PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABRANG
Jl.Watu Ulo No. 09 Telp.0336-881734
S A B R A N G
Kode Pos 68172

Sabrang, 22 Desember 2015

Nomor : 800/ /414.10/2015 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Pimpinan BNI Ambulu
Lampiran : -
Perihal : Permohonan transfer di
Japel JKN Puskesmas AMBULU
Sabrang .
-----------------------------

Bersama ini kami mengajukan permohonan agar dapatnya jasa pelayanan

Program JKN Puskesmas Sabrang tahun 2015 ditransfer langsung ke rek.
masing - masing karyawan Puskesmas Sabrang setelah dipotong pajak sebagai
mana daftar terlampir.
Demikian harap menjadikan maklum dan atas kerja samanya kami
sampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Sabrang

dr. SYLVIA VIANA VARANITA

Penata Muda TK.I
NIP.19860417 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABRANG
Jl.Watu Ulo No. 09 Telp.0336-881734
S A B R A N G
Kode Pos 68172
Sabrang, 24 Juli 2015
Nomor : 445/157/414.10/2015 Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. Bpk/Ibu CJH :…………………..
Lampiran : - ………………………………………………………
Perihal : Undangan Pemeriksaan di
Kesehatan Calon Jemaah ______________
Haji Tahap II.
---------------------------------

Berdasarkan Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember No. : 440/15034/

414/2015, tanggal 29 Juni 2015 perihal pemeriksaan kesehatan untuk jama'ah calon haji tahun
2015 M /1436 H tahap II, bersama ini kami mengundang Bapak dan Ibu Jama'ah calon haji yang
berangkat tahun 2015 untuk hadir :

Hari / Tanggal : Rabu 29 Juli 2015

Jam : 08.00 WIB
Tempat : RSD Balung
Keperluan : Pemeriksaan Kesehatan Tahap II bagi Jama'ah Calon haji
tahun 2015
Catatan : - Diharap berpuasa menjelang tidur sampai dng diambil
darahnya.
- Membawa surat bukti pelunasan
- Hasil Rontgent 3 bulan terakhir
- Foto copy KTP terakhir yang masih berlaku 1 lembar
- Bagi yang minum obat DM & atau hipertensi obat supaya
dibawa.
- Uang untuk biaya pemeriksaan :
a. WUS = Rp. 425.000,-
b. Non WUS = Rp. 410.000,-
c. Biaya imunisasi influenza Rp. 150.000,- ( tidak wajib )
d. Biaya imunisasi pnemonia Rp. 300.000,- ( tidak wajib )
Demikian undangan kami , atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terima kasih.

Kepala Puskesmas Sabrang

dr. SYLVIA VIANA VARANITA

Penata Muda TK.I
NIP.19860417 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABRANG
Jl.Watu Ulo No. 09 Telp.0336-881734
S A B R A N G
Kode Pos 68172

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : 800/2896.1/414/2015

Pada hari ini Senin tanggal Enam Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Lima Belas kami
masing - masing yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. Swinasis : Kepala UPT. Puskesmas Sabrang

NIP. 19600930 198902 1 001 yang dalam Berita Acara Serah Terima ini
disebut PIHAK ke : I ( Satu )

2. dr. Sylvia Viana Varanita : Selanjutnya yang dalam Berita Acara Serah
NIP. 19860417 201412 2 001 Terima ini disebut PIHAK ke : II (Dua)

Berdasarkan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Nomor : 800/2895.1/414/2015 tanggal
09 Februari 2015 perihal Surat Penugasan , sdr. dr. Sylvia Viana Varanita ( Pihak ke II ) telah
menugaskan sebagai Kepala UPT . Puskesmas Sabrang Dinas Kesehatan Kabupaten Jember , bersama
ini pihak I menyerahkan kepada pihak ke II dan pihak II menerima penyerahan dari pihak ke : I

a. Pimpinan dan Pertanggungan Jawab sebagai Kepala Puskesmas Sabrang

b. Memori Serah Terima Jabatan terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap Empat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jember, 16 F e b r u a r i 2015
Yang Menerima Penyerahan Yang Menyerahkan

dr. Sylvia Viana Varanita dr. Swinasis

NIP.19860417 201412 2 001 NIP.19600930 198902 1 001

MENGETAHUI/MENGESAHKAN
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

dr. H. BAMBANG SUWARTONO,MM

 Pembina Utama Muda
NIP.19570202 198211 1 002
Compatibility Report for Pengantar.xls
Run on 13/08/2013 10:24

The following features in this workbook are not supported by earlier versions
of Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook
in an earlier file format.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 13
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
 PERMINTAAN DATA POYROLL GAJI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
PUSKESMAS SABRANG

NO. BELUM MEMILIKI

NO. NAMA NO.REKENING
ATM REKENING ATM
1 dr. Yayuk Mardini 1782003785 6036056178050142
2 Uswatun Hasanah 0032097639 6036056178050145 - -
3 Sugeng Budiyono 0032481795 - - V
4 Sri Sunarti 0032481809 6036056003114099
5 Yuli Eko Puspitorini 0032493755 6036056003057232
6 Luluk Hasanah 0032880037 - V
7 Mohamad Rokhib 0032173188 6036056003111513 - -
8 Krisetiyorini 0032481752 6036056178050205
9 Siti Kurini 0032189777 6036056003062079
10 Nurhuda 0032437486 6036056003106248
11 Anita Verawati PH 0032437451 6036056003117322
12 Waenah 0032478955 6036056003111565 - -
13 Yunita Kusumawati 0032043381 6036056003117072
14 Sucipto 0032119155 6038056003112270 - -
15 Nurul Wahida 0032437516 6036056003115583

