Kir Doker Manten & Rujukan

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SILIRAGUNG
KECAMATAN SILIRAGUNG
Jln. Slamet Riyadi N0 03 Telp (0333) 710648 Siliragung Kode Pos 68488
SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 /2115/ 429.112.44 / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Puskesmas Siliragung

Kecamatan Siliragung Kabupaten Banyuwangi menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah
memeriksa dengan teliti seseorang bernama;
Nama : LOVI RIMBA C
Tempat/ Tgl lahir : Banyuwangi, 5 Juli 1994
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Sumber Bening RT 05 RW 01 Ds. Kesilir
Kec. Siliragung, Kab. Banyuwangi
Keperluan : Persyaratan Kursus Salon
Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti, maka dinyatakan :
SEHAT / TIDAK SEHAT.
Demikian harap menjadikan periksa dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
BB : 48 Kg
TB : 160 Cm
Telinga Ka/ Ki : N / N
Mata Ka/ Ki : N / N
Tensi : 110/70 Mmhg
Nadi : 75 X/ Menit
Laborat : -
Buta Warna : -
Banyuwangi, 10 Maret 2020

Kepala UPTD Puskesmas Siliragung
dr. Y. RONI SATRIO

Pembina
NIP : 19700711 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440 / / 429.114.40 / 2015

memeriksa dengan teliti seseorang bernama :
Nama : RUKIATI BINTI ABDUL MUKTI

Tempat/ Tgl lahir : Banyuwangi, 09 September 2015
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dsn. Sumberbening 5/6, Desa Kesilir Kec. Siliragung
Setelah kami lakukan pemeriksaan dengan teliti , maka dinyatakan
HAMIL / TIDAK HAMIL
Demikian harap menjadikan periksa dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
BB : 46 Kg
TB : 149 Cm
Tensi : 110/70 Mmhg
Nadi : 80 X/ Menit
Laborat : PP Tes Negatif
Banyuwangi, 10 September 2015

dr. H. EDI NURCAHYO .S

NIP . 19690227 200212 1 006
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / / 429.114.40 / 2015

Nama : Yayuk Nur Kumala
Tempat/ Tgl lahir : Banyuwangi, 12-01-1973
Pekerjaan : Sipil Polri
Alamat : Dsn. Krajan Rt. 01/06 Ds. Pesanggaran
Kec. Pesanggaran
Keperluan : Pemberkasan CPNS
mestinya.
BB : 58 Kg
TB : 158 Cm
Mata Ka/ Ki : N / N
Tensi : 120/80 Mmhg
Nadi : 80 X/ Menit
Laborat : -.
Buta Warna : Negatif
Banyuwangi, 26 Mei 2015

dr. EDI NURCAHYO

NIP : 19690227 200212 1 006
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / / 429.114.40 / 2015

Nama : Kusriyaningtyas
Tempat/ Tgl lahir : Banyuwangi, 21-07-1977
Pekerjaan : Sipil Polri
Alamat : Dsn. Sumbersuko Rt. 05/02 Ds. Kesilir Kec. Siliragung
Keperluan : Pemberkasan CPNS
mestinya.
BB : 56 Kg
TB : 150 Cm
Mata Ka/ Ki : N / N
Tensi : 120/80 Mmhg
Nadi : 80 X/ Menit
Laborat : -.
Banyuwangi, 11 Oktober 2015

dr. EDI NURCAHYO

NIP : 19690227 200212 1 006
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / / 429.114.40 / 2016

Nama : M.Febri Setya milindasari
Tempat/ Tgl lahir : Banyuwangi,01-02-1990
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn.Krajan Rt.05/01 Ds. Barurejo Kec. Siliragung
Keperluan : Pengajuan Kartu BPJS
Umur Kehamilan : 32 Mg
mestinya.
Banyuwangi, 2 Agustus 2016

dr. EDI NURCAHYO

NIP : 19690227 200212 1 006
DINAS KESEHATAN

Nomor : 440 / / 429.114.40 / 2015

Nama : Diana Ariyanti
Tempat/ Tgl lahir : Banyuwangi, 11 Januari 1997
Pekerjaan : 0
Alamat : Dsn .Sumbersuko Rt.02/04 Kec. Siliragung
Keperluan : Melamar Pekerjaan
mestinya.
BB : 45 Kg
TB : 160 Cm
Mata Ka/ Ki : N / N
Tensi : 120/80 Mmhg
Nadi : 80 X/ Menit
Laborat : -.
Banyuwangi, 26 Mei 2015

dr. EDI NURCAHYO

NIP : 19690227 200212 1 006
DINAS KESEHATAN
Siliragung, 04 Oktober 2018
SURAT KETERANGAN CATIN

