LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

PUSKESMAS TAHUN 2022

DOKUMEN NOMOR TANGGAL
DINKES
PUSKESMAS : TANJUNG LEIDONG LAPORAN TRIWULAN : (I) II III IV IFK 4 / IFK / V / 2022 ###
KECAMATAN : KUALUH HILIR PERMINTAAN TRIWULAN : I (II) III IV PUSKESMAS
KABUPATEN : LABUHANBATU
UTARA
: SUMATERA UTARA
PROVINSI

HARGA JUMLAH PEMBERIAN

STOK PENERI PERSED PEMAKA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN SATUAN SISA STOK
AWAL MAAN IAAN IAN OPT TAAN
(Rp) REFOCUS TOTAL NILAI
DAK APBD I APBD II DID KET
ING JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 =(5+6) 8 9 = (7-8) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Bahan Obat-obatan Untuk Puskesmas Dan

Jaringannya (DAK TA. 2019)

1 Alopurinol tablet 100 mg tablet 104.00 - 10,000 10,000 4,800 5,200 - - - - - - - - Rp -

2 Amitriptin/Amitriptyline tab/kap/salut 25 mg tablet 168.00 - 300 300 - 300 - - - - - - - - Rp -

3 Ampisilin / Ampicilin serbuk injeksi 1000 mg vial 8,649.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

Antihemoroid, Kombinasi sup: bismut subgalat suppositor

4 3,325.00 10 - 10 - 10 - - - - - - - - Rp -
heksaklorofen ia
5 Arkine 100 tablet 687.50 - 500 500 200 300 - - - - - - - - Rp -
tablet
Chlorpromazine hydrochloride/ Chlorpromazine
6 salut 165.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
/Klorpromazin tablet/kaplet salut selaput 100 mg
selaput
7 Codeine 10 mg tablet 600.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
8 Dexamethason inj Ampul 4,500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
9 Diazepam 2 mg Tablet 86.00 - 500 500 300 200 - - - - - - - - Rp -
10 Diazepam tablet/kapsul/kaplet 5 mg tablet 114.00 - 300 300 100 200 - - - - - - - - Rp -
11 Difenhidramin injeksi 10 mg/ml ampul 1,228.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
12 Dulcolax Bisakodil suppositoria 10 mg supp 5,900.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
13 Dulcolax Bisakodil suppositoria 5 mg supp 6,000.00 6 - 6 - 6 - - - - - - - - Rp -
14 Fenobarbital tablet 30 mg tablet 180.00 - 1,000 1,000 300 700 - - - - - - - - Rp -
Glibenklamid/ Glibenclamide tablet/kapsul/kaplet
15 kaptab 125.00 5,800 - 5,800 5,000 800 - - - - - - - - Rp -
5 mg
16 Haloperidol 0,5 mg Tablet 55.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
17 Hidroklorotiazid tab 25 mg tablet 163.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
18 Klorfeniramin Maleat tablet 4 mg Tablet 23.00 3,100 19,800 22,900 13,500 9,400 - - - - - - - - Rp -
19 Lidocaine Injeksi 2 % ampul 1,203.00 103 300 403 - 403 - - - - - - - - Rp -
20 Metilergometrin tablet 0,125 mg tablet 237.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
21 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket ### - - - - - - - - - - - - - Rp -
22 Pehacain Injeksi Ampul 3,113.05 - 740 740 420 320 - - - - - - - - Rp -
23 Roeko Endo Frost 200 ml botol 352,000.00 - 5 5 - 5 - - - - - - - - Rp -
24 Salbutamol 2 mg tab tablet 67.00 800 - 800 100 700 - - - - - - - - Rp -
25 Stesolid 5 mg/ 2,5 ml tube 13,202.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
26 Stesolid 10 mg/2,5 ml tube 19,193.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
27 Vitamin B12 tablet 50 mcg tablet 50.00 - 20,000 20,000 11,800 8,200 - - - - - - - - Rp -

Page 1
 HARGA JUMLAH PEMBERIAN
STOK PENERI PERSED PEMAKA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN SATUAN SISA STOK
AWAL MAAN IAAN IAN OPT TAAN
(Rp) REFOCUS TOTAL NILAI
DAK APBD I APBD II DID KET
ING JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 =(5+6) 8 9 = (7-8) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

PENGADAAN OBAT-OBATAN (DAK TA. 2020) - - - - - - - - - -

28 Allopurinol 100 mg tablet tablet 275.00 2,100 - 2,100 - 2,100 - - - - - - - - Rp -
29 Amlodipin Besilat tablet 5 mg tablet 78.00 600 - 600 - 600 - - - - - - - - Rp -
30 Amlodipin tablet 10 mg tablet 94.00 - 3,500 3,500 2,300 1,200 - - - - - - - - Rp -
Amoksisilin Tablet 500 mg, kemasan strip/blister
31 tablet 261.00 - 3,000 3,000 2,000 1,000 - - - - - - - - Rp -
(G)
Antasida sirup , kombinasi : Aluminium Hidroksida
32 botol 2,189.00 50 - 50 50 - - - - - - - - - Rp -
200 mg + magnesium hidroksida 200 mg

Antasida tab kunyah, kombinasi : Aluminium

33 tablet 60.00 500 16,000 16,500 13,100 3,400 - - - - - - - - Rp -
Hidroksida 200 mg + magnesium hidroksida 200 mg

34 Betamethason krim 0,05 % (0,5 mg/g) tube 3,350.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

35 Chlorpheniramin Maleat tablet 180.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
Cotrimoksazol anak kombinasi tiap 5 ml suspensi :
36 sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40 mg (susp botol 2,190.00 100 300 400 300 100 - - - - - - - - Rp -
240 mg)
Cotrimoksazol dewasa kombinasi : sulfametoksazol
37 tablet 133.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
400 mg + trimetoprim 80 mg (tab/kaptab 480 mg)
Cyanocobalamin/Sianokobalamin (Vitamin B12)
38 ampul 1,136.00 - 590 590 490 100 - - - - - - - - Rp -
Injeksi 500 mcg/ml
Cyanocobalamin/Sianokobalamin (Vitamin B12)
39 tablet 50.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
tablet 50 mcg
40 Diazepam inj 5 mg/ml ampul 1,822.00 - 5 5 3 2 - - - - - - - - Rp -
41 Domperidon Tablet 10 mg tablet 86.00 - 2,800 2,800 2,000 800 - - - - - - - - Rp -

42 Fitomenadion/ Phytomenadion (Vit K1) inj 2 mg/ml ampul 3,867.00 30 - 30 30 - - - - - - - - - Rp -

43 Furosemide tablet 40 mg tablet 82.00 - 400 400 300 100 - - - - - - - - Rp -

44 Glibenklamid tablet 5 mg tablet 125.00 - 7,000 7,000 4,500 2,500 - - - - - - - - Rp -
45 Glisend Sirup 60 ml botol 10,280.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
46 Hidrokortison krim 2,5 % tube 2,475.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
47 Kalsium Laktat tablet 500 mg tablet 63.00 600 8,500 9,100 4,100 5,000 - - - - - - - - Rp -
48 Kodein tablet 10 mg tablet 600.00 - 300 300 - 300 - - - - - - - - Rp -
49 Loratadin tablet 10 mg, kemasan strip/blister (G) tablet 133.00 - 300 300 200 100 - - - - - - - - Rp -
Metformin Hydrochloride Tablet 500 mg, kemasan
50 tablet 106.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
strip/blister (G)
51 Metronidazol susp 125 mg/5ml botol 3,950.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
52 Mikonazol krim 2,5 % tube 3,585.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
53 NaCl 0,9 %/ Sodium Chloride 0,9 % 500 ml botol 6,840.00 - 39 39 29 10 - - - - - - - - Rp -
54 Oksitosin Inj 10 iu/ml ampul 1,199.00 - 100 100 74 26 - - - - - - - - Rp -
55 Paracetamol/Parasetamol sirup 120 mg/5 ml botol 1,181.00 - 500 500 400 100 - - - - - - - - Rp -
56 Parasetamol drops 100 mg/ml btl @ 15 ml botol 6,981.00 10 - 10 10 - - - - - - - - - Rp -
57 Salicyl bedak 2 % 60 gr pcs 6,250.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
58 Serum Antitetanus (A.T.S) inj 1500 iu/ml vial 130,999.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
59 Simvastatin tablet 20 mg tablet 226.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

