BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan ini, yang dimaksud dengan:

1. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
2. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di UPT Puskesmas Simarpinggan
3. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/ logo dan cap dinas.
4. Stempel/ cap dinas adalah tanda identitas dari UPT Puskesmas Simarpinggan
5. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama Puskesmas yang
ditempatkan dibagian atas kertas.
6. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama Puskesmas yang
ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
7. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
8. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada
pejabat atau pejabat dibawahnya.
9. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan
untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
10. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
11. Keputusan kepala Puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
12. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau
petunjukcara melaksanakan hal tertentuyang dianggap pentingdan mendesak.
13. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
14. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
15. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.
16. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
17. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama.
18. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
19. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
20. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
21. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/ pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan.
22. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas
23. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
24. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan
konsep naskah dinas kepada atasan.
25. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
26. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
27. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
28. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
29. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
30. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang
dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
31. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditanda tangani oleh para pihak.
32. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
33. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
34. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
35. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas
prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
36. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas
yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu.
37. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikutikegiatantertentu.
38. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
39. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak
ditetapkan pencabutan tersebut.
40. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah
dikeluarkan.

BAB II
TATA NASKAH DINAS
Pasal 2

Asas tata naskah dinas terdiri atas:

a. asas efisien dan efektif;
b. asas pembakuan;
c. asas akuntabilitas;
d. asas keterkaitan;
e. asas kecepatan dan ketepatan; dan
f. asas keamanan.
 Pasal3

(1) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a, dilakukan
melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaanruang atau lembar naskah
dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik,
benar dan lugas.
(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b, dilakukan melalui
tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d, yaitu tata naskah dinas
diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e, yaitu
tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f, yaitu penyelenggaraan
tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.

Pasal 4

Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:

a. ketelitian;
b. kejelasan;
c. singkat dan padat;dan
d. logis dan meyakinkan;

Pasal 5

(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a, diselenggarakan

secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa
dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b, diselenggarakan
dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan
metode yang cepat dan tepat.
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c,
diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
(4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d,
diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus
lengkap dan efektif.

Pasal 6

Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:

a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
c. tingkat Keamanan;
d. kecepatan proses;
e. penggunaan kertas surat;
f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan
g. warna dan kualitas kertas.

Pasal 7

Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a, dilakukan melalui:
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
1. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola;
2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dan
3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak.
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi
hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.

Pasal 8

Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b, dilakukan melalui
tahapan:
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan
kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka
pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor,
tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja
perangkat daerah;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim; dan
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

Pasal 9

Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c, dilakukan dengan

mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut:
a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan
dan keselamatan negara.
b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat
keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa.
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu
mendapat perhatian penerima surat.
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan.
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak
dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.

Pasal 10

Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai berikut:

a. amat segera/ kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.

Pasal 11

Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e, sebagai berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis
naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam
waktu lama;
c. penyediaan surat berlambang Kabupaten Tapanuli Selatand di sebelah kiri dan
Lambang kesehatan di sebelah kiri;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat,pedoman,panduan,KAK,SK
adalah Folio/F4 (215 x 330 mm);

Pasal 12

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal 6 huruf
f, sebagai berikut:
1) Setiap tulisan naskah dinas menggunakan jenis huruf pica
2) Bentuk huruf Arial ukuran 11 atau sesuai dengan kebutuhan
3) Spasi 1.5 atau sesuai kebutuhan.
4) Untuk tulisan cover judul depan menggunakan bentuk huruf kapital Arial ukuran 22
bold spasi 1,5 dan logo puskesmas yang berdiameter 3 cm..

Ruang Tepi (Margin)

1) Ruang tepi atas : 2 cm dari tepi atas kertas;
2) Ruang tepi bawah : 2 cm dari tepi bawah kertas;
3) Ruang tepi kiri : 3 cm dari tepi kiri kertas;
4) Ruang tepi kanan : 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.

Pasal 13

Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g, berwarna putih
dengan kualitas baik.

BAB III
NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Bentuk Dan Susunan

Pasal 14

Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan Puskesmas, terdiriatas:

a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat izin;
d. surat perjanjian;
e. surat perintah tugas;
f. surat perintah perjalanan dinas;
g. surat kuasa;
h. surat undangan;
i. surat keterangan melaksanakan tugas;
j. surat panggilan;
k. nota dinas;
l. nota pengajuan konsep naskah dinas;
m. lembar disposisi;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
q. berita acara;
r. memo;
s. daftar hadir.

BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA
TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN PENJABAT

Pasal 16

(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
(2) Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
(3) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap berada pada
pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan
wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.
BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN PENGGUNAAN TINTA
UNTUK NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Paraf

Pasal 20

(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.

(2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani
terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait
secara horizontal dan vertikal.
(4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan
singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi
dan pengetikan naskah dinas.
(5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi:
 a. paraf hierarki; dan
b. paraf koordinasi.

