Pedoman Tata Naskah Puskesmas Ganjar Agung

DINAS KESEHATAN KOTA METRO
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

UPT PUSKESMAS GANJAR AGUNG
KECAMATAN METRO BARAT
Jl. Jend Sudirman Kec. Metro Barat Kota Metro
Telp.(0725) 7855174 Email. ganjaragungpuskesmas@yahoo.co.id
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GANJAR AGUNG

NOMOR : 800/ /D-2.U4/2018
TENTANG
TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI UPT PUSKESMAS GANJAR AGUNG
KEPALA PUSKESMAS GANJAR AGUNG,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisien dan efektif proses penyusunan dokumen
akreditasi diperlukan acuan tata naskah penyusunan dokumen;
b. bahwa dengan telah ditetapkan pedoman tata naskah penyusunan dokmuen

sebagai acuan tertib administrasi di UPT Puskesmas Ganjar Agung;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a dan b perlu
menetapkan keputusan Kepala UPT Puskesmas Ganjar Agung tentang tata naskah
dokumen UPT Puskesmas Ganjar Agung;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2014

Tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas,

Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi;
5. Peraturan Walikota Metro No 25 Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Puskesmas

Dan Tata Kearsipan Di Lingkungan Pemerintah Kota Metro;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GANJAR AGUNG TENTANG

TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI UPT PUSKESMAS GANJAR
AGUNG
KESATU : tata naskah dokumen puskesmas mengacu pada;
a) Peraturan Walikota Metro No 25 Tahun 2017 Tentang Tata Naskah

Puskesmas Dan Tata Kearsipan Di Lingkungan Pemerintah Kota Metro
b) Direktorat Jendral Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu dan Akreditasi
Pelayanan Kesehatan Tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Tahun 2017;
KEDUA : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya meliputi ;
a) Kebijakan;
b) Surat menyurat;
c) Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP);
d) Rencana Lima Tahunan;
e) Pedoman;
f) Standar Operasional Prosedur;
g) Perencanaan Tingkat Puskesmas;
1. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
2. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
h) Kerangka Acuan Kegiatan ;
KETIGA : Pembakuan tata naskah terlampir dalam keputusan ini yang merupakan bagian tak
terpisahkan dari keputusan ini;
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Ganjar Agung,

Pada Tanggal 15 Februari 2018
EKA FESLIRIA
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam keputusan kepala puskesmas ini, yang dimaksud dengan :
1. Tata Naskah Puskesmas adalah pengelolaan informasi tertulis yang

meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah puskesmas serta media yang digunakan dalam komunikasi puskesmas.
2. Naskah Puskesmas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi

puskesmas yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
puskesmas.
3. Format adalah naskah puskesmas yang menggambarkan tata letak dan

redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap puskesmas.
4. Stempel/Cap Puskesmas adalah tanda identitas Puskesmas.
5. Kop Naskah Puskesmas adalah kop surat yang menunjukan nama

Puskesmas yang ditempatkan dibagian atas kertas.
6. Kop Sampul Naskah Puskesmas adalah kop surat yang menunjukan

nama Puskesmas yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
7. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
8. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari

pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
9. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan

kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
10. Penandatanganan Naskah Puskesmas adalah hak, kewajiban dan

tanggung jawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah puskesmas
sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
11. Surat Keterangan adalah naskah puskesmas yang berisi pernyataan

tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan dan menjelaskan kebenaran suatu
hal.
12. Surat Izin adalah naskah puskesmas yang berisi permohonan terhadap
suatu hal yang disetujui oleh pejabat yang berwenang.
13. Surat Perjanjian adalah naskah puskesmas yang berisi kesepakatan

bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
14. Surat Perintah Tugas adalah naskah puskesmas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
15. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah puskesmas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan
puskesmas.
16. Surat Undangan adalah naskah puskesmas dari pejabat yang

berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara di puskesmas.
17. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah puskesmas dari

pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
18. Surat Panggilan adalah naskah puskesmas dari pejabat yang

berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
19. Lembar Disposisi adalah naskah puskesmas dari pejabat yang

berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
20. Telaahan Staf adalah naskah puskesmas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
21. Pengumuman adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang

berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
22. Rekomendasi adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang

berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
puskesmas.
23. Surat Pengantar adalah naskah puskesmas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
24. Berita Acara adalah naskah puskesmas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak.
25. Notulen adalah naskah puskesmas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.
26. Daftar Hadir adalah naskah puskesmas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
27. Sertifikat adalah naskah puskesmas yang merupakan tanda bukti

seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
28. Kearsipan adalah hal-hal yang berkenaan dengan arsip.
29. Arsip adalah rekaman kegiatan atau peristiwa dalam berbagai bentuk atau media sesuai
dengan perkembangan teknologi informasi dan komunikasi yang dibuat dan diterima oleh
lembaga negara, pemerintah daerah, lembaga pendidikan, perusahaan, organisasi politik,
organisasi kemasyarakatan, dan perseorangan dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa, dan
bernegara.
BAB II
ASAS DAN PRINSIP
Pasal 2
Asas tata naskah puskesmas terdiri atas :
a. Asas Efisien dan Efektif;

b. Asas Pembakuan;
c. Asas Akuntabilitas;
d. Asas Keterkaitan;
e. Asas Kecepatan dan Ketepatan; dan
f. Asas Keamanan.
Pasal 3
(1) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a, dilakukan melalui
penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah puskesmas,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b, dilakukan melalui tata cara
dan bentuk yang telah dibakukan.
(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, yaitu penyelenggaraan tata
naskah puskesmas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d, yaitu tata naskah puskesmas
diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e, yaitu tata naskah
puskesmas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f, yaitu penyelenggaraan tata naskah
puskesmas harus aman secara fisik dan substansi.
Pasal 4
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah puskesmas terdiri atas:
a. Ketelitian;
b. Kejelasan;
c. Singkat dan Padat;
d. Logis dan Meyakinkan; dan
e. Pembakuan.
Pasal 5
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a, diselenggarakan secara teliti
dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah
ejaan didalam pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b, diselenggarakan dengan
memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat
dan tepat.
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c, diselenggarakan
dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
(4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d, diselenggarakan
secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
(5) Prinsip pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf e, diselenggarakan dengan
mengikuti aturan yang baku dan berlaku sesuai dengan tujuan pembuatan, baik dilihat dari sudut
format maupun dari penggunaan bahasanya.
BAB III
PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS PUSKESMAS
Pasal 6
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :
a. Pengelolaan surat masuk;

b. Pengelolaan surat keluar;
c. Penggunaan kertas surat;
d. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan
e. Kualitas kertas;
Pasal 7
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a, dilakukan melalui :
a. Puskesmas menerima dan menindaklanjuti surat yang diterima

melalui tahapan:
1. Surat masuk diterima oleh bagian tata usaha kemudian dicatat di buku surat masuk lalu
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
2. Kepala puskesmas memberikan arahan (disposisi) kepada bagian tata usaha untuk
ditindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan; dan
3. Selanjutnya surat masuk diarsipkan oleh bagian tata usaha.
Pasal 8
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b, dilakukan melalui tahapan:
a. Konsep surat keluar dibuat oleh bagian tata usaha, kemudian

ditandatangani oleh Kepala Puskesmas;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh kepala Puskesmas diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh bagian tata usaha;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera
dikirim; dan
d. Surat keluar diarsipkan pada bagian tata usaha;
Pasal 9
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e, yaitu kertas yang digunakan
untuk surat-menyurat puskesmas adalah HVS 70 gram;
Pasal 10
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal 6 huruf f,
sebagai berikut:
a. Penggunaan jenis huruf Times New Roman;

b. Ukuran Font pada bagian isi Naskah Dinas adalah 12;
c. Ukuran Font selain yang dimaksud pada huruf b di atas, disesuaikan dengan kebutuhan; dan
d. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
BAB IV
NASKAH DINAS
Bentuk Dan Susunan
Pasal 11
Naskah Dinas di Lingkungan UPT Puskesmas Ganjar Agung terdiri dari :
a. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum ; dan
b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat.