Page 2
 HARGA JUMLAH PEMBERIAN
STOK PENERI PERSED PEMAKA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN SATUAN SISA STOK
AWAL MAAN IAAN IAN OPT TAAN
(Rp) REFOCUS TOTAL NILAI
DAK APBD I APBD II DID KET
ING JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 =(5+6) 8 9 = (7-8) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

60 Tetrasiklin 250 mg kapsul 900.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

61 Vitamin B Kompleks tablet tablet 123.00 - 4,100 11,000 2,200 8,800 - - - - - - - - Rp -
PENGADAAN OBAT (DAK TA. 2021) - - - - - - - - - -
62 Acyclovir krim tube 5,500.00 - 46 46 46 - - - - - - - - - Rp -
63 Alopurinol Tablet / Kapsul / Kaplet 100 mg Tablet 87.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
64 Amlodipin Tablet / Kapsul/Kaplet 10 mg kaplet 72.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
65 Amlodipine 5 mg tablet 1,152.00 - 500 500 300 200 - - - - - - - - Rp -
66 Amoksicillin Trihydrate 100 mg/ml drops botol 9,891.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
67 Amoksisilin sir kering 250 mg/5 ml Botol 3,498.00 - 420 420 - 420 - - - - - - - - Rp -
68 Amoksisilin Tablet/Kapsul/Kaplet 250 mg tablet 194.00 - 1,500 1,500 1,200 300 - - - - - - - - Rp -
Amoksisilin Trihydrate 100 mg/ml drops / Sirup
69 botol 10,500.00 - 100 100 100 - - - - - - - - - Rp -
kering botol 15 ml
Amoksisilin Trihydrate Tablet / Kapsul / Kaplet /
70 Kaplet 211.00 - 24,200 24,200 20,400 3,800 - - - - - - - - Rp -
Kaptab / 500 mg, Kemasan Strip / Blister (G)
71 Amoksixillin Syrup 125 mg/5 ml botol 6,600.00 - 100 100 100 - - - - - - - - - Rp -

Antasida Kombinasi Aluminium Hidroksida 200 mg

72 tablet 54.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
+ Magnesium Hidroksida 200 mg, Tab Kunyah

Antasida suspensi, kombinasi: Aluminium

73 Botol 1,725.00 - 500 500 350 150 - - - - - - - - Rp -
Hidroksida 200 mg + Magnesium Hidroksida 200 mg

Antifungi Salep, Kombinasi: Asam Benzoat 6% +

74 Pot 3,573.00 - 30 30 30 - - - - - - - - - Rp -
Asam Salisilat 3% / Salep Whitfield
75 Apyalis Sirup botol 45,000.00 - 40 40 40 - - 5 5 - - - - 5 ###
76 Asam askorbat 250 mg tablet 440.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
Asam Mefenamat Tablet / Kapsul / Kaplet /
77 Kaplet 111.00 - - - - - - 500 500 - - - - 500 ###
Kaptab / 500 mg, Kemasan Strip / Blister (G)
78 Asiklovir 200 mg tablet 950.00 - 2,000 2,000 1,500 500 - - - - - - - - Rp -
79 Asiklovir Tab/Kaps/Kapl 400 mg Tablet 429.00 - 3,000 3,000 1,000 2,000 - - - - - - - - Rp -
80 Atapulgit 600 pectin 50 mg tablet 650.00 - 400 400 200 200 - 300 300 - - - - 300 ###
81 Bedak Salisil box 7,000.00 - 102 102 78 24 - - - - - - - - Rp -
Betamethasone Dipropionate / Krim 0,05% (0,5
82 Tube 1,540.00 - 75 75 63 12 - - - - - - - - Rp -
mg/g) (G)
83 Bio Strath Tablet Box 885,500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
84 Bisakodil 5 mg tablet 930.00 - 300 300 100 200 - - - - - - - - Rp -
85 Cefadroxil 500 mg kapsul 1,210.00 - 1,700 1,700 1,500 200 - 500 500 - - - - 500 ###
Cetrizine Hydrochloride (HCl) /Cetrizine tablet/
86 tablet 50.00 - 5,000 5,000 4,500 500 - - - - - - - - Rp -
kapsul/kaplet 10 mg
Ciprofloxacin Hydrochloride (HCL) Tablet / Kapsul /
87 Kapsul 250.00 - 1,500 1,500 1,300 200 - 1,300 1,300 - - - - 1,300 ###
Kaplet / 500 mg
Clindamycin Hydrochloride (HCl)
88 kapsul 522.00 - 1,700 1,700 1,400 300 - - - - - - - - Rp -
tablet/kapsul/kaplet 300 mg

Cotrimoxazole kombinasi tiap 5 ml suspensi :

89 Sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40 mg (Susp botol 2,100.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
240 mg)

Page 3
 HARGA JUMLAH PEMBERIAN
STOK PENERI PERSED PEMAKA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN SATUAN SISA STOK
AWAL MAAN IAAN IAN OPT TAAN
(Rp) REFOCUS TOTAL NILAI
DAK APBD I APBD II DID KET
ING JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 =(5+6) 8 9 = (7-8) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Cotrimoxazole tablet Sulfametoksazol 400 mg +

90 tablet 126.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
trimetoprim 80 mg
91 Cotton Bad Pcs 1,650.00 - 1 1 1 - - - - - - - - - Rp -
92 CTM (Chlorpheniramin Maleat 4 mg) Tablet 180.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
93 Deksametason 0,5 mg tablet 154.00 - 12,000 12,000 10,100 1,900 - - - - - - - - Rp -
Diclofenac sodium/ Natrium diklofenak
94 Tablet 115.00 - 2,300 2,300 2,000 300 - 600 600 - - - - 600 ###
tablet/kapsul/kaplet salut enterik 25 mg
Diclofenac sodium/ Natrium diklofenak
95 Tablet 108.00 - 4,000 4,000 3,600 400 - - - - - - - - Rp -
tablet/kapsul/kaplet salut enterik 50 mg
96 Digoksin tablet Tablet 295.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

97 Doksisiklin Hyclate Tablet / Kapsul / Kaplet 100 mg Tablet 289.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

Botol 10
98 Domperidon Drops 9,756.00 - 192 192 152 40 - - - - - - - - Rp -
ml
99 Domperidon Tablet/ Kapsul/Kaplet 10 mg tablet 73.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
100 Efinefrin Injeksi ampul 15,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
101 Eritromisin 500 mg (Duramicyn) kaplet 2,200.00 - 1,000 1,000 800 200 - - - - - - - - Rp -
102 Eritromisin sirup kering 200 mg/5 ml botol 6,786.00 - 52 52 31 21 - - - - - - - - Rp -
103 Eugenol Cairan botol 20,150.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
104 Fitomenadion Injeksi ampul 7,500.00 - 200 200 100 100 - - - - - - - - Rp -
Fitomenadion/ Phytomenadion (Vit.K1) tablet/kaplet
105 Tablet 781.00 - 1,000 1,000 900 100 - - - - - - - - Rp -
salut gula 10 mg
106 Fituno Kaplet -blister 3x10 tablet kaplet 5,127.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
107 Fituno Kaplet -blister 3x10 tablet kaplet 4,371.00 - 173 173 173 - - - - - - - - - Rp -
108 Furosemid Inj 10 mg/ml (i.v./i.m) Ampul 923.00 - 25 25 13 12 - - - - - - - - Rp -
109 Gentamisin salap mata 0,3 % Botol 2,800.00 - 24 24 24 - - - - - - - - - Rp -