Bagian Kedua
Penulisan Nama

Pasal 21

(1) Penulisan nama pada naskah dinas:

a. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.
(2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar,
nomor induk pegawai dan pangkat

BAB VI
STEMPEL

Bagian Kesatu
Jenis

Pasal 22

Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan UPT Puskesmas Simarpinggan adalah
stempel UPTD.

Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi

Pasal 23

Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 berbentuk lingkaran.

Pasal 24

Ukuran stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 meliputi :

a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel adalah 1,8 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel adalah 1,7 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel adalah 1,2 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 0,5 cm.

Bagian ketiga
Penggunaan

Pasal 25
Pejabat yang berhak menggunakan stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 kepala
Puskesmas atau pejabat yang diberi wewenang.

Pasal 26

Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada
bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.

Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel

Pasal 27

Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas dilakukan oleh
unit yang membidangi urusan ketata usahaan

BAB VII
KOP NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Jenis

Pasal 28

Jenis kop naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: kop naskah dinas
Puskesmas

Bagian Kedua
Bentuk dan Isi

Pasal 29

Kop naskah dinas memuat sebutan pemerintah daerah, nama satuan kerja perangkat
daerah, nama Puskesmas, alamat, nomor telepon, webite, e-mail dan kode pos

Paragraf Ketiga
Penggunaan

Pasal 30

Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat digunakan untuk naskah
dinas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

BAB VIII
SAMPUL NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Jenis

Pasal 31

Jenis sampul naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: sampul naskah
dinas Puskesmas.

Bagian Kedua
 Bentuk, Ukuran dan Isi

Pasal 32

Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 31 berbentuk empat persegi panjang.

Pasal 33

(1) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 meliputi:
a. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
b. sampul folio/ map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
c. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm; dan
d. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm.
(2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
menggunakan kertas casing dengan warna: coklat

Pasal 34

Sampul berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/ kota, nama SKPD dan Puskesmas
dan alamat, nomor telepon, faksimile, e- mail, dan kode pos dibagian tengah atas.

BAB IX
PAPAN NAMA

Bagian Kesatu
Jenis

Pasal 35

Jenis papan nama di lingkungan Puskesmas terdiri atas:papan nama Puskesmas

Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran, Isi

Pasal 36

Papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 berbentuk empat persegi panjang.

Pasal 37

Ukuran papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal
37 disesuaikan dengan besar bangunan.
Bagian Ketiga
Penempatan

Pasal 38

Papan nama ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat dan serasi dengan
letak dan bentuk bangunannya.

BAB X
PERUBAHAN, DAN PENCABUTAN

Pasal 39

(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab ini
dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis.
(2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan oleh pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau pejabat diatasnya.

BAB XI
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 40

Bentuk dan susunan naskah dinas tercantum dalam lampiran Peraturan ini

Pasal 41

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Simarpinggan
pada tanggal : Januari 2021
KEPALA UPT PUSKESMAS
SIMARPINGGAN
SIMARPINGGAN

DIAN ASPASIA LIMBONG

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS SIMARPINGGAN
 NOMOR : 800/ / / SK/PUSK.SMR/2021

TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI UPT

PUSKESMAS SIMARPINGGAN

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Simarpinggan

diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi penyelenggaraan pelayanan. Salah
satu komponen penting dalam ketatalaksanaan UPT Puskesmas Simarpinggan adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Simarpinggan sebagai salah satu
unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan
lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan UPT Puskesmas Simarpinggan sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas
UPT Puskesmas Simarpinggan secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu
diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan UPT Puskesmas Simarpinggan
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan UPT Puskesmas
Simarpinggan

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Simarpinggan
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan UPT Puskesmas Simarpinggan
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Simarpinggan
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan UPT
Puskesmas Simarpinggan

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Simarpinggan ;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan UPT Puskesmas
Simarpinggan yang efisien dan efektif;

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
 penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.

3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum
dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran,
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas
Simarpinggan meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan UPT Puskesmas Simarpinggan ,
secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh UPT Puskesmas Simarpinggan dengan pihak lain di luar lingkungan UPT
Puskesmas Simarpinggan
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
 9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan Puskesmas Rawat Inap XYZterdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk- produk hukum berupa
surat.

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Kepala Puskesmas;
Peraturan Kepala Puskesmas UPT Puskesmas Simarpinggan adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan UPT Puskesmas Simarpinggan untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan
UPT Puskesmas Simarpinggan
b. Keputusan Kepala Puskesmas;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan
anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Kepala Puskesmas;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
d. Surat Edaran Kepala Puskesmas;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Operasional Prosedur;
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
 Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
g. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan,
pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat
rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang
dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
h. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan UPT Puskesmas Simarpinggan
i. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
j. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan
barang atau naskah.
k. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran ¼ folio.
l. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan
baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan
pimpinan.
m. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan
dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan oleh atasan.
n. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
o. Notulen.
 Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
Peraturan serta penutupan.

