FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

UPTD PUSKESMAS LOJI

TAHUN 2023

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOJI
Jalan Raya Jatiwangi Tonjong Dususn Wage RT/RW 002/009 Desa Andir Kec. Jatiwangil
email: puskesmasloji20@gmail.com
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya

penyusunan Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di UPTD
Puskesmas Loji ini dapat terselesaikan.
Kebijakan pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu
diaplikasikan secara konkrit pada jajaran institusi kesehatan sampai
dengan lini terbawah sebagai ujung tombak pelaksana pelayanan kesehatan.
Menindaklanjuti kebijakan tersebut serta mengakomodasi kondisi wilayah
setempat khususnya bagi pelayanan kesehatan tingkat pertama/ dasar,
maka UPTD Puskesmas Loji perlu untuk menyusun Formularium Obat
Pelayanan Kesehatan Dasar UPTD Puskesmas Loji memuat obat-obat
terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan di tingkat dasar
yang mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi;
Diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai fungsi dan
tingkatnya, meliputi sarana Puskesmas, Puskesmas Pembanttu dan
Polindes/ Poskesdes. Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu
pelayanan kesehatan pada masyarakat.
Formularium Puskesmas sebagai acuan dalam pengadaan obat,
menjadi referensi dalam penyusunan pedoman pengobatan dasar di
Puskesmas, diharapkan juga dapat berfungsi sebagai perangkat managerial
guna meningkatkan penggunaan obat secara rasional, efektif dan efisien.
Prinsip prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antara
lain adalah : Menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu
dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup serta mendukung
pelaksanaan jaminan kesehatan nasional / JKN .
Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Tim perumus yang penuh
dedikasi telah banyak meluangkan waktu serta pikiran dalam proses
penyusunan hingga Formularium Obat UPTD Puskesmas Loji ini bisa
terselesaikan dengan baik. Demikian, semoga hal ini bisa memberi manfaat.
Amin.
Loji, 2 Januari 2023
Kepala UPTD Puskesmas Loji

Hj. Kartisem, SKM, MKM.

NIP. 19691201 200212 1 004
 TIM PERUMUS

Ketua : Hj. Kartisem, SKM, MKM

Sekretaris : Apt. Neti Siti Latifah,S.Farm
Anggota : 1. dr. Christine Erlytha
2. dr.H. Jauhar Maulana
3. drg. Cindy Anggadini
4. H. Darlin Budi Panilih, S,Kep.Ners
5. Atri Mulyatri, A.md.Keb
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar............................................................................... i

Tim Perumus.................................................................................. ii

Daftar Isi........................................................................................ iii

Daftar Lampiran............................................................................. iv

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Loji

Nomor KS.00.13/ /PKM-Loji/SK/I/2023 Tentang Formularium Obat

Pelayanan Kesehatan Dasar di UPTD Puskesmas Loji v

Lampiran Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Loji

Nomor KS.00.13/ /PKM-Loji/SK/I/2023 Tentang Formularium Obat

Pelayanan Kesehatan

Dasar di UPTD Puskesmas Loji....................................................... 1

Indeks Kelas Terapi......................................................................... 24

 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran I Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar

Puskesmas Karangnunggal............................................................. 1

Lampiran II Daftar Formularium Obat Gizi...................................... 22

Lampiran III Daftar Formularium Obat Poli TB................................ 22

Lampiran IV Daftar Formularium Obat Gigi.................................... 22

Lampiran V Daftar Lampiran Formularium Obat (Cairan)................ 22

Lampiran VI Daftar Lampiran Formularium Bahan Medis Habis Pakai 23

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOJI
Jalan Raya Jatiwangi Tonjong Dusun Wage RT/RW 002/009 Desa Andir Kec. Jatiwangil
email: puskesmasloji20@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS LOJI

Nomor : KP.04.00/016/UKP/2023

TENTANG
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
PADA UPTD PUSKESMAS LOJI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOJI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
dasar di Puskesmas, maka perlu menjamin
aksebilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu dan
terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di UPTD
Puskesmas Loji, maka perlu diadakan daftar obat
dalam bentuk Formularium Obat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, maka perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Loji
tentang Formularium Obat Pelayanan Kesehatan
Dasar Pada UPTD Puskesmas Loji.
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 35 Tahun 1997 tentang
Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3671);
2. Undang–Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4456);

3. Undang–Undang .............
3. Undang–Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5062);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5044);
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 29);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Manajemen
Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 1423);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 74 Tahun 2016 tentang Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 206);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 1335);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022
Nomor 1207);
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/
Menkes/ SK/ II/ 2013 tentang Kebijakan Obat
Nasional;

11. Keputusan .......

 12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 89/ Menkes/
SK/ II/ 2013 Tentang Formularium Program JKN;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/659/2017 Tentang Formularium
Nasional;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat;
15. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 11
Tahun 2021 tentang Sistem Kesehatan Daerah.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LOJI TENTANG

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
PADA UPTD PUSKESMAS LOJI
KESATU : Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di UPTD
Puskesmas Loji sebagaimana dimaksud dalam diktum
Kesatu merupakan Daftar Obat terpilih yang
dibutuhkan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dasar,
digunakan sebagai acuan bagi penyediaan obat serta
Pelayanan Kesehatan Pelaksanaan Pelayanan JKN di
UPTD Puskesmas Loji
KEDUA : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dal
Formularium obat, maka dapat digunakan obat lain
secara terbatas persetujuan Kepala UPTD Puskesmas.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Loji
Pada tanggal : 12 April 2023
____________________________________

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOJI,

KARTISEM
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS LOJI
NOMOR : KP.04.00/016/UKP/PKMLOJI
TANGGAL : 12 April 2023
TENTANG : FORMULARIUM OBAT
PELAYANAN KESEHATAN
DASAR PADA UPTD
PUSKESMAS LOJI

DAFTAR FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN

PADA UPTD PUSKESMAS LOJI

I. FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR UPTD

PUSKESMAS LOJI

Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Kelas
Formulasi
terapi, Sub
(Bentuk
Nomor Kelas Efek Puske Pust Bide
Sediaan, Khasiat
Terapi, Samping smas u s
Kekuatan dan
Nama
Kemasan)
Generik

1. ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID DAN ANTI PIRAI

1.1 Analgetik Non Narkotik
1. Asam Kapl 500 mg untuk Sistem √ √
Mefenamat menghilangka pencernaan :
n nyeri ringan mual,muntah,
sampai sedang dan rasa sakit
sehubungan pada
dengan sakit abdominal.
kepala sakit Pada saraf
gigi, pusat : rasa
disminoure mengantuk,
primer, nyeri pusing,penghil
otot dan nyeri ang kabur dan
sesudah insomnia
operasi
2. Ibuprofen Sir 100mg/ 5ml untuk Mual, muntah, √
Tab 200mg meringankan Ruam kulit, √ √
gejala-gejala penyempitan
penyakit bronkus, dan
rematik penerunan
tulang, sendi ketajaman
dan non sendi penglihatan
3. Natrium Tab 50mg pengobatan Efek samping √
diklofenak akut dan yang umum
kronis gejala- terjadi seperti
gejalan nyeri/kram
reumatoid perut,konstipa
artritis dan si. peninggian
osteteoartritis enzim-enzim
aminotransfer
ase
(SGOT,SGPT)h
epatitis
4. Parasetamol Tab 500mg meringankan Efek samping √ √ √
Sir 120mg / rasa sakit pada yang umum √ √ √
5mL keadaan asakit terjadi seperti
kepala, sakit nyeri/kram
gigi dan perut,konstipa
menurunkan si.
demam
5. Piroxicam Tab 10mg untuk Gangguan √ √ √
Tab 20mg menghilangka saluran cerna, √
n nyeri radang edema, pusing,
sendi atau sakit kepala
rhematik dan ruam kulit
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Kelas
Formulasi
terapi, Sub
(Bentuk
Nomor Kelas Efek Puske Pust Bide
Sediaan, Khasiat
Terapi, Samping smas u s
Kekuatan dan
Nama
Kemasan)
Generik
1.2 Antipirai
1. Allopurinol Tab 100mg untuk Reaksi √
kelebihan hipersensitivit
asam urat as seperti
(gout) reaksi alergi
pada kulit
2. Anestetik
2.1 Anestetik Lokal
1. Etil Klorida Semprot, Btl untuk Efek samping √
100 mL, menghilangka yang serius
Kemasan harus n rasa sakit jarang terjadi
kedap udara tanpa disertai meskipun
hilangnya sebagian orang
kesadaran mungkin
mengalami
reaksi alergi
yang ditandai
ruam,
kesulitan
bernapas, atau
bengkak.
3. Antialergi dan Obat Anafilaksis
1 Dexamethas Tab 0.5mg untuk rinitis Muskoloskelet √ √
on alergi, asa al, gangguan
bronkial,derati pencernaan,
tik kontak, dermatologi,ke
penyakit mata jang,
atau
peradangan
atau alergi dan
bukan karena
disebabkan
oleh
virus,sebagai
terapi
tambahan
untuk jangka
pendek pada :
artritis rematik
2. klorfenirami Tab 4 mg untuk Mulut kering, √ √ √
n maleat mengobati mengantuk,
kelebihan dan
antihistamin pandangan
seperti gatal- kabur
gatal yang
disebabkan
bukan karena
jamur
3. Loratadin Tab 10mg Mengurangi Lelah, sakit √
gejala-gejala kepala, mulut
yang berkaitan kering,
dengan rinitis gangguan
alergik, seperti pencernaan,
bersin-bersin, dan gejala
pilek, dan rasa alergi yang
gatal pada menyerupai
hidung, rasa ruam.
gatal dan
terbakar pada
mata serta
penyakit
dermatologik
alergi lainnya
4. Setirizin Tab 10mg Alergi yang Sedasi, √
menyebabkan gangguan
gatal-gatal, saluran cerna
eksim radang seperti mual,
kulit, serta muntah dan
terhadap obat- diare.Serta
obatan dan efek kolinergik
makanan seperti mulut
kering, sakit
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Kelas
Formulasi
terapi, Sub
(Bentuk
Nomor Kelas Efek Puske Pust Bide
Sediaan, Khasiat
Terapi, Samping smas u s
Kekuatan dan
Nama
Kemasan)
Generik
kepala dan
rasa kantuk
5. Prednison Tab 5mg rematoid Moonface √ √ √
artritis, dapat terjadi
demam pada
rematis yang penggunaan
akut, asa jangka
bronkial lupus panjang,tetapi
ariteatosus, akan lenyap
penyakit kulit bila
dan ata karena pengobatan
alergi dan dihentikan.
inflamasi Bila digunakan
jangka
panjang terjadi
osteoporosis,
hipersensitif
pada kulit,
dan ulkus
peptikum
4. Antiepilepsi – Antikonvulsi
1. Diazepam Tab 2mg Memodulasi Efek samping √
jalur GABA di yang umum
CNS, sehingga adalah
mempengaruhi mengantuk,
sistem limbik kesulitan
untuk koordinasi,
menimbulkan kelelahan,
efek tenang kelemahan
otot, ataksia,
dan kepala
terasa ringan.
2. Fenobarbital Tab 30mg epilepsi, mengantuk, √
semua jenis, letargi, depresi
kecuali petit mental,
mal, status ataksia,
epileptikus. nistagmus,
iritabel dan
hiperaktif pada
anak: agitasi,
resah dan
bingung pada
lansia; reaksi
alergi pada
kulit,
hipoprotrom
binemia,
anemia
megaloblastik.
5. Antimikroba
5.1 Antelmintik
5.1.1 Antelmintik Intestinal
1. Albendazol Tab 400mg obat cacing Sakit kepala, √
oral yang mual, sakit
digunakan perut, muntah
untuk
membasmi
berbagai
cacing parasit
dari tubuh.
Albendazole
efektif dalam
mengobati
infeksi yang
disebabkan
oleh cacing
seperti cacing
pita anjing,
cacing pita
sapi, cacing
pita babi,
cacing
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Kelas
Formulasi
terapi, Sub
(Bentuk
Nomor Kelas Efek Puske Pust Bide
Sediaan, Khasiat