SABRANG, 10 Juni 2 0 1 5
Plt. KEPALA PUSKESMAS SABRANG

dr. SYLVIA VIANA VARANITA

NIP. 19690310 201412 2 001
````
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABRANG
Jl.Watu Ulo No. 09 Telp.0336-881734
S A B R A N G
Kode Pos 68172

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

893/016/414.10/2015

TENTANG
TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
DI PUSKESMAS SABRANG KABUPATEN JEMBER

KEPALA PUSKESMAS SABRANG

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatan mutu pelayanan

di Pusat Kesehaan Masyarakat , diperlukan Sumber Daya
memenuhi Standart.

b. Bahwa sebagaimana dimaksud pada huruf a, semua pelaya-

nan kesehatan dihadapkan pada resiko terjadinya infeksi,
oleh karena itu fasilitas pelayanan kesehatan harus melak -
nakan Pencegahan dan pengendalian Infeksi.

c. Bahwa sebagaimana dimaksud pada huruf b, diperlukan

adanya Tim Pencegahan dan pengendalian infeksi ( PPI ).

d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf c, maka perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran.

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

3. Undang - Undang Republik Indonesia no. 40 tahun 2004

tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.

4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun

2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional , Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193.
 5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 111 Tahun
2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12
Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu : Membentuk Tim Pemantauan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI) sebagaimana tersebut dalam lampiran Keputusan
Kepala Puskesmas Sabrang.

Kedua : Menugaskan Tim sebagaimana Diktum Kesatu Surat

Keputusan ini untuk :
1. Melakukan sosialisasi Pencegahan dan Pengendalian Infek-
si (PPI) agar kebijakan dapat dipahami dan dilaksanakan
oleh petugas Puskesmas.
2. Membuat SOP Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3. Menyusun dan mengevaluasi pelaksanaan PPI dan program
diklatnya.
4. Memberikan konsultasi pada petugas Puskesmas
5. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi
bangunan dan pengadaan alat dan bahan kesehatan , reno-
vasi ruagan, cara pemrosesan alat, penyimpanan alat dan
linen sesuai dengan prinsip pencegahan dan Pengendalian
infeksi ( PPI ).
6. Melakukan pengewasan terhadap tindakan yang
menyimpang dari standart prosedur/monitoring survailans
proses.
7. Melakukan pengamanan PPI Puskesmas dengan mengguna-
kan Daftar Tilik Pemantauan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi .

Ketiga Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Jember
Pada Tanggal : 02 Januari 2015

KEPALA PUSKESMAS SABRANG

KABUPATEN JEMBER
 dr. YAYUK MARDIANI
NIP.19690310 200212 2 004
Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Sabrang Kabupaten Jember
Nomor : 893/016/414.10/2015
Tanggal : 02 Januari 2015

SUSUNAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

PUSKESMAS SABRANG KABUPATEN JEMBER

1. K e t u a : dr. Yayuk Mardiani

2. Sekretaris : drg. Reni Febtiandini

3. Anggota :

No. Ruang Penanggung Jawab NIP.

1 Poli KIA Sri Sunarti 19690524 199102 2 004
2 Poli Umum Luluk Hasanah 19710122 199303 2 006
3 Rawap Inap Siti Kurini 19700818 199403 2 002

Ditetapkan di : Jember
Pada Tanggal : 02 Januari 2015
KEPALA PUSKESMAS SABRANG
KABUPATEN JEMBER

dr. YAYUK MARDIANI

nip.19690310 200212 2004
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABRANG
Jl.Watu Ulo No. 09 Telp.0336-881734
S A B R A N G
Kode Pos 68172

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

893/017/414.10/2015

TENTANG
TIM MANAJEMEN MUTU
DI PUSKESMAS SABRANG KABUPATEN JEMBER

KEPALA PUSKESMAS SABRANG

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatan mutu pelayanan

di Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama , perlu adanya
Manajemen Mutu di Puskesmas dalam merencanakan dan
melaksanakan fungsi puskesmas agar sesuai dengan
standar.

b. Bahwa sebagaimana dimaksud pada huruf a, diperlukan

adanya Tim Menejemen Mutu di Puskesmas.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf b, maka perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran.

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

4. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor

KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan
Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan instansi
