Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target
Tahun Satuan Total
No Program/Variabel/Sub Sasaran
2018 (T) sasaran Sasaran
Variabel Program (Tx S)
dalam %
1 2 3 4 5 6 : 5x3
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga
Sehat yang
59% RT 2000 1180
memenuhi 10
indikator PHBS
2. Institusi
Pendidikan yang
memenuhi 7-8 69% IP 300 207
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan
yang memenuhi 6
100% IK
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
4. TTU yang
memenuhi 6
64% TTU
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
5.Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS
49% TK
Tempat-Tempat
Kerja (klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren
yang memenuhi 16-
18 indikator PHBS 29% Ponpes
Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi
pada Kelompok 100% Posyandu 150 150
Rumah Tangga
2. Kegiatan
intervensi pada 100% Sekolah 4 4
Institusi Pendidikan
3. Kegiatan
intervensi pada 100% IK 11 11
Institusi Kesehatan
4. Kegiatan
100% TTU 8 8
intervensi pada TTU
5. Kegiatan
intervensi pada 100% TK 10 10
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi
pada Pondok 100% PP 3 3
Pesantren
2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI
( Purnama Mandiri ) 72% Posyandu 25 18
2.Poskesdes
beroperasi dengan
strata Madya,
97% Poskesdes 5 4.85
Purnama dan
Mandiri
4.Pelayanan 97%
kesehatan bayi 29 bayi 0 0
hari - 11 bulan
8.. Pelayanan
kesehatan remaja 68% 0
2.1.3.5. 1.KB
Pelayanan
aktif Keluarga Berencana (KB)
(Contraceptive
70% orang 0 0
Prevalence Rate/
CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 0 0
3. Akseptor KB Drop
<3.5 % orang 0 0
Out
4. Peserta KB
mengalami < 3.5 % orang 400 14
komplikasi
5. Peserta KB
mengalami efek < 12.50% orang 0 0
samping
6. PUS dengan 4 T
80% orang 0 0
ber KB
7. KB pasca persalina 60% orang 0 0
8. Ibu hamil yang
95% orang 0 0
diperiksa HIV
2. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
tinggi pada balita 85% balita 0 0
umur 12-59 bulan 2
(dua) kali setahun
3. Pemberian 90
tablet Besi pada ibu 95% bumil 0 0
hamil
4.Pemberian Tablet 25% 0 0 0
Tambah Darah pada
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P
85% Balita 0 0
pada balita kurus
2. Ibu Hamil KEK
yang mendapat 80% Bumil 0 0
PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk
mendapat perawatan
sesuai standar
100% Balita 0
tatalaksana gizi
buruk
6. Bayi usia 6 47
Bayi 0
(enam ) bulan
mendapat
7. ASIbaru
Bayi yang 47
Eksklusif
lahir mendapat IMD
(Inisiasi Menyusu bayi 0
Dini )
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan lebih dari 0 0 0
kontak dari kasus 80%
2. Kasus Kusta
Kusta baru yang lebih dari
dilakukan PFS secara 95% 0 0 0
rutin
3. RFT penderita lebih dari
Kusta 90% 0 0 0
4. Penderita baru lebih dari
pasca pengobatan 97%
dengan score
kecacatannya tidak 0 0 0
bertambah atau tetap
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria
yang dilakukan 100% 0 0 0
pemeriksaan SD
2.Penderita positif
Malaria yang diobati 100% 0 0 0
sesuai standar
3.Penderita (ACT)
positif
Malaria yang di 100% 0 0 0
follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.Cuci luka terhadap
100% 0 0 0
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap
kasus gigitan HPR 100% 0 0 0
yang berindikasi
0 0
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0 0
1.IDL (Imunisasi
Dasar Lengkap) 95% 0 0 0
2. UCI desa 95% 0 0 0
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd
24 bulan) 80% 0 0
4. Imunisasi DT pada
anak kelas 1 SD 98% 0 0 0
5. Imunisasi Campak
pada anak kelas 1 SD 98% 0 0 0
6. Imunisasi TT pada
anak SD kelas 2 dan 98% 0 0 0
3
7. Imunisasi TT5
pada WUS (15-49 85% 0 0 0
th)
8.Imunisasi TT2 plus
bumil (15-49 th) 85% 0 0 0
9. Pemantauan suhu
lemari es vaksin 100% 0 0 0
10..Ketersediaan
catatan stok vaksin 100% 0 0 0
11. Laporan KIPI
Zero reporting / KIPI 90% 0 0 0
Non serius
3. Setiap warga
negara Indonesia
usia 15 - 59 tahun 30% 0 0 0
mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar
7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14
3 75.0
12 109.1
6 75.0
8 80.0
1 33.3
15 60.0
5 100.0
Adiktif)
12 25.0
5 100.0
1 20.0
5 100.0
7 87.5
11 91.7
0 0.0
0 0.0
0 #DIV/0!