Terapi, Samping smas u s
Kekuatan dan
Nama
Kemasan)
Generik
tambang,
cacing
cambuk,
cacing gelang,
dan cacing
kremi.
2. Pirantel Sir 125mg / 5 Dapat mual, muntah, √
mL membasmi kram perut,
berbagai jenis diare, nafsu
cacing yang makan
berada di menurun
dalam usus, sakit kepala,
seperti cacing rasa
kermi mengantuk
(Enterobius dan pusing
vermicularis), insomnia
cacing ruam
tambang
(Necator
americanus /
Ancylostoma
duodenale),
cacing gelang
(Ascaris
lumbrocoides),
Cacing
Trichostrongyl
us
colubriformis
dan
Trichostrongyl
us orientalis.
5.1.2 Antifilaria
1. Dietilkarbam Tab 100mg Filariasis, Demam, √
azin onkosersiasis, kedinginan/m
loaiasis, enggigil, sakit
eosinofilia kepala, mual,
tropikal, muntah,
askariasis, pusing,
ankilostomiasi ngantuk, rasa
s. tidak enak
badan yang
tidak jelas,
nyeri otot,
ruam kulit,
biduran/kaliga
ta yang
menyeluruh,
ekserbasi
(kumatnya
penyakit atau
gejala
penyakit)
limfangitis
yang masih
ada,
limfadenitis,
edema
limfatik, &
bentuk abses.
5.2 Antibakteri
5.2.1 Golongan Penisilin
1. Amoksisilin Tab 500mg untuk infeksi Reaksi √ √ √
Sir 125mg / 5 saluran nafas kepekaan yang √ √ √
mL atas seperti serius dan
tonsilitis dan fatal adalah
infeksi anafilaksis
pernafasan terutama
bawah terjadi pada
sepertibronkiti penderita yg
s akut dan hipersensitivit
infeksi saluran as terhadap
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Kelas
Formulasi
terapi, Sub
(Bentuk
Nomor Kelas Efek Puske Pust Bide
Sediaan, Khasiat
Terapi, Samping smas u s
Kekuatan dan
Nama
Kemasan)
Generik
kemih penisilin
5.2.2 Golongan Sefalosporin
2. Cefadroxil Kap 500mg untuk infeksi Gangguan √ √
saluran saluran
pernafasan , pencernaan
infeksi kulit (seperti kram
dan jaringan perut,
lunak, infeksi nyeri,mual,mu
saluran kemih ntah,diare) &
reaksi
ghipersensitivi
tas(seperti
ruam kulit
merah-
merah,gatal)
dapat terjadi
5.2.3 Golongan kuinolon
1. Ciprofloxaci Tab 500mg untuk Mual, muntah, √
n pengobatan diare, sakit
infeksi yang kepala,
disebabkan insomnia,
oleh bakteri kemerahan
yang pada kulit.
disebabkan
oleh bakteri
yang sensitif
terhadap
ciprofloksasin
5.2.4 Golongan Kloramfenikol
1. Chloramphe Kap 250mg untuk infeksi Mual, √
nicol salmonella muntah,diare,
typhi dan sindroma grey
haemophillus pada bayi baru
influenzae lahir, terutama
bayi prematur
2. Thiamphenic Sir 125mg/5mL untuk infeksi Dikrasia darah √
ol salmonella terutama √
typhi dan anemia
haemophillus aplastik yang
influenzae dapat menjadi
serius dan
fatal. Reaksi
hipersensitivit
as
(misalnya:anafi
laktik,
urtikaria)
5.2.5 Golongan Tetrasiklin
1. Doxycyclin Kap 500mg Infeksi saluran Sakit perut √
pernafasan, dan gangguan
seperti pencernaan,
pneumonia, mual, muntah,
bronkitis, sakit kepala,
tonsilitis, iritasi pada
nasofaringitis. tenggorokan
Infeksi
uroginetal,
infeksi saluran
pencernaan,
infeksi pada
kulit dan
jaringanlunak.
2. Cotrimoxazol Kapl 400:80 mg untuk infeksi ruam kulit, √ √ √
(Sulfametosa Sir 200:40mg /5 saluran kemih sakit kepala, √ √ √
zol 400mg: mL yang mual, muntah
Trimetoprim disebakan oleh hingga diare.
40mg) e.coli dan
infeksi saluran
pernafasan
bagian atas
dan bronchitis
kronis yang
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Kelas
Formulasi
terapi, Sub
(Bentuk
Nomor Kelas Efek Puske Pust Bide
Sediaan, Khasiat
Terapi, Samping smas u s
Kekuatan dan
Nama
Kemasan)
Generik
disebabkan
streptococus
5.2.6 Golongan Lain-Lain
1. Clindamycin Kap 150mg Untuk Mual, muntah, √
pengobatan dan diare
infeksi serius
yang
disebabkan
oleh bakteri
anaerob,
streptokokus,
pneumokokus
dan
stafilokokus,
seperti:
Infeksi tulang
dan jaringan
lunak yang
serius, infeksi
tulang dan
jaringan yang
serius, infeksi
pada panggul
wanita dan
saluran kemih
2. Metronidazol Tab 500mg Urethritis dan Kadang √
vaginitis yang kadang timbul
disebabkan rasa mual,
Trichomonas nyeri pada
Vaginalis, epigastrum,
amebiasis, rasa tidak
pencegahan enak di mulut,
infeksi muntah atau
anaerob pasca gangguan
oprasi, pada saluran
giardiasis yang cerna sering
disebabkan dilaporkan,
oleh giardia kemerahan
lambliasis pada kulit,
pusing
5.3 Antifungi
1. Griseofulvin Tab 125 mg Untuk Sakit kepala, √ √
menghilangka rasa kering
n atau pada mulut,
menyembuhka iritasi
n penyakit lambung, rash
infeksi yang kulit, mual
disebkan oleh muntah, diare,
jamur infeksi stomatitis
pada kulit,
rambut dan
kuku (kecuali
kuku kaki),
berhubungan
dengan
meningkatnya
resiko infeksi
jamur
2. Ketoconazol Tab 200mg Infeksi pada Dispepsi,a √ √
kulit, rambut sakit perut, √ √
dan kuku yang diare, sakit
disebabkan kepala, reaksi
oleh dermatofit alergi,
dan ragi; gangguan
infeksi ragi haid,
pada saluran impotensi
pencernaan