Pemerintah.

5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 111 Tahun

2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12
 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu : Membentuk Tim Manajemen Mutu sebagaimana tersebut
dalam Lampiran Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember.

Kedua : Menugaskan Tim sebagaimana Diktum Kesatu Surat

Keputusan ini untuk :
1. Melakukan penilaian dan pemantauan / evaluasi mutu
Puskesmas dengan :
a. Survay Indek Kepuasan Masyarakat dan menetapkan indek
kepuasan masyarakat.
b. Pengelola pengaduan pengguna layanan Puskesmas,mulai
dari pencatatan , pelaporan, rencana tindak lanjut dan
penanganan pengaduan.
c. Pemantauan Pencegahan dan pengendalian Insfeksi
d. Melakukan pemantauan dan penilaian terhadap standart
Puskesmas dan Kinerja Puskesmas minimal setahun 2 (dua)
kali dan melaporkan kepada Kepala Puskesmas serta
melakukan upaya perbaikan apabila hasil penilaian tidak
mencapai target yang diharapkan.
e. Mendokumentasikan kegiatan perbaikan standar dan
kinerja program mulai dari montoring , penilaian , analisis
Penyusunan rencana perbaikan dan evaluasinya.
2. Menggerakan dan memanfaatkan sumbe daya yang ada untuk
untuk terwujudkan perencanaan mutu.
3. Melakukan supervisi, dukungan dan coaching dalam member-
dayakan Puskesmas dalam pemecahan masalah mutu dengan
pendekatan tim.

Ketiga Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Jember
Pada Tanggal : 02 Januari 2015

KEPALA PUSKESMAS SABRANG

KABUPATEN JEMBER

dr. YAYUK MARDIANI

NIP.19690310 200212 2 004
Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Sabrang Kabupaten Jember
Nomor : 893/017/414.10/2015
Tanggal : 02 Januari 2015

SUSUNAN TIM MANAJEMEN MUTU

DI PUSKESMAS SABRANG

Pembina : dr. H. Bambang Suwartono MM

Ketua : dr. Yayuk Mardiani
Sekretaris : Mohamad Rokhib
Anggota : Pemegang Program di Puskesmas

No. Nama NIP Koordinator Program

1 Siti Kurini 197008181994022002 Promkes, Battra
2 Sri Sunarti 196905241991032004 KIA
3 Uswatun Hasanah 19650411198803209 P2P,Pengobatan, Kes Matra
4 Sugeng B 196411201987031008 Kesling
5 Krisetiyorini 197001251992032002 KB, UKS
6 Yuli Eko P 197007161992032002 Gizi

Ditetapkan di : Jember
Pada Tanggal : 02 Januari 2015
KEPALA PUSKESMAS SABRANG
KABUPATEN JEMBER

dr. YAYUK MARDIANI

NIP. 19690310 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABRANG
Jl.Watu Ulo No. 09 Telp.0336-881734
S A B R A N G
Kode Pos 68172
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA KAS
BENDAHARA JKN
DI PUSKESMAS SABRANG

Pada hari ini Senin tanggal Enam Belas Februari Tahun Dua Ribu Lima Belas dilakukan
kas . Adapun hasil pemeriksaan kas sebagai berikut :
I. Hasil Pemeriksaan Pembukuan Bendahara JKN
A. Saldo Kas Bendahara JKN ( yang belum dipertanggung jawabkan )
1. Saldo Kas Tunai Rp.
2. Saldo Bank Rp. 167.646.075,-
3. Jumlah ( A1 + A2) Rp. 167.646.075,-
B. Saldo Kas tersebut pada huruf A terdiri dari
1. Saldo Kas Tunai Rp. -
2. Saldo Bank Rp. 167.646.075,-
3. Saldo Bunga Rp. -
4. Saldo Pajak Rp. -
5. Saldo Lain-lain Rp. -
6. Jumlah ( B1+B2+B3+B4+B5 ) Rp. 167.646.075,-
Selisih Pembukuan ( A1 + B4 ) Rp. -
II.Hasil Pemeriksaan Kas
A. Kas yang dikuasai Bendahara JKN
1. Uang Tunai di Brankas Rp. -
2. Uang di Rekening Bank Rp. -
3. Jumlah Kas Rp. -
Rp. -
III. Penjelasan atas selisih kas : -
Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, pada hari ini telah dilakukan serah terima kas Bendahara
Dana Kapitasi JKN antara Dokter Kepala Puskesmas Lama dengan Dokter KepalaPuskesmas baru.Dengan
ditandatangani berita acara ini pengelolaan keuangan terhitung sejak hari ini menjadi tanggung jawab
Dokter Kepala Puskesmas baru.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dokter Kepala Puskesmas ( Baru ) Dokter Kepala Puskesmas (Lama)

dr. Sylvia Viana Varanita dr. Swinasis

NIP.19860417 201412 2 001 NIP.19600930 198902 1 001
MENGETAHUI/MENGESAHKAN
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER
 dr. H. BAMBANG SUWARTONO,MM
NIP.19570202 198211 1002
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABRANG
Jl.Watu Ulo No. 09 Telp.0336-881734
S A B R A N G
Kode Pos 68172
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA KAS
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
DI PUSKESMAS SABRANG

Pada hari ini Senin tanggal Enam Belas Februari Tahun Dua Ribu Lima Belas dilakukan
kas . Adapun hasil pemeriksaan kas sebagai berikut :
I. Hasil Pemeriksaan Pembukuan Bendahara Pengeluaran Pembantu