Nomor : 440/13350 /429.114.44/2018
Kami dokter Puskesmas Siliragung Kecamatan Siliragung dengan sebenarnya

menerangkan bahwa :
Nama : SUHARTINI
Tempat / Tgl Lahir : Banyuwangi, 12 Desember 1989
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Dsn. Sumberbening RT 2 RW 5 Desa Kesilir
Kec. Siliragung Kab. Banyuwangi
Setelah Kami lakukan pemeriksaan dengan seksama, yang bersangkutan saat ini dinyatakan
Baik / kurang baik kesehatannya tetapi kemungkinan sembuh / tidak sembuh kesehatannya
untuk melangsungkan pernikahan .
BB : 82 Kg
TB : 154 Cm
TD : 120/80 mmhg
RR : 20 x/menit
Telinga Ka / Ki : N / N.
Mata Ka / Ki : N / N.
Catatan :…………………………
Mengetahui
dr. Y. RONI SATRIO

Pembina
NIP : 19700711 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Siliragung, 2020
K e p a d a Yth.
Nomor : 440/……./429.112.44/2020
Sifat :
Perihal : Rujukan Pasien
Di …………………………
Bersama ini kami kirimkan Penderita :
Nama :
Alamat :
Keluhan / Pemeriksaan :
Diagnosa :
Tindakan / Pengobatan Sementara :
Demikian untuk menjadikan maklum dan terimakasih.
Mengetahui
dr. Y. RONI SATRIO

Pembina
NIP : 19700711 200212 1 002
DINAS KESEHATAN
Siliragung,24 Januari 2015
Kepada
Nomor :440/….../429.114.40/2015 Yth.Sdr. Poli Penyakit Kulit RSUD Genteng
Sifat : Biasa Di
Perihal : Pengiriman Pasien GENTENG
Bersama ini kami kirimkan Penderita

Nama : DAROJI (L) / P Umur 56 th/
Alamat : Dsn. Sumber soko Rt. 2/1 Ds. Kesilir Kec. Siliragung
………………………………...………………………………………
Keluhan / Pemeriksaan :Kesemutan pada kaki kuru
Diagnose : Dermatitis Kronis
……………………………………...…………………………………
Tindakan / Pengobatan Sementara :…………………………………………………………..
………………………………………………..……………………….

Kecamatan Siliragung
dr. H.EDI NURCAHYO SAFI’I

Nip; 19690227 200212 1 006
0

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Nomor : 400 /……...../429.114.40/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat

Siliragung . Kecamatan Siliragung Kabupaten Banyuwangi menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :
Nama : Tia Arumi
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 17 th
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Sarongan -Pesanggaran
tersebut diatas pada tanggal.4 Nop 2016. memeriksakan diri di Puskesmas Siliragung
Kecamatan Siliragung, berkait dengan kesehatannya :
maka perlu diberi Istirahat selama ( 3 ) Hari. Mulai tanggal .4 .s/d 7 Nopember 2016.
Demikian harap menjadikan maklum adanya dan terimakasih.
Siliragung, 4 Nop 2016

Dokter Gigi PKM Siliragung
drg.E.H.Ermiana
NIP : 19740321 200801 2 015
DINAS KESEHATAN
Siliragung, 15 Januari 2014
Kepada
Nomor :440/…./429.114.40/2014 Yth.Sdr.RS.dr.Yasmin Banyuwangi
Sifat : Biasa
Perihal : Pengiriman Pasien JKN Di
BANYUWANGI
Bersama ini kami kirimkan Pasien Surat Peserta Jaminan Kesehatan Nasional /
JKN.
Nama : KADEK MAHARDITE
No. JKN : 0000698222711

Alamat : Dsn. Krajan Rt.03/02 Ds. Siliragung
: Kec. Siliragung – Kab. Banyuwangi.
Keluhan / Pemeriksaan :……………………………………………………..
……………………………...……………………………
Diagnose Kerja : Susp.Polip Nasal
Tindakan / Pengobatan Sementara :………………………………………….
……………………………………….……………………
Kepala UPTDP Puskesmas Siliragung
dr. EDI NURCAHYO SAFI’I