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Kepala Puskesmas
Bentuk dan susunan naskah peraturan KepalaPuskesmas adalah sebagai
berikut :

1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo UPT Puskesmas Simarpinggan
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yangmenetapkan, ditulis simetris
dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan hurufkapital di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Kepala Puskesmas 800/ 001 / I / SK /PUSK.SMR/
202

Tahun penerbitan
surat
Nama Puskesmas
Singkatan untuk jenis surat
Bulan Dikeluarkannya surat

Nomor urut penerbitan surat berdasarkan

Nomor Puskesmas sesuai Nomor dari Dinkes

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal
kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.

3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
 bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum- diktum, misalnya : KESATU : KEDUA : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.

4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda
tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap
pejabat yang menandatangani.

5) Penandatanganan.
Peraturan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas UPT
Puskesmas Simarpinggan dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kasubbag Tata
Usaha.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAPANULI SELATAN

UPT PUSKESMAS SIMARPINGGAN
JL.Simarpinggan Kelurahan Simarpinggan Kecamatan Angkola Selatan Kode Pos 22732
email:puskesmas.simarpinggan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SIMARPINGGAN

NOMOR : 800 / / /SK/PUSK.SMR/ 20.....

TENTANG

JUDUL SK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS SIMARPINGGAN ,

Menimbang : a. bahwa ....... ;

b. bahwa ........... ;
c. dan seterusnya.........;

Mengingat : 1. ..............;
2. ..............;
 3. dan seterusnya.........;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

SIMARPINGGAN ..........................

KESATU : .....................................................................................................................
................

KEDUA : .....................................................................................................................
................

KE dst.......... : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Di tetapkan di : Simarpinggan
Pada tanggal : tanggal bulan tahun
KEPALA UPT PUSKESMAS SIMARPINGGAN
SIMARPINGGAN

Nama Kepala Puskesmas

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS SIMARPINGGAN
NOMOR : 800/ / /SK/PUSK.SMR/
20....
TENTANG : ...................................

ISI KEPUTUSAN

1. ....................................
2. ....................................
3. dan seterusnya...........
4.
 KEPALA UPT PUSKESMAS SIMARPINGGAN

Nama Kepala Puskesmas

1. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT
Puskesmas Simarpinggan yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut,
disusun pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di UPT Puskesmas Simarpinggan .
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri,
Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/ Surat
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Simarpinggan dapat dituangkan dalam lampiran dari
peraturan/ keputusan tersebut. Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan
Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :
3.1.1 Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala (sebutkan nama Kepala UPT Puskesmas
Simarpinggan ),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
dengan tanda koma (,)
3.1.2 Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasarhukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3.1.3 Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
 b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3.1.4 Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum diktum,
misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/ Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkanPeraturan/Surat Keputusan.
3.1.5 Kaki:
Kaki Peraturan/ Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/ Surat Keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
3.1.6 Penandatanganan:
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Simarpinggan ditandatangani
oleh Kepala UPT Puskesmas Simarpinggan , dituliskan nama tanpa gelar tanpa NIP.
3.1.7 Lampiran Peraturan/ Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor danJudul Peraturan/ Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas
Simarpinggan
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
1) Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPT Puskesmas Simarpinggan tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPT Puskesmas Simarpinggan
hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2) Untuk format judul SK arial 11 huruf besar semua,sesuai contoh di atas, jarak
antara garis dan judul enter 1x, paragraf jarak antara menimbang dan mengingat
menggunakan spasi 1,15 dan jarak antara mengingat dan memutuskan enter 1x,
memutuskan menggunakan huruf besar semua, poin penetapan dalam
memutuskan dibuat dengan urutan : KESATU, KEDUA dan seterusnya (dengan
huruf besar), Menimbang, Mengingat, Menetapkan (dengan huruf kapital), jarak
antara tulisan ditetapkan dan poin urutan penetapan enter 1x, ditetapkan dan pada
tanggal dan kepala puskesmas spasi 1, tulisan Kepala UPT Puskesmas
Simarpinggan dan nama kepala puskesmas enter 3x.

C. Manual Mutu
 Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi.

Manual mutu tersebut meliputi :

Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
 e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan(spesimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (Jika ada)
D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran staf yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi
analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, DinasKesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III.Indikator dan standar kinerja untuk tiap upayadan jenis pelayanan
Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program dan jenis
pelayanan.
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukungdan penghambat pencapaian
kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian

Bab VII. Penutup

1. . Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut :
2. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
3. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
4. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
5. Tim melakukan analisis kinerja.
6. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
7. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja.
8. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunanuntuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
9. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
 d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volumedengan harga satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.

E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan
Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta
sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah
dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh
kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baiksecara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian
data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan
masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulanpembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana, prasaranadan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK
tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari
tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya
(H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di
Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di
 Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dandukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui
tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum
Lokakarya Mini yang pertama.

