, sesuai
tidak ada lengkap
dengan lengkap
terarsip sesuai
dengan
Jumlah
rencana
farmasi pencatatan
tindak
(adanya lanjut, dan
Pelayanan
( V) kebutuhan SOP
kebutuhan, 0
Pelayanan farmasi
tindak
obat, lanjut
lemari dan
obat, evaluasi
lemari
Total Nilai
stok/sistem
pelayanan dan
informasi
farmasi Manajemen
data
lengkap dengan 0
nya
stok obat,
(penyiapan laporan
lemari es untuk
lanjut dan terawat,
penyerahan
obat, APAR, obat,
pengatur bersih)
LPLPO,
pemberian laporan
konseling,
kartu evaluasi
stok, farmasi
dll) danklinik
sarana
pelayanan
pendukung farmasi

Rencana Tindak
Lanjut
n masalah
PUSKESMAS : TRIBULAN : IV
KECAMATAN :
KABUPATEN :
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
Ada ,misi,
Ada, tugas
pokok dan fungsi
Tidak ada
sesuai visi,
dan
0
3.RPK/POA Dokumen
Puskesmas
tahun yad
Rencana
(bedasarkan
Puskesmas,
pokok
dokumen
tidak Puskesmas,
dan fungsi pokok
dokumen
tidak fungsi
RPK 0
pada Puskesmas RUK,
Rapat Lintasanalisa
(RPK), sebagai
Program
dokumen
Ada, dokumen
Puskesmas,tidak
Tidak ada
Ada, dokumen
Puskesmas,
fungsi dokumen
pembahasan
0
membahas
kebutuhan akan
review
dan pelayanan
tidak kebutuhan
memuat
corrective
pada Ada
yang
pada Ada,
Puskesmas, pada
pelaksanaan
permasalahan
program
kegiatan
sebagai upaya
LP,rencana
dan
yang Tidak
pembahasan
masyarakat
evaluasi
Dokumen
pembahasan
kebutuhan
analisis LP
menindaklanjuti
0
(lokmin akan
Lintas Sektor
tidak kebutuhan
memuat analisis
yang pada
Survei
tindak
meliputi:
lanjut
kinerja, 1.selama
Dilakukan
pelaksanaan
masyarakat
LP survei
dan
dengan
masyarakat
Dilakukan
hadir, LP
notulen
kebutuhan
Dilakukan
hasil lokmin
analisis
LSsurvei 0
tribulanan)
(satu)
kesehatan
2. tahun
Persalinan review
dengan
masyarakat
di kegiatan,
dalam penentuan
masyarakat
serta
Kegiatandata
( dua)
LP, tindak
visi tahun
kegiatan
kinerja
Ada
dalam
dilakukan
dokumen
penentuan
hasil
masyarakat
Ada
hadir,
dalam dokumen
notulen
bulan
kebutuhan
Ada
hasil
jadwalSOP
lokmin
lebih
SMD, 0
3. Bayi optimal
dengan imunisasi
yang
keadaan lalu
corrective dan
dan datalengkap.
masalah
action, yang 30%
survei,
langkah
dan SOP
kegiatan
awal
koreksi
SMD
dan
intervensi
lokmin,undangan
kinerja
KA
dari 30%,acuan,
masyarakat
kerangka
yang
telah
melibatkan dan
8. Pertemuan dan
dasar tata
Pertemuan
Dokumen
disahkan
dihadapi
nilai
lengkap,lokmin
oleh
Puskesmas
dengan bayi
Kepala
masyarakat dengan
awal serta
Tidak ada jadwal
Ada
dan
tapi
pertemuan
dilakukan
belum
jadwal
ada pertemuan
dilakukakan
rapat
SMD, lokmin entri
tiap ada pertemuan
dilakukan
kinerja ,
pelaksanaan, ada
0
masyarakat
ASI lanjutnya
minimal
entri datakoreksi
2aplikasi
minimal
data 2 kali peran
intervensi LS
2 awal,
kali
9.SK Tim
dalam
mutu
rangka
tahun
Surat
Puskesmas
potensi
lengkap memuat
Keputusan
pemberdayaan yang
tindak penyusunan
dimilikiKepala
lanjutnya.
(meliputi
Tidak ada Ada SK
dilaksanakan
setahun
Tim bulan
Ada SKlengkap
dilaksanakan
pengesahan
rekapan, analisis 0
POA,
Puskesmas
masyarakatditimbang
briefing dan
untukpenjelasan
uraian
dan
Mutu
SMD, dan ada
dilakukan
ada uraian Mutu
setahun,
dilakukan
kepala
dan jenisdan ada
entri
10.Rencana
Rencana
keterlibatan
5.
tugasPenderita
program Timdari
memuat
kegiatan
Mutudalam
TB,
Kapus hipertensi
(UKM dan
Tidak
uraian
ada
tugas
Ada rencana
lengkap
Ada
hasil sebagian
analisis hasil
tidak
Ada
hasil
data dokumen
aplikasi, 0
kegiatan masalah
yang
Puskesmas
kegiatan tugasyang
dan
detailgangguan
pelaksanaan
Essensial,
jiwa
evaluasi pembahasan
survei
Ada identifikasi
evaluasi
SMD, tidak ada mutu
rencana
pembahasan
dilakukan
Ada
serta
program
identifikasi
evaluasi
dibutuhkan 0
keselamatan
dan Kelompok peran
pasien mutu
dan LS keselamatan
dan
evaluasi
mendapat kegiatan)
untuk dan
pemberdayaan
risiko di risiko
(target, dan
strategi register
,pelaksana)
pelaksanaan
12.Pengelolaan
Puskesmas
dianalisis
Pengelolaan
pasien
Individu,
merokok,
risiko Admin,
untuk
lengkap
Keluarga
JKN, UKM
menyusun
pengaduan
dengan
air dan
bersih
dan
tidak
programada
identifikasi
Media
perbaikan
risiko
dan
Admin,
data
dan analisis
Media
pelaksanaan
pemberdayaan
membuat
dan
dan jenis
data
register
masyarakat
Media dan data
keselamatan
masyarakat,
dilakukan
membuat ada 0
Pengaduan dan
upaya,kesepakatan
Administrasi
menyediakan pegawai
media uraian
tidak tugas mutu,
lengkap, uraian
ada kegiatan
ata tugas
yang uraian
hasil
ada, tugas
SMD.
analisa
Kelompok.
Survei
dan
UKP, Kepuasan
jamban
membuat dana
sehat dan
adalah
yang
laporan mutu
Tidak
risiko,dan
ada peningkatan
Data
UKM tidak
dan UKP, kegiatan
masyarakat
Data
Data lengkap
tindaklanjut
ada,
intervensi
register analisa
lanjut`
risiko 0
Mutu,
masyarakat
media PPI,
pengaduan,Notulen
Keselamatan
Kepuasan averageber
kegiatan
dilakukan
insiden yangdaya,
oleh
KTD, jadwal
dilakukan
Puskesmas
KPC, keselamatan
data
register tidak
tidak ada
lengkap,analisa
ada bukti
laporan , perbaikan
lengkap,analisa
pemberdayaan
lengkap
admin, dengan
UKM
memuat
Pasien
digerakkan
pengaduan evaluasi
serta Audit
untuk
(dari bulanan
layanan Tidak
masyarakat
rencana tindak 0
untuk
mengetahui
jaringannya
risiko pelaksanaan
rencana
insiden , tindakdan
sebagian
laporan ada
insiden averageber
