DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PINARIK
KECAMATAN BATANG LUBU SUTAM
Jl.Lintas Pinarik-Papaso
Email : upt.pkmpinarik@gmail.com Kode Pos :22762
TENTANG
MEMUTUSKAN
Pasal 1
BAB II
TATA NASKAH DINAS
Pasal 2
Pasal3
(1) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a, dilakukan melalui
penyederhanaan dalam penulisan, penggunaanruang atau lembar naskah dinas,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan
lugas.
(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b, dilakukan melalui tata
cara dan bentuk yang telah dibakukan.
(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, yaitu penyelenggaraan
tata naskah dinas harus dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d, yaitu tata naskah dinas
diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e, yaitu tata
naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f, yaitu penyelenggaraan
tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.
Pasal 4
Pasal 5
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a, diselenggarakan secara
teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan
penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b, diselenggarakan dengan
memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang
cepat dan tepat.
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c, diselenggarakan
dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
(4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d,
diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus
lengkap dan efektif.
Pasal 6
Pasal 7
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a, dilakukan melalui:
a. Instansi penerima menindak lanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
1. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola;
2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan;
dan
3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak.
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi
hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
Pasal 8
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b, dilakukan melalui
tahapan:
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan
kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka
pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor, tanggal
dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat daerah;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim; dan
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha
Pasal 9
Pasal 10
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e, sebagai berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis naskah
dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
c. penyediaan surat berlogo daerah ditambah logo puskesmas baik berwarna atau hitam
putih dicetak di atas kertas 70 gram;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330 mm);
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4 (210 x 297
mm); dan
f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal 6 huruf f,
sebagai berikut:
1) Setiap tulisan naskah dinas menggunakan jenis huruf pica
2) Bentuk huruf Arial ukuran 11 atau sesuai dengan kebutuhan
3) Spasi 1.15 sesuai kebutuhan dan
4) Untuk tulisan cover judul depan menggunakan huruf kapital Arial ukuran 22 bold spasi 1,5
dan tulisan Pemerintahan, Dinas Kesehatan dan Puskesmas menggunakan huruf kapital
Arial ukuran 19 bold spasi 1,5 serta logo puskesmas berdiameter 2,42 cm.
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g, berwarna putih
dengan kualitas baik.
BAB III
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk Dan Susunan
Pasal 14
Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan Puskesmas, terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat izin;
d. surat perjanjian;
e. surat perintah tugas;
f. surat perintah perjalanan dinas;
g. surat kuasa;
h. surat undangan;
i. surat keterangan melaksanakan tugas;
j. surat panggilan;
k. nota dinas;
l. nota pengajuan konsep naskah dinas;
m. lembar disposisi;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
q. berita acara;
r. memo;
s. daftar hadir.
BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS,
PELAKSANA HARIAN DAN PENJABAT
Pasal 16
(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan
internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
(2) Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan
internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
(3) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap berada pada
pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan
wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.
BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 20
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 21
BAB VI
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 22
Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Puskesmas Pinarik adalah stempel Puskesmas.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 23
Pasal 24
Bagian ketiga
Penggunaan
Pasal 25
Pejabat yang berhak menggunakan stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 kepala
Puskesmas atau pejabat yang diberi wewenang.
Pasal 26
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian
kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 27
Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas dilakukan oleh
unit yang membidangi urusan ketata usahaan
BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 28
Jenis kop naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas : kop naskah dinas
Puskesmas ditambah logo Puskesmas.
Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 29
Kop naskah dinas memuat sebutan pemerintah daerah, nama satuan kerja perangkat daerah,
nama Puskesmas, alamat, e-mail dan kode pos
Paragraf Ketiga
Penggunaan
Pasal 30
Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat digunakan untuk naskah dinas
yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
BAB VIII
SAMPUL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 31
Jenis sampul naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: sampul naskah dinas
Puskesmas.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 32
Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 31 berbentuk empat persegi panjang.
Pasal 33
(1) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 meliputi:
a. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
b. sampul folio/ map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
c. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm; dan
d. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm.
(2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan
kertas casing dengan warna: coklat
Pasal 34
Sampul berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/ kota, nama SKPD dan Puskesmas
dan alamat, e- mail, dan kode pos dibagian tengah atas.
BAB IX
PAPAN NAMA
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 35
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran, Isi
Pasal 36
Papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 berbentuk empat persegi panjang.