NIP : 19690227 200212 1 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 400 /……..../429.114.40/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas- Siliragung . Kecamatan

Siliragung Kabupaten Banyuwangi menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Muniah
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 48 th
Pekerjaan : Wirawasta
Alamat : Dsn. Senepolor Rt.01/05 Ds. Barurejo
Kec. Siliragung
tersebut diatas memeriksakan diri di Puskesmas Siliragung Kecamatan Siliragung, berkaitan
dengan keluhan/hasil pemeriksaan Sakit ( Buta ) Penglihatan terganggu yang menganggu
aktifitas sehari- hari.
Demikian harap menjadikan maklum adanya dan terimakasih.
Siliragung, 07 April 2016

dr. H.EDI NURCAHYO SAFI’1

Pembina IV/a
NIP : 19690227 200212 1 006
Siliragung,……………………..
Perihal : Permohonan Cuti. K e p a d a.

Yth. Bapak Kepala UPTD Puskesmas
Siliragung.
Di
SILIRAGUNG.
Yang bertanda tangan dibawah ini .

Nama :……………………………………………………..
Nip :……………………………………………………..
Pangkat / Golongan :……………………………………………………..
Jabatan :
……………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti tahunan untuk
Tahun…………..selama….. ( ………………) hari kerja terhitung mulai
tanggal……………………S/d tanggal……….…….…………………….
Adapun selama cuti alamat saya di…….……………………..
……………………………………………………………………………
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapatnya
Dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya
…………….………..
Catatan / Pertimbangan atasan langsung

………………………………………….
………………………………………….
Mengetahui
dr. H. FIRMAN ABADI

Pembina TK I
NIP : 140 120 932
DINAS KESEHATAN
Jln. Slamet Riyadi No 03 Telp (0333) 710648 Siliragung – Banyuwangi
Siliragung, 9 Desember 2011
Kepada
Nomor :44.1/…./429.114.40/2011 Yth.Sdr 1. Kepala TK Pertiwi
Sifat : Biasa 2. Kepala TK Kartini
Perihal : Pelatihan sikat gigi masal. 3. Kepala TK Kemala Bhayangkari
Di.
SILIRAGUNG
Untuk mengajarkan tentang kesehatan gigi dan mulut serta melatih cara sikat
gigi pada anak usia TK dengan benar . Bersama ini kami akan mengadakan sikat gigi
masal pada anak didik Saudara yang akan kami laksanakan .
1. TK PERTIWI Siliragung
Hari / tanggal : Selasa 13 Desember 2011
Jam : 07.30 – 08.30 Wib
Sasaran : Kelas B
2. TK KARTINI Siliragung.
Hari / tanggal : Rabu 14 Desember 2011
Jam : 07.30 – 08.30 Wib
Sasaran : Kelas B
3. TK KEMALA BHAYANGKARI
Hari / Tanggal : Kamis 15 Desember 2011
Jam : 07.30 - 08.30 Wib.
Sasaran : Kelas B
Demi kelancaran kegiatan tersebut diatas dimohon setiap siswa membawa sarana untuk
sikat gigi sendiri – sendiri .
Demikian atas kerjasamanya disampaikan banyak terimakasih


Penata TK I
Nip : 19690227 200212 1 006
DINAS KESEHATAN DAN KB
Kepada
Nomor :445/…./429.204/2009 Yth.Sdr Kepala Dinas Kesehatan & KB
Sifat : Biasa Kabupaten Banyuwangi
Lampiran : 1 ( satu Bendel ) Di -
Perihal : Bukti Pengeluaran Jamkesmas BANYUWANGI
Bulan Januari 2009
Bersama ini saya kirimkan bukti pengeluaran keuangan Jamkesmas

Puskesmas Siliragung Bagian bulan Pebruari 2009.
Demikian untuk menjadikan maklum dan terimakasih

dr.H. FIRMAN ABADI

Pembina TK I
NIP : 140 120 932
DINAS KESEHATAN
Siliragung,………………………
Kepada
Nomor :440/…./429.114.40/2012 Yth.Sdr…………………….............
Sifat : Biasa …………………..…………
Perihal : Pengiriman Pasien JAMKESDA Di …………….……………….
Bersama ini kami kirimkan Pasien JAMKESDA :