rencana
dan UKP, dana,
tindak
pelaksanaan
serta
serta
saran, dilaksanakan
sepanjang
aktif
sms, untukkegiatan
tahun,
email, meliputi
wa, dan
evaluasi dilakukan
analisa dokumen
tindak lengkap,
lanjut dan dokumen
lanjut, tindak
15.Rapat
Tinjauan Rapat
analisa,
langkah
terhadap
audit
kegiatan
Tinjauan
masyarakat/pasien
melakukan
koreksi.
pelaksanaan
input,
dan
proses
notulen
Manajemen
tindak Tidak
terhadap
(PDCA) admin,
audit
ada evaluasinya
Dilakukan
lanjut
rencana
tidak , tindak
ada
1
tindak kali
analisa,
mutu
rencana
KTD, dan
Dilakukan
lengkap,KPC, bukti
2
tindak
ada
kali averageber
Dilakukan
lanjut,
laporan
insiden
ada
2 0
telpon
serta
(RTM) dll),
bukti upaya
melakukan
pelaksanaan
RTM, evaluasi
setahun, belum
serta dan
bukti
Pasien
lanjut
uraian
dan dan
Penyajian/updating
tugas
output
perbaikannya
pelayanan,
sesuai
yang
data
sekali UKM
Tidak
ada internal
batas
rencana dengan dan
ada lanjut
lanjut, dan
Kelengkapan
rencana
ada tindak
evaluasi lanjut,
KTC,KNC
Kelengkapan
analisa,
lanjut dan
ada,
tindak
rencana
kali
KTD, setahun,
lanjut
Lengkap
analisa,
evaluasi
dan
KPC,rencana
ada
0
serta
2x/tahun
telah
evaluasievaluasinya
untuk
dilakukan
,membuat meninjau
Puskesmas dokumen
UKP, notulen,
serta
lanjut daftar
publikasi
dan evaluasi
notulen,
lanjut
evaluasi data75%
tidak dan
ada belum
daftar pelaksanaan
notulen,
evaluasi
KTC,KNC serta
, dan
daftar
setahunlanjut,
jadwal selama
tindak lanjut, dan
informasi
tindak
kinerja
pelaporan
capaian
Umum
sistemke
program
tindak
manajemen
Dinkes(PKP),
lanjut rencana
dan
laporan
pelaporan hadir
belum
serta lengkap,
ada
pelaporan ada
ke
evaluasi
dilakukan
hadir,
evaluasi
analisa,ada belum
serta
rencana evaluasinya
hadir,
telah
analisa, analisa,
rencana
0
instrumen,
dan evaluasi
mutu, dan hasil
kinerja dan tindak
pelaksanaan lanjut
rencana ada
dan
Kab/Kota
KS, hasilaudit
laporan survei SMD,
tindakdan
dipublikasikan
tindak lanjut,
evaluasi
ada lanjut , lanjut
tindak lanjut dan
perbaikan
dan katan
evaluasi dan
gkatan mutu),
evaluasi serta
gkatan mutu),
kesesuaian,
Kab/Kota dan tindak
Dinkeslanjut dan
2.Analisis data
data ASPAK datayang
ASPAK Tidak
SPA <ada
telah 60 % Ada
dan data Ada
>60 %analisis
dan data 0
ASPAK
Prasarana,dan
Alat berisi
secara Sarana ,
berkala analisis
dan data
Adakesehatan SPA
kelengkapandengan
alat
3.Pemeliharaan
rencana tindak
Prasarana
Ada jadwal 0
Kesehatan
serta dalam (SPA)
kelengkapan
dilakukan,
jadwal lanjut
% , tindak
<50 % rencana
kesehatan tindak
> 50%
4.Kalibrasi
di
setahun, tglalkes
masing-masing
30 dilakukan
Juni danTidak
ruangan
31
kesehatan Ada
ASPAKjadwal
lanjut dan evaluasi
yang sudah
pemeliharaan
Ada
tidakjadwal
ada
berdasarkan tindak
data
pemeliharaan
Ada jadwal
lanjut, tindak
berdasarkan data 0
Puskesmas
sesuai dengandengan
daftarjadwal
pemeliharaa
kalibrasi dan
Desember
Perbaikan
dan tahun
dan
bukti yang SPA
pelaksanaan yang
berjalan
<50)
Tidak %
nkalibrasidan
ada Ada
prasarana belum
diupdateada
dan
jadwal lanjut
ASPAK
Ada dan
yang
jadwal lanjut
ASPAK
Ada dan
jadwalyang 0
pemeliharaan perlu
peralatan data
dilakukan
divalidasi
pemeliharaanDinkes
dan
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
sudah diupdate
pemeliharaan
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
sudah diupdate
pemeliharaan
lanjut berisi upaya
tidak
belum
pemeliharaa
dilakukan
kalibrasi
Kab/Kota
dan
dan divalidasi
dilakukan
pelaksanaan.
kalibrasi
dan
dan divalidasi
dilakukan
pelaksanaan.
bukti
akan pelaksanaan
Dinkes Kab/Kota
kalibrasi.
SPA.
Data /laporan 0
dan laporan
Jumlah pertanggung
analisa, lengkap
ada, analisa
analisa, rencana 0
lengkaprencana
dengan
tindak
lanjut, lanjut
tindakdan lanjut,
lanjut, tindak
tindak tindak
lanjut, lanjut
tindakdan
lanjut dan
dan evaluasi
lanjut dan
Ada
evaluasi belum Ada
dokumen dokumen
evaluasi 0
Kebutuhan
2.SK, uraianTenaga
Tidak ada renbut,
(Renbut)
Surat Keputusan
Ada
0
pokok
dengan SK tentang
jawab dan
data kepegawaian
kompetensinya
uraian berdasarkan
tugas pokok dan
Tidak
SO dan
Data
nakes
Jawab
tidak
dari
dan 9 nakes
uraian
Data
nakes
Jawab (termasuk
dan
Data
nakes
Jawab
lengkap,
(termasuk
dan
0
kepegawaian
beban
Kinerja kerja
Manajemen data
averageberuraian
Daya tugas lengkap,
sesuai
Manusia ( IV) tidak
dokter, lengkap
dokter
gigi, ada ,
bidan dan
tindak lanjut,
karyawan sesuai
kebutuhan
(Pengelolaan (
kebutuhan evaluasi
1. SOP Pelayanan
pakai)Kefarmasian
SOP pengelolaan
evaluasi 0
Sarana prasarana
Ada Ada sarana
dokumentasi
0
Data ada, 0
Pelayanan
informasi
SDM di
pengelolaan
pengelolaan
Puskesmas,
sediaan
sediaan prasarana
data lengkap
lengkap, sesuai
tidak ada lengkap
dengan lengkap
terarsip sesuai
dengan
Jumlah
rencana
farmasi pencatatan
tindak
(adanya lanjut, dan
Pelayanan
( V) kebutuhan SOP
kebutuhan, 0
Pelayanan farmasi
tindak
obat, lanjut
lemari dan
obat, evaluasi
lemari
Total Nilai
stok/sistem
pelayanan dan
informasi
farmasi Manajemen
data
lengkap dengan 0
nya
stok obat,
(penyiapan laporan
lemari es untuk
lanjut dan terawat,
penyerahan
obat, APAR, obat,
pengatur bersih)
LPLPO,
pemberian laporan
konseling,
kartu evaluasi
stok, farmasi
dll) danklinik
sarana
pelayanan
pendukung farmasi