A. Saldo Kas Bendahara Penerima Pembantu (yang belum dipertanggung jawabkan)
1. Saldo Kas Tunai Rp. -
2. Saldo Uang Panjar Rp. -
3. Jumlah ( A1 + A2) Rp. -
B. Saldo Kas tersebut pada huruf A terdiri dari
1. Saldo Uang Panjar Rp. -
2. Saldo LS ( nihil karena langsung dibagikan ) Rp. -
3. Saldo Bunga Rp. -
4. Saldo Pajak Rp. -
5. Saldo Lain-lain Rp. -
6. Jumlah ( B1+B2+B3+B4+B5 ) Rp.
Selisih Pembukuan ( A1 + B4 ) Rp. -
II.Hasil Pemeriksaan Kas
A. Kas yang dikuasai Bendahara JKN
1. Uang Tunai di Brankas Rp. -
2. Uang di Rekening Bank Rp. -
3. Jumlah Kas Rp. -
Rp. -
III. Penjelasan atas selisih kas : -
Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, pada hari ini telah dilakukan serah terima kas Bendahara
Pengeluaran Pemban antara Dokter Kepala Puskesmas Lama dengan Dokter Kepala Puskesmas baru.
Dengan ditandatangani berita acara ini pengelolaan keuangan terhitung sejak hari ini menjadi tanggung
Jawab Dokter Kepala Puskesmas baru.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dokter Kepala Puskesmas ( Baru ) Dokter Kepala Puskesmas (Lama)

dr. Sylvia Viana Varanita dr. Swinasis

NIP.19860417 201412 2 001 NIP.19600930 198902 1 001
MENGETAHUI/MENGESAHKAN
KEPALA DINAS KESEHATAN
 KABUPATEN JEMBER

dr. H. BAMBANG SUWARTONO,MM

NIP.19570202 198211 1002
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABRANG
Jl.Watu Ulo No. 09 Telp.0336-881734
S A B R A N G
Kode Pos 68172
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA KAS
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DI PUSKESMAS SABRANG

Pada hari ini Senin tanggal Enam Belas Februari Tahun Dua Ribu Lima Belas dilakukan
kas . Adapun hasil pemeriksaan kas sebagai berikut :
I. Hasil Pemeriksaan Pembukuan Bendahara Penerima Pembantu
A. Saldo Kas Bendahara JKN ( yang belum dipertanggung jawabkan )
1. Saldo Kas Tunai Rp. -
B. Saldo Kas tersebut pada huruf A terdiri dari
1. Saldo di Kasir Rp. -
2. Saldo di Bendahara Penerima Pembantu Rp. -
3. Saldo Lain-lain Rp. -
4. Jumlah ( B1+B2+B3 ) Rp.
C. Selisih Pembukuan ( A1 + B4 ) Rp. -
II.Hasil Pemeriksaan Kas Bendahara Penerima Pembantu
A. Kas yang dikuasai Bendahara Penerima Pembantu
1. Uang Tunai di Kasir Rp. -
2. Uang di Bendahara Penerima Pembantu Rp. -
Jumlah Kas Rp. -

III. Penjelasan atas selisih kas : -

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, pada hari ini telah dilakukan serah terima kas retribusi
pelayanan kesehatan antara Dokter Kepala Puskesmas Lama dengan Dokter Kepala Puskesmas baru .
Dengan ditandatangani berita acara ini pengelolaan keuangan terhitung sejak hari ini menjadi tanggung
Jawab Kepala Puskesmas baru.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dokter Kepala Puskesmas ( Baru ) Dokter Kepala Puskesmas (Lama)

dr. Sylvia Viana Varanita dr. Swinasis

NIP.19860417 201412 2 001 NIP.19600930 198902 1 001

MENGETAHUI/MENGESAHKAN
 KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

dr. H. BAMBANG SUWARTONO,MM

NIP.19570202 198211 1002
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABRANG
Jl.Watu Ulo No. 09 Telp.0336-881734
S A B R A N G
Kode Pos 68172
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA KAS
BENDAHARA BOK
DI PUSKESMAS SABRANG

Pada hari ini Senin tanggal Enam Belas Februari Tahun Dua Ribu Lima Belas dilakukan
kas . Adapun hasil pemeriksaan kas sebagai berikut :
I. Hasil Pemeriksaan Pembukuan Bendahara BOK
A. Saldo Kas Bendahara BOK ( yang belum dipertanggung jawabkan )
1. Saldo Kas Tunai Rp. -
2. Saldo Bank Rp. -
3. Jumlah ( A1 + A2) Rp. -
B. Saldo Kas tersebut pada huruf A terdiri dari
1. Saldo Kas Tunai Rp. -
2. Saldo Bank Rp. -
3. Saldo Bunga Rp. -
4. Saldo Pajak Rp. -
5. Saldo Lain-lain Rp. -
6. Jumlah ( B1+B2+B3+B4+B5 ) Rp.
Selisih Pembukuan ( A1 + B4 ) Rp. -
II.Hasil Pemeriksaan Kas
A. Kas yang dikuasai Bendahara BOK
1. Uang Tunai di Brankas Rp. -
2. Uang di Rekening Bank Rp. -
Jumlah Kas Rp. -
Rp. -
III. Penjelasan atas selisih kas : -
Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, pada hari ini telah dilakukan serah terima kas Bendahara
Dana BOK antara Dokter Kepala Puskesmas Lama dengan Dokter Kepala Puskesmas baru . Dengan
ditandatangani berita acara ini pengelolaan keuangan terhitung sejak hari ini menjadi tanggung jawab
Dokter Kepala Puskesmas baru.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dokter Kepala Puskesmas ( Baru ) Dokter Kepala Puskesmas (Lama)
 dr. Sylvia Viana Varanita dr. Swinasis