5.4 Antivirus
1. Acyklovir Tab 200mg, Untuk Diare, sakit √
400mg pengobatan perut, mual, √
infeksi virus kembung,
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Kelas
Formulasi
terapi, Sub
(Bentuk
Nomor Kelas Efek Puske Pust Bide
Sediaan, Khasiat
Terapi, Samping smas u s
Kekuatan dan
Nama
Kemasan)
Generik
herpes simplex sakit kepala,
pada kulit dan demam, ruam
selaput lendir, terasa gatal,
termasuk mengantuk
herpes
genitalis inisial
dan rekuren
6. Obat Kardiovaskuler
6.1 Antihipertensi
6.1.1 Golongan Ace Inhibitor
1. Captopril Tab 12,5mg; untuk Batuk, diare, √ √
25mg hipertensi sakit kepala,
berat hingga mual
sedang,
kombinasi
dengan tiazida
memberikan
efek aditif,
sedangkan
kombinasi
dengan beta
bloker
meberikan
efek yang
kurang aditif
6.1.2 Golongan Beta Blocker
1. Propanolol Tab 40mg Angina, Hipotensi, √
aritmia, tangan terasa
hipertensi, dingin, cape,
pencegahan lemah dan
migrain lesu, sakit
kepala, mual,
muntah, diare
6.1.3 Golongan Calcium Channel Blocker
1. Amlodipin Tab 5 mg sebagai terapi Pada uji klinik √
utama untuk dgn plasebo
hipertensi dan sebagai
dapat kontrol pada
digunakan pasien
sebagai obat hipertensi atau
tunggal untuk angina, efek
mengontrol samping yang
tekanan darah sering timbul
pada sebagai adalah sakit
obat tunggal kepala
untuk
mengontrol
darah pada
sebagian besar
pasien
6.2 Antiangina
1. Isosorbid Tab 5mg untuk pusing; wajah √
Dinitrat mencegah dan leher
nyeri dada terasa panas
(angina) pada dan
orang dengan memerah;sakit
kondisi kepala; rasa
jantung seperti
tertentu melayang
(penyakit
jantung
koroner)
2. Nifedipin Tab 10mg Pengobatan Efek samping √
dan utama yaitu
pencegahan hipotensi atau
angina tekanan darah
pektoris, rendah yang
pengobatan dapat terjadi
tambahan terutama pada
pada saat dosis obat
hipertensi ditingkatkan.
Efek samping
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Kelas
Formulasi
terapi, Sub
(Bentuk
Nomor Kelas Efek Puske Pust Bide
Sediaan, Khasiat
Terapi, Samping smas u s
Kekuatan dan
Nama
Kemasan)
Generik
lainnya yang
dapat terjadi
adalah sakit
kepala,
perasaan
pusing
berputar,
sembelit, mual
dan muntah,
serta mulut
kering. Obat
ini juga dapat
menimbulkan
efek samping
pada kulit
berupa
kemerahan,
gatal – gatal,
dan bengkak.
6.3 Glikosida Jantung
1. Digoxin Tab 0.25mg Gagal jantung Penurunan √
kongestif akut segmen ST
dan kronik. pada EKG,
Takikardi pruritus,
supraventrikul urtikaria,
er ruam makular,
paroksismal. ginekomastia,
gangguan SSP,
anoreksia,
mual, muntah,
gangguan
kecepatan
denyut
jantung,
kondisi, dan
irama jantung.
6.4 Penurun Kolesterol
1. Gemfibrozil Kap 300mg untuk gangguan √
mengurangi pada saluran
kolesterol dan pencernaan
trigliserida diantaranya
(asam lemak) mual, muntah,
dalam darah dan nyeri
perut; sakit
kepala,
pandangan
kabur
7. Diuretik
1. Furosemid Tab 40mg Udema karena Hipokalemia, √
gangguan peningkatan
jantung, kadar asam
sirosis hati, urat dan kadar
gangguan gula darah,
ginjal, diare, mual,
hipertensi muntah,
ringan dan pusing
sedang
8. Hormon, endokrin lain dan kontrasepsi
8.1 Antidiabetik Oral
1. Glibenklami Tab 5mg Diabetes Hipoglikemia, √
d mellitus ringan mual, muntah,
atau sedang gastritis,
tanpa reaksi alergi
komplikasi kulit
yang tidak
responsif
dengan diet
saja
2. Glimepirid Tab 2mg Sebagai Hipoglikemia, √
tambahan dari mual, muntah,
diet dan diare, gatal,
olahraga sakit kepala.
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Kelas
Formulasi
terapi, Sub
(Bentuk
Nomor Kelas Efek Puske Pust Bide
Sediaan, Khasiat
Terapi, Samping smas u s
Kekuatan dan
Nama
Kemasan)
Generik
untuk
menurunkan
gula darah
pada pasien
dengan
diabetes
mellitus tipe II,
yang
hiperglikemian
ya tidak dapat
dikontrol
dengan diet
dan olahraga
saja
3. Metformin Tab 500mg Untuk terapi Mual, muntah, √
HCl pada pasien diare
diabetes yang
tidak
tergantung
insulin
terutama
dengan
kelebihan
berat badan
dan kadar gula
darah yang
tidak bisa
dikontrol
dengan diet
saja.
Sebagai terapi
tambahan
pada penderita
diabetes
dengan
ketergantunga
n terhadap
insulin untuk
mengurangi
dosis insulin
yang
dibutuhkan
9. Obat Saluran Cerna
9.1 Antasida dan Anti ulkus
1. Antasida Tab kombinasi Obak sakit Kadang- √ √ √
Doen Al hydroxida maag untuk kadang terjadi
200mg : Mg mengurangi konstipasi dan
hydroxida nyeri lambung diare
200mg yang √ √ √
Sir kombinasi Al disebabkan
hydroxida oleh kelebihan
200mg/5mL : asam lambung
Mg hydroxida dengan gejala
200mg/5mL seperti mual,
@60mL perih,
kembung
2. Ranitidin Tab 150mg Tukak Diare, nyeri √ √
lambung dan otot, pusing
usus 12 jari, dan timbul
hipersekresi ruam kulit,
patologik konstipasi,
sehubungan penurunan
dengan jumlah sel
sindrom darah putih
Zollinger - dan platelet,
Ellison sedikit
peningkatan
kadar serum
kreatinin
3. Lansoprazol Kap 30mg Obat sakit Kadang- √
maag untuk kadang terjadi
mengurangi konstipasi dan
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Kelas
Formulasi
terapi, Sub
(Bentuk
Nomor Kelas Efek Puske Pust Bide
Sediaan, Khasiat
Terapi, Samping smas u s
Kekuatan dan
Nama
Kemasan)
Generik
nyeri lambung diare
yang
disebabkan
oleh kelebihan
asam lambung
dengan gejala
seperti mual,
perih,
kembung
4. Omeprazol Kap 20mg Pengobatan Umumnya √
jangka pendek dapat
pada tukak ditoleransi
usus 12 jari, dengan baik.
tukak lambung Mual, sakit
dan refluks kepala, diare,
esofagitis konstipasi,
erosiva. - kembung,
Perawatan ruam kulit,
sindroma urtikaria,
Zollinger - pruritus
Ellison. jarang terjadi.
9.2 Antiemetik
1. Domperidon Tab 10mg Untuk mual Mulut kering, √
Sir 5m/5mL muntah akut. diare, rash √
@60mL Tidak kulit, rasa
dianjurkan haus, cemas,
pencegahan gatal.
rutin pada
muntah
setelah operasi
2. Metoclopram Tab 5mg Mual dan Mengantuk, √
id HCl muntah diare, sembelit
setelah dan gejala
tindakan ekstrapiramida
anastetik, l
setelah operasi
serta setelah
pengobatan
dengan
radiasi; untuk
meringankan
(mengurangi)
simptom
diabetik
gastroparesis
akut dan yang
kambuh
kembali.
9.3 Antihemoroid
1. Antihemoroi Supp @2g Hemoroid Hexachlorophe √
d ne dapat
Tiap supp menyebabkan