2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk
melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim
Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data
tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baruyang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim
Penyusun PTP dan lintassektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan kesehatan,
melalui analisiskesehatan masyarakat (community healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya KesehatanMasyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangansecara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-
langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
 b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun
2012.

F. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka UPT
Puskesmas Simarpinggan menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan
sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi denganperaturan atau keputusan
Kepala UPT Puskesmas Simarpinggan untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala UPT Puskesmas Simarpinggan tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala UPT Puskesmas Simarpinggan .
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu,maka UPT Puskesmas Simarpinggan dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifi kasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
 BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
Bab II Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
Bab IV Penutup
Daftar Pustaka

d. Format Panduan Pelayanan

 BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

e. Format Pedoman Pengendalian dokumen

Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
A.Latar Belakang
B.Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II Penyusunan Dokumen
A.Identifikasi Penyusunan
B.Proses Penyusunan Dokumen
BAB III Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII Penutup
Daftar Pustaka
Sistematika pedoman/panduan UPT Puskesmas Simarpinggan , dapat dibuat
sesuai dengan materi atau isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di UPT Puskesmas Simarpinggan
yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

G. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
UPT Puskesmas Simarpinggan . Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah
sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain :
Program Pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM), Program Peningkatan Mutu
Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan
harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan
Kabupaten KAWAN KITA atau contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut :

a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk Tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang
tidak layak.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat
inap sebesar 50%.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurangdari 1
tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
 akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan
pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh.
Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran.

H. Standar operasional prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan No. 035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telahditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses
yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur
dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan
tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU
Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g.Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protokolklinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir
serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunandokumen
ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang
tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena
prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi UPT
Puskesmas Simarpinggan ini adalah proseduryang bersifat institusi maupun perorangan
sebagai profesi, sementara istilah “ Standar Prosedur Operasional “(SOP) yang
dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang
Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.

6. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,efektif, konsisten/ seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.

7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari tempat
tidur ke kereta dorong.

8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda) masing-
masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat
mengacu Permenpan No. 35 /2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam
buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“SERAGAM”
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas Simarpinggan ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya
dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh
mengurangi item-item yang ada di SOP.

Format SOP sebagai berikut :

1) Contoh Kop/heading SOP
a) Puskesmas:
 Logo Kabupaten
JUDUL SOP Lambang Puskesmas

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama dan gelar
Nama Kepala
Puskesmas........ Nip..............................
....

b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.

2) Contoh Komponen SOP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah- langkah
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan
8. Unit terkait
9.Dokumen terkait
10. Rekaman Histori Perubahan

9. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh UPT

Puskesmas Simarpinggan adalah dengan contoh sebagai berikut :

JUDUL SOP

No. Dokumen : 800/

SOP /BLN /SOP/PUSK.SMR/Tahun
No. Revisi :
 Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT
Nama Kepala Puskesmas
Puskesmas
NIP
SIMARPINGGAN

1. Pengertian
2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5.Prosedur dan Langkah – langkah

langkah-langkah
6. Bagan Alir

7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
8. Unit terkait

9. Dokumen terkait

10. Rekaman historis

perubahan

● Penjelasan :
a. Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas dan logo,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala puskesmas
b. Logo kabupaten dan lambang puskesmas baik surat keputusan maupun SOP
berdiameter panjang 5,15 cm, lebar 1,73 cm.
c. Tulisan judul SOP arial 12 bold, spasi judul 1,15 cm, panjang kotak 7 cm
d. Kotak logo kabupaten lebar 5,15 cm, logo puskesmas lebar 5,15 cm
e. Nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman spasi 1,15 lebar 6,5 cm,arial
10 cm.
f. Tulisan SOP arial 12 bold, lebar kotak 1,6cm.
g. Penulisan UPT Puskesmas Simarpinggan lebar 5,15 cm, penulisannya arial 11
(center)
h. Penulisan Kepala Puskesmas arial bold 12, dan penulisan NIParial 12.
i. Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di komponen
SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
j. Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila perlu),
unit terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi.

f. Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo:
 a) bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, dan
lambang Puskesmas.

2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut :

a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah, dan lambang Puskesmas.
. c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuaiproses kerjanya.
d) Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di UPT
Puskesmas Simarpinggan .
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh: dokumen
baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi
dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer
misalnya pada halaman kedua : 2/5, halaman terakhir : 5/5.
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tanda tangan Kepala dan nama dan
gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP).