NIP.19860417 201412 2 001 NIP.19600930 198902 1 001
MENGETAHUI/MENGESAHKAN
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

dr. H. BAMBANG SUWARTONO,MM

NIP.19570202 198211 1002
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABRANG
Jl.Watu Ulo No. 09 Telp.0336-881734
S A B R A N G
Kode Pos 68172
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA KAS
BENDAHARA JKN
DI PUSKESMAS SABRANG

Pada hari ini Kamis tanggal Lima Belas Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas dilakukan
kas . Adapun hasil pemeriksaan kas sebagai berikut :
I. Hasil Pemeriksaan Pembukuan Bendahara JKN
A. Saldo Kas Bendahara JKN ( yang belum dipertanggung jawabkan )
1. Saldo Kas Tunai Rp.
2. Saldo Bank Rp. 127.847.741,-
3. Jumlah ( A1 + A2) Rp. 127.847.741,-
B. Saldo Kas tersebut pada huruf A terdiri dari
1. Saldo Kas Tunai Rp. -
2. Saldo Bank Rp. 127.847.741,-
3. Saldo Bunga Rp. -
4. Saldo Pajak Rp. -
5. Saldo Lain-lain Rp. -
6. Jumlah ( B1+B2+B3+B4+B5 ) Rp. 127.847.741,-
Selisih Pembukuan ( A1 + B4 ) Rp. -
II.Hasil Pemeriksaan Kas
A. Kas yang dikuasai Bendahara JKN
1. Uang Tunai di Brankas Rp. -
2. Uang di Rekening Bank Rp. -
3. Jumlah Kas Rp. -
Rp. -
III. Penjelasan atas selisih kas : -
Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, pada hari ini telah dilakukan serah terima kas Bendahara
Dana Kapitasi JKN antara Dokter Kepala Puskesmas Lama dengan Dokter KepalaPuskesmas baru.Dengan
ditandatangani berita acara ini pengelolaan keuangan terhitung sejak hari ini menjadi tanggung jawab
Dokter Kepala Puskesmas baru.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dokter Kepala Puskesmas ( Baru ) Dokter Kepala Puskesmas (Lama)
 dr. Swinasis dr. Yayuk Mardiani
NIP.19600930 198902 1 001 NIP.19690310 200212 2 004
MENGETAHUI/MENGESAHKAN
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

dr. H. BAMBANG SUWARTONO,MM

NIP.19570202 198211 1002
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABRANG
Jl.Watu Ulo No. 09 Telp.0336-881734
S A B R A N G
Kode Pos 68172
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA KAS
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
DI PUSKESMAS SABRANG

Pada hari ini Kamis tanggal Lima Belas Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas dilakukan
kas . Adapun hasil pemeriksaan kas sebagai berikut :
I. Hasil Pemeriksaan Pembukuan Bendahara Pengeluaran Pembantu
A. Saldo Kas Bendahara Penerima Pembantu (yang belum dipertanggung jawabkan)
1. Saldo Kas Tunai Rp. -
2. Saldo Uang Panjar Rp. -
3. Jumlah ( A1 + A2) Rp. -
B. Saldo Kas tersebut pada huruf A terdiri dari
1. Saldo Uang Panjar Rp. -
2. Saldo LS ( nihil karena langsung dibagikan ) Rp. -
3. Saldo Bunga Rp. -
4. Saldo Pajak Rp. -
5. Saldo Lain-lain Rp. -
6. Jumlah ( B1+B2+B3+B4+B5 ) Rp.
Selisih Pembukuan ( A1 + B4 ) Rp. -
II.Hasil Pemeriksaan Kas
A. Kas yang dikuasai Bendahara JKN
1. Uang Tunai di Brankas Rp. -
2. Uang di Rekening Bank Rp. -
3. Jumlah Kas Rp. -
Rp. -
III. Penjelasan atas selisih kas : -
Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, pada hari ini telah dilakukan serah terima kas Bendahara
Pengeluaran Pemban antara Dokter Kepala Puskesmas Lama dengan Dokter Kepala Puskesmas baru.
Dengan ditandatangani berita acara ini pengelolaan keuangan terhitung sejak hari ini menjadi tanggung
Jawab Dokter Kepala Puskesmas baru.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Yang Menerima Yang Menyerahkan
Dokter Kepala Puskesmas ( Baru ) Dokter Kepala Puskesmas (Lama)

dr. Swinasis dr. Yayuk Mardiani

NIP.19600930 198902 1 001 NIP.19690310 200212 2 004
MENGETAHUI/MENGESAHKAN
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

dr. H. BAMBANG SUWARTONO,MM

NIP.19570202 198211 1002
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABRANG
Jl.Watu Ulo No. 09 Telp.0336-881734
S A B R A N G
Kode Pos 68172
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA KAS
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DI PUSKESMAS SABRANG

Pada hari ini Kamis tanggal Lima Belas Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas dilakukan
kas . Adapun hasil pemeriksaan kas sebagai berikut :
I. Hasil Pemeriksaan Pembukuan Bendahara Penerima Pembantu
A. Saldo Kas Bendahara JKN ( yang belum dipertanggung jawabkan )
1. Saldo Kas Tunai Rp. -
B. Saldo Kas tersebut pada huruf A terdiri dari
1. Saldo di Kasir Rp. -
2. Saldo di Bendahara Penerima Pembantu Rp. -
3. Saldo Lain-lain Rp. -
4. Jumlah ( B1+B2+B3 ) Rp.
C. Selisih Pembukuan ( A1 + B4 ) Rp. -