Pasal 37
Ukuran papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37
disesuaikan dengan besar bangunan.
Bagian Ketiga
Penempatan
Pasal 38
Papan nama ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak
dan bentuk bangunannya.
BAB X
PERUBAHAN, DAN PENCABUTAN
Pasal 39
(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab ini
dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis.
(2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan oleh pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau pejabat diatasnya.
BAB XI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 40
Bentuk dan susunan naskah dinas tercantum dalam lampiran Peraturan ini
Pasal 41
Ditetapkan di : Pinarik
pada tanggal : 2021
KEPALA PUSKESMAS PINARIK,
Ahmad Kamal
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS PINARIK
NOMOR : 800/ / Pusk.Pin/Bulan/ 2021
TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI
PUSKESMAS PINARIK
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Rawat jalan Gunungtua;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan PUSKESMAS PINARIK
yang efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum
dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran,
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan PUSKESMAS PINARIK
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah
termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan
naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Puskesmas Pinarik, secara vertikal dan
horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh Puskesmas Pinarik dengan pihak lain di luar lingkungan Puskesmas Pinarik.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Naskah di lingkungan Puskesmas Pinarik terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk- produk hukum berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Kepala Puskesmas;
Peraturan Kepala Puskesmas PUSKESMAS PINARIK adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan PUSKESMAS PINARIK untuk mewujudkan kebijakan
dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih
tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan Puskesmas Pinarik.
b. Keputusan Kepala Puskesmas;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Kepala Puskesmas;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
d. Surat Edaran Kepala Puskesmas;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Operasional Prosedur;
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu
yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek
yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang
untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan
sebagainya.
g. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat/pegawai
dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau
permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan
ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan
menggunakan kertas setengah folio.
h. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Puskesmas Pinarik.
i. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang
pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas
yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh
pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
j. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan
barang atau naskah.
k. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼
folio.
l. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan
baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
m. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari
pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
n. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
o. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
Peraturan serta penutupan.
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Kepala Puskesmas
Bentuk dan susunan naskah peraturan Kepala Puskesmas adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Puskesmas Pinarik.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris dengan
huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Kepala Puskesmas 800/ 001 / PUSK / 2020
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya : KESATU : KEDUA : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda
tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat
yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Puskesmas
Pinarik dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kasubbag Tata Usaha.
PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PINARIK
KECAMATAN BATANG LUBU SUTAM
Email : upt.pkmpinarik@gmail.com Kode Pos :22762
TENTANG
JUDUL SK
Mengingat : 1. ..............;
2. ..............;
3. dan seterusnya.........;
MEMUTUSKAN
KESATU : .....................................................................................................................
................
KEDUA : .....................................................................................................................
................
Di tetapkan di : Pinarik
Pada tanggal : Tahun
KEPALA PUSKESMAS PINARIK
Nama
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS PINARIK
NOMOR : 800/ /PUSK/Tahun
TENTANG : ...................................
ISI KEPUTUSAN
1. ....................................
2. ....................................
3. dan seterusnya...........
4.
Nama
1. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Pinarik yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/
panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Pinarik. Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan
tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pinarik dapat dituangkan
dalam lampiran dari peraturan/ keputusan tersebut. Format Surat Keputusan disesuaikan
dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :
3.1.1 Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala (sebutkan nama Kepala Puskesmas Pinarik),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
dengan tanda koma (,)
3.1.2 Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3.1.3 Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3.1.4 Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum diktum,
misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/ Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkanPeraturan/Surat
Keputusan.
3.1.5 Kaki:
Kaki Peraturan/ Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/ Surat Keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
3.1.6 Penandatanganan:
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala PUSKESMAS PINARIK ditandatangani oleh
Kepala UPTD Puskesmas Rawat jalan Gunungtua, dituliskan nama tanpa gelar.