3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
b)Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPT Puskesmas Simarpinggan yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Simarpinggan No
005/2017 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagaiacuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untukmenyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :
Di dalam penyusunan prosedur maupuni nstruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadidua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok :

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
o Awal kegiatan :
 o Akhir kegiatan :

o Simbol Keputusan :
ya
?

tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

g) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan SOP
yang akan diubah serta tanggal pemberlakuan.

g. Syarat penyusunan SOP :

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala UPT Puskesmas Simarpinggan hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/
unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

h. Evaluasi SOP
 Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list :
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
(1) Gambarkan fl ow-chart dariprosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harusdilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harusdilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuaidengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak

2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilititas.
c) Peraturan Kepala UPT Puskesmas Simarpinggan tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala UPT Puskesmas Simarpinggan .

I. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan UPT Puskesmas
Simarpinggan dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
 implementasi harusdapat terbaca, segera dapat teridentifi kasi dan dapat diakses
kembali.

Lampiran.
Berikut Format Surat Keterangan
ARIAL (14)
DINAS KESEHATAN

3 cm
UPT PUSKESMAS SIMARPINGGAN ARIAL (18
Spasi 1cm
JL.SIMARPINGGAN KEL.SIMARPINGGAN KODE POS 22732

3 cm Email: puskesmas.simarpinggan@gmail.com
Size 11

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / ......... / bln /jenis surat/PUSK.SMR/tahun

......................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Gol / Pangkat : ......................................................
Jabatan : ......................................................

Denga ini menyatakan bahwa :

Nama : ......................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ......................................................
Pendidikan : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Unit Kerja : ......................................................
Alamat : ......................................................
Maksud : ......................................................

Demikian Surat keterangan ini dibuat denagn sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................

Kepala UPT Puskesmas Simarpinggan

Tembusan :
1. Abcdefg
2. Abcdefg

a. Surat Perintah, terdiri dari:

1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Perintah:
(1) Tulisan “SURAT PERINTAH” ditempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
(2) Nomor, tanggal dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan.
Ad.b. Isi Surat Perintah terdiri dari :
(1) Nama Pejabat dan Jabatan yang memberikan perintah;
(2) Nama Pejabat yang diberi perintah, jenis perintahkhusus yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas:
(1) Nama Tempat
(2) Tanggal, Bulan dan Tahun
(3) Nama Jabatan
(4) Tanda tangan pejabat
(5) Nama jelas pejabat berikut NIP bagi PNS
(2) Stempel jabatan/ Instansi
(3) Tembusan
2) Penandatanganan
a) Surat perintah yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat di
atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas “Bupati
Lumajang” dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Surat perintah yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati
atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan
dengan lambang daerah yang ditempatkan di bagian kiri atas;
Surat perintah yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat di
atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah / Unit
Kerja yang bersangkutan.
Lampiran.
Berikut Format Surat Perintah

ARIAL (14)
3 cm DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SIMARPINGGAN ARIAL (18

JL.SIMARPINGGAN KEL.SIMARPINGGAN KODE POS 22732

3 cm Email: puskesmas.simarpinggan@gmail.com
Spasi 1cm
Size 11

SURAT PERINTAH
Nomor : 800 / ......... / bln /jenis surat/PUSK.SMR/tahun

Nama (yang memberikan perintah) : ....................................................................

Jabatan : ....................................................................

MEMERINTAHKAN

Kepada :

Nama : ....................................................................
Jabatan : ...................................................................

Untuk
...............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............
...............................................................................................................................
........................................................................................................................................
............

Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................

Kepala UPT Puskesmas Simarpinggan

Nama
Tembusan : NIP.
1. MMMMMMMMMM
2. MMMMMMMMMM

b. Surat Perintah Tugas, terdiri dari:

1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :
(a) Tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS” ditempatkan di bagian tengah
lembar naskah;
(b) Nomor, tanggal dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan.
Ad.b. Isi Surat Perintah Tugas
Memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama pangkat/ golongan,
NIP, jabatan yang diberi tugas, jenis tugas, yang harus dilaksanakan dan
waktu pelaksanaan tugas.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas:
(a) Nama Tempat
(b) Tanggal, Bulan dan Tahun
(c) Nama Jabatan
(d) Tanda tangan pejabat ayng memberi tugas
(e) Nama jelas pejabat berikut NIP bagi PNS
(f) Stempel jabatan/ Instansi
(g) Tembusan
2) Penandatanganan
a) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati
dibuat di atas kertas ukuran legal dengan menggunakan kop naskah dinas
“Bupati KAWAN KITA” dengan lambang negara berwarna hitam;
 b) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama
Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang
bersangkutan dengan lambang daerah yang ditempatkan di bagian kiri
atas
c) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah / Unit Kerja yang
bersangkutan.

Berikut Format Surat Perintah Tugas

ARIAL (14)
DINAS KESEHATAN

3 cm UPT PUSKESMAS SIMARPINGGAN ARIAL (18

JL.SIMARPINGGAN KEL.SIMARPINGGAN KODE POS 22732

3 cm Email: puskesmas.simarpinggan@gmail.com
Size 11 Spasi 1cm
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 800 / ......... / bln /jenis surat/PUSK.SMR/tahun

Dasar : ..............................................................................................
.............................................................................................
..............................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ..............................................................