Pasal 12
Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di Lingkungan UPT Puskesmas Ganjar Agung
adalah Surat Keputusan Kepala Puskesmas;
Pasal 13
Bentuk dan susunan naskah dinas surat di Lingkungan UPT Puskesmas Ganjar Agung, terdiri atas:
a. Surat keterangan;
b. Surat perjanjian;
c. Surat perintah tugas;
d. Surat perintah perjalanan dinas;
e. Surat undangan;
f. Surat keterangan melaksanakan tugas;
g. Surat panggilan;
h. Lembar disposisi;
i. Telaahan staf;
j. Pengumuman;
k. Rekomendasi;
l. Surat pengantar;
m. Berita acara;
n. Notulen;
o. Daftar hadir;
p. Sertifikat;
q. Penilaian Kinerja Puskesmas;
r. Rencana Lima Tahunan;
s. Pedoman/panduan;
t. Standar Operasional Prosedur;
u. Rencana Usulan Kegiatan;
v. Rencana Pelaksanaan Kegiatan;
w. Kerangka Acuan Kegiatan.
Pasal 14
Bentuk dan susunan serta petunjuk pengetikan naskah dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 13
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan ini.
BAB V
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, UNTUK PERHATIAN
Pasal 15
(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
(2) Atas nama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan setelah
mendapat persetujuan dari pejabat yang melimpahkan wewenang.
(3) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap
berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan
wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
Pasal 16
(1) Penandatanganan Naskah Dinas atas nama dilaksanakan apabila :
a. Pejabat tertinggi yang seharusnya menandatangani naskah dinas tidak berada di tempat
tugas karena menjalankan cuti, sakit, perjalanan dinas ke luar negeri atau ke luar daerah,
sehingga dalam waktu 24 (dua puluh empat) jam tidak dapat menandatangani naskah
dinas; atau
b. Keadaan sangat mendesak yaitu pejabat yang seharusnya menandatangani naskah dinas
tidak berada di tempat tugas, karena sedang bertugas di luar kantor, seperti rapat,
narasumber, kunjungan kerja, inspeksi mendadak dan mengikuti seminar/lokakarya
sedangkan naskah dinas perlu segera ditandatangani kurang dari 7 (tujuh) jam; atau
c. Pejabat yang berwenang secara tertulis mendelegasikan memerintahkan/ menugaskan

kepada pejabat tertentu setingkat dibawahnya yang ditunjuk sesuai substansi untuk
menandatangani naskah dinas.
(2) Penandatanganan naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilaksanakan
dengan memperhatikan :
a. Efisiensi;
b. Kecepatan pelayanan mendesak/darurat;
c. Kecepatan pelayanan administrasi;
d. Situasi dan kondisi;
e. Alasan obyektif;
f. Beban dan volume kerja; dan
g. Sifat dan substansi surat.
BAB VI
PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN,
DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS PUSKESMAS
Bagian Kesatu
Penulisan Nama
Pasal 17
Penulisan nama Kepala Puskesmas pada naskah dinas dalam bentuk susunan produk hukum
menggunakan huruf kapital seluruhnya tanpa gelar, tanpa garis bawah, dan tanpa NIP. Sedangkan
dalam bentuk susunan surat seluruhnya menggunakan huruf capital dengan garis bawah,
menggunakan gelar, serta NIP.
Pasal 18
Bentuk dan pengetikan penulisan nama sebagaimana dimaksud pada Pasal 19 dalam Lampiran Surat
Keputusan ini.
Bagian Kedua
Penandatanganan Naskah Dinas
di Lingkungan UPT Puskesmas Ganjar Agung.
Pasal 19
(1) Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 yaitu Keputusan Kepala Puskesmas.
(2) Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 14 terdiri atas:
a. Surat keterangan;
b. Surat perjanjian;
c. Surat perintah tugas;
d. Surat perintah perjalanan dinas;
e. Surat undangan;
f. Surat keterangan melaksanakan tugas;
g. Surat panggilan;
h. Lembar disposisi;
i. Telaahan staf;
j. Pengumuman;
k. Rekomendasi;
l. Surat pengantar;
m. Berita acara;
n. Notulen;
o. Daftar hadir;
p. Sertifikat;
q. Penilaian Kinerja Puskesmas;
r. Rencana Lima Tahunan;
s. Pedoman/panduan;
t. Standar Operasional Prosedur;
u. Rencana Usulan Kegiatan;
v. Rencana Pelaksanaan Kegiatan;
w. Kerangka Acuan Kegiatan.
Pasal 20
Dalam pelaksanaan penandatanganan Keputusan Kepala Puskesmas sebagaimana dimaksud pada