110 Gentamisin tetes mata 0,3 % Botol 5 ml 4,720.00 - 24 24 24 - - - - - - - - - Rp -

Glibenklamid/ Glibenclamide tablet/kapsul/kaplet

111 Tablet 87.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
5 mg
112 Glukosa larutan inf 5% 500 ml botol 6,627.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
Griseofulvin (micronized) tablet/kapsul/kaplet 125
113 Tablet 210.00 - 2,500 2,500 1,800 700 - - - - - - - - Rp -
mg
114 Hidroklotiazid Tablet tablet 148.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
115 Ibuprofen 200 mg Tablet 440.00 - 1,100 1,100 1,100 - - - - - - - - - Rp -
116 Ibuprofen 400 mg Tablet 640.00 - 3,000 3,000 2,700 300 - - - - - - - - Rp -
Botol 60
117 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5 ml 2,298.00 - 100 100 50 50 - - - - - - - - Rp -
ml
118 Illiadin Oxymetazolin Tetes Hidung botol 88,906.78 - 7 7 4 3 - - - - - - - - Rp -
Kapsul
119 Kalsitriol Kaps Lunak 0,5 mcg 2,600.00 - 300 300 100 200 - - - - - - - - Rp -
Lunak

120 Kalsium Karbonat tablet/kapsul/kaplet 500 mg tablet 500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

121 Kalsium Laktat Tablet/ Kaplet 500 mg tablet 60.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

122 Kaptopril/ Captopril tablet/kaplet 12,5 mg Tablet 68.00 - 600 600 400 200 - - - - - - - - Rp -

123 Karbogliserin (Phenol Glycerol) Tetes Telinga 10% botol 3,300.00 - 24 24 24 - - - - - - - - - Rp -

Page 4
 HARGA JUMLAH PEMBERIAN
STOK PENERI PERSED PEMAKA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN SATUAN SISA STOK
AWAL MAAN IAAN IAN OPT TAAN
(Rp) REFOCUS TOTAL NILAI
DAK APBD I APBD II DID KET
ING JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 =(5+6) 8 9 = (7-8) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

124 Ketokonazol Tablet / Kapsul / Kaplet / 200 mg Tablet 260.00 - 2,500 2,500 2,300 200 - - - - - - - - Rp -

125 Kloramfenikol 250 mg kapsul 1,560.00 - 300 300 200 100 - - - - - - - - Rp -

126 Kloramfenikol 500 mg (Chloramex 500 mg) kapsul 2,197.00 - 500 500 500 - - - - - - - - - Rp -
127 Kloramfenikol Salep mata 1% tube 7,500.00 - 20 20 10 10 - - - - - - - - Rp -
128 Kloramfenikol syrup botol 17,500.00 - 50 50 29 21 - - - - - - - - Rp -
Kompolak Syrup Kombinasi KDT/FDC
129 Botol 5,190.00 - 15 15 10 5 - 5 5 - - - - 5 ###
Mengandung :Parafin +Gliserin+Fenolftalein, Susp
130 Lansoprazolle Tablet / Kapsul / Kaplet / 30 mg Kapsul 278.00 - 2,400 2,400 1,600 800 - - - - - - - - Rp -
131 Loperamid 2 mg Tablet 240.00 - 1,000 1,000 900 100 - - - - - - - - Rp -
132 Loratadin Kaplet 10 mg tablet 400.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
Magnesium Sulfate Hepatahydrate injeksi 40 % v
133 flavon 4,290.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
(i.v) 25 ml
Metformin HydrochlorideTablet / Kapsul / Kaplet
134 Tablet 77.00 - 2,000 2,000 500 1,500 - - - - - - - - Rp -
500 mg
Methylergometrine Maleate/ Metil ergometrin Injeksi
135 ampul 1,023.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
0,2 mg/ml
136 Metilprednisolon Tablet / Kapsul / Kaplet / 4 mg Tablet 102.00 - 6,000 6,000 4,800 1,200 - - - - - - - - Rp -

137 Metronidazole/Metronidazol suspensi 125 mg/5 mL botol 3,765.00 - 50 50 28 22 - - - - - - - - Rp -

138 Miconazol Nitrat Cream 2 % tube 1,900.00 - 49 49 49 - - - - - - - - - Rp -

139 Nacl 0,9% / Sodium Chloride 0,9%, 500 mL botol 6,900.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
140 Nifedipin 10 mg Tablet 440.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
Tablet
141 Nystatin Tab/Kaps/Kapl 500000 iu Salut 869.00 - 300 300 - 300 - - - - - - - - Rp -
Gula
142 Oxytocin / Oksitosin inj 10 iu/ml ampul 1,126.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
Botol 10
143 Paracetamol drops 5,113.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
ml
144 Paracetamol Kaplet 500 mg kaplet 165.00 - 20,880 20,880 12,180 8,700 - - - - - - - - Rp -
145 Paracetamol Sirup 120 mg/5ml botol 1,160.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
146 Pehavral Box 98,450.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
147 Permethrin / Permetrin Krim 5% tube 15 gr 11,466.00 - 17 17 8 9 - - - - - - - - Rp -
Pirantel pamoat/ Pyrantel Pamoate
148 Tablet 317.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
tablet/kapsul/kaplet 125 mg
149 Pirantel Suspensi (Konvermex Suspensi 125 ml) botol 20,500.00 - 13 13 8 5 - - - - - - - - Rp -
150 Prednison/Prednisone tablet/kapsul/kaplet 5 mg Tablet 71.00 - 5,000 5,000 2,800 2,200 - - - - - - - - Rp -
Ranitidine Hydrochloride (HCL) / Ranitidin Tablet /
151 Tablet 85.00 - 7,200 7,200 4,900 2,300 - - - - - - - - Rp -
Kapsul / Kaplet / 150 mg
152 Ringer Laktat/ Ringer Lactate, @500 mL botol 7,703.00 - 500 500 380 120 - - - - - - - - Rp -
153 Salbutamol 4 mg Tablet 65.00 - 5,000 5,000 3,000 2,000 - - - - - - - - Rp -
154 Salbutamol sulfate/ Salbutamol sir 2 mg/5 mL (G) Botol 4,069.00 - 20 20 20 - - - - - - - - - Rp -
Salbutamol sulfate/ Salbutamol
155 Tablet 50.00 - 3,000 3,000 1,500 1,500 - - - - - - - - Rp -
tablet/kapsul/kaplet 2 mg
156 Serum anti bisa ular A.B.U. I inj (i.m./i.v) vial 517,132.00 - 3 3 2 1 - - - - - - - - Rp -
157 Simvastatin Tablet / Kapsul / Kaplet Tablet 68.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

Page 5
 HARGA JUMLAH PEMBERIAN
STOK PENERI PERSED PEMAKA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN SATUAN SISA STOK
AWAL MAAN IAAN IAN OPT TAAN
(Rp) REFOCUS TOTAL NILAI
DAK APBD I APBD II DID KET
ING JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 =(5+6) 8 9 = (7-8) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Simvastatin Tablet / Kapsul / Kaplet / Tablet Salut