Nama :……………………………..L / P Umur…...…Th/Bl/Hr
No JAMKESDA :…………………………………………………………...
Alamat :……………………..…………………………………….
……………………………...…………………………….
Keluhan / Pemeriksaan :……………………………………………………..
……………………………...……………………………
Diagnose Kerja :…………………………………………………………..
Tindakan / Pengobatan Sementara :………………………………………….
……………………………………….……………………

dr. EDI NURCAHYO SAFI’I

NIP : 19690227 200212 1 007
Siliragung,………………………………
Kepada
Yth. drg . SONY PERDANA
drg. CEPLES
Perihal : Pengiriman Pasient Di JAJAG

Nama :…………………………………………..….L / P Umur…...…th/Bl
Alamat :……………………..………………………………………………...
……………………………...…………………………………………
Keluhan / Pemeriksaan :……………………………………………………………………..
……………………………...…………………………………………
……………………………………….……………………………….
Hormat kami
Pengirim
SAMSUL HADI
Siliragung,………………………………
Kepada
Yth. drg SONY PERDANA
dgr, CEPLES
Perihal : Pengiriman Pasient Di JAJAG

Nama :…………………………………………..….L / P Umur…...…th/Bl
Alamat :……………………..………………………………………………...
……………………………...…………………………………………
Keluhan / Pemeriksaan :……………………………………………………………………..
……………………………...…………………………………………
……………………………………….……………………………….
Hormat kami
Pengirim
SAMSUL HADI

Nomor : 440/…../429.204/2009
Nama :…………………………………………………………
Tempat / Tgl lahir :…………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………
………………………………………………………….
Keperluan :…………………………………………………………
………………………………………………………….
BB :……….Kg
TB :……….Cm
Telinga Ka/ Ki :……/……
Mata Ka/ Ki :……/…….
Tensi :……/…..MmHg
Nadi :……../ Menit
Laborat :……….
Buta Warna : Negatif / Positif
Kepala Puskesmas Siliragung
…………………………
NIP :

Nomor : 440/…../429.204/2009
Nama :…………………………………………………………
Tempat / Tgl lahir :…………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………
………………………………………………………….
Keperluan :…………………………………………………………
………………………………………………………….
BB :……….Kg
TB :……….Cm
Telinga Ka/ Ki :……/……
Mata Ka/ Ki :……/…….
Tensi :……/…..MmHg
Nadi :……../ Menit
Laborat :……….
Buta Warna : Negatif / Positif

NIP :

DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth.Sdr Bapak / ibu Wali murid
…………………..…………
Di …………….……………
Dengan Hormat
Berdasarkan hasil pemeriksaan / Screning pada Tanggal…………………
Nama :……………………………..L / P Umur…...…Th
Alamat :……………………..…………………………………….
Dimohon memeriksakan / pengobatan lanjutan pada sarana pelayanan kese-
Hatan terdekat , dengan Diagnosa :………………………………………….

dr. M A R I Y O N O
NIP : 19640614 200701 1 010
DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth.Sdr Bapak / ibu Wali murid
…………………..…………
Di …………….……………
Dengan Hormat
Berdasarkan hasil pemeriksaan / Screning pada Tanggal ………………..
Nama :……………………………..L / P Umur…...…Th
Alamat :……………………..…………………………………….
Dimohon memeriksakan / pengobatan lanjutan pada sarana pelayanan kese-
Hatan terdekat , dengan Diagnosa :………………………………………….

dr. M A R I Y O N O
NIP : 19640614 200701 1 010

PUSKESMAS SILIRAGUNG
Pengajuan Barang
NO NAMA BARANG MERK / KURAN JUMLAH KETERANG

1 Buku folio biasa 1 B Ana
2 Buku folio tebal 1 B Ana
3 Spuid BD 1Bok B Ana
4 Note book 1 B Ana
5 Buku folio isi 50 2 B Tuminar
6 Timba/ember 1 B Tuminar
7 Lap pel 2 B Tuminar
8 Stok 1 B Tuminar
9 Perlak 2M B Tuminar
10 Spidol hitam 1 B Tuminar
11 Perlak 4M P Bagio
12 Spidol hitam 2 P Bagio
13 Sawal bantal 2 P Bagio
14 Buku folio besar 2 Ririn
15 Spidol hitam 1 Ririn
16 Buku folio besar 1 B Warsi
17 Cuter 1 B Warsi
18 Isi cuter 1 B Warsi
19 Karbon 1 rem P Yuwono
20 Snal map 1 rem P Yuwono
21 Kertas HVS 2 rem P Yuwono
22 Blinder klip 1 dos P Yuwono
23 Tinta hitam 1 P Yuwono
24 Bantal 1 Erni
25 Sawal bantal 1 Erni