4 80.0
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
rdayaan Masyarakat
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
413 100.0
407 98.5
379 95.9
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
10 2.5
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
600 60.0
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
Pencapaian
(dalam %Cakupa
satuan n Riil
sasaran)
7 8
gram, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
lah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
rja subvariabel dibagi sejumlah variabel
maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
ahan variabel dibagi sejumlah variabel
n 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
Lampiran 10 : FORM PUSKESM
ESMAS TAHUN 2018
Capaian Kegiatan
Analisa
Juli Agustus Sept Okt Nov Des
15 16 17 18 19 20 21
Analisa
12
Hambatan/ Rencana
Permasalah Tindak
an Lanjut
22 23
2
Hambatan/ Rencana
Permasalah Tindak
an Lanjut
13 14
PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN K
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Tahun Satuan
No Program/Variabel/Sub Sasaran Sasaran
2018 (T) sasaran
Variabel Program (S) (Tx S)
dalam %
1 2 3 4 5 6=5X3
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga
Sehat yang
59% RT 2000 1180
memenuhi 10
indikator PHBS
2. Institusi
Pendidikan yang
memenuhi 7-8 69% IP 300 207
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan
yang memenuhi 6
100% IK 5 5
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
4. TTU yang
memenuhi 6
64% TTU 0 0
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi
pada Kelompok 100% Posyandu 150 150
Rumah Tangga
2. Kegiatan
intervensi pada 100% Sekolah 4 4
Institusi Pendidikan
3. Kegiatan
intervensi pada 100% IK 11 11
Institusi Kesehatan
4. Kegiatan
100% TTU 8 8
intervensi pada TTU
5. Kegiatan
intervensi pada 100% TK 10 10
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi
pada Pondok 100% PP 3 3
Pesantren
2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI
( Purnama Mandiri ) 72% Posyandu 25 18
2.Poskesdes
beroperasi dengan
strata Madya,
97% Poskesdes 5 4.85
Purnama dan
Mandiri
2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)
1. Penyuluhan Napza 24% kali 48 11.52
2.Pelayanan 100%
Kesehatan Neonatus
bayi 0 0
0 - 28 hari (KN
lengkap)
80%
3.Penanganan
bayi 0 0
komplikasi neonatus
4.Pelayanan 97%
kesehatan bayi 29 bayi 0 0
hari - 11 bulan
8.. Pelayanan
kesehatan remaja 68% 0
2.1.3.5. 1.KB
Pelayanan
aktif Keluarga Berencana (KB)
(Contraceptive
70% orang 0 0
Prevalence Rate/
CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 0 0
3. Akseptor KB Drop
<3.5 % orang 0 0
Out
4. Peserta KB
mengalami < 3.5 % orang 400 14
komplikasi
5. Peserta KB
mengalami efek < 12.50% orang 0 0
samping
6. PUS dengan 4 T
80% orang 0 0
ber KB
7. KB pasca persalina 60% orang 0 0
8. Ibu hamil yang
95% orang 0 0
diperiksa HIV
1. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
85% bayi 1000 850
tinggi pada bayi
umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
tinggi pada balita 85% balita 0 0
umur 12-59 bulan 2
(dua) kali setahun
3. Pemberian 90
tablet Besi pada ibu 95% bumil 0 0
hamil
4.Pemberian Tablet 25% 0 0 0
Tambah Darah pada
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P