158 Tablet 68.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
Selaput / Kaplet Salut Selaput 10 mg
159 Simvastatin tablet/kaplet/salut selaput 20 mg Tablet 150.00 - 3,000 3,000 2,000 1,000 - - - - - - - - Rp -
160 Sulfadiazin silver krim 1 % tube 18,557.00 - 21 21 18 3 - - - - - - - - Rp -
161 Tetagam injeksi vial 275,000.00 - 1 1 1 - - - - - - - - - Rp -
162 Tetrasiklin 250 mg kapsul 900.00 - 100 100 - 100 - - - - - - - - Rp -
163 Tetrasiklin 500 mg kapsul 1,500.00 - 500 500 400 100 - - - - - - - - Rp -
164 Vitamin B Komplek tablet 240.00 - 4,000 4,000 2,800 1,200 - - - - - - - - Rp -
165 Vitamin B1 tablet 440.00 - 400 400 400 - - - - - - - - - Rp -
166 Vitamin B12 (Cayanocobalamin injeksi) ampul 13,500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
167 Vitamin B12 Tab Tablet 350.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
168 Zinc Sulfate / Sir 20 mg / 5 ml Botol 2,487.00 - 562 562 242 320 - - - - - - - - Rp -
169 Zinc Syrup botol 22,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
PENGADAAN OBAT (APBD II 2020) - - - - - - - - - -
170 Alkohol 70 % Botol 31,625.00 - 20 20 15 5 - - - - - - - - Rp -
171 Antiseptic Hand Rub FB-102/5000 ml botol 568,650.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
172 Antiseptic Hand Rub FB-104/500 ml botol 71,369.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
173 Asam Askorbat (Vitamin C) tab 250 mg tablet 405.00 - 7,200 7,200 4,200 3,000 - - - - - - - - Rp -
174 Asam Mefenamat 500 mg Kapt kaplet 297.00 - 5,500 5,500 4,000 1,500 - - - - - - - - Rp -
175 Aseptik Gel Antiseptic pembersih tangan Botol 30,475.00 - 36 36 30 6 - - - - - - - - Rp -
176 Ciprofloxacin 500 mg tab tablet 770.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
177 Cotrimoxazol 480 mg tab tablet 440.00 - 3,000 3,000 1,000 2,000 - - - - - - - - Rp -
178 Dexamethasone 5 mg tab tablet 154.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
179 Handrub 500 ml botol 84,866.67 - - - - - - - - - - - - - Rp -
180 Mefenamad Acid tablet 450.00 1,500 - 1,500 - 1,500 - - - - - - - - Rp -
181 Methylergometrin injeksi ampul 5,500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
182 Metronidazol 500 mg tab tablet 264.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
183 One med Povidone iodine 30 ml Botol 3,680.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
184 Pirantel 125 mg tablet 665.00 500 100 600 210 390 - - - - - - - - Rp -
185 Salbutamol 4 mg tablet 220.00 - 2,000 2,000 1,000 1,000 - - - - - - - - Rp -
186 Vitamin K 2 mg/ ml injeksi ampul 8,800.00 50 - 50 - 50 - - - - - - - - Rp -
PENGADAAN OBAT (P-APBD 2021) - - - - - - - - - -
187 Ambroxol 15 mg Elixir Botol 6,600.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
188 Ambroxol 15 mg Elixir Botol 6,600.00 - 110 110 60 50 - - - - - - - - Rp -
189 Ambroxol 30 mg Tab Tablet 330.00 - 3,000 3,000 2,400 600 - - - - - - - - Rp -
190 Ambroxol 30 mg Tab Tablet 330.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
191 Betametason Krim Tube 6,800.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
192 Captopril 25 ml Tablet 300.00 - 3,500 3,500 2,300 1,200 - - - - - - - - Rp -
193 Cetirizine Syrup Botol 12,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
194 Cetrizin Sirup Botol 12,000.00 - 300 300 250 50 - - - - - - - - Rp -
195 Dexametason Inj 5 mg Ampul 3,300.00 - 200 200 100 100 - 100 100 - - - - 100 ###
Page 6
 HARGA JUMLAH PEMBERIAN
STOK PENERI PERSED PEMAKA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN SATUAN SISA STOK
AWAL MAAN IAAN IAN OPT TAAN
(Rp) REFOCUS TOTAL NILAI
DAK APBD I APBD II DID KET
ING JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 =(5+6) 8 9 = (7-8) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

196 Fitomenadion 2 mg Injeksi Ampul 6,500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

197 Metoclopamid Tab Tablet 300.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
198 Metoclopramide 10 mg Tablet 300.00 - 2,000 2,000 1,500 500 - 500 500 - - - - 500 ###
199 Metronidazol 500 mg Tablet 500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
200 Metronidazole 500 mg Tab Tablet 264.00 - 3,000 3,000 1,000 2,000 - - - - - - - - Rp -
201 Metronidazole 500 mg Tab Tablet 500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
202 Omeprazol Tab Tablet 760.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
203 Omeprazole 20 mg Tablet 760.00 - 2,400 2,400 1,800 600 - 1,300 1,300 - - - - 1,300 ###
204 Ranitidin Inj 25 mg Ampul 4,500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
205 Ranitidine Injeksi Ampul 7,040.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
206 Ranitidine Injeksi Ampul 4,500.00 - 300 300 300 - - - - - - - - - Rp -
207 Simvastatin 20 mg Kaplet Kaplet 1,231.21 - - - - - - - - - - - - - Rp -
208 Vit B6 Tab Tablet 180.00 - 3,400 3,400 2,600 800 - - - - - - - - Rp -
209 Vitamin B6 Tablet 180.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
210 Vitamin C 50 mg Tablet 220.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

OBAT GIZI ( DAK 2020) - - - - - - - - - -

Ferro Fumarat 91,27 mg, Ascorbit Acid 50 mg, Folic

Acid 0,8 mg Vitamin B12 7,5 mcg, Copri Sulfate
211 tablet 465.00 3,400 - 3,400 3,400 - - - - - - - - - Rp -
Anhydrate 0,2 mg Mangan Sulfat Monohydrat 0,2
mg
212 Fituno Kaplet- Blister 3x 10 btr kaplet 4,371.27 - - - - - - - - - - - - - Rp -

Mineral Mix (Bismuth subcitrat tripotassium, copper

213 sulfate, magnesium chloride anhydrous, potassium sachet 3,116.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
chloride, zinc acetate)

Retinol acetate/ Retinol (Vitamin A) Kaps lunak kapsul

214 551.55 - - - - - - - - - - - - - Rp -
200.000 iu lunak
Retinol acetate/ Retinol (Vitamin A) Kaps lunak
215 kapsul 581.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
200.000 iu

BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (DAK 2019 ) - - - - - - - - - -

216 Catgut chromic 2/0 HR 30 mm Sachet 33,873.38 24 - 24 12 12 - - - - - - - - Rp -

217 Catgut Plain 2/0 DS 19 mm Sachet 40,137.40 - - - - - - - - - - - - - Rp -
218 Dermafix T 10x12cm pcs 6,939.90 3 - 3 - 3 - - - - - - - - Rp -
219 Hb Sahli set 96,800.00 - 1 1 1 - - - - - - - - - Rp -
220 Hidrogen Peroxide 3% botol 3,864.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
221 Kasa pembalut hydrohil 4 m x 10 cm roll 1,650.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
222 Kasa Pembalut Hydrophil 4m x 15cm roll 2,310.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
223 Nasal Oksigen, O2 Cannula Size L pcs 8,385.30 - - - - - - - - - - - - - Rp -
224 Nasal Oksigen, O2 Cannula Size M pcs 8,385.30 - - - - - - - - - - - - - Rp -
225 Onemed Blood Lancet box 16,022.60 - - - - - - - - - - - - - Rp -
226 Pharmaplast Cannofix-PU 6 CM X 8 CM pcs 6,850.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
227 Policrepe Pembalut Elastis 10 cm x 4,55 m Roll 34,572.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
228 Syringe 1cc dus 106,523.56 - - - - - - - - - - - - - Rp -

Page 7
 HARGA JUMLAH PEMBERIAN
STOK PENERI PERSED PEMAKA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN SATUAN SISA STOK
AWAL MAAN IAAN IAN OPT TAAN
(Rp) REFOCUS TOTAL NILAI
DAK APBD I APBD II DID KET
ING JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 =(5+6) 8 9 = (7-8) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

229 T-Chromic Catgut Chromic 2-0, 90 cm Tapercut pcs 67,980.00 36 - 36 - 36 - - - - - - - - Rp -

230 T-Plain Catgut Plain 2-0, 90 cm Round Bodied pcs 56,210.00 40 - 40 - 40 - - - - - - - - Rp -
231 Urine bag steril (t-valve) pcs 3,300.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