pasal 21 ayat (1) Kepala Puskesmas sesuai kewenangan dapat melimpahkan atau mendelegasikan
kepada Kepala Bagian Tata Usaha sesuai dengan kebutuhannya dan dalam kondisi tertentu.
Bagian Keempat
Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
Pasal 21
(1) Tinta yang digunakan untuk menulis/mencetak naskah dinas berwarna hitam.
(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna hitam atau biru
tua..
BAB VII
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 22
Jenis stempel untuk naskah dinas di Lingkungan Puskesmas Ganjar Agung adalah Stempel UPT
Puskesmas Ganjar Agung.
Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 23
Stempel UPT Puskesmas Ganjar Agung sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 berbentuk
lingkaran.
Pasal 24
Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam pasal 23, berisi nama Kota Metro dan nama UPT
Puskesmas Ganjar Agung.
BAB VIII
KOP NASKAH DINAS
Pasal 25
Kop naskah dinas UPT Puskesmas memuat sebutan Dinas Kesehatan Kota Metro, Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD), UPT Puskesmas Ganjar Agung, nama kecamatan, alamat, nomor telepon,
dan e-mail.
BAB IX
LAMPIRAN
A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah peraturan/surat keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana.
Format peraturan/surat keputusan disesuaikan dengan Perwali Kota Metro sebagai berikut
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : peraturan/keputusan Kepala Puskesmas Ganjar Agung
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
dengan tanda koma (,).
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dedngan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dahulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst , dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangai oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan pejabat,
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangai.
e. NIP pejabat yang menandatangai.
6. Tempat:
Ditetapkan di Ganjar Agung
7. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangai oleh Kepala Puskesmas,
dituliskan nama seluruhnya dituliskan dengan menggunakan huruf kapital digaris
bawah, disertai gelar dan NIP.
8. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat Keputusan,
b. Kata “LAMPIRAN” ditulis seluruhnya dengan huruf kapital, ditulis dengan rata
kiri diletakkan di ujung kanan atas.
c. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.
Berberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
NOMOR . . ./ . . . / D-2.U.4 / TAHUN
TENTANG
……………………………………………………
……………………………………………………
KEPALA UPT PUSKESMAS GANJAR AGUNG,
Menimbang: a. bahwa ………………………………………………………………….

……………………………........……………………………………….;
b. bahwa ………………………………………………………………….
.............................................................................................
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………………………………..

……………………………………………………………………………;
2. Peraturan Pemerintah ……………………………………………...
…………………………………………………………………………….
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TENTANG ....................
KESATU : ……………………………………………………………………………;
KEDUA : ……………………………………………………………………………;
KETIGA : ……………………………………………………………………………;
KEEMPAT : ..............................................................................................

Pada tanggal .........................
KEPALA UPT PUSKESMAS GANJAR AGUNG
EKA FESLIRIA
B. SURAT MENYURAT

Ganjar Agung, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor : Yth. ...............................................................
Lampiran : di –
Perihal : Tempat
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Pada tanggal .........................
EKA FESLIRIA, SKM

NIP. 19770402 200312 2 007
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : EKA FESLIRIA, SKM

NIP : 19770402 200312 2 007
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I / III.b
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Ganjar Agung
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ............................................
NIP : ............................................
Pangkat / Gol : ............................................
Jabatan : ............................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pada tanggal .........................
EKA FESLIRIA, SKM

NIP. 19770402 200312 2 007
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
...................................................................................................
....................................................................................................
Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan .................. dan Tahun ................,
bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. ..............................................................................................................................
........................................................................ PIHAK KE I
2. ..............................................................................................................................
........................................................................ PIHAK KE II
Pasal .....
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
....................................................................... (isi perjanjian)
Pasal .....
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
.....................................................
Materai
*NAMA JELAS, GELAR *NAMA JELAS

NIP.
Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ............................(tandatangan)
3. dst......................