85% Balita 0 0
pada balita kurus
2. Ibu Hamil KEK
yang mendapat 80% Bumil 0 0
PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk
mendapat perawatan
sesuai standar
100% Balita 0
tatalaksana gizi
buruk
6. Bayi usia 6 47
Bayi 0
(enam ) bulan
mendapat ASI
Eksklusif
7. Bayi yang baru 47
lahir mendapat IMD
(Inisiasi Menyusu bayi 0
Dini )
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan lebih dari 0 0 0
kontak dari kasus 80%
2. Kasus
Kusta Kusta yang lebih dari
baru
dilakukan PFS secara 95% 0 0 0
rutin
3. RFT penderita lebih dari
Kusta 90% 0 0 0
4. Penderita baru lebih dari
pasca pengobatan 97%
dengan score
kecacatannya tidak 0 0 0
bertambah atau tetap
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria
yang dilakukan 100% 0 0 0
pemeriksaan SD
2.Penderita positif
Malaria yang diobati 100% 0 0 0
sesuai standar
3.Penderita (ACT)
positif
Malaria yang di 100% 0 0 0
follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.Cuci luka terhadap
100% 0 0 0
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap
kasus gigitan HPR 100% 0 0 0
yang berindikasi
0 0
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0 0
1.IDL (Imunisasi
Dasar Lengkap) 95% 0 0 0
2. UCI desa 95% 0 0 0
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd
24 bulan) 80% 0 0
4. Imunisasi DT pada
anak kelas 1 SD 98% 0 0 0
5. Imunisasi Campak
pada anak kelas 1 SD 98% 0 0 0
6. Imunisasi TT pada
anak SD kelas 2 dan 98% 0 0 0
3
7. Imunisasi TT5
pada WUS (15-49 85% 0 0 0
th)
8.Imunisasi TT2 plus
bumil (15-49 th) 85% 0 0 0
9. Pemantauan suhu
lemari es vaksin 100% 0 0 0
10..Ketersediaan
catatan stok vaksin 100% 0 0 0
11. Laporan KIPI
Zero reporting / KIPI 90% 0 0 0
Non serius
3. Setiap warga
negara Indonesia
usia 15 - 59 tahun 30% 0 0 0
mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target
Tahun Satuan Total
No Program/Variabel/Sub Sasaran
2018 (T) sasaran (S) Sasaran
Variabel Program (Tx S)
dalam %
1 2 3 4 5 6
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial t
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah ta
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah r
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tan
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan ca
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja p
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi s
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung me
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi se
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) denga
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS
NSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
#DIV/0!
#DIV/0!
1 20.0 20.0
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0.0 0.0
73.89
3 75.0 75.0
12 109.1 100.0
6 75.0 75.0
8 80.0 80.0
1 33.3 33.3
91.67
15 60.0 83.3
5 100.0 100.0
Adiktif) 100.00
12 25.0 100.0
100.00
5 100.0 100.0
1 20.0 100.0
5 100.0 100.0
89.58
7 87.5 87.5
11 91.7 91.7
45.61
1 50.0 52.6 0.526
0 0.0 0.0
0 #DIV/0! #DIV/0!
4 80.0 84.2
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
413 100.0 100.0
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
10 2.5 100.0
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#REF!