PENGADAAN BMHP (DAK 2020) - - - - - - - - - -

C57 T- Chromic Cutgut Chromic 2-0, 90 cm

232 pcs 67,980.00 40 - 40 40 - - - - - - - - - Rp -
Tupercut, 1/2 circle, 36 mm
C67 T- Chromic Catgut Chromic 3-0, 76 cm Reverse
233 pcs 64,570.00 40 - 40 40 - - - - - - - - - Rp -
Cutting, 3/8 Circle, 24 mm
Cutgut Plain 2/0 DS 19 mm Absorbable Surgical
234 pcs 40,505.00 20 - 20 20 - - - - - - - - - Rp -
Suture
235 HCl 0,1 N 100 ML botol 12,144.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
236 IV Cateter 22 G x 1 inch (25 mm) pcs 6,050.00 - 200 200 100 100 - 100 100 - - - - 100 ###
237 IV Cateter 24 G x 3/4 inch (19mm) pcs 6,050.00 - 100 100 100 - - 72 72 - - - - 72 ###
238 Kapas Putih 250 gr roll 13,750.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
239 Kasa Hydrofil 4 m x 10 cm roll 1,650.00 - 200 200 200 - - 145 145 - - - - 145 ###
240 Kasa Steril 16 cm x 16 cm box 8,800.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
241 Pharmafix, Wound Dressing 5 cm x 500 cm pcs 16,500.00 - 10 10 10 - - - - - - - - - Rp -
242 Postofix- PU Post Operative Dressing 6 cm x 7 cm pcs 10,068.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
243 Syringe 3 cc (3 ml) pcs 856.90 - 1,200 1,200 1,000 200 - 300 300 - - - - 300 ###
244 TR57- Handrub Chlorhexidine 100 ml botol 34,168.67 - - - - - - - - - - - - - Rp -
245 Tro- Gynaecological Glove, Small pcs 40,733.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
246 Tro- venocath sine 26 G I.V Cannula pcs 11,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
247 Ultraone Test Hamil pcs 2,090.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

BELANJA BMHP (DAK 2021) - - - - - - - - - -

248 Anti-A Monoclonal 10 ml "fortress" Vial 88,935.00 - 10 10 1 9 - - - - - - - - Rp -

249 Anti-AB Monoclonal 10 ml "fortress" Vial 99,825.00 - 10 10 1 9 - - - - - - - - Rp -
250 Anti-B Monoclonal 10 ml "fortress" Vial 88,935.00 - 10 10 1 9 - - - - - - - - Rp -
251 Anti-D Blend 1gG/lgm 10 ml "fortress" Vial 126,445.00 - 10 10 1 9 - - - - - - - - Rp -
252 Antigen Rapid Test pack ### - - - - - - - - - - - - - Rp -
253 Axl Syringe 0.05 ml Pcs 825.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
254 Bethadine Oitment 5 gr tube 16,500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
C57 T- Chromic Catgut Chromic 2-0,90 cm
255 Pieces 75,654.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
Tapercut, 1/2 circle, 36 cm
C57 T- Chromic Catgut Chromic 2-0,90 cm
256 Pieces 75,246.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
Tapercut, 1/2 circle, 36 cm
C67 T-Chromic Catgut Chromic 3-0, 76 cm Reverse
257 Pieces 72,170.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
Cutting,3/8 circle, 36 mm
C67 T-Chromic Catgut Chromic 3-0, 76 cm Reverse
258 Pieces 71,658.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
Cutting,3/8 circle, 36 mm
259 Coronavirus Ag Rapid Test Cassette (swab) Box ### - - - - - - - - - - - - - Rp -
260 ECO Kasa NSA Steril 16 cm x 16 cm (16 Pcs) pcs 15,933.31 - 100 100 100 - - - - - - - - - Rp -
261 HCL 0,1 N btl 100 ml Botol 27,500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

Page 8
 HARGA JUMLAH PEMBERIAN
STOK PENERI PERSED PEMAKA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN SATUAN SISA STOK
AWAL MAAN IAAN IAN OPT TAAN
(Rp) REFOCUS TOTAL NILAI
DAK APBD I APBD II DID KET
ING JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 =(5+6) 8 9 = (7-8) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

262 Infusion Set Type Air Vent Luer Slip pcs 6,473.73 - 150 150 150 - - 50 50 - - - - 50 ###
263 Kapas Pembalut Hidrofil DRC 250 gr roll 31,395.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
264 Kasa Hidrofil 2 m x 80 cm Pad 15,400.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
265 Kasa Kompres DRC 40 cm X 40 cm Pad 2,508.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
266 Kasa Pembalut Hidrofil DRC 4 X 15 cm roll 7,095.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
267 Masker Duckbill One Health Box 88,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
268 Nasal Canula Anak pcs 5,529.95 - - - - - - - - - - - - - Rp -
269 Nasal Canula Bayi pcs 5,529.90 - - - - - - - - - - - - - Rp -
270 Nasal Canula Dewasa pcs 5,529.95 - - - - - - - - - - - - - Rp -
271 Onemed Povidon lodin 10% 30 ml botol 3,800.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
272 Onemed Povidon lodin 10% 60 ml botol 5,200.00 - 78 78 78 - - - - - - - - - Rp -
273 Oxygen Mask Anak pcs 9,111.62 - - - - - - - - - - - - - Rp -
274 Oxygen Mask Dewasa pcs 9,111.63 - 3 3 3 - - - - - - - - - Rp -
P121 T-Plain Catgut Plain 3-0, 76 cm Reverse
275 Pieces 69,473.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
Cutting,3/8 circle, 16 mm
P121 T-Plain Catgut Plain 3-0, 76 cm Reverse
276 Pieces 69,373.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
Cutting,3/8 circle, 16 mm
P85 T-Plain Catgut Plain 2-0,90 cm Tapercut,1/2
277 Pieces 69,473.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
circle, 35 mm
P85 T-Plain Catgut Plain 2-0,90 cm Tapercut,1/2
278 Pieces 69,373.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
circle, 35 mm
279 Sarung Tangan Swarna s Box 149,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
280 Surgical Face Mask Earloop pcs 45,521.84 - - - - - - - - - - - - - Rp -
281 Surgical Face Mask Headloop Box 46,291.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
282 Surgical Face Mask Headloop Box 45,485.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
283 Surgical Glove Sterile Size 7.0 pasang 8,635.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
284 Surgical Glove Sterile Size 7.0 pasang 8,635.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
285 Surgical Glove Sterile Size 7.5 pasang 8,635.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
286 Surgical Glove Sterile Size 7.5 pasang 8,635.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
287 Surgical Glove Sterile Size 8.0 pasang 8,635.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
Syringe 3 ml Luer Lock With Needle 23G X 1 - 1/4
288 pcs 967.50 - - - - - - - - - - - - - Rp -
Inch (32MM)
289 TR56-Handrub Chiorhexidine 250 ml Botol 79,560.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
290 TR57-Handrub Chlorhexidine 100 ml Botol 38,420.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

Wing Catch IV Cannula With Injection Port & wing

291 ETFE Radiopaque Catheter 18G X 1-1/4 Inch pcs 6,464.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
(32MM)

Wing Catch IV Cannula With Injection Port & wing

292 ETFE Radiopaque Catheter 18G X 1-1/4 Inch pcs 6,364.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
(32MM)

Wing Catch IV Cannula With Injection Port & wing

293 ETFE Radiopaque Catheter 20G X 1-1/4 Inch pcs 6,364.40 - - - - - - - - - - - - - Rp -
(32MM)

Page 9
 HARGA JUMLAH PEMBERIAN
STOK PENERI PERSED PEMAKA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN SATUAN SISA STOK
AWAL MAAN IAAN IAN OPT TAAN
(Rp) REFOCUS TOTAL NILAI
DAK APBD I APBD II DID KET
ING JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 =(5+6) 8 9 = (7-8) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Wing Catch IV Cannula With Injection Port & wing