Rencana Tindak
Lanjut
n masalah
PUSKESMAS : SEMESTER : II
KECAMATAN :
KABUPATEN :
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
Ada ,misi,
Ada, tugas
pokok dan fungsi
Tidak ada
sesuai visi,
dan
0
3.RPK/POA Dokumen
Puskesmas
tahun yad
Rencana
(bedasarkan
Puskesmas,
pokok
dokumen
tidak Puskesmas,
dan fungsi pokok
dokumen
tidak fungsi
RPK 0
pada Puskesmas RUK,
Rapat Lintasanalisa
(RPK), sebagai
Program
dokumen
Ada, dokumen
Puskesmas,tidak
Tidak ada
Ada, dokumen
Puskesmas,
fungsi dokumen
pembahasan
0
membahas
kebutuhan akan
review
dan pelayanan
tidak kebutuhan
memuat
corrective
pada Ada
yang
pada Ada,
Puskesmas, pada
pelaksanaan
permasalahan
program
kegiatan
sebagai upaya
LP,rencana
dan
yang Tidak
pembahasan
masyarakat
evaluasi
Dokumen
pembahasan
kebutuhan
analisis LP
menindaklanjuti
0
(lokmin akan
Lintas Sektor
tidak kebutuhan
memuat analisis
yang pada
Survei
tindak
meliputi:
lanjut
kinerja, 1.selama
Dilakukan
pelaksanaan
masyarakat
LP survei
dan
dengan
masyarakat
Dilakukan
hadir, LP
notulen
kebutuhan
Dilakukan
hasil lokmin
analisis
LSsurvei 0
tribulanan)
(satu)
kesehatan
2. tahun
Persalinan review
dengan
masyarakat
di kegiatan,
dalam penentuan
masyarakat
serta
Kegiatandata
( dua)
LP, tindak
visi tahun
kegiatan
kinerja
Ada
dalam
dilakukan
dokumen
penentuan
hasil
masyarakat
Ada
hadir,
dalam dokumen
notulen
bulan
kebutuhan
Ada
hasil
jadwalSOP
lokmin
lebih
SMD, 0
3. Bayi optimal
dengan imunisasi
yang
keadaan lalu
corrective dan
dan datalengkap.
masalah
action, yang 30%
survei,
langkah
dan SOP
kegiatan
awal
koreksi
SMD
dan
intervensi
lokmin,undangan
kinerja
KA
dari 30%,acuan,
masyarakat
kerangka
yang
telah
melibatkan dan
8. Pertemuan dan
dasar tata
Pertemuan
Dokumen
disahkan
dihadapi
nilai
lengkap,lokmin
oleh
Puskesmas
dengan bayi
Kepala
masyarakat dengan
awal serta
Tidak ada jadwal
Ada
dan
tapi
pertemuan
dilakukan
belum
jadwal
ada pertemuan
dilakukakan
rapat
SMD, lokmin entri
tiap ada pertemuan
dilakukan
kinerja ,
pelaksanaan, ada
0
masyarakat
ASI lanjutnya
minimal
entri datakoreksi
2aplikasi
minimal
data 2 kali peran
intervensi LS
2 awal,
kali
9.SK Tim
dalam
mutu
rangka
tahun
Surat
Puskesmas
potensi
lengkap memuat
Keputusan
pemberdayaan yang
tindak penyusunan
dimilikiKepala
lanjutnya.
(meliputi
Tidak ada Ada SK
dilaksanakan
setahun
Tim bulan
Ada SKlengkap
dilaksanakan
pengesahan
rekapan, analisis 0
POA,
Puskesmas
masyarakatditimbang
briefing dan
untukpenjelasan
uraian
dan
Mutu
SMD, dan ada
dilakukan
ada uraian Mutu
setahun,
dilakukan
kepala
dan jenisdan ada
entri
10.Rencana
Rencana
keterlibatan
5.
tugasPenderita
program Timdari
memuat
kegiatan
Mutudalam
TB,
Kapus hipertensi
(UKM dan
Tidak
uraian
ada
tugas
Ada rencana
lengkap
Ada
hasil sebagian
analisis hasil
tidak
Ada
hasil
data dokumen
aplikasi, 0
kegiatan masalah
yang
Puskesmas
kegiatan tugasyang
dan
detailgangguan
pelaksanaan
Essensial,
jiwa
evaluasi pembahasan
survei
Ada identifikasi
evaluasi
SMD, tidak ada mutu
rencana
pembahasan
dilakukan
Ada
serta
program
identifikasi
evaluasi
dibutuhkan 0
keselamatan
dan Kelompok peran
pasien mutu
dan LS keselamatan
dan
evaluasi
mendapat kegiatan)
untuk dan
pemberdayaan
risiko di risiko
(target, dan
strategi register
,pelaksana)
pelaksanaan
12.Pengelolaan
Puskesmas
dianalisis
Pengelolaan
pasien
Individu,
merokok,
risiko Admin,
untuk
lengkap
Keluarga
JKN, UKM
menyusun
pengaduan
dengan
air dan
bersih
dan
tidak
programada
identifikasi
Media
perbaikan
risiko
dan
Admin,
data
dan analisis
Media
pelaksanaan
pemberdayaan
membuat
dan
dan jenis
data
register
masyarakat
Media dan data
keselamatan
masyarakat,
dilakukan
membuat ada 0
Pengaduan dan
upaya,kesepakatan
Administrasi
menyediakan pegawai
media uraian
tidak tugas mutu,
lengkap, uraian
ada kegiatan
ata tugas
yang uraian
hasil
ada, tugas
SMD.
analisa
Kelompok.
Survei
dan
UKP, Kepuasan
jamban
membuat dana
sehat dan
adalah
yang
laporan mutu
Tidak
risiko,dan
ada peningkatan
Data
UKM tidak
dan UKP, kegiatan
masyarakat
Data
Data lengkap
tindaklanjut
ada,
intervensi
register analisa
lanjut`
risiko 0
Mutu,
masyarakat
media PPI,
pengaduan,Notulen
Keselamatan
Kepuasan averageber
kegiatan
dilakukan
insiden yangdaya,
oleh
KTD, jadwal
dilakukan
Puskesmas
KPC, keselamatan
data
register tidak
tidak ada
lengkap,analisa
ada bukti
laporan , perbaikan
lengkap,analisa
pemberdayaan
lengkap
admin, dengan
UKM
memuat
Pasien
digerakkan
pengaduan evaluasi
serta Audit
untuk
(dari bulanan
layanan Tidak
masyarakat
rencana tindak 0
untuk
mengetahui
jaringannya
risiko pelaksanaan
rencana
insiden , tindakdan
sebagian
laporan ada
insiden averageber
rencana
dan UKP, dana,
tindak
pelaksanaan
serta
serta
saran, dilaksanakan
sepanjang
aktif
sms, untukkegiatan
tahun,
email, meliputi
wa, dan
evaluasi dilakukan
analisa dokumen
tindak lengkap,
lanjut dan dokumen
lanjut, tindak
15.Rapat
Tinjauan Rapat
analisa,
langkah
terhadap