0 #DIV/0! #REF!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
gram, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
lah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
rja subvariabel dibagi sejumlah variabel
maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
ahan variabel dibagi sejumlah variabel
n 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
ORM PUSKESMAS
Rencana
Tindak
Lanjut
14
2
Rencana
Tindak
Lanjut
14
kali 100%
) diksli 100%
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan
80% 0
Rumah (RKR)
2.Individu dan
keluarganya dari
keluarga rawan yang
mendapat
70% 0
keperawatan
kesehatan
masyarakat ( Home
care)
3. Kenaikan tingkat
kemandirian
50% 0
keluarga setelah
pembinaan
2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masy
1.PAUD/TK yang 50%
mendapat 0
penyuluhan/pemeriks
2.Kunjungan ke
aan gigi dan mulut 30%
Posyandu terkait
kesehatan gigi dan 0
mulut
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil orang 0
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan
Non Spesialistik < 5% kasus 5 0
6.Kelengkapan pengisian
rekam medik rawat jalan 100% berkas 0
7.Pelayanan Persalinan
normal satu hari ( one day 100% orang 0
care )
PUSKESMAS :
KAB//KOTA :
1
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 Rencana sesuai visi, Tidak ada ada , tidak
(lima) tahunan misi, tugas pokok dan rencana 5 sesuai visi, misi,
fungsi Puskesmas (lima) tugas pokok dan
bedasarkan pada analisis tahunan fungsi
kebutuhan masyarakat Puskesmas,tidak
akan pelayanan berdasarkan
kesehatan sebagai upaya pada analisis
untuk meningkatkan kebutuhan
derajat kesehatan masyarakat
masyarakat secara
optimal
Jumlah Nilai
Manajemen
Pemberdayaan
Masyarakat (II)
2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data Inventarisasi peralatan tidak ada Data tidak
peralatan ,analisa medis dan non medis data lengkap,analisa ,
, rencana tindak dan non kesehatan, data rencana tindak
lanjut, tindak kalibrasi alat, KIR dan lanjut , tindak
lanjut dan laporan seluruh lanjut dan
evaluasi inventaris alat evaluasi belum
kesehatan. Analisa ada
pemenuhan standar
peralatan, kondisi alat,
kecukupan jumlah alat
di Puskesmas dan
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan
evaluasinya
Jumlah Nilai
Kinerja
Manajemen
Sumber Daya
Manusia ( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian
(Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan
habis pakai)
1.SDM Ketentuan: 0 item 1 item terpenuhi
kefarmasian 1. Ada apoteker terpenuhi
penanggungjawab
kefarmasian sesuai PMK
74 tahun 2016.
2.. Apoteker
dibantu oleh tenaga
teknis kefarmasian3.
Semua tenaga
kefarmasian mempunyai
ijin praktek sesuai PP 51
tentang pekerjaan
kefarmasian dan PMK
31/2016.
3.Kelembaban dan
temperatur ruangan
memenuhi syarat (25-
28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan
bebas hama
5. ruangan
terkunci dan
berpengaman teralist
serta korden
5.Sarana gudang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item
obat 1. Jumlah rak dan terpenuhi
lemari obat sesuai
jumlah obat
2.Jumlah palet
sesuai kebutuhan
3.Tempat penyimpanan
obat khusus sesuai
dengan perundang-
undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor,
OOT dan obat yang
disimpan pada suhu
rendah (vaksin, dll)]
4.
Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6. Tersedia
kartu pengontrol suhu
6.Perencanaan Persyaratan
dan kelembabanperencanaan 0- 1 item 2 item terpenuhi
obat:1. Ada SOP 2.Ada terpenuhi
perencanaan tahunan
3. Ada sistem dalam
perencanaan
4. Perencanaan dikirim
ke dinkes Kab/Kota 5.
ada evaluasi prosentase
kesesuaian perencanaan
obat yang dihitung
dengan rumus:
kesesuaian perencanaan
= jumlah obat yang
direncanakan/(pengguna
an obat + sisa
persediaan) dikalikan
100%, jika diperoleh
prosen kesesuaian rata-
rata =(100-80)% diberi
nilai 10, (60-79)% diberi
nilai 7, (40-69)% diberi
nilai 4, kurang dari 39%
diberi nilai 0
7.Permintaan/ Persyaratan 0- 1 item 2 item terpenuhi
pengadaan permintaan/pengadaan : terpenuhi
1
Ada SOP
Permintaan/Pengadaan
2.Ada jadwal
permintaan/pengadaan
obat
3.Ada sistem dalam
membuat
permintaan/pengadaan
4. Permintaan
/pengadaan
terdokumentasi
2.Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub
unit pelayanan
3.Ada evaluasi
hasil pemantauan
4.Hasil evaluasi
dilaporkan
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
3.Dilakukan pengkajian
persyaratan Farmasetik
resep.
4.Dilakukan
pengkajian persyaratan
Klinis resep
2.Obat diserahkan
dengan disertai
pemberian informasi
obat yang
terdokumentasi
3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan
.4.Obat dapat
dipastikan sudah
diberikan pada pasien
yang tepat
2.Dilakukan visite
mandiri.
3.Dilakukan visite
bersama dokter.
4.Ada catatan
hasil visite
.5.Ada evaluasi hasil
visite
20.Pemantauan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi
dan Pelaporan 1.Ada SOP
Efek Samping pemantauan dan
Obat pelaporan efek samping
obat.