294 ETFE Radiopaque Catheter 22G X 1-1/4 pcs 6,364.50 - - - - - - - - - - - - - Rp -
Inch(25MM)

Wing Catch IV Cannula With Injection Port & wing

295 ETFE Radiopaque Catheter 24G X 1-1/4 pcs 6,364.50 - - - - - - - - - - - - - Rp -
Inch(25MM)

296 Wound Dressing Size 10 cm x 500 cm roll 61,050.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

297 Wound Dressing Size 5 cm x 500 cm roll 31,900.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

SUMBER DANA DAK NON FISIK (BOK) 2021 - - - - - - - - - -

BELANJA BAHAN HABIS PAKAI PENGADAAN

- - - - - - - - - -
MASKER TA. 2021
298 Surgical Face Mask Earloop box 44,812.08 - - - - - - - - - - - - - Rp -
299 Surgical Face Mask Headloop box 44,776.07 - - - - - - - - - - - - - Rp -
BELANJA BAHAN HABIS PAKAI PENGADAAN
- - - - - - - - - -
HANDSANITIZER DAN HANDSCOON TA. 2021
300 Bratamed Hand Antiseptic 500 ml botol 80,999.60 - - - - - - - - - - - - - Rp -
301 Latex exam gloves S box 282,700.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
302 Latex exam gloves M box 282,700.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
303 Latex exam gloves L box 282,700.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
BELANJA BHP (P-APBD 2021) - - - - - - - - - -
304 Alkohol 70% 100 ml Botol 9,000.00 - 100 100 90 10 - - - - - - - - Rp -
305 Alkohol Swab Box 24,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
306 Benang 3/0 Cat Gut Plain + Nald Pcs 15,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
307 Betadin Cair 15 ml Botol 26,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
308 Betadin Krim 10 gr Tube 40,000.00 - 10 10 10 - - - - - - - - - Rp -
309 Glucosa Pot 900,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
310 IV Catch No. 20 Box 6,600.00 - 100 100 100 - - - - - - - - - Rp -
311 IV Catch No. 22 Pcs 6,600.00 - 100 100 100 - - - - - - - - - Rp -
312 Kapas 250 gr Pcs 23,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
313 Kasa Steril Box 15,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
314 M 30 Cfl Lyse 500 ml Botol ### - - - - - - - - - - - - - Rp -
315 M 30 Diluent 20 L Galon ### - - - - - - - - - - - - - Rp -
316 M 30 Ez Cleaner 100 ml Botol ### - - - - - - - - - - - - - Rp -
317 M 30 Probe Cleaner 17 ml Botol 306,800.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
318 Masker Earloop Box 61,700.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

319 Masker Hijap Bioaxi Box 66,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

320 Plaster 1,25 x 1 m Roll 18,000.00 - 30 30 25 5 - 5 - - 5 - - 5 ###

321 Sarung Tangan Uk L Box 99,000.00 - 35 35 30 5 - - - - - - - - Rp -
322 Sarung tangan Uk M Box 99,000.00 - 20 20 15 5 - - - - - - - - Rp -
323 Stick Asam Urat Pot 200,000.00 - - - - - - 5 - - 5 - - 5 ###
324 Stick Glukosa Pot 200,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

Page 10
 HARGA JUMLAH PEMBERIAN
STOK PENERI PERSED PEMAKA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN SATUAN SISA STOK
AWAL MAAN IAAN IAN OPT TAAN
(Rp) REFOCUS TOTAL NILAI
DAK APBD I APBD II DID KET
ING JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 =(5+6) 8 9 = (7-8) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

325 Stick Kolestrol Pot 350,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

326 Total Cholestrol Pot ### - - - - - - - - - - - - - Rp -

327 Uric Acid Pot ### - - - - - - - - - - - - - Rp -

BAHAN MEDIS HABIS PAKAI PENGENDALIAN
- - - - - - - - - -
MALARIA (DAK)
328 Giemsa Azur Eosin M 500 ml Merck botol ### - 1 1 1 - - - - - - - - - Rp -

329 Emersion Oil 100 ml om botol 890,000.10 - - - - - - - - - - - - - Rp -

330 Metanol 500 ml botol 237,501.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

331 Tabung capiler Merah (Heparin) Marienfeld botol 87,901.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
332 Malaria Test, Test 25T/Box box 414,651.16 - - - - - - - - - - - - - Rp -

333 Masker Karbon pcs 45,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

BAHAN MEDIS HABIS PAKAI HIV DAN SIFILIS

- - - - - - - - - -
(DAK)
334 Autoclick Lancing Device pcs 18,700.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
335 Blood Lancet no. 26 G box 15,400.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

336 Examination Glove Safeglove Size L box 39,182.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

BAHAN MEDIS HABIS PAKAI PENANGGULANGAN

- - - - - - - - - -
TBC (DAK)

337 Indec Ziehl Neelsen (MF-ZNO2: 5x 100 ml) box 233,339.56 - 8 8 4 4 - - - - - - - - Rp -

338 Sputum Pot pcs 2,918.67 - 1,000 1,000 150 850 - - - - - - - - Rp -
339 Object Glass Frosted 7105 box 22,822.77 - - - - - - - - - - - - - Rp -
BAHAN OBAT-OBATAN UNTUK PENANGANAN
- - - - - - - - - -
COVID-19 (DAK)
340 APD Level 3 buah 368,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
341 Googles buah 105,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
342 Hand Sanitizer Medikare 0,5 % Klorheksidin 0,5% botol 85,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
CARTRIDGE TCM (DAK) - - - - - - - - - -
343 Xpert MTB/RIF Assay Kit buah 259,175.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
344 Xpert MTB/RIF Assay Kit Unit 255,044.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
345 Xpert MTB/RIF Assay Kit Unit 254,476.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
KEPERAWATAN KIT (DAK) - - - - - - - - - -
346 Stick Glukosa pot 200,000.00 - 8 8 4 4 - - - - - - - - Rp -

347 Stick Asam Urat pot 200,000.00 - 7 7 5 2 - - - - - - - - Rp -

348 Stick Kolestrol pot 350,000.00 - 10 10 6 4 - - - - - - - - Rp -

SUMBER DANA APBD II - - - - - - - - - -
REAGENTIA - - - - - - - - - -
349 Reagentia Eosin 1% (1 Liter) Liter ### - - - - - - - - - - - - - Rp -
REAGENSIA - - - - - - - - - -
350 Larutan Metanol botol 665,500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

Page 11
 HARGA JUMLAH PEMBERIAN
STOK PENERI PERSED PEMAKA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN SATUAN SISA STOK
AWAL MAAN IAAN IAN OPT TAAN
(Rp) REFOCUS TOTAL NILAI
DAK APBD I APBD II DID KET
ING JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 =(5+6) 8 9 = (7-8) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

351 Reagen Benedict botol 484,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

352 Reagen Natrium Sitrat botol 514,250.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
353 Reagen Receker botol ### - - - - - - - - - - - - - Rp -
354 Reagensia Asam Asetat botol 544,500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
355 Slide test widal Unit 302,500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
BAHAN OBAT-OBATAN PENANGANAN WABAH
- - - - - - - - - -
COVID -19
356 Alkohol 70 % Kemasan 5 Liter Botol 400,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
357 Aseptic Gel 1 Liter Botol 248,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
358 Aseptic Plus 5 Liter Galon ### - - - - - - - - - - - - - Rp -
359 Aseptan 5 Liter Galon 640,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
360 Desinfektan (Lysol) 1 Liter Botol 81,250.00 - 40 40 24 16 - - - - - - - - Rp -
361 Handrub 500 ml Botol 84,866.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
362 Masker N- 95 Makrite pcs 90,000.00 100 - 100 - 100 - - - - - - - - Rp -
363 Lysol Kemasan 1 Liter Botol 110,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
SUMBER DANA DID 2020 - - - - - - - - - -
364 Alkohol 70 % Kemasan 1 Liter botol 71,940.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