audit
kegiatan
Tinjauan
masyarakat/pasien
melakukan
koreksi.
pelaksanaan
input,
dan
proses
notulen
Manajemen
tindak Tidak
terhadap
(PDCA) admin,
audit
ada evaluasinya
Dilakukan
lanjut
rencana
tidak , tindak
ada
1
tindak kali
analisa,
mutu
rencana
KTD, dan
Dilakukan
lengkap,KPC, bukti
2
tindak
ada
kali averageber
Dilakukan
lanjut,
laporan
insiden
ada
2 0
telpon
serta
(RTM) dll),
bukti upaya
melakukan
pelaksanaan
RTM, evaluasi
setahun, belum
serta dan
bukti
Pasien
lanjut
uraian
dan dan
Penyajian/updating
tugas
output
perbaikannya
pelayanan,
sesuai
yang
data
sekali UKM
Tidak
ada internal
batas
rencana dengan dan
ada lanjut
lanjut, dan
Kelengkapan
rencana
ada tindak
evaluasi lanjut,
KTC,KNC
Kelengkapan
analisa,
lanjut dan
ada,
tindak
rencana
kali
KTD, setahun,
lanjut
Lengkap
analisa,
evaluasi
dan
KPC,rencana
ada
0
serta
2x/tahun
telah
evaluasievaluasinya
untuk
dilakukan
,membuat meninjau
Puskesmas dokumen
UKP, notulen,
serta
lanjut daftar
publikasi
dan evaluasi
notulen,
lanjut
evaluasi data75%
tidak dan
ada belum
daftar pelaksanaan
notulen,
evaluasi
KTC,KNC serta
, dan
daftar
setahunlanjut,
jadwal selama
tindak lanjut, dan
informasi
tindak
kinerja
pelaporan
capaian
Umum
sistemke
program
tindak
manajemen
Dinkes(PKP),
lanjut rencana
dan
laporan
pelaporan hadir
belum
serta lengkap,
ada
pelaporan ada
ke
evaluasi
dilakukan
hadir,
evaluasi
analisa,ada belum
serta
rencana evaluasinya
hadir,
telah
analisa, analisa,
rencana
0
instrumen,
dan evaluasi
mutu, dan hasil
kinerja dan tindak
pelaksanaan lanjut
rencana ada
dan
Kab/Kota
KS, hasilaudit
laporan survei SMD,
tindakdan
dipublikasikan
tindak lanjut,
evaluasi
ada lanjut , lanjut
tindak lanjut dan
perbaikan
dan katan
evaluasi dan
gkatan mutu),
evaluasi serta
gkatan mutu),
kesesuaian,
Kab/Kota dan tindak
Dinkeslanjut dan
2.Analisis data
data ASPAK datayang
ASPAK Tidak
SPA <ada
telah 60 % Ada
dan data Ada
>60 %analisis
dan data 0
ASPAK
Prasarana,dan
Alat berisi
secara Sarana ,
berkala analisis
dan data
Adakesehatan SPA
kelengkapandengan
alat
3.Pemeliharaan
rencana tindak
Prasarana
Ada jadwal 0
Kesehatan
serta dalam (SPA)
kelengkapan
dilakukan,
jadwal lanjut
% , tindak
<50 % rencana
kesehatan tindak
> 50%
4.Kalibrasi
di
setahun, tglalkes
masing-masing
30 dilakukan
Juni danTidak
ruangan
31
kesehatan Ada
ASPAKjadwal
lanjut dan evaluasi
yang sudah
pemeliharaan
Ada
tidakjadwal
ada
berdasarkan tindak
data
pemeliharaan
Ada jadwal
lanjut, tindak
berdasarkan data 0
Puskesmas
sesuai dengandengan
daftarjadwal
pemeliharaa
kalibrasi dan
Desember
Perbaikan
dan tahun
dan
bukti yang SPA
pelaksanaan yang
berjalan
<50)
Tidak %
nkalibrasidan
ada Ada
prasarana belum
diupdateada
dan
jadwal lanjut
ASPAK
Ada dan
yang
jadwal lanjut
ASPAK
Ada dan
jadwalyang 0
pemeliharaan perlu
peralatan data
dilakukan
divalidasi
pemeliharaanDinkes
dan
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
sudah diupdate
pemeliharaan
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
sudah diupdate
pemeliharaan
lanjut berisi upaya
tidak
belum
pemeliharaa
dilakukan
kalibrasi
Kab/Kota
dan
dan divalidasi
dilakukan
pelaksanaan.
kalibrasi
dan
dan divalidasi
dilakukan
pelaksanaan.
bukti
akan pelaksanaan
Dinkes Kab/Kota
kalibrasi.
SPA.
Data /laporan 0
dan laporan
Jumlah pertanggung
analisa, lengkap
ada, analisa
analisa, rencana 0
lengkaprencana
dengan
tindak
lanjut, lanjut
tindakdan lanjut,
lanjut, tindak
tindak tindak
lanjut, lanjut
tindakdan
lanjut dan
dan evaluasi
lanjut dan
Ada
evaluasi belum Ada
dokumen dokumen
evaluasi 0
Kebutuhan
2.SK, uraianTenaga
Tidak ada renbut,
(Renbut)
Surat Keputusan
Ada
0
pokok
dengan SK tentang
jawab dan
data kepegawaian
kompetensinya
uraian berdasarkan
tugas pokok dan
Tidak
SO dan
Data
nakes
Jawab
tidak
dari
dan 9 nakes
uraian
Data
nakes
Jawab (termasuk
dan
Data
nakes
Jawab
lengkap,
(termasuk
dan
0
kepegawaian
beban
Kinerja kerja
Manajemen data
averageberuraian
Daya tugas lengkap,
sesuai
Manusia ( IV) tidak
dokter, lengkap
dokter
gigi, ada ,
bidan dan
tindak lanjut,
karyawan sesuai
kebutuhan
(Pengelolaan (
kebutuhan evaluasi
1. SOP Pelayanan
pakai)Kefarmasian
SOP pengelolaan
evaluasi 0
Sarana prasarana
Ada Ada sarana
dokumentasi
0
Data ada, 0
Pelayanan
informasi
SDM di
pengelolaan
pengelolaan
Puskesmas,
sediaan
sediaan prasarana
data lengkap
lengkap, sesuai
tidak ada lengkap
dengan lengkap
terarsip sesuai
dengan
Jumlah
rencana
farmasi pencatatan
tindak
(adanya lanjut, dan
Pelayanan
( V) kebutuhan SOP
kebutuhan, 0
Pelayanan farmasi
tindak
obat, lanjut
lemari dan
obat, evaluasi
lemari
Total Nilai
stok/sistem
pelayanan dan
informasi
farmasi Manajemen
data
lengkap dengan 0
nya
stok obat,
(penyiapan laporan
lemari es untuk
lanjut dan terawat,
penyerahan
obat, APAR, obat,
pengatur bersih)
LPLPO,
pemberian laporan
konseling,
kartu evaluasi
stok, farmasi
dll) danklinik
sarana
pelayanan
pendukung farmasi