2.Terdapat dokumen
pencatatan efek samping
obat pasien..
3.Ada
pelaporan efek samping
obat pada dinas
kesehatan
2.Dilakukan PTO
baik rawat inap maupun
rawat jalan
.3.Ada dokumen
pencatatan PTO.
22.Evaluasi Persyaratan: tidak ada 1-2 item
penggunaan obat 1.Ada SOP terpenuhi
(EPO) Evaluasi Penggunaan
Obat.
2`Ada SOP
Evaluasi Penggunaan
Obat.
3. Evaluasi
dilakukan secara
berkala.
4. Ada
dokumen pencatatan
EPO.
Administrasi
obat
23.Pengelolaan Persyaratan: 1.Resep tidak ada 1-2 item
resep disimpan minimal 5 terpenuhi
tahun. 2. Arsip resep
disimpan sesuai dengan
urutan tanggal. 3.Resep
narkotika dan
psikotropika
disendirikan.
4. Resep yang sudah
tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan
dengan disertai
dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep.
Jumlah
manajemen
Pelayanan
Kefarmasian
(VII)
2.4.8.
Manajemen
Data dan
Informasi
1. Data dan Pencatatan data dasar, tidak ada Data tidak
informasi data PKP (program data lengkap,analisa ,
lengkap dengan UKM dan UKP, rencana tindak
analisa, rencana manajemen dan mutu), lanjut , tindak
tindak lanjut, data 155 penyakit di lanjut dan
tindak lanjut dan Puskesmas,laporan evaluasi belum
evaluasi serta KLB, laporan mingguan, ada
dilaporkan ke bulanan, tahunan,
kab/kota laporan surveilans
sentinel, laporan khusus,
pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data
Jumlah nilai
manajemen
data dan
informasi (VIII)
2.4.9
.Ma
naje
men
Prog
ram
UK
M
esen
sial
1. KA kegiatan Rancangan kegiatan tidak ada KAK lengkap
masing-masing yang digunakan sebagai KAK untuk 2-3
UKM acuan pelaksanaan program
kegiatan
Jumlah nilai
manajemenPro
gram UKM
Essensial (IX)
2.4.1
0.M
anaj
eme
n
Prog
ram
UK
M
Pen
gem
ban
gan
1. KA kegiatan Rancangan kegiatan Tidak ada KAK lengkap
masing-masing yang digunakan sebagai KAK untuk 2-3
UKM acuan pelaksanaan program
pengembangan kegiatan
Jumlah nilai
manajemen
UKM
Pengembangan
(X)
2.4.1
1.
Man
aje
men
Prog
ram
UK
P
1. SOP SOP masing-masing tidak ada Kelengkapan
pelayanan pemeriksaan ( medis, SOP SOP 50%
gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi,
laboratorium)
Jumlah nilai
manajemen
UKP (XI)
2.4.1
2.
Man
aje
men
Mut
u
1.SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tidak ada Ada SK Tim
admin, UKM Tim mutu yang terdiri mutudan uraian
dan UKP , SK dari ketua pokja UKM, tugas serta
Tim PPI, SK UKP, manajemen, mutu, evaluasi uraian
Tim PPI, Peningkatan Mutu tugas tidak ada
Keselamatan dan Keselamatan Pasien
Pasien, uraian (PMKP), Audit Internal.
tugas serta Tim yang bertanggung
evaluasi uraian jawab terhadap
tugas implementasi kebijakan
mutu Puskesmas.
Jumlah nilai
manajemen
mutu ( XII)
TOTAL NILAI
KINERJA
MANAJEMEN
(I- XII)
Interpretasi
rata2
manajemen PKP:
Skala Hambatan/
Hasil Analisa RTL
Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan
(6) (7) (1)
adanya Adanya
monitoring dan Tindak lanjut
evaluasi hasil monitoring
monitoring ``````
Bukti survei, ada bukti ``````
entri data survei lengkap,
diaplikasi, entri data di
analisis data aplikasi,
dan rencana analisis,
tindak lanjut rencana tindak
tapi belum ada lanjut serta
intervensi intervensi
#DIV/0!