365 APD Level 3 pcs 399,960.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

366 APD Single Used pcs 180,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

367 Face Shield pcs 60,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
368 Flashlight (GHS G-8) buah ### - 1 1 1 - - - - - - - - - Rp -
369 Hand Sanitizer 500 ml botol 89,980.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
370 Handscoon Steril pasang 10,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
371 Handscoon Steril pasang 9,999.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
372 Helm APD pcs 220,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
373 Kacamata Google pcs 120,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
374 Masker 3 Ply box 100,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
375 Masker Bedah Tie On box 150,000.00 - 100 100 100 - - - - - - - - - Rp -
376 Masker N95@ 20'S box ### - - - - - - - - - - - - - Rp -
Sensemed Desinfectan Antibacterial Hydrogen
377 jrg 300,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
Peroxida 3 %, 5 L
378 Sensemed Hand Sanitizer 100 ml botol 33,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
379 Sepatu Boot pasang 150,000.00 - 10 10 4 6 - - - - - - - - Rp -
SUMBER DANA REKOFUSING 2021 - - - - - - - - - -
380 Desinfektan Kemasan 5 Liter Galon 299,900.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
381 Desinfektan Kemasan 5 Liter Galon 299,900.00 - 60 60 48 12 - - - - - - - - Rp -
382 Epineprin Injeksi Ampul 17,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
383 Face Shield Set 99,950.00 - 100 100 74 26 - - - - - - - - Rp -
384 Handsanitizer 100 ml Botol 100,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
385 Handscoon Box 230,000.00 - 6 6 6 - - - - - - - - - Rp -
386 Infu Set Anak Pcs 10,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
Page 12
 HARGA JUMLAH PEMBERIAN
STOK PENERI PERSED PEMAKA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN SATUAN SISA STOK
AWAL MAAN IAAN IAN OPT TAAN
(Rp) REFOCUS TOTAL NILAI
DAK APBD I APBD II DID KET
ING JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 =(5+6) 8 9 = (7-8) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

387 Infu Set Dewasa Pcs 10,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

388 IV CATH 22 Pcs 8,500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
389 IV CATH 24 Pcs 8,500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
390 IV CATH 26 Pcs 9,500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
391 Kapas Kecil Pcs 5,400.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
392 Kidyvit Syrup Botol 36,850.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
393 Makser N95 Pcs 28,500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
394 Masker Duckbill (Sensi) Box 350,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
395 Masker Earloop Box 55,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
396 Masker Earloop Box 55,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
397 Masker Hijab Box 55,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
398 NACL Botol 13,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
399 Plester Box 49,900.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
400 Plester Pack 8,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
401 Rapid Test Ag Covid-19 Test 85,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
402 Sabun Cair 500 ml Box 70,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
403 Sabun Cair 500 ml Botol 70,000.00 - 12 12 6 6 - - - - - - - - Rp -
404 Samcorbex Box 164,450.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
405 Sarung Tangan Panjang Pasang 20,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
406 Spuit 0,05 ml Box 449,500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
407 Stik Gula Darah Kotak 200,000.00 - - - - - - 5 - - - - 5 5 ###
408 Stik Kolestrol Kotak 350,000.00 - - - - - - 5 - - - - 5 5 ###
409 Stik Kolestrol Kotak 350,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
410 Syringe 1 ml Pcs 1,700.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
SUMBER DANA APBD I - - - - - - - - - -
VAKSIN - - - - - - - - - -
411 BCG +Pelarut BCG Vial 61,996.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
412 Campak + Pelarut Campak Vial 28,204.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
413 DPT-HB-Hib Vial 78,991.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
414 DT Vial 17,996.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
415 Hepatits B Buah 23,991.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
416 IPV Vial 144,540.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
417 MR Vial 155,813.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
418 Polio+ Dropper Polio Vial 19,954.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
419 Td Vial 16,995.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
IMUNISASI - - - - - - - - - -
420 Ads 0,5 ml (Skifa) Buah 1,240.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
421 ADS 5 ml buah 1,705.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
422 ADS 5 ml Buah 1,439.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
423 ADS 5 ml Buah 1,500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

Page 13
 HARGA JUMLAH PEMBERIAN
STOK PENERI PERSED PEMAKA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN SATUAN SISA STOK
AWAL MAAN IAAN IAN OPT TAAN
(Rp) REFOCUS TOTAL NILAI
DAK APBD I APBD II DID KET
ING JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 =(5+6) 8 9 = (7-8) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

424 RCW Unit ### - - - - - - - - - - - - - Rp -

425 Safety Box 2,5 ml Buah 12,500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
426 ADS 0,5 ml Buah 1,200.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
427 ADS Oneject 5 ml Buah 1,470.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
428 ADS Oneject 0,5 ml Buah 1,200.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
429 ADS Oneject 0,05 ml Buah 1,518.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
ANTI RABIES - - - - - - - - - -
430 Vaksin Rabivax-S Vial 153,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
431 Serum Anti Rabies (Rabies Immune Globin) Vial ### - - - - - - - - - - - - - Rp -
OBAT FILARIASIS - - - - - - - - - -
432 Albendazol 400 mg tablet 431.00 - 500 500 300 200 - - - - - - - - Rp -
OBAT GIZI - - - - - - - - - -
433 Vitamin A 200.000 IU (Merah) kapsul 581.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
434 Tablet Tambah Darah tablet 367.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
435 Tablet tambah darah @100 Tablet 367.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
436 Tablet tambah darah @30 Tablet 367.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
437 Vitamin A 100.000 IU (Biru) Kapsul 304.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
438 Vitamin A 200.000 IU (Merah) Kapsul 544.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
439 Mineral Mix Sachet 2,920.00 - 320 320 320 - - - - - - - - - Rp -
OBAT MALARIA - - - - - - - - - -
440 Kelambu GF Buah 44,445.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
441 Laboratorium Kit Paket ### - - - - - - - - - - - - - Rp -
442 Giemsa Botol 875,065.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
443 Imersi Oil Botol ### - - - - - - - - - - - - - Rp -
444 Slide Box Buah 66,065.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
445 Blood Slide Kotak 41,065.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
446 Insektisida (Organofosfat) Botol 622,500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
447 Spraycan Malaria (Hansen ML-21) Unit ### - - - - - - - - - - - - - Rp -
OBAT KES IBU - - - - - - - - - -
448 Ampicillin inj 1000 mg/ml Vial 8,649.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
OBAT KES ANAK - - - - - - - - - -
449 Ampicillin inj 1000 mg/ml Vial 8,649.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
450 Phenobarbital injeksi 50 ml ampul 2,081.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
OBAT TB PARU - - - - - - - - - -
451 Box Slide Kotak 41,342.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
452 Kaca Slide Kotak 30,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
453 Kaca Slide Kotak 20,747.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
454 OAT FDC Kategori 2 Paket ### - - - - - - - - - - - - - Rp -
455 OAT FDC Kategori I Paket 436,241.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
456 Pot Dahak pcs 2,317.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

Page 14
 HARGA JUMLAH PEMBERIAN
STOK PENERI PERSED PEMAKA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN SATUAN SISA STOK
AWAL MAAN IAAN IAN OPT TAAN
(Rp) REFOCUS TOTAL NILAI
DAK APBD I APBD II DID KET
ING JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 =(5+6) 8 9 = (7-8) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

457 OAT KDT Dosis Harian Daily Dose Paket 409,461.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

458 Masker (Supercare) Box 35,321.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
459 Masker N95 Type 1860 pcs 23,427.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
460 Kacamata Google pcs 27,600.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
461 OAT FDC Kategori I Paket 439,945.00 - 10 10 8 2 - - - - - - - - Rp -
462 OAT FDC Kategori anak Paket 260,526.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
463 OAT FDC Kategori anak Paket 248,120.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
KUSTA - - - - - - - - - -
464 MDT MB Dewasa Blister 36,579.00 - 2 2 2 - - - - - - - - - Rp -
465 MDT PB Dewasa Blister 12,569.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
OBAT DIARE - - - - - - - - - -
466 Garam Oralit Sachet 257.00 - 500 500 - 500 - - - - - - - - Rp -
467 Garam Oralit Sachet 253.00 200 - 200 - 200 - - - - - - - - Rp -
468 Zink Tablet tablet 551.00 - 1,000 1,000 - 1,000 - - - - - - - - Rp -
469 Garam Oralit @1200 Sachet 280.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
OBAT HIV/AIDS - - - - - - - - - -
470 Rapid Syphilis (Trepocheck) test 9,697.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
471 Masker Stupamed earloop pcs 2,290.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
472 Rapid 2 HIV (Rapid Diagnostic Test) test 11,500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
473 Rapid 3 HIV (Standar Q HIV 1/2 Ab 3 line) test 11,675.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
OBAT HEPATITIS - - - - - - - - - -
474 HB Imuno Globulin Kotak ### - - - - - - - - - - - - - Rp -
475 Rapid Test SD Bioline HBsAg test 9,878.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
TB MDR - - - - - - - - - -
476 Isoniazid 100 mg tablet 229.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
KESEHATAN JIWA - - - - - - - - - -
477 Clobazam 10 mg tablet 776.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
478 Chlorpromazine 100 mg tablet 157.00 - 500 500 500 - - - - - - - - - Rp -
479 Diazepam tablet 5 mg tablet 114.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
480 Risperidone tablet 2 mg tablet 287.00 - 500 500 200 300 - - - - - - - - Rp -
481 Triheksifenidil tablet 2 mg tablet 91.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
482 Amitriptilin tablet salut 25 mg tablet 776.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
483 Halloperidol 5 mg tablet 60.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
SKRINING HIPOTIROID KONGINETAL - - - - - - - - - -
484 Kertas Saring lembar - - - - - - - - - - - - - - Rp -

