LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PENERIMA

OBAT JKN
KODE PKM : P.35.09.06.32
PUSKESMAS : SABRANG
KECAMATAN : AMBULU
KABUPATEN : JEMBER
PROPINSI : JAWA TIMUR

STOK AWAL PENERIMAAN

No. No.
NAMA OBAT SATUAN
URUT KODE STOK
HARGA TOTAL
PENERIM
HARGA TOTAL
SATUAN HARGA SATUAN HARGA
AWAL AAN
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A. OBAT
1 HYOSCINE N-BUTYLBROMIDE 287 - -
2 CITICOLINE SODIUM 93 - -
3 - -
TOTAL HARGA
B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1 CROMIC CATGUT WITHOUT NEEDLE 60 - -
2 CROMIC CATGUT WITH NEEDLE 60 - -
3 SAFE GLOVE S 4,800 - -
4 SAFE GLOVE M 4,700 - -
5 SAFE GLOVE L 4,900 - -
6 MASKER N 95 500 - -
7 MASKER SURGICAL PLUS 1,500 - -
8 ALKOHOL SWAB 3,000 - -
9 ASEPTIC GEL 50 - -
10 SABUN ANTI BAKTERI 500 30 - -
11 BLOOD LANCET 100 - -
12 FOLLEY CATHETER NO 14 50 - -
13 FOLLEY CATHETER NO 16 40 - -
14 FOLLEY CATHETER NO 18 50 - -
15 MAXIFLOW ANAK 20 - -
16 MAXIFLOW DEWASA 19 - -
- -
TOTAL HARGA

JUMLA
UMUM ASKES JPS
H
KUNJUNGAN RESEP 0

Kepala UPT. Puskesmas ..........................

Kabupaten Jember
 STOK AWAL PENERIMAAN
No. No.
NAMA OBAT SATUAN
URUT KODE STOK
HARGA TOTAL
PENERIM
HARGA TOTAL
SATUAN HARGA SATUAN HARGA
AWAL AAN
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
dr. SYLVIA VIANA VARANITA
NIP.19860417 201412 2 001
LEMBAR PENERIMAAN OBAT (L P L P O)
OBAT JKN
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2018
MASUK TGL.

PEMAKAIAN SISA STOK

TANGGAL NAMA
NO.
KADALUAR PRODUSE
HARGA TOTAL HARGA BATCH
PEMAKAIA SISA TOTAL SA N
SATUAN HARGA SATUAN
N STOK HARGA (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
11 12 13 14 15 16 17 18 19

13 - 274 -
16 - 77 -
- - -

- 60 -
- 60 -
100 - 4,700 -
400 - 4,300 -
- 4,900 -
20 - 480 -
- 1,500 -
100 - 2,900 -
- 50 -
2 - 28 -
- 100 -
- 50 -
- 40 -
- 50 -
- 20 -
- 19 -
- - -

Jember,........................................
Yang melaporkan
Pengelola Obat Puskesmas
................................
 PEMAKAIAN SISA STOK
TANGGAL NAMA
NO.
KADALUAR PRODUSE
HARGA TOTAL HARGA BATCH
PEMAKAIA SISA TOTAL SA N
SATUAN HARGA SATUAN
N STOK HARGA (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
11 12 13 14 15 16 17 18 19
SITI KURINI
NIP.19700818 199304 2 002