Pangkat/ Gol : ..............................................................
NIP : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................

2. Nama : .............................................................
Pangkat/ Gol : .............................................................
NIP : .............................................................
Jabatan : .............................................................

Untuk :
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................

Kepala UPT Puskesmas Simarpinggan

Tembusan :
1. MMMMMMMMMM Nama
2. MMMMMMMMMM NIP.

c. Surat Kuasa, terdiri dari:

1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Kuasa terdiri atas :
 (a) Tulisan “SURAT KUASA” ditempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
(b) Nomor, tanggal dan tahun ditempatkan di bawah tulisan SURAT
KUASA
Ad.b. Isi Surat Kuasa, terdiri dari :
(a) Nama Pejabat yang memberi kuasa
(b) Nama Jabatan yang memberi kuasa
(c) NIP yang memberi kuasa (bagi PNS)
(d) Tulisan “Memberi Kuasa”
(e) Tulisan “Kepada”
(f) Nama Pejabat yang diberi kuasa
(g) Nama Jabatan yang diberi kuasa
(h) NIP yang diberi kuasa
(i) Tulisan “Untuk”
(j) Hal - hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan
Ad.c. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas:
(a) Nama Tempat dikeluarkan;
(b) Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
(c) Nama Jabatan pemberi kuasa;
(d) Tanda tangan pejabat yang memberi kuasa;
(e) Nama jelas pemberi kuasa(Pangkat dan NIP bagi PNS);
(f) Stempel jabatan/ Instansi;
(g) Tulisan “Yang memberi kuasa”;
(h) Nama Jabatan yang diberi kuasa;
(i) Tanda tangan jabatan yang diberi kuasa;
(j) Nama jelas dan NIP yang diberi kuasa.
2) Penandatanganan
a) Surat kuasa yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas “Bupati
Lumajang”;
b) Surat kuasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati
atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang
bersangkutan
c) Surat kuasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop
naskah dinas Perangkat Daerah / Unit Kerja yang bersangkutan.
Berikut Format Surat Kuasa

ARIAL (14)
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SIMARPINGGAN ARIAL (18

3 cm
JL.SIMARPINGGAN KEL.SIMARPINGGAN KODE POS 22732

3 cm Email: puskesmas.simarpinggan@gmail.com
Size 11 Spasi 1cm

SURAT KUASA
Nomor : 800 / ......... / bln /jenis surat/PUSK.SMR/tahun

Yang bertandatangan di bawah ini : ...................................................................................

a. Nama : ...............................................................................................
b. Jabatan : ...............................................................................................
.

MEMBERI KUASA

Kepada : a. Nama : ........................................................................

b. Jabatan : ........................................................................
c. NIP : ........................................................................

Untuk :
...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...........

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mesrinya.

Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................
Yang diberi kuasa
Nama Jabatan,
Kepala Puskesmas UPT Puskesmas
Simarpinggan
Tembusan :
1. MMMMMMMMMM
2. MMMMMMMMMM
d. Surat Undangan, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Undangan, terdiri atas :
(a) Nama (dapat ditulis dalamlembar tersendiri), tempat, tanggal,
bulan,dan tahun ditempatkan di kanan atas;
(b) Alamat undangan yang ditunjukkan ditempatkan di bawah nama
tempat, tanggal, bulan tahun;
(c) Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditempatkan
disebelah kiri atas.
Ad.b. Isi Surat Undangan, terdiri dari :
(a) Maksud dan tujuan
(b) Hari penyelenggaraan
(c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan
(d) Acara yang akan diselenggarakan
(e) Penutup
Ad.c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas:
(a) Nama Tempat, tanggal bulan dan tahun;
(b) Nama jabatan pemberi perintah
(c) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah;
(d) Stempel Jabatan / Instansi);

2) Penandatanganan
a) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat di
atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas “Bupati
Lumajang” dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama
Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja
yang bersangkutan;
c) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop
naskah dinas Perangkat Daerah / Unit Kerja yang bersangkutan.
Format undangan

ARIAL (14)
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SIMARPINGGAN ARIAL (18

3 cm
JL.SIMARPINGGAN KEL.SIMARPINGGAN KODE POS 22732

3 cm Email: puskesmas.simarpinggan@gmail.com
Size 11 Spasi 1cm

Tempat, tanggal pembuatan

Kepada
Nomor : 800/ ....../ PUSK-GT/ 20.... Yth. 1. ...............................................
Sifat : 2. ...............................................
Lampiran : 3. dst (dapat ditulis dalam
Perihal : lembar tersendiri)
di- .............................................

....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Hari / tanggal : .....................................................................