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ………......…………
Dasar : ......................................................................................................
......................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
2 Nama : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. .......................................................................
2. .......................................................................
3. .......................................................................

Pada tanggal .........................
EKA FESLIRIA, SKM

NIP. 19770402 200312 2 007
Lembar ke : …………………..
Kode No : ...........................
Nomor : ...........................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah Sekretaris Daerah
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut

PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : ………………
pada tanggal :

EKA FESLIRIA, SKM
NIP. 19770402 200312 2 007
SPPD No. : ..............................

Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ........................
Pada tanggal : ........................
Ke : ........................
Selaku pelaksana Teknis kegiatan
II. Tiba di : ........................................ Berangkat dari :...............

Pada tanggal : ......................................... Ke : ...........
Kepala Pada tanggal : .............
Kepala
III. Tiba di : ........................................ Berangkat dari :...............

Pada tanggal : ......................................... Ke : ...........
Kepala
IV. Tiba di : ........................................ Berangkat dari :...............

Pada tanggal : ......................................... Ke : ...........
Kepala
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : ..................................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA PEJABAT
___________________________________________________________________
VI. CATATAN LAIN-LAIN

___________________________________________________________________
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.
SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . .
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................
c. NIP. : ........................................................|
Untuk :
...............................................................................................................
........................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
NAMA JABATAN KEPALA UPT PUSKESMAS GANJAR AGUNG
NAMA EKA FESLIRIA, SKM

Pangkat NIP. 19770402 200312 2 007
NIP.
Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : ....................... Yth. ............................................

Sifat : ....................... ...........................................
Lampiran : .......................
Hal : Undangan di -
......................
.............................................................................................................................
..............................................................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
.............................................................................................................................
..............................................................................
EKA FESLIRIA, SKM

NIP. 19770402 200312 2 007
Catatan :
1. .................................................
2. ...............................................

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR …………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan: ....................................................
Jabatan : ....................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan: ....................................................
Jabatan : ....................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan .................................................. Nomor .........................

terhitung ...........................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai ......................................................
di -
..................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

EKA FESLIRIA, SKM

NIP. 19770402 200312 2 007
Tempat,Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : ............................ Yth. .................................

Sifat :............................. ................................
Lampiran : ............................
Hal : Panggilan. di -
...................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di

Kantor ........................................................................................, pada:
Hari : ....................................................................
Tanggal : ....................................................................
Pukul : ....................................................................
Tempat : ....................................................................
Menghadap
kepada : ....................................................................
` Alamat: ....................................................................
Untuk : ....................................................................
...................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

EKA FESLIRIA, SKM
NIP. 19770402 200312 2 007

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:
..................................... Tanggapan dan Saran

..................................... Proses lebih lanjut
..................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnyanya ………. ……………………………
……………………………
Catatan :
Kepala UPT Puskesmas Ganjar Agung

Paraf dan tanggal
EKA FESLIRIA, SKM

NIP. 19770402 200312 2 007
TELAAHAN STAF
Kepada : ...........................................................
Dari : ...........................................................
Tanggal : ...........................................................
Nomor : ...........................................................
Lampiran : ...........................................................
Hal : ....................................................................
__________________________________________________________________
II. Persoalan.
III. Praanggapan
IIII. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
IIV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran

EKA FESLIRIA, SKM
NIP. 19770402 200312 2 007

PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
...........................................................................
......................................................
.................................................................................................................................................................
..............................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..............................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..............................................................................
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
EKA FESLIRIA, SKM

NIP. 19770402 200312 2 007
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
..............................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..............................................................................
a. ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..............................................................................
EKA FESLIRIA, SKM