Rencana Tindak
Lanjut
n masalah
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
Ada ,misi,
Ada, tugas
pokok dan fungsi
Tidak ada
sesuai visi,
dan
0
3.RPK/POA Dokumen
Puskesmas
tahun yad
Rencana
(bedasarkan
Puskesmas,
pokok
dokumen
tidak Puskesmas,
dan fungsi pokok
dokumen
tidak fungsi
RPK 0
pada Puskesmas RUK,
Rapat Lintasanalisa
(RPK), sebagai
Program
dokumen
Ada, dokumen
Puskesmas,tidak
Tidak ada
Ada, dokumen
Puskesmas,
fungsi dokumen
pembahasan
0
membahas
kebutuhan akan
review
dan pelayanan
tidak kebutuhan
memuat
corrective
pada Ada
yang
pada Ada,
Puskesmas, pada
pelaksanaan
permasalahan
program
kegiatan
sebagai upaya
LP,rencana
dan
yang Tidak
pembahasan
masyarakat
evaluasi
Dokumen
pembahasan
kebutuhan
analisis LP
menindaklanjuti
0
(lokmin akan
Lintas Sektor
tidak kebutuhan
memuat analisis
yang pada
Survei
tindak
meliputi:
lanjut
kinerja, 1.selama
Dilakukan
pelaksanaan
masyarakat
LP survei
dan
dengan
masyarakat
Dilakukan
hadir, LP
notulen
kebutuhan
Dilakukan
hasil lokmin
analisis
LSsurvei 0
tribulanan)
(satu)
kesehatan
2. tahun
Persalinan review
dengan
masyarakat
di kegiatan,
dalam penentuan
masyarakat
serta
Kegiatandata
( dua)
LP, tindak
visi tahun
kegiatan
kinerja
Ada
dalam
dilakukan
dokumen
penentuan
hasil
masyarakat
Ada
hadir,
dalam dokumen
notulen
bulan
kebutuhan
Ada
hasil
jadwalSOP
lokmin
lebih
SMD, 0
3. Bayi optimal
dengan imunisasi
yang
keadaan lalu
corrective dan
dan datalengkap.
masalah
action, yang 30%
survei,
langkah
dan SOP
kegiatan
awal
koreksi
SMD
dan
intervensi
lokmin,undangan
kinerja
KA
dari 30%,acuan,
masyarakat
kerangka
yang
telah
melibatkan dan
8. Pertemuan dan
dasar tata
Pertemuan
Dokumen
disahkan
dihadapi
nilai
lengkap,lokmin
oleh
Puskesmas
dengan bayi
Kepala
masyarakat dengan
awal serta
Tidak ada jadwal
Ada
dan
tapi
pertemuan
dilakukan
belum
jadwal
ada pertemuan
dilakukakan
rapat
SMD, lokmin entri
tiap ada pertemuan
dilakukan
kinerja ,
pelaksanaan, ada
0
masyarakat
ASI lanjutnya
minimal
entri datakoreksi
2aplikasi
minimal
data 2 kali peran
intervensi LS
2 awal,
kali
9.SK Tim
dalam
mutu
rangka
tahun
Surat
Puskesmas
potensi
lengkap memuat
Keputusan
pemberdayaan yang
tindak penyusunan
dimilikiKepala
lanjutnya.
(meliputi
Tidak ada Ada SK
dilaksanakan
setahun
Tim bulan
Ada SKlengkap
dilaksanakan
pengesahan
rekapan, analisis 0
POA,
Puskesmas
masyarakatditimbang
briefing dan
untukpenjelasan
uraian
dan
Mutu
SMD, dan ada
dilakukan
ada uraian Mutu
setahun,
dilakukan
kepala
dan jenisdan ada
entri
10.Rencana
Rencana
keterlibatan
5.
tugasPenderita
program Timdari
memuat
kegiatan
Mutudalam
TB,
Kapus hipertensi
(UKM dan
Tidak
uraian
ada
tugas
Ada rencana
lengkap
Ada
hasil sebagian
analisis hasil
tidak
Ada
hasil
data dokumen
aplikasi, 0
kegiatan masalah
yang
Puskesmas
kegiatan tugasyang
dan
detailgangguan
pelaksanaan
Essensial,
jiwa
evaluasi pembahasan
survei
Ada identifikasi
evaluasi
SMD, tidak ada mutu
rencana
pembahasan
dilakukan
Ada
serta
program
identifikasi
evaluasi
dibutuhkan 0
keselamatan
dan Kelompok peran
pasien mutu
dan LS keselamatan
dan
evaluasi
mendapat kegiatan)
untuk dan
pemberdayaan
risiko di risiko
(target, dan
strategi register
,pelaksana)
pelaksanaan
12.Pengelolaan
Puskesmas
dianalisis
Pengelolaan
pasien
Individu,
merokok,
risiko Admin,
untuk
lengkap
Keluarga
JKN, UKM
menyusun
pengaduan
dengan
air dan
bersih
dan
tidak
programada
identifikasi
Media
perbaikan
risiko
dan
Admin,
data
dan analisis
Media
pelaksanaan
pemberdayaan
membuat
dan
dan jenis
data
register
masyarakat
Media dan data
keselamatan
masyarakat,
dilakukan
membuat ada 0
Pengaduan dan
upaya,kesepakatan
Administrasi
menyediakan pegawai
media uraian
tidak tugas mutu,
lengkap, uraian
ada kegiatan
ata tugas
yang uraian
hasil
ada, tugas
SMD.
analisa
Kelompok.
Survei
dan
UKP, Kepuasan
jamban
membuat dana
sehat dan
adalah
yang
laporan mutu
Tidak
risiko,dan
ada peningkatan
Data
UKM tidak
dan UKP, kegiatan
masyarakat
Data
Data lengkap
tindaklanjut
ada,
intervensi
register analisa
lanjut`
risiko 0
Mutu,
masyarakat
media PPI,
pengaduan,Notulen
Keselamatan
Kepuasan averageber
kegiatan
dilakukan
insiden yangdaya,
oleh
KTD, jadwal
dilakukan
Puskesmas
KPC, keselamatan
data
register tidak
tidak ada
lengkap,analisa
ada bukti
laporan , perbaikan
lengkap,analisa
pemberdayaan
lengkap
admin, dengan
UKM
memuat
Pasien
digerakkan
pengaduan evaluasi
serta Audit
untuk
(dari bulanan
layanan Tidak
masyarakat
rencana tindak 0
untuk
mengetahui
jaringannya
risiko pelaksanaan
rencana
insiden , tindakdan
sebagian
laporan ada
insiden averageber
rencana
dan UKP, dana,
tindak
pelaksanaan
serta
serta
saran, dilaksanakan
sepanjang
aktif
sms, untukkegiatan
tahun,
email, meliputi
wa, dan
evaluasi dilakukan
analisa dokumen
tindak lengkap,
lanjut dan dokumen
lanjut, tindak
15.Rapat
Tinjauan Rapat
analisa,
langkah
terhadap
audit
kegiatan