Pukul : .....................................................................
Tempat : .....................................................................
Acara : .....................................................................
Bahan yang harus dipersiapkan : .....................................................................
Penyelenggaraan Rapat : .....................................................................
Pimpinan Rapat : .....................................................................
 ..................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Pada Tanggal : ............................

Kepala Puskesmas Rawat Inap

Gunungtua

Nama
NIP.
Tembusan :
1. MMMMMMMMMM
2. MMMMMMMMMM

e. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri dari:

1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri atas :
(a) Tulisan “ Surat Keterangan Melaksanakan Tugas”;
(b) Tulisan “Nomor dan Tahun”.
Ad.b. Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri dari :
(a) Nama , Pangkat / Golongan, NIP dan Jabatan pejabat / pegawai yang
memberi pernyataan;
(b) Nama, Pangkat / Golongan, NIP dan Jabatan pejabat / pegawai yang
diberi pernyataan;
(c) Nomor, Tnggal, Dasar Surat Keputusan Pengangkatan, dan mulai
melaksanakan tugas.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
(a) Nama Tempat pembuatan;
(b) Tanggal, Bulan, dan Tahun pembuatan
(c) Nama Jabatan pembuat pernyataan
(d) Tanda Tangan pejabat
(e) Nama dan NIP
(f) Stempel jabatan/ instansi

2) Penandatanganan
 a) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Bupati/
Wakil Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop
naskah dinas “Bupati Lumajang” dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Kepala
SKPD atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat
Daerah/ Unit Kerja yang bersangkutan;

Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

ARIAL (14)
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SIMARPINGGAN ARIAL (18

JL.SIMARPINGGAN KEL.SIMARPINGGAN KODE POS 22732

3 cm Email: puskesmas.simarpinggan@gmail.com
Size 11 Spasi 1cm
 SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 800 / ......... / bln /jenis surat/PUSK.SMR/tahun

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Pangkat/ Golongan : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Pangkat/ Golongan : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................

Yang diangkat berdasarkan Peraturan .............................................................................

Nomor ............................................ terhitung .................................................... telah nyata
menjalankan tugas sebaagai .................................................................................... di
- ........................................................................................

Demikian surat keterangan melkasanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan / pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di : Gunungtua
Pada Tanggal : HH BB THTH

Kepala Instansi

Nama
NIP.

f. Surat Panggilan, terdiri dari:

1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Panggilan, terdiri atas :
(a) Nama tempat, tanggal, bulan,dan tahun;
 (b) Nama instansi Pemerintah / Badan Hukum/ Swasta/ Perorangan yang
dipanggil;
(c) Nomor, sifat, lampiran dan hal.
Ad.b. Isi Surat Panggilan, terdiri dari :
(a) Hari, tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada alamat pemanggil;
(b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas:
(a) Nama jabatan;
(b) Tanda tangan pejabat;
(c) Nama dan NIP pejabat
(e) Stempel Jabatan / Instansi);

2) Penandatanganan
a) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat di
atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas “Bupati
Lumajang” dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati
atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang
bersangkutan;
c) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop
naskah dinas Perangkat Daerah / Unit Kerja yang bersangkutan.
Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Panggilan

ARIAL (14)
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SIMARPINGGAN ARIAL (18

JL.SIMARPINGGAN KEL.SIMARPINGGAN KODE POS 22732

3 cm Email: puskesmas.simarpinggan@gmail.com
Size 11 Spasi 1cm

Nomor : ..................................... Kepada

.
Yth. ...................................................
Sifat : .....................................
. ...................................................

Lampiran : .....................................
. di- .............................................
Perihal : Panggilan

Demikian ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ...............................................

........................................................................................................................ , pada:
Hari : ...............................................................................................
Tanggal : ...............................................................................................
Pukul : ...............................................................................................
Tempat : ...............................................................................................
Menghadap kepada : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
Untuk : ...............................................................................................
...................................................................................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya

Dikeluarkan di : Gunungtua
Pada Tanggal : HH BB THTH

Kepala Instansi

Nama
g. Berita Acara, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Berita acara, terdiri atas :
(a) Tulisan “Berita Acara” di tempatkan di tengah lembar naskah
(b) Nomor berita acara
(c) Nama Berita acara ;
Ad.b. Isi Berita Acara di rumuskan dalam bentuk uraian yang di dalamnya di
cantumkan :
(a) Tempat, Hari, tanggal, bulan tahun;
(b) Nama, NIP, pangkat / Golongan, dan alamat
(c) Permasalahn pokoknya
Ad.c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas:
(a) Nama tempat, tanggal bulan dan tahun
(b) Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam berita acara
(c) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam berita acara;
(d) Nama jelas pihak pejabat yang terlibat dalam berita acara;
(e) Stempel jabatan / Instansi
(f) Tulisan “Dilakukan dihadapan .............”(siapa yang menyaksikan Berita
Acara tersebut)”
(g) Nama jelas dan NIP bila ada
(h) Tanda Tangan yang menyaksikan
(i) Tulisan “demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap .........”

