MERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI PEMERINTAH KABUPATEN BA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULUNGREJO UPTD PUSKESMAS TULUN
at No. 45 Tulungrejo - Telp (0333) 821383 Jl. Selat No. 45 Tulungrejo - Glenmore kod
pusk.tulungrejobwi@gmail.com Telp. 0333 - 821 383 E-mail pusk.tulungrejob
BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO: 440/ / 429.112.39 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Dokter Puskesmas Puskesmas Tulungrejo
Kecamatan Glenmore Kabupaten Banyuwangi menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat / Tangga Lahir :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dengan seksama yang bersangkutan saat ini
kami nyatakan SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Keterangan pemeriksaan:
BB : Kg
TB : Cm
Telinga : N/N
Mata : N/N
Tensi : mmHg
Suhu :

Tulungrejo, 2020
Dokter Pemeriksa

dr. BAMBANG HARIYONO

NIP. 19601031 2006041 003

PEMERINTAH KABUPATEN BA
EMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULUNGREJO UPTD PUSKESMAS TULUN
at No. 45 Tulungrejo - Telp (0333) 821383 Jl. Selat No. 45 Tulungrejo - Glenmore kod
pusk.tulungrejobwi@gmail.com Telp. 0333 - 821 383 E-mail pusk.tulungrejob
BANYUWANGI

EMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI PEMERINTAH KABUPATEN BA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULUNGREJO UPTD PUSKESMAS TULUN
at No. 45 Tulungrejo - Telp (0333) 821383 Jl. Selat No. 45 Tulungrejo - Glenmore kod
pusk.tulungrejobwi@gmail.com Telp. 0333 - 821 383 E-mail pusk.tulungrejob
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN SEHAT
NO: 440/ / 429.114.39 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala UPTD Puskesmas Tulungrejo Kecamatan
Glenmore Kabupaten Banyuwangi menerangkan bahwa :
Nama : ANDIKA RAHMAN
Tempat / Tangga Lahir : Banyuwangi,4 -0 2 – 1981
Jenis kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Dsn.Salamrejo RT 02 RW 05 Ds. Sumbergondo
Kec.Glenmore Kab.Banyuwangi

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dengan seksama yang bersangkutan saat ini
kami nyatakan Sehat
Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan Menikah
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Keterangan pemeriksaan:
BB : 58 Kg
TB : 159 Cm
Telinga : N/N
Mata : N/N
Tensi : 120/70mmHg

Tulungrejo, 21 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Tulungrejo
Dokter Pemeriksa
 dr. Sari Kirana Dewi
NIP. 197911012014122 001

EMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI PEMERINTAH KABUPATEN BA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TULUNGREJO UPTD PUSKESMAS TULUN
at No. 45 Tulungrejo - Telp (0333) 821383 Jl. Selat No. 45 Tulungrejo - Glenmore kod
pusk.tulungrejobwi@gmail.com Telp. 0333 - 821 383 E-mail pusk.tulungrejob
BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO: 440/ / 429.114.39 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala UPTD Puskesmas Tulungrejo Kecamatan
Glenmore Kabupaten Banyuwangi menerangkan bahwa :
Nama : SITI RAHAYU
Tempat / Tangga Lahir : Banyuwangi,3 - 1 - 1984
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Tulungrejo RT/RW. 4/2 Desa.Tulungrejo
Kec. Glenmore Kab. Banyuwangi

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dengan seksama yang bersangkutan saat ini
kami nyatakan Sehat
Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan Menikah
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Keterangan pemeriksaan:
BB : 48 Kg
TB : 141 Cm
Telinga : N/N
Mata : N/N
Tensi : 110/70 mmHg

Tulungrejo, 21 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Tulungrejo
Dokter Pemeriksa
 dr. Sari Kirana Dewi
NIP. 197911012014122 001