3.1.7 Lampiran Peraturan/ Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor danJudul Peraturan/ Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala PUSKESMAS PINARIK
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
1) Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala PUSKESMAS PINARIK tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala PUSKESMAS PINARIK hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2) Untuk format judul SK arial 11 huruf besar semua,sesuai contoh di atas, jarak antara
garis dan judul enter 1x, paragraf jarak antara menimbang dan mengingat
menggunakan spasi 1,15 dan jarak antara mengingat dan memutuskan enter 1x,
memutuskan menggunakan huruf besar semua, poin penetapan dalam memutuskan
dibuat dengan urutan : KESATU, KEDUA dan seterusnya (dengan huruf besar),
Menimbang, Mengingat, Menetapkan (dengan huruf kapital), jarak antara tulisan
ditetapkan dan poin urutan penetapan enter 1x, ditetapkan dan pada tanggal dan
kepala puskesmas spasi 1, tulisan Kepala PUSKESMAS PINARIK dan nama kepala
puskesmas enter 3x.
C. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi.
Manual mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan(spesimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (Jika ada)
F. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka PUSKESMAS
PINARIK menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi denganperaturan atau keputusan Kepala
PUSKESMAS PINARIK untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas Pinarik berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
PUSKESMAS PINARIK .
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu,maka PUSKESMAS PINARIK dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifi kasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup
E. Definisi Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas Puskesmas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
Bab II Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
Bab IV Penutup
Daftar Pustaka
d. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
A.Latar Belakang
B.Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II Penyusunan Dokumen
A.Identifikasi Penyusunan
B.Proses Penyusunan Dokumen
BAB III Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII Penutup
Daftar Pustaka
Sistematika pedoman/panduan Puskesmas Pinarik dapat dibuat sesuai dengan materi
atau isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di Puskesmas Pinarik yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang
diminta dalam elemen penilaian.
G. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas Sosopn Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
Standar Akreditasi, antara lain :
Program Pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM), Program Peningkatan Mutu
Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten
Padang Lawas Utara atau contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk Tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga
dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa
dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak
layak.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat jalan
sebesar 50%.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurangdari 1 tahun).
Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih
mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai
dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya
adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh.
Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran.
JUDUL SOP
No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama dan Gelar
Puskesmas Pinarik Nip.
b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
09. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh Puskesmas
Pinarik adalah dengan contoh sebagai berikut :
JUDUL SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
9. Dokumen terkait
● Penjelasan :
a. Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas dan logo, judul
SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala puskesmas
b. Logo kabupaten dan lambang puskesmas baik surat keputusan maupun SOP
berdiameter panjang 5,15 cm, lebar 1,73 cm.
c. Tulisan judul SOP arial 12 bold, spasi judul 1,15 cm, panjang kotak 7 cm
d. Kotak logo kabupaten lebar 5,15 cm, logo puskesmas lebar 5,15 cm
e. Nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman spasi 1,15 lebar 6,5 cm,arial 10
cm.
f. Tulisan SOP arial 12 bold, lebar kotak 1,6cm.
g. Penulisan Puskesmas Pinarik lebar 5,15 cm, penulisannya arial 11 (center)
h. Penulisan Kepala Puskesmas dan penulisan NIP arial 11.
i. Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di komponen
SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
j. Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila perlu), unit
terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi.
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Simbol Keputusan :
ya
?
tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
o Arsip :
g) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan SOP yang
akan diubah serta tanggal pemberlakuan.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list :
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (checkmark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan fl ow-chart dariprosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harusdilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harusdilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuaidengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
I. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas Pinarik dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus
dapat terbaca, segera dapat teridentifi kasi dan dapat diakses kembali.
Lampiran.
ARIAL (14)
Berikut Format Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / ......... / PUSK/Tahun
......................................................
Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Gol / Pangkat : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Nama : ......................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ......................................................
Pendidikan : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Unit Kerja : ......................................................
Alamat : ......................................................
Maksud : ......................................................
Nama
Tembusan : NIP.
1. MMMMMMMMMM
2. MMMMMMMMMM
a. Surat Perintah, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Perintah:
(1) Tulisan “SURAT PERINTAH” ditempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
(2) Nomor, tanggal dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan.
Ad.b. Isi Surat Perintah terdiri dari :
(1) Nama Pejabat dan Jabatan yang memberikan perintah;
(2) Nama Pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas:
(1) Nama Tempat
(2) Tanggal, Bulan dan Tahun
(3) Nama Jabatan
(4) Tanda tangan pejabat
(5) Nama jelas pejabat berikut NIP bagi PNS
(2) Stempel jabatan/ Instansi
(3) Tembusan
2) Penandatanganan
a) Surat perintah yang ditanda tangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas “Bupati Padang
Lawas” dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Surat perintah yang ditanda tangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati
atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan
dengan lambang daerah yang ditempatkan di bagian kiri atas;
Surat perintah yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah / Unit Kerja yang
bersangkutan.