Dilakukan, ada Dilakukan, ada ``````
dokumen dokumen
Kerangka Kerangka
acuan SMD, acuan SMD,
rencana rencana
kegiatan, kegiatan,
analisis analisis
masalah/kebut masalah/kebut
uhan uhan
masyarakat, masyarakat,
rencana tindak rencana tindak
lanjut, tidak lanjut dan
ada tindak tindak lanjut
lanjut serta serta evaluasi
evaluasi
#DIV/0!
Data Data ada, ``````
lengkap,analisa analisa
sebagian ada , lengkap
rencana tindak dengan
lanjut, tindak rencana tindak
lanjut dan lanjut, tindak
evaluasi belum lanjut dan
ada evaluasi
#DIV/0!
Data Data ada, ``````
lengkap,ada analisa
analisa , lengkap
rencana tindak dengan
lanjut, tidak rencana tindak
ada tindak lanjut, tindak
lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi
#DIV/0!
Data/laporan Data /laporan ``````
lengkap,analisa ada, analisa
sebagian ada , lengkap
rencana tindak dengan
lanjut, tindak rencana tindak
lanjut dan lanjut, tindak
evaluasi belum lanjut dan
ada evaluasi
#DIV/0!
2 item 3 item ``````
terpenuhi terpenuhi
4 item 5 item
terpenuhi terpenuhi
3 item 4 item .....
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
3 item 4 item
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
``````
3 item 4 item ``````
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
#DIV/0!
Data Data ada, ``````
lengkap,ada analisa
analisa , lengkap
rencana tindak dengan
lanjut, tidak rencana tindak
ada tindak lanjut, tindak
lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi
#DIV/0!
``````
KAK lengkap KAK lengkap ``````
untuk 4 untuk 5
program program
#DIV/0!
KAK lengkap KAK lengkap ``````
untuk 4-7 untuk semua
program program
#DIV/0!
Kelengkapan SOP lengkap ``````
SOP 75%
#DIV/0!
Ada SK Tim , Ada SK ``````
uraian tugas Tim ,uraian
tidak ada, serta tugas serta
evaluasi uraian evaluasi uraian
tugas tugas
#DIV/0!
#DIV/0!
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU
1 2 3 4 5 6
2.5. MUTU
Indeks Kepuasan Masyarakat
2.5.1 (IKM) 100% - 0
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UK
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 P
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, in
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga
memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5(total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 (
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingk
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabe
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerj
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( ko
Lampiran 10
IAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHUN 2018
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
(dalam %Cakupan Variabel/ Hambatan/
Rata2 Analisa
satuan Riil Sub Variabel Rata2 Permasalahan
sasaran) Program
variabel
7 8 9 10 11 12 13
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Keterangan:
kukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
t adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang
ga dll
an)
dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
dibagi sejumlah variabel
gsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
ibagi sejumlah variabel
engan % capaian riil ( kolom 8)
Lampiran 10
Rencana Tindak
Lanjut
14
Rencana Tindak
Lanjut
14
Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 201
Puskesmas:
Kabupaten / Kota :
V Mutu #DIV/0!
1. Indeks Kepuasan Masyarakat #DIV/0!
(IKM)
2. Survei Kepuasan Pasien #DIV/0!
3. Standar jumlah dan kualitas #DIV/0!
tenaga di Puskesmas
4. Standar ruang pelayanan #DIV/0!
Puskesmas
5. Standar peralatan Kesehatan #DIV/0!
Puskesmas
6. Sasaran Keselamatan pasien #DIV/0!
7. PPI #DIV/0!
Rencana Tindak
Lanjut
(8)
…………
1. Manajemen Umum
12. Manajemen Mutu 2. Manajemen Pemberdayaan Ma
10
11. Manajemen Program UKP 3. Manajemen Peralatan
5
1. Perkesmas
9.Kesehatan Matra 10 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
5
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 3. Pelayanan Kesehatan
0 Col
0 4. Manajemen Sarana
ColumnPrasarana
C
5. Manajemen Keuangan
Promosi Kesehatan
10
5 2. Kesehatan Lingkungan
Column C
0
smas
10 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
5
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0 Column C
gawat darurat
Column C
masian
gawat darurat
Column C
masian