KECAMAT
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN GIGI

Nomor : 440 / / 429.204 / 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini Kami dokter gigi Puskesmas Siliragung
Kecamatan Siliragung Kabupaten Banyuwangi menerangkan dengan sebenarnya bahwa ,
telah memeriksa dengan teliti gigi seseorang bernama :
Nama : HAJI MASKUR
Umur : 20 Th
Pekerjaan : -
Alamat : Dsn Tegalwagah Desa Siliragung Kec .Siliragung
Keperluan . Persyaratan Masuk TNI AL

mestinya
Siliragung , 9 Pebruari 2011
Dokter gigi Pemeriksa
Puskesmas Siliragung
drg. ELVY HIDAYATI ERMIANA

NIP : 510234 728

DINAS KESEHATAN
Jln. Slamet Riyadi N0 03 Telp (0333) 710648 Siliragung 68488
ARSIP LAPORAN POLI GIGI

TAHUN 2011

TINDAKAN YANG PERLU DILAKUKAN SEGERA PADA SHOCK ANAFILATIK

AKIBAT PEMBERIAN OBAT – OBATAN SECARA SUNTIKAN ATAU PERORAL
A. GEJALA : Gatal Pucat Pusing .Kolop Hypotensi, Muntah Sesak dan denyut jantung
Lemah
B. TINDAKAN: 1. Penderita segara ditidurkan

2. Suntik segera Adrenalin 1 / 1000 sebanyak 0,25 – 0,30 cc secara
Sub cutan
- Hindarkan pemberian Adrenalin melebihi 0,4 – 0,5 dan jangan
Sekali kali diberikan sebanyak 1,0 cc
3. Ukur tekanan darah , kalau tidak terukur beri Adrenalin 0,3 cc
Intra Cardial ( Kalau masih sempat , encerkan adrenalin 1 cc dan
9 cc PZ dan berikan campuran ini 3,3 cc Intracardial )
4. Pasang ganjal dari kayu ( blok ) setinggi 15 Cm dibawah kaki
tempat tidur dibagian kaki penderita untuk mendapatkan posisi
telentang trendelenburg.
5. Ulangi Pengukuran tekanan darah
6. Suntikan Adrenalin dapat segera diulangi Setiap 7 – 10 menit kalau
Tekanan darah sistolik belum mencapai 90 – 100 Mm Hg dan bila
Frekwensi jantung masih belum melebihi kira – kira 90 / menit.
7. Cortison atau Dexamitason boleh diberikan , namun manfaatnya
tidak menggantikan Adrenalin.
8. Pemmberian antihistamin tidak bermanfaat dan tidak dianjurkan
9. Pemberian Infus dextran ringer atau PZ harus hati – hati terutama
pada usia lanjut
10. Bila tekanan darah sistolik telah mencapai 90 – 100 Mm Hg
lakukan obsevasi dengan seksama.
C. Untuk melaksanakan tindakan tindakan tersebut diatas , tiap bagian harus menyedia –
Kan perlengkapan meliputi :
1. Obat – obatan : Adrenalin, PZ. Cortisone atau dexamethason ringerlactat,
Doxtran dll.
2. Peralatan : Infus set , alat suntik 1 cc. 2 cc dan 10 cc blok kayu dan
Tensi meter.
Semuanya setiap saat harus diperiksa dan disiapkan untuk segera dapat
dipakai bila sewaktu waktu diperlukan .
Siliragung, 18 Pebruari 2011

dr.H. EDI NURCAHYO SAFI’I

NIP : 19690227 200212 1 006

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. H. Edi Nurcahyo Safi’i

Nip : 19690227 200212 1 006
Pangkat / Gol : Penata TK I III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Siliragung Kecamatan Siliragung
Dengan ini memberi kuasa kepada