485 Lancet Biru buah - 22 - 22 - 22 - - - - - - - - Rp -

486 Plastik Buah - - - - - - - - - - - - - - Rp -

487 Pak Pengering buah - - - - - - - - - - - - - - Rp -
KEBUTUHAN ARV (2021) - - - - - - - - - -
488 Duviral (ZDV/3TC 300/150) botol 230,880.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
Page 15
 HARGA JUMLAH PEMBERIAN
STOK PENERI PERSED PEMAKA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN SATUAN SISA STOK
AWAL MAAN IAAN IAN OPT TAAN
(Rp) REFOCUS TOTAL NILAI
DAK APBD I APBD II DID KET
ING JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 =(5+6) 8 9 = (7-8) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Tenofoir 300 mg +Lamivudine 300 mg + Efavirens

489 botol 204,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
600 mg
PENANGANAN COVID-19 (TA. 2020) - - - - - - - - - -
490 Kacamata Google pcs 125,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
491 Vit C tablet 198.00 - 240 240 240 - - - - - - - - - Rp -
492 Masker Polos/Motif Jenis Headloop pcs 5,500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
493 Cover All pcs 218,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
494 Multivitamin tablet 585.00 - 930 930 700 230 - - - - - - - - Rp -
495 Maker Non Medis pcs 2,720.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
KEBUTUHAN PENANGANAN COVID (TA. 2021) - - - - - - - - - -
496 Cover All pcs 218,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
497 Masker N95 pcs 55,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
498 Masker KN95 pcs 55,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
499 Face Shield pcs 24,500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
500 Santa E tablet 2,395.00 100 500 600 200 400 - - - - - - - - Rp -
501 Biostarch tablet 5,635.00 100 - 100 - 100 - - - - - - - - Rp -
502 Sabun Cair 5 L Jerigen 70,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
503 Botol Tempat Sabun Botol 70,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
504 Handsanitizer Sensemed Botol 30,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
505 Multivitamin Tablet 585.00 - 360 360 260 100 - - - - - - - - Rp -
506 Favipiravir 200 mg Tablet 14,850.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
507 Azitromicin Tablet 500 mg Tablet 1,888.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
508 Multivitamin Tablet 585.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
509 Panbio Covid-19 Ag Rapid T Device 25T Np Test 150,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
510 Heccin 2019 - nCov Antigen Test Kit Test 81,687.40 - - - - - - - - - - - - - Rp -
511 Tempat Sabun Pcs 70,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
512 Face Shield Pcs 24,500.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
513 Handsanitizer Liquid 100 ml Botol 3,015.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
514 Nitril LG Glove Size M (Free Powder) Pcs 280.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
515 Nitril LG Glove Size L (Free Powder) Pcs 280.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
516 APD Set Pcs 53,296.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
517 APD Vaksinasi Covid-19 Pcs 98,450.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
518 Coverall Pcs 218,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
MULTIVITAMIN TA. 2021 - - - - - - - - - -
519 Selviplex tablet 1,680.00 - 260 260 160 100 - - - - - - - - Rp -
520 Selkom-C tablet 2,310.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
521 Immunace tablet 5,792.00 - 150 150 120 30 - - - - - - - - Rp -
522 Goldtrion tablet 7,600.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
523 Proxidan tablet 4,317.00 - 150 150 - 150 - - - - - - - - Rp -
524 HB - Vit tablet 3,255.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
525 Santa E tablet 2,395.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -

Page 16
 HARGA JUMLAH PEMBERIAN
STOK PENERI PERSED PEMAKA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT SATUAN SATUAN SISA STOK
AWAL MAAN IAAN IAN OPT TAAN
(Rp) REFOCUS TOTAL NILAI
DAK APBD I APBD II DID KET
ING JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 =(5+6) 8 9 = (7-8) 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

526 Biostarch tablet 5,635.00 - 1,200 1,200 600 600 - - - - - - - - Rp -

527 Vitamin C 500 mg Tab tablet 198.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
VAKSIN COVID-19 - - - - - - - - - -
528 Vaksin Covid - 19 Coronavac 2 Dosis (SMILE) Dosis - - - - - - - - - - - - - - Rp -
529 Vaksin Covid - 19 AstraZeneca Thailand (SMILE) Dosis 78,330.62 - - - - - - - - - - - - - Rp -
530 Vaksin Covid - 19 Moderna 10 Dosis (SMILE) Dosis - - - - - - - - - - - - - - Rp -
531 Vaksin Covid - 19 AstraZeneca Australia (SMILE) Dosis - - - - - - - - - - - - - - Rp -
532 Vaksin Covid - 19 Pfizer (SMILE) Dosis - - - - - - - - - - - - - - Rp -
533 Alkohol Swab (SMILE) pcs 95.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
534 ADS 0,5 ml Oneject (SMILE) pcs 1,185.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
535 ADS 0,3 Ml (SMILE) pcs 1,255.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
536 Safety Box 5 L (SMILE) pcs 14,000.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
537 Disposable Syringe 3 ml (SMILE) pcs 569.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
538 Pelarut (SMILE) Ampul 3,280.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
HIBAH DARI IPB - - - - - - - - - -
539 Favipiravir 200 mg Tablet 14,850.00 - - - - - - - - - - - - - Rp -
BARANG BARU 2022 - - - - - - - - - - - - -
540 RDT Combo Malaria test - - 300 300 200 100 - - - - - - - - Rp -
541 Primaquin Tab Tablet - - 56 56 56 - - - - - - - - - Rp -
542 DHP Frimal Tablet - - 45 45 45 - - - - - - - - - Rp -

TOTAL ###

Diketahui : Disetujui Oleh: Yang Menyerahkan Diketahui : Yang Menerima

a.n Kepala Dinas Kesehatan Kepala Seksi Kefarmasian Petugas Distribusi Kepala Puskesmas Pengelola obat
Kab,Labuhan Batu Utara
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan

dr. Mimi Andayani Nasution Sury Astika, S. Farm., Apt Leonardo Arvince GuruSinga Dewi Daulay,SKM Qomariah Habibi
NIP.19730515 200604 2 037 NIP. 19830312 201001 2 016 NIP. 19840215 201001 1 033 Nip:19770502 200801 2 002 Nip. 19850921 200903 2 011

Page 17
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin, Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua sesuai dengan Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat
Keluar (LPLPO)
Nomor : 04 / IFK / V / 2022
Telah diserahkan Obat-obatan/BMHP/Alkes/Vaksin Dari Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu Utara kepada :
Puskesmas Tanjung Leidong, dengan kondisi baik dan lengkap.
Barang-barang tersebut Terlampir :

Aek Kanopan, 23 Mei 2022

Diketahui :
Yang Menyerahkan Petugas Obat
Petugas Distribusi

Leonardo Arvince Gurusinga Qomariah Habibi

Nip. 198402152010011033 Nip. 19850921 200903 2 011

Disetujui : Diketahui:
Kepala Seksi Farmasi Kepala Puskesmas Tanjung Leidong

Sury Astika.S.Farm,Apt Dewi Daulay,SKM

NIP.198303122010012016 Nip:19770502 200801 2 002

Diketahui:
a.n Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Labuhanbatu Utara
Kabid Sumber Daya Kesehatan

dr. Mimi Andayani Nasution

NIP.19730515 200604 2 037