mgd: iritasi lokal;
Bismuth gejala
Subgallate keracunan
150mg; sistemik;
Hexachlorop perangsangan
hene 2,5mg; susunan saraf
lignocaine pusat
10mg; zinc
oxide 120mg
9.4 Obat Untuk Diare
1. Diaform Tablet Untuk Konstipasi √
(Kaolin pengobatan yang bersifat
550mg : simtomatik sementara
Pektin pada diare
20mg) dimana tidak
diketahui
penyebabnya
dengan jelas
2. Loperamid Tab 2mg Diare akut Konstipasi, √
HCl yang tidak mual, muntah,
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Kelas
Formulasi
terapi, Sub
(Bentuk
Nomor Kelas Efek Puske Pust Bide
Sediaan, Khasiat
Terapi, Samping smas u s
Kekuatan dan
Nama
Kemasan)
Generik
diketahui kemerahan
penyebabnya pada kulit,
letih,
mengantuk,
pusing
3. Garam Sachet Mencegah dan Efek samping √ √ √
Oralit (Na mengobati relatif tidak
klorida “kurang ada
0.52g cairan”
Kalium (Dehidrasi)
klorida akibat
0.30g diare/mencret
Trinatrium /
sitrat muntaber
dihidrat
0.58g
Glukosa
anhidrat
2.7g
Bahan
tambahan
secukupnya)
4. Zink Tablet Terapi Dosis tinggi √ √ √
Dispersibel pelengkap zink untuk
(Zink diare pada periode lama
Elemental anak-anak dapat
20mg) digunakan menyebabkan
bersama penurunan
dengan oral konsentrasi
Rehydration lipoprotein
Salts plasma dan
absorpsi
tembaga
9.5 Laksatif
1. Dulcolax Supositoria Konstipasi, Efek samping √
(Bisacodyl persiapan yang sering
10mg) prosedur terjadi adalah
diagnostik gangguan
terapi sebelum pada saluran
dan sesudah pencernaan
operasi seperti rasa
tidak nyaman
atau kram
perut; Sediaan
suppositoria
bisa
menyebabkan
iritasi lokal,
terutama pada
pasien yang
peka terhadap
polyethylene
glycol (PEG);
penggunaan
jangka
panjang, obat
ini dapat
menyebabkan
diare dan efek
samping yang
terkait diare
seperti
hipokalemia.
1 Obat Saluran Nafas
0.
10.1 Antiasma
1. Aminophylli Tab 200mg Untuk Mual, muntah, √
n meringankan diare, sakit
dan mengatasi kepala,
serangan asma insomnia,
bronkial palpitasi,
hiperglikemia
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Kelas
Formulasi
terapi, Sub
(Bentuk
Nomor Kelas Efek Puske Pust Bide
Sediaan, Khasiat
Terapi, Samping smas u s
Kekuatan dan
Nama
Kemasan)
Generik
2. Salbutamol Tab 2mg Kejang Pemakaian √
bronkus pada dosis besar
semua jenis dapat
asma bronkial, menyebabkan
bronkitis tremor halus
kronis dan pada otot
emphysema skelet
(biasanya pada
tangan)palpita
si, kejang otot,
takikardia,
sakit kepala
dan
ketegangan,
mimisan cepat
marah, susah
tidur
10.2 Antitusif
1. Lodecon Tablet Untuk Mengantuk, √
Tiap tab meringankan gangguan
mgd: gejala gejala pencernaan,
Parasetamo flu seperti insomnia,
250mg; demam, sakit gelisah,
Gliseryl kepala, hidung eksitasi,
Guaiakolat tersumbat dan tremor,
50mg; bersin-bersin takikardia,
Chlorphenir disertai batuk aritmia, mulut
amin maleat kering,
1mg, dan palpitasi,
fenilefrin retensi urin
HCl 2mg
10.3 Mukolitik dan Ekspektoran
1. Ambroxol Tab 30mg Sebagai Efek samping √
sekretolitik ringan pada
pada gangguan saluran cerna,
saluran nafas jarang terjadi
akut dan reaksi alergi
kronis pada kulit,
khususnya pembengkaka
pada n wajah,
eksaserbasi demam.
bronkitis
kronis dan
bronkitis
asmatik dan
asma bronkial
2. Gliseril Tab 100mg Meredakan Jarang terjadi √ √ √
Guaiakolat batuk mual,
berdahak mengantuk
(sebagai
ekspektoran)
3. OBH (Obat Sir komposisi: Mengencerkan √
Batuk @ 100mL produksi
Hitam) mukus di
Kombinasi: saluran
Succus pernafasan
Liquiritae
166.66mg
Ammonium
chlorida
100mg
Ammonium
anisi spir
100mg
4. Fortusin Sir @60mL Untuk batuk Mengantuk, √
Tiap 5mL dan pilek gangguan
mgd: pencernaan,
Dipenhydra insomnia,
min HCl gelisah,
5mg; eksitasi,
Bromhexine tremor,
HCl 4mg; takikardia,
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Kelas
Formulasi
terapi, Sub
(Bentuk
Nomor Kelas Efek Puske Pust Bide
Sediaan, Khasiat
Terapi, Samping smas u s
Kekuatan dan
Nama
Kemasan)
Generik
Phenyleprin aritmia, mulut
HCl 5mg; kering,
Sodium palpitasi,
Sitrat 25mg; retensi urin
Amonium
klorida
62,5mg;
Succus
liquirite
180mg
10.4 Dekongestan, Antiinfluenza, dan Lain-Lain
1. Solafluz Sir @60mL Meringankan Mengantuk, √
Tiap 5 ml gejala flu kadang-
mgd: seperti kadang
Parasetamol demam, sakit pusing, mulut
120mg; kepala, bersin- kering, ruam
Gliseril bersin, dan kulit,pengguna
Guaiakolat hidung an jangka
25mg; tersumbat panjang dapat
klorfenirami yang disertai menyebabkan
n Maleat batuk kerusakan hati
1mg; berdahak
Fenilefrin
HCl 5mg
1 Vitamin dan Mineral
1.
11.1 Vitamin B
1. Vit B1 Tab 50mg Pencegahan Berkeringat, √ √ √
(Tiamin HCl) dan mual, gelisah,
pengobatan pendarahan
kekurangan vit pada saluran
B1; gangguan cerna juga
saraf seperti bisa terjadi
neuritis;
gangguan
saluran cerna
yang dasarnya
karena
kekurangan
vitamin B1,
beri-beri
2. Vit B6 Tab 10mg Defisiensi Reaksi alergi √
(Piridoxin) Vitamin B6 parah (ruam;
gatal-gatal;
sulit bernapas;
sesak pada
dada; bengkak
di mulut,
wajah, bibir,
atau lidah);
menurunnya
kemampuan
indra peraba,
suhu, atau
getaran;
hilangnya
keseimbangan;
mati rasa pada
kaki atau
sekitar mulut;
mati rasa atau
kesemutan
pada kulit.
6. Vitamin B Tab Membantu Overdosis √ √ √
kompleks memenuhi vitamin B
kebutuhan kompleks
vitamin B ditandai
kompleks dengan:
pusing, sering
buang air
kecil,
perubahan
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Kelas
Formulasi
terapi, Sub
(Bentuk
Nomor Kelas Efek Puske Pust Bide
Sediaan, Khasiat
Terapi, Samping smas u s
Kekuatan dan
Nama
Kemasan)
Generik
warna urin,
tinja berwarna
hitam,
sembelit,
diare, sakit
perut, mual,
muntah,
kemerahan
pada kulit dan
gatal-gatal.
Bersumber
dari: Waspada
Efek Samping
Vitamin B
Kompleks |
Mediskus
11.2 Vitamin C
1. Vit C (Asam Tab 50mg Untuk √
Askorbat) pencegahan
dan
pengobatan
vitamin c
11.3 Vitamin dan Mineral
1. Siobion Kapsul Untuk .Mual dan √
mencegah dan muntah
mengobati
anemia,
defisiensi vit C
dan vit D serta
kalsium,
terutama pada
masa
kehamilan dan
menyusui
2. Vitromega Kapsul Sebagai √
suplementasi
untuk
membantu
kebutuhan
vitamin dan
mineral yang
meningkat
terutama pada
ibu hamil,
menyusui,
kondisi setelah
sakit
11.4 Multivitamin
1. Truvit Sir @60mL Suplementasi √