Berikut Format Surat Perintah
Lampiran.
ARIAL (14)
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : ....................................................................
Jabatan : ...................................................................
Untuk
...............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............
...............................................................................................................................
........................................................................................................................................
............
Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................
Nama
Tembusan : NIP.
1. MMMMMMMMMM
2. MMMMMMMMMM
b. Surat Perintah Tugas, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :
(a) Tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS” ditempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
(b) Nomor, tanggal dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan.
Ad.b. Isi Surat Perintah Tugas
Memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama pangkat/ golongan, NIP,
jabatan yang diberi tugas, jenis tugas, yang harus dilaksanakan dan waktu
pelaksanaan tugas.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas:
(a) Nama Tempat
(b) Tanggal, Bulan dan Tahun
(c) Nama Jabatan
(d) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas
(e) Nama jelas pejabat berikut NIP bagi PNS
(f) Stempel jabatan/ Instansi
(g) Tembusan
2) Penandatanganan
a) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat di
atas kertas ukuran legal dengan menggunakan kop naskah dinas “Bupati
Padang Lawas ” dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama
Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang
bersangkutan dengan lambang daerah yang ditempatkan di bagian kiri atas
c) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop
naskah dinas Perangkat Daerah / Unit Kerja yang bersangkutan.
Berikut Format Surat Perintah Tugas
ARIAL (14)
Dasar : ..............................................................................................
.............................................................................................
..............................................................................................
MEMERINTAHKAN :
2. Nama : .............................................................
Pangkat/ Gol : .............................................................
NIP : .............................................................
Jabatan : .............................................................
Untuk :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................
Tembusan :
1. MMMMMMMMMM Nama
2. MMMMMMMMMM NIP.
c. Surat Kuasa, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Kuasa terdiri atas :
(a) Tulisan “SURAT KUASA” ditempatkan di bagian tengah lembar naskah;
(b) Nomor, tanggal dan tahun ditempatkan di bawah tulisan SURAT KUASA
Ad.b. Isi Surat Kuasa, terdiri dari :
(a) Nama Pejabat yang memberi kuasa
(b) Nama Jabatan yang memberi kuasa
(c) NIP yang memberi kuasa (bagi PNS)
(d) Tulisan “Memberi Kuasa”
(e) Tulisan “Kepada”
(f) Nama Pejabat yang diberi kuasa
(g) Nama Jabatan yang diberi kuasa
(h) NIP yang diberi kuasa
(i) Tulisan “Untuk”
(j) Hal - hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan
Ad.c. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas:
(a) Nama Tempat dikeluarkan;
(b) Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
(c) Nama Jabatan pemberi kuasa;
(d) Tanda tangan pejabat yang memberi kuasa;
(e) Nama jelas pemberi kuasa (Pangkat dan NIP bagi PNS);
(f) Stempel jabatan/ Instansi;
(g) Tulisan “Yang memberi kuasa”;
(h) Nama Jabatan yang diberi kuasa;
(i) Tanda tangan jabatan yang diberi kuasa;
(j) Nama jelas dan NIP yang diberi kuasa.
2) Penandatanganan
a) Surat kuasa yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas “Bupati Padang
Lawas”;
b) Surat kuasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati atau
atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang
bersangkutan
c) Surat kuasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop
naskah dinas Perangkat Daerah / Unit Kerja yang bersangkutan.
Berikut Format Surat Kuasa
SURAT KUASA
Nomor : 800 / ......... / PUSK/Tahun
MEMBERI KUASA
Untuk :
...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...........
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mesrinya.
Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................
Yang diberi kuasa
Nama Jabatan,
Kepala Puskesmas Sosopan
Nama
Nama
NIP.
NIP.
Tembusan :
1. MMMMMMMMMM
2. MMMMMMMMMM
2) Penandatanganan
a) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas “Bupati Padang
Lawas” dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati
atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang
bersangkutan;
c) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop
naskah dinas Perangkat Daerah / Unit Kerja yang bersangkutan.
Format undangan
Pinarik, Tahun
Kepada
Nomor : 800/ ....../ PUSK/ Tahun Yth. 1. ...............................................
Sifat : 2. ...............................................