Tinjauan
masyarakat/pasien
melakukan
koreksi.
pelaksanaan
input,
dan
proses
notulen
Manajemen
tindak Tidak
terhadap
(PDCA) admin,
audit
ada evaluasinya
Dilakukan
lanjut
rencana
tidak , tindak
ada
1
tindak kali
analisa,
mutu
rencana
KTD, dan
Dilakukan
lengkap,KPC, bukti
2
tindak
ada
kali averageber
Dilakukan
lanjut,
laporan
insiden
ada
2 0
telpon
serta
(RTM) dll),
bukti upaya
melakukan
pelaksanaan
RTM, evaluasi
setahun, belum
serta dan
bukti
Pasien
lanjut
uraian
dan dan
Penyajian/updating
tugas
output
perbaikannya
pelayanan,
sesuai
yang
data
sekali UKM
Tidak
ada internal
batas
rencana dengan dan
ada lanjut
lanjut, dan
Kelengkapan
rencana
ada tindak
evaluasi lanjut,
KTC,KNC
Kelengkapan
analisa,
lanjut dan
ada,
tindak
rencana
kali
KTD, setahun,
lanjut
Lengkap
analisa,
evaluasi
dan
KPC,rencana
ada
0
serta
2x/tahun
telah
evaluasievaluasinya
untuk
dilakukan
,membuat meninjau
Puskesmas dokumen
UKP, notulen,
serta
lanjut daftar
publikasi
dan evaluasi
notulen,
lanjut
evaluasi data75%
tidak dan
ada belum
daftar pelaksanaan
notulen,
evaluasi
KTC,KNC serta
, dan
daftar
setahunlanjut,
jadwal selama
tindak lanjut, dan
informasi
tindak
kinerja
pelaporan
capaian
Umum
sistemke
program
tindak
manajemen
Dinkes(PKP),
lanjut rencana
dan
laporan
pelaporan hadir
belum
serta lengkap,
ada
pelaporan ada
ke
evaluasi
dilakukan
hadir,
evaluasi
analisa,ada belum
serta
rencana evaluasinya
hadir,
telah
analisa, analisa,
rencana
0
instrumen,
dan evaluasi
mutu, dan hasil
kinerja dan tindak
pelaksanaan lanjut
rencana ada
dan
Kab/Kota
KS, hasilaudit
laporan survei SMD,
tindakdan
dipublikasikan
tindak lanjut,
evaluasi
ada lanjut , lanjut
tindak lanjut dan
perbaikan
dan katan
evaluasi dan
gkatan mutu),
evaluasi serta
gkatan mutu),
kesesuaian,
Kab/Kota dan tindak
Dinkeslanjut dan
2.Analisis data
data ASPAK datayang
ASPAK Tidak
SPA <ada
telah 60 % Ada
dan data Ada
>60 %analisis
dan data 0
ASPAK
Prasarana,dan
Alat berisi
secara Sarana ,
berkala analisis
dan data
Adakesehatan SPA
kelengkapandengan
alat
3.Pemeliharaan
rencana tindak
Prasarana
Ada jadwal 0
Kesehatan
serta dalam (SPA)
kelengkapan
dilakukan,
jadwal lanjut
% , tindak
<50 % rencana
kesehatan tindak
> 50%
4.Kalibrasi
di
setahun, tglalkes
masing-masing
30 dilakukan
Juni danTidak
ruangan
31
kesehatan Ada
ASPAKjadwal
lanjut dan evaluasi
yang sudah
pemeliharaan
Ada
tidakjadwal
ada
berdasarkan tindak
data
pemeliharaan
Ada jadwal
lanjut, tindak
berdasarkan data 0
Puskesmas
sesuai dengandengan
daftarjadwal
pemeliharaa
kalibrasi dan
Desember
Perbaikan
dan tahun
dan
bukti yang SPA
pelaksanaan yang
berjalan
<50)
Tidak %
nkalibrasidan
ada Ada
prasarana belum
diupdateada
dan
jadwal lanjut
ASPAK
Ada dan
yang
jadwal lanjut
ASPAK
Ada dan
jadwalyang 0
pemeliharaan perlu
peralatan data
dilakukan
divalidasi
pemeliharaanDinkes
dan
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
sudah diupdate
pemeliharaan
pemeliharaan.
dilakukan
evaluasi
sudah diupdate
pemeliharaan
lanjut berisi upaya
tidak
belum
pemeliharaa
dilakukan
kalibrasi
Kab/Kota
dan
dan divalidasi
dilakukan
pelaksanaan.
kalibrasi
dan
dan divalidasi
dilakukan
pelaksanaan.
bukti
akan pelaksanaan
Dinkes Kab/Kota
kalibrasi.
SPA.
Data /laporan 0
dan laporan
Jumlah pertanggung
analisa, lengkap
ada, analisa
analisa, rencana 0
lengkaprencana
dengan
tindak
lanjut, lanjut
tindakdan lanjut,
lanjut, tindak
tindak tindak
lanjut, lanjut
tindakdan
lanjut dan
dan evaluasi
lanjut dan
Ada
evaluasi belum Ada
dokumen dokumen
evaluasi 0
Kebutuhan
2.SK, uraianTenaga
Tidak ada renbut,
(Renbut)
Surat Keputusan
Ada
0
pokok
dengan SK tentang
jawab dan
data kepegawaian
kompetensinya
uraian berdasarkan
tugas pokok dan
Tidak
SO dan
Data
nakes
Jawab
tidak
dari
dan 9 nakes
uraian
Data
nakes
Jawab (termasuk
dan
Data
nakes
Jawab
lengkap,
(termasuk
dan
0
kepegawaian
beban
Kinerja kerja
Manajemen data
averageberuraian
Daya tugas lengkap,
sesuai
Manusia ( IV) tidak
dokter, lengkap
dokter
gigi, ada ,
bidan dan
tindak lanjut,
karyawan sesuai
kebutuhan
(Pengelolaan (
kebutuhan evaluasi
1. SOP Pelayanan
pakai)Kefarmasian
SOP pengelolaan
evaluasi 0
Sarana prasarana
Ada Ada sarana
dokumentasi
0
Data ada, 0
Pelayanan
informasi
SDM di
pengelolaan
pengelolaan
Puskesmas,
sediaan
sediaan prasarana
data lengkap
lengkap, sesuai
tidak ada lengkap
dengan lengkap
terarsip sesuai
dengan
Jumlah
rencana
farmasi pencatatan
tindak
(adanya lanjut, dan
Pelayanan
( V) kebutuhan SOP
kebutuhan, 0
Pelayanan farmasi
tindak
obat, lanjut
lemari dan
obat, evaluasi
lemari
Total Nilai
stok/sistem
pelayanan dan
informasi
farmasi Manajemen
data
lengkap dengan 0
nya
stok obat,
(penyiapan laporan
lemari es untuk
lanjut dan terawat,
penyerahan
obat, APAR, obat,
pengatur bersih)
LPLPO,
pemberian laporan
konseling,
kartu evaluasi
stok, farmasi
dll) danklinik
sarana
pelayanan
pendukung farmasi