II.Hasil Pemeriksaan Kas Bendahara Penerima Pembantu
A. Kas yang dikuasai Bendahara Penerima Pembantu
1. Uang Tunai di Kasir Rp. -
2. Uang di Bendahara Penerima Pembantu Rp. -
Jumlah Kas Rp. -

III. Penjelasan atas selisih kas : -

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, pada hari ini telah dilakukan serah terima kas retribusi
pelayanan kesehatan antara Dokter Kepala Puskesmas Lama dengan Dokter Kepala Puskesmas baru .
Dengan ditandatangani berita acara ini pengelolaan keuangan terhitung sejak hari ini menjadi tanggung
Jawab Kepala Puskesmas baru.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

 Dokter Kepala Puskesmas ( Baru ) Dokter Kepala Puskesmas (Lama)

dr. Swinasis dr. Yayuk Mardiani

NIP.19600930 198902 1 001 NIP.19690310 200212 2 004

MENGETAHUI/MENGESAHKAN
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

dr. H. BAMBANG SUWARTONO,MM

NIP.19570202 198211 1002
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABRANG
Jl.Watu Ulo No. 09 Telp.0336-881734
S A B R A N G
Kode Pos 68172
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA KAS
BENDAHARA BOK
DI PUSKESMAS SABRANG

Pada hari ini Kamis tanggal Lima Belas Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas dilakukan
kas . Adapun hasil pemeriksaan kas sebagai berikut :
I. Hasil Pemeriksaan Pembukuan Bendahara BOK
A. Saldo Kas Bendahara BOK ( yang belum dipertanggung jawabkan )
1. Saldo Kas Tunai Rp. -
2. Saldo Bank Rp. -
3. Jumlah ( A1 + A2) Rp. -
B. Saldo Kas tersebut pada huruf A terdiri dari
1. Saldo Kas Tunai Rp. -
2. Saldo Bank Rp. -
3. Saldo Bunga Rp. -
4. Saldo Pajak Rp. -
5. Saldo Lain-lain Rp. -
6. Jumlah ( B1+B2+B3+B4+B5 ) Rp.
Selisih Pembukuan ( A1 + B4 ) Rp. -
II.Hasil Pemeriksaan Kas
A. Kas yang dikuasai Bendahara BOK
1. Uang Tunai di Brankas Rp. -
2. Uang di Rekening Bank Rp. -
Jumlah Kas Rp. -
Rp. -
III. Penjelasan atas selisih kas : -
Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, pada hari ini telah dilakukan serah terima kas Bendahara
Dana BOK antara Dokter Kepala Puskesmas Lama dengan Dokter Kepala Puskesmas baru . Dengan
ditandatangani berita acara ini pengelolaan keuangan terhitung sejak hari ini menjadi tanggung jawab
Dokter Kepala Puskesmas baru.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dokter Kepala Puskesmas ( Baru ) Dokter Kepala Puskesmas (Lama)

dr. Swinasis dr. Yayuk Mardiani

NIP.19600930 198902 1 001 NIP.19690310 200212 2 004
MENGETAHUI/MENGESAHKAN
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

dr. H. BAMBANG SUWARTONO,MM

NIP.19570202 198211 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABRANG
Jl.Watu Ulo No. 09 Telp.0336-881734
S A B R A N G
Kode Pos 68172
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA KAS
BENDAHARA JKN
DI PUSKESMAS SABRANG

Pada hari ini Senin tanggal Enam Belas Februari Tahun Dua Ribu Lima Belas dilakukan
kas . Adapun hasil pemeriksaan kas sebagai berikut :
I. Hasil Pemeriksaan Pembukuan Bendahara JKN
A. Saldo Kas Bendahara JKN ( yang belum dipertanggung jawabkan )
1. Saldo Kas Tunai Rp.
2. Saldo Bank Rp. 167.646.075,-
3. Jumlah ( A1 + A2) Rp. 167.646.075,-
B. Saldo Kas tersebut pada huruf A terdiri dari
1. Saldo Kas Tunai Rp. -
2. Saldo Bank Rp. 167.646.075,-
3. Saldo Bunga Rp. -
4. Saldo Pajak Rp. -
5. Saldo Lain-lain Rp. -
6. Jumlah ( B1+B2+B3+B4+B5 ) Rp. 167.646.075,-
Selisih Pembukuan ( A1 + B4 ) Rp. -
II.Hasil Pemeriksaan Kas
A. Kas yang dikuasai Bendahara JKN
1. Uang Tunai di Brankas Rp. -
2. Uang di Rekening Bank Rp. -
3. Jumlah Kas Rp. -
Rp. -
III. Penjelasan atas selisih kas : -
Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, pada hari ini telah dilakukan serah terima kas Bendahara
Dana Kapitasi JKN antara Dokter Kepala Puskesmas Lama dengan Dokter KepalaPuskesmas baru.Dengan
ditandatangani berita acara ini pengelolaan keuangan terhitung sejak hari ini menjadi tanggung jawab
Dokter Kepala Puskesmas baru.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dokter Kepala Puskesmas ( Baru ) Dokter Kepala Puskesmas (Lama)

dr. Sylvia Viana Varanita dr. Swinasis

NIP.19860417 201412 2 001 NIP.19600930 198902 1 001
MENGETAHUI/MENGESAHKAN
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER
 dr. H. BAMBANG SUWARTONO,MM
NIP.19570202 198211 1002
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABRANG
Jl.Watu Ulo No. 09 Telp.0336-881734
S A B R A N G
Kode Pos 68172
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA KAS
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