vitamin, lysin,
DHA dan
kalsium serta
membantu
menjaga daya
tahan tubuh
11.5 Lain-Lain
1. Asam Folat Tab 1 mg Memenuhi Gejala alergi √
kebutuhan umumnya
Besi dan asam berupa kulit
folat gatal dan
biduran,
reaksi alergi
yang berat
dapat ditandai
dengan
rendahnya
tekanan
darah, syok,
mual, muntah,
kemerahan
pada kulit,
serta sesak
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Kelas
Formulasi
terapi, Sub
(Bentuk
Nomor Kelas Efek Puske Pust Bide
Sediaan, Khasiat
Terapi, Samping smas u s
Kekuatan dan
Nama
Kemasan)
Generik
napas.
Saluran cerna
seperti mual,
kembung, dan
nyeri perut
pernah
dilaporkan.
sistem saraf
pusat bisa
gangguan
tidur,
gangguan
konsentrasi,
mudah marah,
kecemasan,
depresi,
kebingungan,
dan gangguan
penilaian.
2. Kalsium Tab 500mg Untuk Hiperkalsemia, √ √
Laktat (Kalk) mencegah dan gangguan
mengobati gastrointestina
kekurangan l, brakikardia,
kalsium, aritmia
seperti pada
masa
pertumbuhan,
kehamilan,
saat menyusui
dan usia
lanjut,
osteoporosis
1 Obat Mata Topikal
2.
1. Genoint Salep mata 1% Untuk Iritasi pada √
(Gentamycin Tube@ 3.5g pengobatan mata
) infeksi yang sementara
disebabakn
oleh bakteri
yang rentan
terhadap
gentamicin
pada struktur
sebelah luar
dari mata.
Juga
digunakan
untuk
pencegahan
infeksi mata
setelah
pembuangan
benda asing di
kornea atau
konjunctiva,
setelah trauma
kimia atau
fisik dan
setelah bedah
mata
2. Chloramphe Salep mata 1% Pengobatan Iritasi lokal √
nicol Tube @5g konjungtivis seperti gatal-
bakteri gatal, rasa
disebabkan terbakar,
oleh dermatitis
escherichia
colli,
Haemophillus
influenzae,
Staphylococcu
s aureus,
Streptococcus
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Kelas
Formulasi
terapi, Sub
(Bentuk
Nomor Kelas Efek Puske Pust Bide
Sediaan, Khasiat
Terapi, Samping smas u s
Kekuatan dan
Nama
Kemasan)
Generik
haemolyticus
3. Cendo Tetes mata √
Setamid botol@5ml
15%
1 Obat Telinga Topikal
3.
1. Erlamycetin Tetes Telinga 1% Infeksi Iritasi lokal √ √
(Chloramphe @10mL superfisial seperti rasa
nicol) pada saluran gatal, rasa
telinga luar panas,
oleh bakteri dermatitis
gram positif veskuler dan
atau gram mokulopapula
negatif yang r
peka terhadap
chloramphenic
ol
2. Fenol Tetes Telinga √ √ √
Gliserol 10% @5mL
(Phenol
100mg/mL
Gliserol
1mL/mL)
1 Obat kulit Topikal
4.
1. Gentamicin Krim kulit 0,1% infeksi kulit Iritasi ringan √
Tube@5g primer aupun dan dapat
sekunder yang menimbulkan
disebabkan reaksi
bakteri negatif hipersensitivit
aerobik yang as, eritema,
sensatif pruritus dan
sensitasi
2. Bacitrasin Krim kulit untuk Efek samping √ √ √
(Basitrasin Tube@5g pengobatan jarang terjadi
500 IU/g- infeksi kulit seperti reaksi
polimyxin B yang alergi kulit,
sulfat 10000 disebabkan erupsi dan
IU/g) oleh mikro beberapa
organisme gejala alergi
lain.
3. Ketokonazol Krim kulit 2% Infeksi pada Gatal, iritasi √ √
Tube@10g kulit, rambut ringan, kulit
dan kuku yang yang
disebabkan memerah,
oleh dermatofit bengkak
dan ragi;
infeksi ragi
pada saluran
pencernaan
4. Miconazol Krim kulit 2% untuk rasa terbakar, √ √
Tube@10g mengobati tersengat,
gatal- gatal, bengkak,
kadas, kudis iritasi,
dan kutu air kemerahan,
benjolan
seperti-
jerawat, dan
pengelupasan
pada kulit
yang diobati.
4. Antifungi Salep kulit Untuk Kulit kering, √ √
doen Pot@30g pengobatan iritasi kulit
kombinasi penyakit kulit ringan
(Ac yang
salicylicum disebabkan
30mg/g : Ac. oleh jamur
Benzoicum
60mg/g)
5. Salep 2-4 Salep kulit Membantu Kulit kering, √ √
(salisilat Asam Pot@30g meringankan iritasi kulit
20mg/g : penyakit kulit ringan
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Kelas
Formulasi
terapi, Sub
(Bentuk
Nomor Kelas Efek Puske Pust Bide
Sediaan, Khasiat
Terapi, Samping smas u s
Kekuatan dan
Nama
Kemasan)
Generik
Sulfur seperti panu,
40mg/g) kadas, kudis,
kurap
6. Acyklovir Krim 5% Untuk Bengkak, √
Tube@5g pengobatan nyeri, rasa
infeksi virus seperti
herpes simplex terbakar, rasa
pada kulit dan gatal, kulit
selaput lendir, kering atau
termasuk mengelupas
herpes
genitalis inisial
dan rekuren
7. Betametason Krim Tube@5g Untuk menyebabkan √ √ √
peradangan iritasi kulit,
kulit yang misalnya gatal,
disebabkan terbakar,
oleh menyengat.
mikroorganism
e, zat kimia,
iritasi termik,
trauma atau
alergen,
eksema
diskoid dan
atopik,
psoriasis
8. Hidrocortiso Krim 2.5% obat anti Rasa terbakar, √ √ √
n Tube@5g radang pada gatal,
kulit (yang kekeringan,
bukan atropi kulit,
disebabkan infeksi
infeksi) seperti sekunder.
eksim dan
alergi kulit
seperti :
dermatitis
atopi,
dermatitis
kontak,
dermatitis
alergik,
pruritus
anogenital dan
neurodermatiti
s.
9. Salisil Bedak 2% Antipruritus
1 Antifibrinolitik
5.
1. Pitomenadio Tab 10mg Mencegah hiperbilirubine √
n (Vit K) /mengatasi mia dapat
pendarahan terjadi pada
akibat pemakaian
defisiensi dosis tinggi
vitamin k secara
berulang
1 Obat Injeksi
6.
1. Dexamethas Inj 5mg/mL Terapi gejala Pemakaian √ √ √
on Ampul@1mL alergi secara terus
menerus dapat
menimbulkan
posterior sub
kapsular
katarak,
glaukoma, dan
dapat
mempermudah
terjadinya
infeksi
sekunder pada
mata yang
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Kelas
Formulasi
terapi, Sub
(Bentuk
Nomor Kelas Efek Puske Pust Bide
Sediaan, Khasiat
Terapi, Samping smas u s
Kekuatan dan
Nama
Kemasan)
Generik
disebabakan
oleh jamur
atau virus;
penggunaan
jangka
panjang pada
anak dapat
menghambat
pertumbuhan,
moonface,
edema,
hirsutism
2. Aminophylli Inj 24mg/mL Untuk Mual, muntah, √
n Ampul@10mL meringankan diare, sakit
dan mengatasi kepala,
seranagan insomnia,
asma bronkial palpitasi,
takikardi,
hiperglikemia
3. Ampicillin Inj 1000mg/vial Infeksi yang Reaksi alergi √
disebabakan seprti ruam
oleh gram kulit,
positif atau gastrointestina
negatif, infeksi l, anemia,
pernafasan, trombositofeni
infeksi saluran a, leukopenia
kemih, gonore
yang tidak
komplikasi,infe
ksi alat
kelamin
wanita, infeksi
saluran
pencernaan
4. Epinephrin Inj 1mg/mL Untuk Tremor, √
Ampul@1mL mengatasi takikardia,
anafilaktis aritmia, mulut
akut pada kering, kaki
keadaan tangan
darurat; pada menjadi