Rencana Tindak
Lanjut
n masalah
64.719 Silpa tahun
tidak ada mengajukan

Apoteker yang kebutuhan
melakukan tenaga Apoteker
konseling dan
pemantauan
terapi obat
Lampiran 7 Tribulan I
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Upaya Interpretasi Rata2

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen 0
1.Manajemen Umum 0
2.Manajemen Peralatan dan Sarana
0
Prasarana
3.Manajemen Keuangan 0
4.Manajemen Sumber Daya
0
Manusia
5.Manajemen
0
PelayananKefarmasian
II UKM Esensial 3.67

1.Upaya Promosi Kesehatan 0.00
2.Upaya Kesehatan Lingkungan 0.00
3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,
4.76
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi 10.00
5.Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular dan 3.57
Tidak Menular
III UKM Pengembangan 0.00

1.Pelayanan Kesehatan Gigi
0.00
Masyarakat
2.Pelayanan Kesehatan Indera 0.00
3.Penanganan Masalah
0.00
Penyalahgunaan Napza
4.Pelayanan Kesehatan Matra 0.00
5.Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.00
6.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00
7.Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00
8. Kefarmasian 0.00
IV UKP 11.39
1.Pelayanan non rawat inap 12.50
2.Pelayanan gawat darurat 0.00
3.Pelayanan kefarmasian 44.44
4.Pelayanan laboratorium 0.00
5.Pelayanan rawat inap 0.00
V Mutu 0.00
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
0.00
(KKT)
2. Kepatuhan Penggunaan Alat
0.00
Pelindung Diri (APD)
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien 0.00
4. Keberhasilan Pengobatan Pasien
TB Semua Kasus Sensitif Obat 0.00
(SO)
5. Ibu Hamil Yang Mendapatkan
Pelayanan ANC Sesuai Standar 0.00
6. Kepuasan Pasien
0.00
1.Manajemen Umum
0.5
5.Manajemen PelayananKefarmasian 2.Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
4.Manajemen Sumber Daya Manusia 3.Manajemen Keuangan
1.Upaya Promosi Kesehatan

10.00
5.00
5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular 2.Upaya Kesehatan Lingkungan
0.00
4.Upaya Pelayanan Gizi 3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB

0.00
1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.00
8. Kefarmasian 2.Pelayanan Kesehatan Indera
0.50
7.Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00 3.Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza
6.Pelayanan Kesehatan Olahraga 4.Pelayanan Kesehatan Matra
5.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1.Pelayanan non rawat inap

50.00
5.Pelayanan rawat inap 2.Pelayanan gawat darurat
0.00
4.Pelayanan laboratorium 3.Pelayanan kefarmasian
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)

1.00
6. Kepuasan Pasien 2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

0.50
0.00
5. Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC Sesuai Standar 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
4. Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Sensitif Obat (SO)


Lampiran 7 Tribulan II
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0
Manusia
5.Manajemen
0

4.76
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi 10.00
5.Upaya Pencegahan dan
Tidak Menular

0.00
Masyarakat
0.00
8. Kefarmasian 0.00
IV UKP 11.39
V Mutu 0.00
0.00
(KKT)
0.00
(SO)
6. Kepuasan Pasien
0.00
1.Manajemen Umum
0.5

10.00
5.00
0.00


1.00
0.50

50.00
0.00

1.00

0.50
0.00

Lampiran 7 Semester I
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0
Manusia
5.Manajemen
0

4.76
Anak dan KB
4.Upaya Pencegahan
5.Upaya Pelayanan Gizi
dan 10.00
Tidak Menular
0.00
Masyarakat
0.00
8. Kefarmasian 0.00
IV UKP 11.39
V Mutu 0.00
0.00
(KKT)
0.00
(SO)
6. Kepuasan Pasien
0.00
1.Manajemen Umum
0.5