Lampiran : 3. dst (dapat ditulis dalam
Perihal : lembar tersendiri)
di- .............................................
....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2) Penandatanganan
a) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Bupati/
Wakil Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop
naskah dinas “Bupati Lumajang” dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Kepala
SKPD atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat
Daerah/ Unit Kerja yang bersangkutan;
Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Pangkat/ Golongan : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Demikian surat keterangan melkasanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah jabatan / pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Dikeluarkan di : Sosopan
Pada Tanggal : HH BB Tahun
2) Penandatanganan
a) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas “Bupati Padang
Lawas” dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati
atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang
bersangkutan;
c) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop
naskah dinas Perangkat Daerah / Unit Kerja yang bersangkutan.
Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Panggilan
Pinarik, HH BB Tahun
Perihal : Panggilan
di- .............................................
Dikeluarkan di : Sosopan
Pada Tanggal : HH BB Tahun
Kepala Puskesmas Sosopan
2) Penandatanganan
a) Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak – pihak yang terlibat di dalamnya
termasuk pejabat yang menyaksikan
b) Berita Acara yang di tandatangani Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan menggunakan Kop Naskah Ninas “Bupati Lumajang” dengan
lambang negara berwarna hitam;
c) Berita acara yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop
naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang bersangkutan;
Bentuk/ Model Naskah Dinas Berita Acara
BERITA ACARA
Nomor : 800 / ......... / PUSK / Tahun
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalm rangkap .......untuk digunakan sebagaimana
mestinya
Dibuat di : Sosopan
Pihak Pertama
Pihak Kedua Kepala Puskesmas Sosopan
Mengetahui / Mengesahkan
Nama
h. Surat Perintah Perjalanan Dinas, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas, terdiri atas :
(a) Tulisan “Lembar ke ...... ” di sebelah kanan atas;
(b) Tulisan “Kode No” diketik di bawah kata “Lembaran ke”;
(c) Tulisan “Nomor” diketik dibawah kata “Kode No”;
(d) Tulisan “SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS” ditempatkan di
tengah lembar isi naskah;
(e) Tulisan “(SPPD)” diketik secara simetris di bawah kata “Surat Perintah
Perjalanan Dinas”.
Ad.b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas di rumuskan dalam bentuk uraian yang
di dalamnya di cantumkan ::
(a) Nama Jabatan yang memberikan perintah
(b) Nama Pegawai yang diberi perintah;
(c) Pangkat, Golongan, dan Jabatan pegawai yang diberi perintah
(d) Maksud perjalanan dinas
(e) Alat angkut yang digunakan
(f) Tempat berangkat dan tempat tujuan
(g) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat, dan tanggal harus kembali
(h) Jumlah dan nama pengikut perjalanan dinas
(i) Pembebanan anggaran
(j) Keterangan lain - lain
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
(a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
(b) Nama jabatan pemberi perintah
(c) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah;
(d) Stempel jabatan / Instansi
Ad.d. Bagian Belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
(a) Nomor SPPD, tempat dan tanggal keberangkatan, tujuan
(b) Pengesahan oleh pejabat ditempat tujuan
(c) Tanggal kembali dari perjalanan dinas
(d) Tanda tangan pejabat yang memberi perintah
2) Penandatanganan
a) Surat Perintah Perjalanan Dinas yang di tandatangani oleh Bupati/ Wakil
Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah
Ninas “Bupati Lumajang” dengan lambang negara berwarna hitam
b) Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD/ Unit
Kerja atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang
bersangkutan
Bentuk/ Model Naskah Surat Perintah Perjalanan Dinas
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
a. Jabatan
b. Pangkat dan Golongan
a. Tempat Berangkat
b. Tempat tujuan
f. Pengikut
Pembebasan Anggaran
g. Instansi
h. Akun
Keterangan Lain-lain
i. Tempat/tanggal berangkat
j. Tempat tujuan
*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Pinarik
Pada Tanggal : DD MM Tahun
Kepala Puskesmas
Pinarik
SPPD No : ......................................
Berangkat dari : ......................................
(tempat kedudukan) : .......................................
Pada tanggal : .......................................
Ke : ........................................
Tiba Di :
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas
Pinarik
Nama dan Gelar
NIP
Catatan Lain-lain
Perhatian
PKK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan dan kelalaian dan kealpaannya.