NIP. 19770402 200312 2 007
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
Kepada,
Yth.............................
.............................
di –
......................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Nama pejabat Nama pejabat

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Nomor telepon . . . . . . . . . .
FORMULIR BERITA
Registrasi No : ………………
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : .................................................................
UNTUK : .................................................................
TEMBUSAN : ..................................................................
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : ………………………
..............................................................................KMA ......................
.................................................................................................................................................................
........................................................ TTK
AAA TTK
.......................................KMA........................................................ ................................
.......................TTK
BBB TTK
..........................................KMA.................................................... .................................
..........................................TTK
CCC TTK DAN SETERUSNYANYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan …………….
Waktu
No.Kode Terima Kirim Lalu Paraf
Pengirim : Lintas Operator
Nama :
Jabatan :
Tanda tangan :

BERITA ACARA
_______________
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal ........................................................................

........................................ kami masing-masing:
1. ...................................................................................... yang selanjutnya

disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ........................................................................................ yang selanjutnya

disebut Pihak Kedua
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...............................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di .......................
Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA PEJABAT EKA FESLIRIA, SKM
NIP NIP. 19770402 200312 2 007
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

NOTULEN
Sidang/Rapat : ......................................................................
Hari/Tanggal : ......................................................................
Waktu Panggilan : ......................................................................
Waktu sidang/rapat : ......................................................................
Acara : 1. ............................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ..................................................................
Sekretaris : ...................................................................
Pencatat : ...................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. .................................................................

2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat: 1. ........................................................

2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ………………………………………………………..

2. Pembahasan : ………………………………………………………...
3. Peraturan : ………………………………………………………
……………………………………………………….
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
EKA FESLIRIA, SKM

NIP. 19770402 200312 2 007

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Waktu : .....................................................................
Tempat : .....................................................................
Acara : ....................................................................
NO. NAMA JABATAN/ TANDA KET

PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
dan
seterusnya.

EKA FESLIRIA, SKM

NIP. 19770402 200312 2 007

DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
NO NAMA PANGKAT/ TANGGAL KET

. GOL P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA SUB
BAGIAN/
SEKRETARIS

EKA FESLIRIA, SKM

NIP. 19770402 200312 2 007

SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….

………………… yang diselenggarakan oleh ……… dari tanggal ..…... s.d ….……
bertempat di …….……………………..…

EKA FESLIRIA, SKM
NIP. 19770402 200312 2 007
C. PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Format Penilaian Kinerja Puskesmas sebagai berikut:
BAB I. Pendahuluan.
1. Latar Belakang
2. Pengertian
3. Tujuan dan Manfaat Penilaian Kinerja Puskesmas
4. Ruang Lingkup
BAB II. Pengumpulan Data
1. Cara Pengumpulan Data

2. Jenis Data
3. Sumber Data
4. Variabel Data
BAB III. Pelaksanaan Penilaian Kinerja
1. Penetapan Target Puskesmas

2. Teknis Pelaksanaan
3. Cakupan Kegiatan Penilaian Kinerja Puskesmas
4. Kegiatan Manajemen Puskesmas
5. Penyajian Data
6. Rekapitulasi Perhitungan Komponen Upaya Kinerja Puskesmas
BAB IV. Penutup
D. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke
luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
Puskesmas, meliputi:
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil puskesmas
2. Kebujakan mutu
3. Proses pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan defenisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Insfrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaran UKM:
a. Pengedalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hahak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan.
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantuan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasein
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
E. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

1. Sistematika rencana kinerja lima tahunan puskesmas disusun dengan sistematika sebagai
berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan umum puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah

a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementrian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Kota Metro, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai puskesmas
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan pelengkap dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya puskesmas
Bab IV. Analisis kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya puskesmas