Nama : Sudarsih Amd Keb
Nip : 19710803 199102 2 002
Pangkat / Gol : Penata Muda III/a
Jabatan : Bendahara Jamkesmas
Untuk menarik uang tunai pada kantor Pos Banyuwangi, Nama Pemegang rekening
Puskesmas Siliragung dengan nomor Rekening 6840001690. Sebesar Rp 64.912.765,-
( Enam puluh empat juta sembilan ratus duabelas ribu tujuh ratus enam puluh lima rupiah)
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dilaksanakan sebagai mana mestinya.
Yang diberi kuasa Yang memiberi kuasa
SUDARSIH Amd Keb dr. H. EDI NURCAHYO SAFI’I

NIP : 19710830 199102 2 002 NIP : 19690227 200212 1 007

DINAS KESEHATAN BANYUWANGI
LAMPIRAN PERATURAN DAERAH BANYUWANGI

NOMOR : 16 TAHUN 2002
TANGGAL : 4 MARET 2002
DAFTAR PENYESUAIAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN
PADA PUSKESMAS DAN PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN
DINAS KESEHATAN KABUPATE4N BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 /……../429.114.40/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama : dr. H. EDI NURCAHYO SAFI’I

NIP : 19690227 200212 1 006
Pangakat / gol : Pembina IV/.a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Siliragung Kecamatan Siliragung
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa perawat yang namanya tersebut dibawah ini
sekarang masih sebagai karyawan UPTD Puskesmas Siliragung sebagai Tenaga Harian Lepas
(THL).
Surat pernyataan ini diberikan untuk Persyaratan CPNS (Calon Pegawai Negeri Sipil )
Nama : ANTON BASUKI, S.Kep.Ns.

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat tagl Lahir : Banyuwangi, 28 Agustus 1985
Pendidikan : S.I Keperawatan
Alamat rumah : Dsn. Sumberbening Rt. 04 Rw. 04 Desa Kesilir Kec. Siliragung
Kab. Banyuwangi
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapatnya digunakan sebagaimana mestinya.
Banyuwangi, 29 Nopember 2014

Mengetahui
.
Pembina/IV.a
NIP:19690227 200212 1 006

Kir Doker Manten & Rujukan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kir Doker Manten & Rujukan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Puskesmas Siliragung

Banyuwangi, 10 Maret 2020

dr. Y. RONI SATRIO

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Puskesmas Siliragung

Nama : RUKIATI BINTI ABDUL MUKTI

Banyuwangi, 10 September 2015

dr. H. EDI NURCAHYO .S

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Puskesmas Siliragung

Banyuwangi, 26 Mei 2015

dr. EDI NURCAHYO

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Puskesmas Siliragung

Banyuwangi, 11 Oktober 2015

dr. EDI NURCAHYO

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Puskesmas Siliragung

Banyuwangi, 2 Agustus 2016

dr. EDI NURCAHYO

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Puskesmas Siliragung

Banyuwangi, 26 Mei 2015

dr. EDI NURCAHYO

Siliragung, 04 Oktober 2018

SURAT KETERANGAN CATIN

Kami dokter Puskesmas Siliragung Kecamatan Siliragung dengan sebenarnya

dr. Y. RONI SATRIO

Bersama ini kami kirimkan Penderita :

Demikian untuk menjadikan maklum dan terimakasih.

dr. Y. RONI SATRIO

Siliragung,24 Januari 2015

Bersama ini kami kirimkan Penderita

Kepala UPTD Puskesmas Siliragung

dr. H.EDI NURCAHYO SAFI’I

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat

Siliragung, 4 Nop 2016

Siliragung, 15 Januari 2014

No. JKN : 0000698222711

Kepala UPTDP Puskesmas Siliragung

dr. EDI NURCAHYO SAFI’I

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas- Siliragung . Kecamatan

Demikian harap menjadikan maklum adanya dan terimakasih.

Siliragung, 07 April 2016

dr. H.EDI NURCAHYO SAFI’1

Perihal : Permohonan Cuti. K e p a d a.

Yang bertanda tangan dibawah ini .

Catatan / Pertimbangan atasan langsung

dr. H. FIRMAN ABADI

Siliragung, 9 Desember 2011

Kepala UPTD Puskesmas Siliragung

dr. H.EDI NURCAHYO SAFI’I

Siliragung, 20 April 2009

Bersama ini saya kirimkan bukti pengeluaran keuangan Jamkesmas

Kepala UPTD Puskesmas Siliragung

dr.H. FIRMAN ABADI

Bersama ini kami kirimkan Pasien JAMKESDA :

Kepala UPTD Puskesmas Siliragung