10.00
5.00
0.00
0.00

1.00
0.50

50.00
0.00

1.00

0.50
0.00
0.50
0.00

Lampiran 7 Tribulan III
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0
Manusia
5.Manajemen
0

4.76
Anak dan KB
4.Upaya Pencegahan
dan 10.00
Tidak Menular
0.00
Masyarakat
0.00
8. Kefarmasian 0.00
IV UKP 11.39
V Mutu 0.00
0.00
(KKT)
0.00
(SO)
6. Kepuasan Pasien
0.00
1.Manajemen Umum
0.5

10.00
5.00
0.00

1.00
0.50

50.00
0.00

1.00

0.50
0.00

Lampiran 7 Tribulan IV
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0
Manusia
5.Manajemen
0

4.76
Anak dan KB
4.Upaya Pencegahan
dan 10.00
Tidak Menular
0.00
Masyarakat
0.00
8. Kefarmasian 0.00
IV UKP 11.39
V Mutu 0.00
0.00
(KKT)
0.00
(SO)
6. Kepuasan Pasien
0.00
1.Manajemen Umum
0.5

10.00
5.00
0.00

1.00
0.50

50.00
0.00

1.00

0.50
0.00

Lampiran 7 Semester II
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana
0
Manusia
5.Manajemen
0

4.76
Anak dan KB
4.Upaya Pencegahan
dan 10.00
Tidak Menular
0.00
Masyarakat
0.00
8. Kefarmasian 0.00
IV UKP 11.39
V Mutu 0.00
0.00
(KKT)
0.00
(SO)
6. Kepuasan Pasien
0.00
1.Manajemen Umum
0.5

10.00
5.00
0.00

1.00
0.50

50.00
0.00

1.00

0.50
0.00

Lampiran 7 Tahunan
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
1

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen 0 CUKUP MANAJEM 76
1.Manajemen Umum 0
0
Prasarana PKP 18.15916
0
Manusia
5.Manajemen
0

4.76
Anak dan KB
4.Upaya Pencegahan
dan 10.00
Tidak Menular
0.00
Masyarakat
0.00
8. Kefarmasian 0.00
IV UKP 11.39
V Mutu 0.00
0.00
(KKT)
0.00
(SO)
6. Kepuasan Pasien
0.00
1.Manajemen Umum
0.5
0
1.Manajemen Umum
0.5

10.00
5.00
0.00

1.00
0.50

50.00
0.00

1.00

0.50
0.00

0.00
Interpretasi Total Penilaian Kinerja Puskesmas :

1. BAIK , bila nilai rata-rata ≥ 89 %
2. CUKUP, bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. RENDAH, bila nilai rata-rata < 75 %
Interpretasi rata2 kinerja administrasi manajemen PKP :

1. BAIK , bila nilai rata-rata ≥ 8,5
2. CUKUP, bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. RENDAH, bila nilai rata-rata < 5,5
Interpretasi rata2 UKM esensial, UKM Pengembangan, UKP dan Mutu :

1. BAIK , bila nilai rata-rata ≥ 91 %
2. CUKUP, bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. RENDAH, bila nilai rata-rata ≤ 80%
FORM ANALISA HASIL & REKOMENDASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ( PKP )
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
PERIODE DESK MONEV : TRIBULAN :........... / SEMESTER:............ / TAHUNAN
TAHUN : 2022
Tanda Tangan & Tanda Tangan &
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Rata2 ANALISA HASIL REKOMENDASI RTL Nama Petugas Nama Petugas
NO
Manajemen dan Mutu Program Upaya Puskesmas Dinkes
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
0.00
7.Pelayanan Kesehatan Kerja

Form Laporan PKP 2022 UKK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Laporan PKP 2022 UKK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PENGISIAN PKP

1. Form yang diisi HANYA pada sheet :

Kompilasi Capaian Kegia

2.Institusi 50% Institusi 0 0.0 0.0

?? 2. Institusi 73% Institusi 0 0.0 0.0

?? 3.Kegiatan 100% Ponpes 0 0.0 0.0

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

2.Desa/Kelurahan 18% Desa 0 0.0 0.0

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

2 .Pengukuran dan 100% UKBM 0 0.0 0.0

2.Sarana Air Bersih 89% SAB/SAM 0 0.0 0.0

3.Sarana Air Bersih 68% SAB/SAM 0 0.0 0.0

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.TPM yang 50% TPM 0 0.0 0.0

2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.TTU Prioritas 45% TTU 0 0.0 0.0

2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)

?? 2. Inspeksi Sanitasi 20% orang 0 0.0 0.0

?? 3.Intervensi terhadap 40% orang 0 0.0 0.0

2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

3. Pelaksanaan 10% Desa/kel 0 0.0 0.0

2.Pelayanan 100% orang 0 0.0 0.0

3.Pelayanan Nifas 92% orang 0 0.0 0.0

5. Ibu hamil yang 95% Bumil K1 0 0.0 0.0

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

3.Penanganan 80% bayi 0 0.0 0.0

4.Pelayanan 92% bayi 0 0.0 0.0

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2. .Pelayanan 84% anak 0 0.0 0.0

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

? 2. Sekolah setingkat 100% sekolah 0 0.0 0.0

2.1.3.5. Pelayanan Kesehatan Lansia

2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

3. Akseptor KB Drop < 10 % orang 0 0.0 0.0

4. Peserta KB < 3 ,5 % orang 0 0.0 0.0

6. KB pasca 60% orang 0 0.0 0.0

7. CPW dilayanan 62% orang 0 0.0 0.0

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.Pemberian 90 82% bumil 0 0.0 0.0

? 3.Pemberian Tablet 54% orang 0 0.0 0.0

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

2.Pemberian 80% Bumil 0 0.0 0.0

3.Balita gizi buruk 86% Balita 0 0.0 0.0

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

? 3. Balita pendek 18.40% balita 0 #DIV/0! 0.0

? 4. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi 0 0.0 0.0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2. Proporsi 100% Balita 0 0.0 0.0

? 4. Pelaksanaan 100% 0 0.0 0.0

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

? 3. Proporsi tenaga lebih dari orang 0 0.0 0.0

? 4. Kader Posyandu lebih dari orang 0 0.0 0.0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

? 2.Persentase 100% orang 0 0.0 0.0

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

2. Orang yang 100% orang 0 0.0 0.0

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

? 2. Penderita DBD 100% orang 0 0.0 0.0

? 3.PE kasus DBD 100% orang 0 0.0 0.0

? 2.Penderita positif 100% orang 0 0.0 0.0

3.Penderita positif 100% orang 0 0.0 0.0

? 2.Vaksinasi 100% orang 0 0.0 0.0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

3.Imunisasi Lanjutan 95% orang 0 0.0 0.0