penghambatan dingin;
saluran ansietas,
pernafasan palpitasi, sakit
yang reversibel kepala, muka
pucat, gelisah,
pusing,
perasaan
lemah,
kesulitan
bernafas
4. Ceftriaxon Inj 1000mg/vial Infeksi saluran Reaksi √
kemih, infeksi hipersensitivit
saluran as seperti kulit
pernapasan kemerahan
bagian bawah dan demam
dan kolitis
pneumonia, pseudomembr
infeksi kulit an (seperti
dan jaringan kram dan
lunak, infeksi nyeri pada
tulang dan lambung dan
sendi, infeksi abdomen;
intra diare, demam);
abdominal, anemia
infeksi hemolitik;
gonokokus, trombositopeni
infeksi velvik a, leukoponia;
pada wanita, gangguan
otitis media, fungsi ginjal;
meningitis, peningkatan
gonorrhea BUN, SGOT,
tidak SGPT; sakit
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Kelas
Formulasi
terapi, Sub
(Bentuk
Nomor Kelas Efek Puske Pust Bide
Sediaan, Khasiat
Terapi, Samping smas u s
Kekuatan dan
Nama
Kemasan)
Generik
terkomplikasi, kepala
profilaksis
infeksi
perioperatif
5. Cefotaxim Inj 1000mg/vial Infeksi saluran Gangguan √
kemih, infeksi fungsi ginjal,
saluran diare, mual,
pernapasan muntah,
bawah, infeksi vertigo, rash,
kulit pada pruritis
jaringan
lunak, infeksi
tulang dan
sendi, infeksi
intra
abdominal,
meningitis
6. Gentamisin Inj 40mg/mL Untuk Pusing, √
Ampul@2mL pengobatan vertigo, telinga
infeksi oleh berdenging
pseudomonas dan
aeruginosa, berkurangnya
proteus pendengaran;
species, anemia;
escherichia kurang nafsu
colli, klebsiella- makan,
enterobacter – hipotensi,
serratia hipertensi,
species, gatal-gatal,
Citrobacter demam, sakit
species dan kepala, mual,
Staphylococcus muntah
species efektif
pada
pengobatan
spesies
neonatal
bacterial,
meningitis,
saluran kemih,
saluran
pernapasan
saluran
pencernaan,
kulit, tulang,
jaringan lunak
termasuk luka
bakar
7. Sotatic Inj 5mg/mL Memudahkan Pada takaran √
(Metoklopra Ampul@2mL intubasi usus tinggi
mid) pada anak- menyebabkan
anak dan pusing,
orang dewasa; kegelisahan,
merangsang lelah yang
pengosongan berlebihan,
lambung dan gejala
transit barium ekstrapiramida
di susu pada l, pemakaian
keadaan jangka
dimana panajang
keterlambatan untuk anak-
pengosongan anak,
mengganggu sembelit, diare
pemeriksaan dan
radiologis mengantuk
lambung dan
usus;
mencegah
mual dan
muntah pada
pasca operasi
dan
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Kelas
Formulasi
terapi, Sub
(Bentuk
Nomor Kelas Efek Puske Pust Bide
Sediaan, Khasiat
Terapi, Samping smas u s
Kekuatan dan
Nama
Kemasan)
Generik
kemoterapi
kanker uang
emetogenik
8. Lidocain Inj 2% Anastetik Reaksi √ √ √
Ampul@2mL Lokal terhadap
kulit,pada
dosis tinggi
terjadi mata
kabur,
mengantuk,
mual, muntah,
hipotensi
9. Asam Inj 100mg/mL Fibrinolisis Mual, muntah, √
Traneksama Ampul@5mL pada diare, namun
t menoragia, gejala ini akan
epistaksis, hilang setelah
komplikasi dosis
pada dikurangi
persalinan dan
berbagai
prosedur
operasi
termasuk
operasi
kandung
kemih;
pencabutan
gigi pada
pasien
hemofilia
10. Dipenhidra Inj 10mg/mL Antihistamin: Gatal-Gatal, √
min Amp @ 1 mL Pada reaksi kulit
alergi dalam memerah,
darah atau banyak
plasma berkeringat,
mulut hidung
dan
tenggorokan
kering, retensi
urin,
gangguan
pencernaan,
pusing dan
susah tidur
11. Magnesium Inj 20% Suplemen Sakit perut, √
Sulfat Inj 40% mineral yang diare, reaksi √
digunakan alergi seperti:
untuk ruam, gatal
mencegah dan atau bengkak,
mengobati pusing berat,
rendah kesulitan
magnesium bernafas
dalam darah
12. Piracetam Inj 200 mg/mL Pengobatan Iritabilitas, √
Ampul@5mL infark serebral insomnia,
diare, sakit
kepala, mulut
kering,
meningkatnya
libido dan
berat
badan,reaksi
hipersensitif
pada kulit
13. Furosemid Inj 10mg/mL Terapi Mual, muntah, √
Ampul@2mL tambahan diare, tinitus
pada udema dan gangguan
pulmonari pendengaran,
akut; pusing,
digunakan jika anemia,
diuresis dermatitis
diperlukan eksfoliatif,
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Kelas
Formulasi
terapi, Sub
(Bentuk
Nomor Kelas Efek Puske Pust Bide
Sediaan, Khasiat
Terapi, Samping smas u s
Kekuatan dan
Nama
Kemasan)
Generik
dengan cepat hipotensi
atau ortostatik,
penggunaan hiperglikemia
oral tidak
memungkinka
n
14. Vitamin B12 Inj 500mcg/mL Devisiensi Vit Jarang terjadi: √ √ √
Ampul@1mL B12 seperti Kulit
pada anemia memerah,
pernisiosa reaksi
anafilaktik,
pruritus
15. Phytomenadi Inj 2mg/mL Profilaksis dan Pemberian √ √
on (Vit K) Ampul@1mL pengobatan secara i.v
hemorrhage dapat
pada bayi yang menyebabkan
baru lahir/ muka menjadi
neonatus merah,
berkeringat,
rasa sakit
pada dada;
secara i.m
menebabkan
rasa sakit
pada tempat
suntikan;
secara
parenteral
pada bayi baru
lahir dapat
meningkatkan
“unbound
plasma
bilirubil) dan
menyebabkan
anemia
hemolitik serta
hemoglobinuri
a
16. Methyl Inj 0.2mg/mL Melancarkan Mual, muntah √ √
Ergometrin Ampul@1mL kala 3 pada dan sakit
Maleate partus; perut dapat
pendarahan terjadi pada
uterus setelah pemberian
plasenta lepas, dosis besar.
atoni uterus, Hipertensi
subinvolusi jarang
uterus pada Dilaporkan
puerperium, timbulnya
lokhiometra; kelainan kulit,
pendarahan nyeri kepala
uterus karena atau reaksi
pembedahan kardiovaskuler
caesaria; seperti
pendarahan hipertensi,
uterus karena vertigo
abortus takhikardia,
bradikardia
17. Oxsytocin Inj 10 IU/mL Memicu Mual, muntah, √ √
Ampul@1mL pendarahan sakit kepala,
pada rahim; kontraksi yang
mengatasi berlebihan
pendarahan
setelah proses
persalinan
18. Diazepam Inj 5mg Serangan Merasa √
kecemasan, ngantuk dan
insomnia, pusing,
melemaskan merasa lemas,
otot kejang, gangguan
kejang karena fungsi
epilepsi atau koordinasi
 Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Kelas
Formulasi
terapi, Sub
(Bentuk
Nomor Kelas Efek Puske Pust Bide
Sediaan, Khasiat
Terapi, Samping smas u s
Kekuatan dan
Nama
Kemasan)
Generik
demam, obat- atau
obatan pra keseimbangan,
operasi, gejala sakit kepala,
putus alkohol mudah lupa
dan merasa
bingung,
bersikap
agresif
19. Tramadol Inj 100mg/2mL Nyeri akut dan Mual, muntah, √
HCl Ampul@2mL kronis yang konstipasi,
berat; nyeri diare
setelah
operasi; nyeri
akibat
diagnostik

II. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI

Dosis
No Nama Obat Khasiat Efek samping
Sediaan
1. Besi II sulfat 200 mg + Kapsul Memenuhi Mual, muntah,
Asam folat 0,25 mg (tablet kebutuhan Besi pusing
tambah darah kombinasi) dan asam folat
2. Mineral mix, Kapsul Mual, muntah,
kombinasi:Kalium klorida pusing
1792 mg, Trikalium sitrat
(1H2O) 648 mg,
Magnesium klorida(6H2O)
608 mg, seng
asetat(2H2O) 66 mg,
Tembaga sulfat (5H2O) 11
mg
3. Retinol (Vitamin A) Kapsul Lunak Mencegah dan
100.000 IU, 200.000 mengobati gejala
IU defisiensi Vit. A

III. DAFTAR FORMULARIUM OBAT POLI TB

Dosis
No Nama Obat Khasiat Efek samping
Sediaan
1. OAT KATEGORI I- .
KDT(FDC)
2. OAT KATEGORI II-
KDT(FDC)
3. OAT ANAK -KDT . .

IV. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI

Dosis
No Nama Obat Khasiat Efek samping
Sediaan
1. Etyl Chloride Spray .
2. Eugenol cairan
3 Glass Ionomer

V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT (CAIRAN)

Dosis
No Nama Obat Khasiat Efek samping
Sediaan
1. Glukosa Larutan infus Terapi cairan
5% dan 10% steril
2. Natrium klorida 0,9% Terapi cairan
3. Povidon iodine 10% Antiseptik
4. Ringer Laktat Terapi cairan Reaksi yang
Untuk mungkin terjadi
mengembalikan karena larutannya
keseimbangan atau cara
elektrolit pada pemberiannya,
dehidrasi termasuk timbulnya
panas, infeksi pada
tempat penyuntikan,
flebitis yang meluas
pada penyuntikan

VI. DAFTAR FORMULARIUM BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

No Nama BMHP

1. Alat Suntik 1 cc
2. Alat Suntik 10 cc
3. Alat Suntik 2,5 cc
4. Alat Suntik 3 cc
5. Alat Suntik 5 cc
6. Alkohol 70% 1 L
7. Bisturi no 11
8. Catgut Chromic 2/0 + Jarum 1/2 GT 35 mm
9. Catgut Chromic 3/0 + Jarum 1/2 GT 35 mm
10. Catgut Plain 2/0 + Jarum 1/2 GT 35 mm
11. Catgut Plain 3/0 + Jarum 1/2 GT 35 mm
12. Folley Catheter 2 way No. 12
13. Folley Catheter 2 way No. 18
14. Folley Catheter 2 way No. 20
15. Infusion set Dewasa
16. Infusion set Pediatric
17. IV Catheter No. 18 G x 32 mm
18. IV Catheter No. 20 G x 1 1/4"
19. IV Catheter No. 22 G x 1"
20. IV Catheter No. 24 G x 3/4"
21. IV Catheter No. 26 G x 1/2"
22. Kapas - Kasa berlemak 500 g
23. Kasa Hydrofil 40 x 80 cm
24. Kasa hydrofil Steril 16 x 16 cm
25. Kasa Kompres Steril 40 x 40 cm
26. Kasa Pembalut 2 x 80 cm
27. Kasa Pembalut 36mx 80 cm
28. Kasa Pembalut Hydrofil 4 x 10 cm
29. kassa hidrofil steril uk 28x22
30. Lysol 1 L
31. Nelathon Catheter No. 12
32. Nelathon Catheter No. 14
33. Nelathon Catheter No. 8
34. Plester 5 yard x 2 inch
35. Sarung tangan steril
36. Sarung tangan
37. Silk 2/0 + jarum 1/2 GT 35 mm
38. Silk 3/0 + jarum 1/2 GT 35 mm
39. Surgical Mask - 3 ply Tie On
40. Umbilical Cord Klem Steril Nylon
41. Urinal Bag Standard Steril 2 L
42. Wingneedle 21 G
42. Folley Catheter 2 way No. 16
43. Rivanol 300 ml

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOJI

KARTISEM
 INDEKS KELAS TERAPI

No Kelas Terapi Halaman

1 ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON 1
STEROID DAN ANTI PIRAI
1.1 Analgetik Non Narkotik 1
1.2 Antipirai 2
2 Anestetik 2
2.1 Anestetik Lokal 2
3 Antialergi dan Obat Anafilaksis 2
4 Antiepilepsi-Antikonvulsi 3
5 Antimikroba 3
5.1 Antelmintik 3
5.1.1 Antelmintik Intestinal 3
5.1.2 Antifilaria 4
5.2 Antibakteri 4
5.2.1 Golongan Penisilin 4
5.2.2 Golongan Sefalosporin 4
5.2.3 Golongan Kuinolon 5
5.2.4 Golongan Kloramfenikol 5
5.2.5 Golongan Tetrasiklin 5
5.2.6 Golongan Lain-Lain 5
5.3 Antifungi 6
5.4 Antivirus 6
6 Obat Kardiovaskuler 7
6.1 Antihipertensi 7
6.1.1 Golongan Ace Inhibitor 7
6.1.2 Golongan Beta Blocker 7
6.1.3 Golongan Calcium Channel Blocker 7
6.2 Antiangina 7
6.3 Glikosida Jantung 8
6.4 Penurun Kolesterol 8
7 Diuretik 8
8 Hormon, endokrin lain dan kontrasepsi 8
8.1 Antidiabetik Oral 8
9 Obat Saluran Cerna 9
9.1 Antasida dan Anti ulkus 9
9.2 Antiemetik 10
9.3 Antihemoroid 10
9.4 Obat Untuk Diare 10
9.5 Laksatif 11
10 Obat Saluran Nafas 11
10.1 Antiasma 11
10.2 Antitusif 12
10.3 Mukolitik dan Ekspektoran 12
10.4 Dekongestan, Antiinfluenza, dan Lin-Lain 13
11 Vitamin dan Mineral 13
11.1 Vitamin B 13
11.2 Vitamin C 14
11.3 Vitamin dan Mineral 14
11.4 Multivitamin 14
11.5 Lain-Lain 14
12 Obat Mata dan Topikal 15
13 Obat Telinga Topikal 16
14 Obat Kulit topikal 16
15 Antifibrinolitik 17
16 Obat Injeksi 17

KEPALA UPTD PUSKESMAS LOJI

KARTISEM