PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG
JLN. PUSKESMAS TELP: (0623) 71212 KODE POS 21475 Email :puskesmas.tanjungleidong54@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 445 / /PUSK-TL / III / 2023
Yang bertandatangan di bawah ini : Dokter Maya Sari Simanjuntak, Dokter Puskesmas Tanjung
Leidong menerangkan bahwa :
Nama : Maimunah br Harahap
Tempat / Tanggal Lahir : Air Hitam, 05-02-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sidomulyo Psr VII,Desa Air Hitam
Kecamatan Kualuh Leidong. Kab. Labuhanbatu Utara.
Telah Diperiksa kesehatannya dengan teliti dan benar yang diperiksa adalah Sehat/Tidak
Sehat*).
Surat Keterangan ini di perbuat untuk : Melengkapi Persyaratan mengurus PKD
Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Tinggi Badan : 155 Cm

 Berat Badan : 57 Kg
 Suhu : 36,6 0C
 Pendengaran : Normal
 Penglihatan : Normal
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg mHg
 Nadi : 80 x/i

TanjungLeidong, 16 Januari 2023

Yang Memeriksa

dr.Maya Sari Simanjuntak