DI PUSKESMAS SABRANG

Pada hari ini Senin tanggal Enam Belas Februari Tahun Dua Ribu Lima Belas dilakukan
kas . Adapun hasil pemeriksaan kas sebagai berikut :
I. Hasil Pemeriksaan Pembukuan Bendahara Pengeluaran Pembantu
A. Saldo Kas Bendahara Penerima Pembantu (yang belum dipertanggung jawabkan)
1. Saldo Kas Tunai Rp. -
2. Saldo Uang Panjar Rp. -
3. Jumlah ( A1 + A2) Rp. -
B. Saldo Kas tersebut pada huruf A terdiri dari
1. Saldo Uang Panjar Rp. -
2. Saldo LS ( nihil karena langsung dibagik Rp. -
3. Saldo Bunga Rp. -
4. Saldo Pajak Rp. -
5. Saldo Lain-lain Rp. -
6. Jumlah ( B1+B2+B3+B4+B5 ) Rp.
Selisih Pembukuan ( A1 + B4 ) Rp. -
II.Hasil Pemeriksaan Kas
A. Kas yang dikuasai Bendahara JKN
1. Uang Tunai di Brankas Rp. -
2. Uang di Rekening Bank Rp. -
3. Jumlah Kas Rp. -
Rp. -
III. Penjelasan atas selisih kas : -
Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, pada hari ini telah dilakukan serah terima kas Bendahara
Pengeluaran Pemban antara Dokter Kepala Puskesmas Lama dengan Dokter Kepala Puskesmas baru.
Dengan ditandatangani berita acara ini pengelolaan keuangan terhitung sejak hari ini menjadi tanggung
Jawab Dokter Kepala Puskesmas baru.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dokter Kepala Puskesmas ( Baru ) Dokter Kepala Puskesmas (Lama)

dr. Sylvia Viana Varanita dr. Swinasis

NIP.19860417 201412 2 001 NIP.19600930 198902 1 001
MENGETAHUI/MENGESAHKAN
KEPALA DINAS KESEHATAN
 KABUPATEN JEMBER

dr. H. BAMBANG SUWARTONO,MM

NIP.19570202 198211 1002
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABRANG
Jl.Watu Ulo No. 09 Telp.0336-881734
S A B R A N G
Kode Pos 68172
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA KAS
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DI PUSKESMAS SABRANG

Pada hari ini Senin tanggal Enam Belas Februari Tahun Dua Ribu Lima Belas dilakukan
kas . Adapun hasil pemeriksaan kas sebagai berikut :
I. Hasil Pemeriksaan Pembukuan Bendahara Penerima Pembantu
A. Saldo Kas Bendahara JKN ( yang belum dipertanggung jawabkan )
1. Saldo Kas Tunai Rp. -
B. Saldo Kas tersebut pada huruf A terdiri dari
1. Saldo di Kasir Rp. -
2. Saldo di Bendahara Penerima Pembant Rp. -
3. Saldo Lain-lain Rp. -
4. Jumlah ( B1+B2+B3 ) Rp.
C. Selisih Pembukuan ( A1 + B4 ) Rp. -
II.Hasil Pemeriksaan Kas Bendahara Penerima Pembantu
A. Kas yang dikuasai Bendahara Penerima Pembantu
1. Uang Tunai di Kasir Rp. -
2. Uang di Bendahara Penerima Pembant Rp. -
Jumlah Kas Rp. -

III. Penjelasan atas selisih kas : -

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, pada hari ini telah dilakukan serah terima kas retribusi
pelayanan kesehatan antara Dokter Kepala Puskesmas Lama dengan Dokter Kepala Puskesmas baru .
Dengan ditandatangani berita acara ini pengelolaan keuangan terhitung sejak hari ini menjadi tanggung
Jawab Kepala Puskesmas baru.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dokter Kepala Puskesmas ( Baru ) Dokter Kepala Puskesmas (Lama)

dr. Sylvia Viana Varanita dr. Swinasis

NIP.19860417 201412 2 001 NIP.19600930 198902 1 001

MENGETAHUI/MENGESAHKAN
 KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

dr. H. BAMBANG SUWARTONO,MM

NIP.19570202 198211 1002
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABRANG
Jl.Watu Ulo No. 09 Telp.0336-881734
S A B R A N G
Kode Pos 68172
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA KAS
BENDAHARA BOK
DI PUSKESMAS SABRANG

Pada hari ini Senin tanggal Enam Belas Februari Tahun Dua Ribu Lima Belas dilakukan
kas . Adapun hasil pemeriksaan kas sebagai berikut :
I. Hasil Pemeriksaan Pembukuan Bendahara BOK
A. Saldo Kas Bendahara BOK ( yang belum dipertanggung jawabkan )
1. Saldo Kas Tunai Rp. -
2. Saldo Bank Rp. -
3. Jumlah ( A1 + A2) Rp. -
B. Saldo Kas tersebut pada huruf A terdiri dari
1. Saldo Kas Tunai Rp. -
2. Saldo Bank Rp. -
3. Saldo Bunga Rp. -
4. Saldo Pajak Rp. -
5. Saldo Lain-lain Rp. -
6. Jumlah ( B1+B2+B3+B4+B5 ) Rp.
Selisih Pembukuan ( A1 + B4 ) Rp. -
II.Hasil Pemeriksaan Kas
A. Kas yang dikuasai Bendahara BOK
1. Uang Tunai di Brankas Rp. -
2. Uang di Rekening Bank Rp. -
Jumlah Kas Rp. -
Rp. -
III. Penjelasan atas selisih kas : -
Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, pada hari ini telah dilakukan serah terima kas Bendahara
Dana BOK antara Dokter Kepala Puskesmas Lama dengan Dokter Kepala Puskesmas baru . Dengan
ditandatangani berita acara ini pengelolaan keuangan terhitung sejak hari ini menjadi tanggung jawab