B. Analisis kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja.
Bab V. Rencana pencapaian kinerja lima tahun
A. Program kerja dan kegiatan berisi program-program kerja yang akan dilakukan
meliputi:
1) Program Kerja Pengembangan SDM yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program kerja Pengembangan manajemen, dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja
dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantuan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan puskesmas.
2. Panduan mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan puskesmas:

a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas,
misalnya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dst,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
g. Program kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan sarana. Dsb
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dsb
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan
k. Perkiraan biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
3. Penutup
Lampiran
Contoh Format Matriks Rencana Lima Tahunan
No Upaya Kesehatan Tujuan Indikator Cara Target Rincian Kebutuhan

Kinerja Perhitungan Kegiatan Anggaran
1 2 3 4 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
UKM ESENSIAL
1 KIA & KB
2 Promkes
3 Kesling
4 Gizi
5 Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
F. PEDOMAN/PANDUAN
Format pedoman/panduan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai, dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenangan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
c. Format Panduan Pelayanan

BAB I Defenisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
G. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Format SOP:
1. Kop SOP
JUDUL SOP
Logo Pemda No. Dokumen : Lambang Puskesmas
SOP No. Revisi :

Dinas Kesehatan
Kota Metro Tanggal Terbit:
Halaman :
Nama UPT Ttd Kepala UPT Puskesmas Nama Kepala UPT

Puskesmas Puskesmas
NIP.
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua kop SOP dibuat tanpa
menyertakan logo.
JUDUL
Nama UPT No. Dokumen : Nama Kepala UPT

Puskesmas Puskesmas
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit:
Halaman :
2. Komponen SOP
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Kebijakan
D. Referensi
E. Alat dan bahan
F. Prosedur/langkah-langkah *Tanpa Bagan Alir
G. Unit terkait
H. Dokumen terkait
I. Rekaman Historis Perubahan
No Halaman Yang diubah Isi Perubahan Diberlakukan

Tanggal
Contoh SOP.
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit:
Halaman :
Dinas Kesehatan Kota

Metro
UPT PUSKESMAS Ttd Kepala UPT Puskesmas )* EKA FESLIRIA, SKM

GANJAR AGUNG NIP. 19770402 200312 2 007
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Kebijakan
D. Referensi
E. Alat dan bahan
F. Prosedur/langkah-
langkah
G. Unit terkait
H. Dokumen terkait
I. Rekaman Historis Perubahan
No Halaman Yang diubah Isi Perubahan Diberlakukan

Tanggal
H. RENCANA USULAN KEGIATAN
Contoh Format Rencana Usulan Kegiatan
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggun Kebutuha Mitra Waktu Kebutuha Indikator Sumber
Sasaran g Jawab n Sumber Kerja Pelaksanaa n Kinerja Pembiayaan
Daya n Anggaran
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB
2 Promkes
3 Kesling
4 Gizi
5 Pencegahan dan
UKM PENGEMBANGAN
1 Kestrad
UKP
1 Rawat Jalan
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dst
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Dst
Keterangan.
Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan
kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.
Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus
dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam
kegiatan.
Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh
Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target
indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melaksanakan
kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method, Material, Machine).
Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan
kegiatan.
Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk
melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan
kegiatan tersebut.
Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,JKN, masyarakat atau
sumber pendanaan lain yang sah.
I. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
a. Contoh Format Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggun Volume Jadwal Rincian Lokasi Biaya
Sasaran g Jawab Kegiatan Pelaksanaa Pelaksanaan
n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB
2 Promkes
3 Kesling
4 Gizi
5 Pencegahan dan
UKM PENGEMBANGAN
1 Kestrad
UKP
1 Rawat Jalan
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dst
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Dst
Keterangan:
Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKPa, pelayanan kefarmasian, keperawatan
kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.
Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus
dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam
kegiatan.
Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh
Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target
indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
Kolom (8). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
Kolom (10). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan
dengan jadwal kegiatan.
Kolom (11). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah
dirumuskan.
b. Contoh Format Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggung Volume Jadwal Rincian Lokasi Biaya
sasaran Jawab Kegiatan pelaksanaan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1
2
3
4
5
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggungjawab program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas yang telah disusun.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang ada pada RPK Puskesmas
4. Kolom (3). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5. Kolom (4). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
6. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah
sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
7. Kolom (6). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
8. Kolom (7). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Kolom (8). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan pelaksanaannya dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
11. Kolom (10). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12. Kolom (11). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
J. KERANGKA ACUAN KEGIATAN.
Format kerangka acuan kegiatan:
a. Pendahuluan
(ada visi, misi, dan tata nilai puskesmas)
b. Latar belakang
(ada data umum sasaran program / pelayanan, ada data khusus capaian indikator mutu &
kinerja 1-2 tahun sebelumnya)
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan Pokok Riancian Kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan

No Kegiatan Pokok Pelaksana Lintas Program Lintas Sektor
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan
i. Pencatatan, Pelaporan, dan evaluasi kegiatan.

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Ganjar Agung

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Ganjar Agung

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KOTA METRO

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GANJAR AGUNG

KEPALA PUSKESMAS GANJAR AGUNG,

b. bahwa dengan telah ditetapkan pedoman tata naskah penyusunan dokmuen

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2014

3. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan

4. Peraturan Menteri Kesehatan No.46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas,

5. Peraturan Walikota Metro No 25 Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Puskesmas

Menetapkan :KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS GANJAR AGUNG TENTANG

a) Peraturan Walikota Metro No 25 Tahun 2017 Tentang Tata Naskah

KEDUA : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya meliputi ;

Ditetapkan di Ganjar Agung,

Dalam keputusan kepala puskesmas ini, yang dimaksud dengan :

1. Tata Naskah Puskesmas adalah pengelolaan informasi tertulis yang

2. Naskah Puskesmas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi

3. Format adalah naskah puskesmas yang menggambarkan tata letak dan

4. Stempel/Cap Puskesmas adalah tanda identitas Puskesmas.

5. Kop Naskah Puskesmas adalah kop surat yang menunjukan nama

6. Kop Sampul Naskah Puskesmas adalah kop surat yang menunjukan

7. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.

8. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari

9. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan

10. Penandatanganan Naskah Puskesmas adalah hak, kewajiban dan

11. Surat Keterangan adalah naskah puskesmas yang berisi pernyataan

13. Surat Perjanjian adalah naskah puskesmas yang berisi kesepakatan

16. Surat Undangan adalah naskah puskesmas dari pejabat yang

17. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah puskesmas dari

18. Surat Panggilan adalah naskah puskesmas dari pejabat yang

19. Lembar Disposisi adalah naskah puskesmas dari pejabat yang

21. Pengumuman adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang

22. Rekomendasi adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang

27. Sertifikat adalah naskah puskesmas yang merupakan tanda bukti

28. Kearsipan adalah hal-hal yang berkenaan dengan arsip.

ASAS DAN PRINSIP

Asas tata naskah puskesmas terdiri atas :

a. Asas Efisien dan Efektif;

Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah puskesmas terdiri atas:

PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS PUSKESMAS

Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :

a. Pengelolaan surat masuk;

a. Puskesmas menerima dan menindaklanjuti surat yang diterima

a. Konsep surat keluar dibuat oleh bagian tata usaha, kemudian

a. Penggunaan jenis huruf Times New Roman;

Bentuk Dan Susunan

Naskah Dinas di Lingkungan UPT Puskesmas Ganjar Agung terdiri dari :

a. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum ; dan

b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat.

ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, UNTUK PERHATIAN

(1) Penandatanganan Naskah Dinas atas nama dilaksanakan apabila :

c. Pejabat yang berwenang secara tertulis mendelegasikan memerintahkan/ menugaskan

PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN,

DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS PUSKESMAS

Penandatanganan Naskah Dinas

di Lingkungan UPT Puskesmas Ganjar Agung.

Dalam pelaksanaan penandatanganan Keputusan Kepala Puskesmas sebagaimana dimaksud pada

Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas

KOP NASKAH DINAS

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

NOMOR . . ./ . . . / D-2.U.4 / TAHUN

KEPALA UPT PUSKESMAS GANJAR AGUNG,

Menimbang: a. bahwa ………………………………………………………………….

NAMA JELAS, GELAR NAMA JELAS