2) Penandatanganan
a) Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak – pihak yang terlibat di
dalamnya termasuk pejabat yang menyaksikan
b) Berita Acara yang di tandatangani Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan menggunakan Kop Naskah Ninas “Bupati Lumajang” dengan
lambang negara berwarna hitam;
 c) Berita acara yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop
naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang bersangkutan;

Bentuk/ Model Naskah Dinas Berita Acara

ARIAL (14)
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SIMARPINGGAN ARIAL (18

JL.SIMARPINGGAN KEL.SIMARPINGGAN KODE POS 22732

3 cm Email: puskesmas.simarpinggan@gmail.com
Size 11 Spasi 1cm

BERITA ACARA
Nomor : 800 / ......... / bln /jenis surat/PUSK.SMR/tahun

Pada hari ini tanggal ..........................................................................................................

............................................................................ kami masing – masing :
............................................................................................................... yang selanjutnya
Pihak Pertama
............................................................................................................... yang selanjutnya
Pihak kedua
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
....................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalm rangkap .......untuk digunakan
sebagaimana mestinya

Dibuat di : XYZ
Pihak Pertama
Pihak Kedua Kepala Instansi

Nama Nama
NIP. NIP.

Mengetahui / Mengesahkan

Nama

h. Surat Perintah Perjalanan Dinas, terdiri dari:

1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas, terdiri atas :
(a) Tulisan “Lembar ke ...... ” di sebelah kanan atas;
(b) Tulisan “Kode No” diketik di bawah kata “Lembaran ke”;
(c) Tulisan “Nomor” diketik dibawah kata “Kode No”;
(d) Tulisan “SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS” ditempatkan di
tengah lembar isi naskah;
(e) Tulisan “(SPPD)” diketik secara simetris di bawah kata “Surat Perintah
Perjalanan Dinas”.
Ad.b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas di rumuskan dalam bentuk uraian
yang di dalamnya di cantumkan ::
(a) Nama Jabatan yang memberikan perintah
(b) Nama Pegawai yang diberi perintah;
(c) Pangkat, Golongan, dan Jabatan pegawai yang diberi perintah
(d) Maksud perjalanan dinas
 (e) Alat angkut yang digunakan
(f) Tempat berangkat dan tempat tujuan
(g) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat, dan tanggal harus kembali
(h) Jumlah dan nama pengikut perjalanan dinas
(i) Pembebanan anggaran
(j) Keterangan lain - lain
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
(a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
(b) Nama jabatan pemberi perintah
(c) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah;
(d) Stempel jabatan / Instansi
Ad.d. Bagian Belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
(a) Nomor SPPD, tempat dan tanggal keberangkatan, tujuan
(b) Pengesahan oleh pejabat ditempat tujuan
(c) Tanggal kembali dari perjalanan dinas
(d) Tanda tangan pejabat yang memberi perintah

2) Penandatanganan
a) Surat Perintah Perjalanan Dinas yang di tandatangani oleh Bupati/ Wakil
Bupatidibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop
Naskah Ninas “Bupati Lumajang” dengan lambang negara berwarna hitam
b) Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD/
Unit Kerja atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja
yang bersangkutan

Bentuk/ Model Naskah Surat Perintah Perjalanan Dinas

ARIAL (14)
DINAS KESEHATAN

3 cm
 UPT PUSKESMAS SIMARPINGGAN ARIAL (18

JL.SIMARPINGGAN KEL.SIMARPINGGAN KODE POS 22732

Email: puskesmas.simarpinggan@gmail.com
Size 11 Spasi 1cm

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kepala UPT Puskesmas Simarpinggan

Nama /NIP yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

a. Jabatan
b. Pangkat dan Golongan
Maksud Perjalanan Dinas

Alat Angkutan yang digunakan

a. Tempat Berangkat
b. Tempat tujuan
c. Lamanya Perjalanan Dinas
d. Tanggal Berangkat
e. Tanggal Harus Kembali (Tiba Ditempat Baru *)

f. Pengikut
Pembebasan Anggaran

g. Instansi
h. Akun
Keterangan Lain-lain

i. Tempat/tanggal berangkat
j. Tempat tujuan

*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : XYZ

Pada Tanggal : DD MM YYYY
Kepala UPT Puskesmas Simarpinggan

Nama Kapus
Pangkat/ Golongan
NIP :
 SPPD No : ......................................
Berangkat dari : ......................................
(tempat kedudukan) : .......................................
Pada tanggal : .......................................
Ke : ........................................

Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala :

Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala :

Tiba Di :

Pada Tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan

bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya
 Kepala UPT Puskesmas
Simarpinggan

Nama Kapus
Pangkat/ Golongan

NIP :

Catatan Lain-lain

Perhatian
PKK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan dan kelalaian dan kealpaannya.