Dokter Kepala Puskesmas baru.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Dokter Kepala Puskesmas ( Baru ) Dokter Kepala Puskesmas (Lama)
 dr. Sylvia Viana Varanita dr. Swinasis
NIP.19860417 201412 2 001 NIP.19600930 198902 1 001
MENGETAHUI/MENGESAHKAN
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN JEMBER

dr. H. BAMBANG SUWARTONO,MM

NIP.19570202 198211 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABRANG
Jl.Watu Ulo No. 09 Telp.0336-881734
S A B R A N G
Kode Pos 68172

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 800/ /414.10/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : dr. Sylvia Viana Varanita

NIP : 19860417 201412 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK. I / IIIb
Jabatan : Kepala Puskesmas Sabrang

tidak keberatan bahwa administrasi tersebut dibawah ini :

Nama : Achmad Nur Fathoni

Tempat Tgl.Lahir : Jember, 03 April 1997
Pendidikan : SMA IPA
Alamat : Dsn. Demangan RT.006 RW.010
Kesilir Wuluhan Jember

untuk bekerja di Puskesmas Sabrang sebagai tenaga Administrasi terhitung mulai

24 Agustus 2015.

Kepala Puskesmas Sabrang

dr. SYLVIA VIANA VARANITA

Penata Muda TK. I
NIP.19860417 20141 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABRANG
Jl.Watu Ulo No. 09 Telp.0336-881734
S A B R A N G
Kode Pos 68172

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 800/ /414.10/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : dr. Sylvia Viana Varanita

NIP : 19860417 201412 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK. I / IIIb
Jabatan : Kepala Puskesmas Sabrang

tidak keberatan bahwa Perawat tersebut dibawah ini :

Nama : Novi Sulaksono

Tempat Tgl.Lahir : Probolinggo, 5 Nopember 1988
Pendidikan : S1 Keperawatan
Alamat : Jl. Teuku Umar No. 55 Sumberan
Karanganyar Ambulu Jember

untuk bekerja di Puskesmas Sabrang sebagai tenaga Perawat terhitung mulai tanggal :
01 Agustus 2015.

Kepala Puskesmas Sabrang

dr. SYLVIA VIANA VARANITA

Penata Muda TK. I
NIP.19860417 20141 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABRANG
Jl.Watu Ulo No. 09 Telp.0336-881734
S A B R A N G
Kode Pos 68172

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 800/ /414.10/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : dr. Sylvia Viana Varanita

NIP : 19860417 201412 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK. I / IIIb
Jabatan : Kepala Puskesmas Sabrang

tidak keberatan bahwa Perawat tersebut dibawah ini :

Nama : Robitoh Elia Nurjanah

Tempat Tgl.Lahir : Jember, 10 Nopember 1992
Pendidikan : D3 Keperawatan
Alamat : Dsn. Krajan Wetan RT.13 RW.04
Tanjungrejo Wuluhan Jember

untuk bekerja di Puskesmas Sabrang sebagai tenaga Perawat terhitung mulai tanggal :
05 Mei 2015.

Kepala Puskesmas Sabrang

dr. SYLVIA VIANA VARANITA

Penata Muda TK. I
NIP.19860417 20141 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABRANG
Jl.Watu Ulo No. 09 Telp.0336-881734
S A B R A N G
Kode Pos 68172

Sabrang, 18 Juni 2016

Nomor : 800/103/414.10/2016 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : - Kabupaten Jember
Perihal : Laporan Pemberhentian di
Magang Mandiri Atas Nama JEMBER
Dimas Rendi Fambudi

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan laporan Pemberhentian

tenaga magang mandiri atas permintaan sendiri atas nama :

No Nama Tempat Tanggal Lahir Pendidikan TMT Berhenti

1 Dimas Rendi Fambudi Jember, 18-11-1992 S1 Keperawatan,NERS 01 Juni 2016

Selanjutnya mohon dapatnya usulan perpanjangan surat penugasan

non PNS UPT Puskesmas Sabrang tahun 2016 dapat disesuaikan dengan kondisi
dimaksud.
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Sabrang

dr. SYLVIA VIANA VARANITA

Penata Muda TK.I
NIP.19860417 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABRANG
Jl.Watu Ulo No. 09 Telp.0336-881734
S A B R A N G

Sabrang, 01 Oktober 2015

Nomor : 005/209/414.10/2015 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :-0- Kabupaten Jember
Perihal : Identifikasi Kondisi Fisik Bangunan di
Sarana Kesehatan JEMBER
-------------------------------------------

Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan tertanggal 29 September 2015

nomor : 005/24941/414./2015 perihal seperti pada pokok surat maka bersama ini kami
kirimkan data kondisi fisik bangunan sarana kesehatan Puskesmas Sabrang sebagai
berikut terlampir.

Demikian data tersebut untuk diperiksa dan atas perhatianya kami sampaikan terima
kasih

Kepala Puskesmas Sabrang

dr. Sylvia Viana Varanita

NIP.19860417 201412 2 001