PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

DI UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II

I. PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS

A. Ketentuan Umum
1. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan
2. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang
3. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas
4. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau Puskesmas
5. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama Puskesmas
yang ditempatkan dibagian atas kertas
6. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan
7. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada
pejabat atau pejabat dibawahnya
8. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan
untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat
9. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya
10. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya
11. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal
12. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu
13. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang
14. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama
15. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya
16. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas
17. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan
18. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan
19. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas
20. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan
kepada seorang pegawai untuk menghadap
21. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan
22. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan
23. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis
24. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum
25. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan
26. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan
atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
kedinasan
27. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima
 28. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditanda tangani oleh para pihak
29. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat
30. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu
31. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang
32. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan tertentu
33. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas
34. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak
ditetapkan pencabutan tersebut
35. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
36. Hukuman disiplin adalah naskah dinas yang menerangkan atau penetapan hukum
disiplin kepada Pegawai Negeri Sipil yang melanggar peraturan kepegawaian.

B. Azas Tata Naskah Dinas

Azas tata naskah dinas terdiri dari :
1. Asas efisien dan efektif dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas
2. Asas pembakuan dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan
3. Asas akuntabilitas yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan
dan dokumentasi
4. Asas keterkaitan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan
sistem
5. Asas kecepatan dan ketepatan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu
dan tepat sasaran
6. Asas keamanan yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik
dan substansi
C. Prinsip Penyelenggaraan Naskah Dinas
Prinsip penyelenggaraan naskah dinas yaitu :
1. Prinsip ketelitian diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam
pengetikan
2. Prinsip kejelasan diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan
materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat
3. Prinsip singkat dan padat diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia
yang baik dan benar
4. Prinsip logis dan meyakinkan diselenggarakan secara runtut dan logis dan
meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.

D. Penyelenggaraan Naskah Dinas

Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
1. Pengelolaan surat masuk
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui:
a. Puskesmas menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan:
 Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke masing
pemegang program
 Pemegang program menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan
 Surat masuk diarsipkan pada bagian tata usaha.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak

2. Pengelolaan surat keluar

Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh bagian tata usaha dalam
rangka pengendalian
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh bagian tata usaha
c. Surat keluar wajib segera dikirim
 d. Surat keluar diarsipkan pada bagian tata usaha.
3. Tingkat Keamanan
Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah
dinas sebagai berikut:
a. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi
b. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat
keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat
c. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang
d. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.

4. Kecepatan proses
Kecepatan proses sebagai berikut:
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.

5. Penggunaan kertas surat

Penggunaan kertas surat sebagai berikut:
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70
gram
Penggunaan kertas untuk naskah dinas yang dimaksud adalah untuk laporan,
pedoman maupun dokumen eksternal puskesmas.
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah
Folio/F4 (215 x 330 mm)

6. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran sebagai berikut:
 a. Menggunakan jenis huruf Arial 12 untuk membuat Surat
Keputusan Kepala Puskesmas
b. Menggunakan jenis huruf Arial 12 untuk membuat surat
lainnya.
c. Spasi 1 sesuai kebutuhan.

7. Warna dan kualitas kertas.

Warna dan kualitas kertas berwarna putih dengan kualitas baik.

E. Bentuk dan Susunan Naskah Dinas

Bentuk dan susunan naskah dinas surat terdiri atas:
1. Surat biasa

2. Surat keterangan
3. Surat perintah

4. Surat izin
5. Surat perjanjian
6. Surat perintah tugas

7. Surat perintah perjalanan dinas

8. Surat kuasa

9. Surat undangan
10. Surat keterangan melaksanakan tugas
11. Surat panggilan

12. Lembar disposisi

13. Telaahan staf
14. Pengumuman
15. Laporan
16. Rekomendasi
17. Surat pengantar
18. Notulen
F. Mekanisme Persuratan
Mekanisme Persuratan dilaksanakan sebagai berikut:
1. Surat yang dialamatkan kepada Kepala Puskesmas, disampaikan melalui Bagian
Tata Usaha, selanjutnya diteruskan kepada Kepala Puskesmas
2. Apabila Kepala Puskesmas tidak hadir/dinas luar, mekanisme persuratan dapat
dilanjutkan ke Bagian Tata Usaha.
3. Surat yang tidak memerlukan pertimbangan/keputusan Kepala Puskesmas, Kepala
Bagian Tata Usaha mendisposisikan kepada masing – masing Pemegang Program
4. Surat yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas penomorannya pada Bagian
Tata Usaha.
G. Penggunaan Atas Nama
Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya

H. Paraf
1. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf
2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani
terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar
3. Paraf dilakukan oleh pejabat terkait atau Kasubag. Tata Usaha
4. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas
muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas

I. Penulisan Nama
1. Penulisan nama Kepala Puskesmas, pada naskah dinas:
 Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar
 Dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.

2. Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud di atas menggunakan gelar, pangkat
dan nomor induk pegawai.

J. Penandatanganan Naskah Dinas

1. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum terdiri atas Keputusan Kepala Puskesmas.
 2. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
terdiri atas:
a. Surat biasa
b. Surat keterangan
c. Surat perintah
d. Surat izin
e. Surat perjanjian
f. Surat perintah tugas
g. Surat perintah perjalanan dinas
h. Surat kuasa
i. Surat undangan
j. Surat keterangan melaksanakan tugas
k. Surat panggilan
l. Lembar disposisi
m. Pengumuman
n. Laporan
o. Rekomendasi
p. Berita acara
q. Sertifikat

K. Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas

Penggunaan tinta untuk naskah dinas berupa :
1. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna
biru tua
3. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah.

L. Penggunaan Stempel
Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan UPT Puskesmas SUNGAI TARAB II
terdiri atas stempel UPT berbentuk lingkaran.
Ukuran stempel jabatan, stempel Puskesmas meliputi :
1. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 4 cm;
2. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 3,8 cm;
 3. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 2,7 cm;
dan
4. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 1 cm.
5. Stempel Puskesmas berisi nama pemerintah kabupaten, nama
Dinas Kesehatan dan nama Puskesmas.

Pejabat yang berhak menggunakan stempel adalah Kepala Puskesmas atau pejabat yang
diberi wewenang. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan
dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel untuk naskah dinas dilakukan oleh
kepala Bagian Tata Usaha.

M. Kop Naskah Dinas

Jenis kop naskah dinas terdiri atas kop naskah dinas UPT. Kop naskah dinas UPT
Puskesmas SUNGAI TARAB II memuat sebutan pemerintah kabupaten, nama Dinas
Kesehatan , nama Puskesmas, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail
dan kode pos. Kop naskah dinas digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas atau pejabat lain yang ditunjuk

N. Penomoran Surat
Pada tata naskah dinas di UPT Puskesmas SUNGAI TARAB II mengacu kepada tata
naskah dinas Pemerintah Daerah yang meliputi kode :
1. Kode 441 : untuk pembinaan kesehatan seperti gizi, mata, jiwa, kanker,UKS,
penyakit lainnya, perawatan dan penyuluhan kesehatan
2. Kode 442 : untuk obat-obatan meliputi pengadaan, penyimpanan, pendistribusian,
perizinan
3. Kode 443 : penyakit menular meliputi :
a. Pencegahan,
b. Pemberantasan penyakit menular,
c. Epidemiologi seperti kolera, imunisasi, surveilans, rabies
d. Pemberantasan dan pencegahan penyakit menular langsung yang bersumber
dari binatang
 e. Higiene sanitasi langsung seperti TTU/TPM, sarana air bersih dan jamban
keluarga

4. Kode 444 : untuk program Gizi seperti program gizi keluarga, penyuluhan gizi, gizi
buruk, posyandu, gizi anak sekolah
5. Kode 445 : untuk Rumah Sakit, Puskesmas, Poliklinik, Rumah bersalin termasuk
perizinan
6. Kode 446 : untuk tenaga medis
7. Kode 447 : untuk alat medis
8. Kode 448 : untuk pengobatan tradisional seperti pengobatan alternatif, pijat, tusuk
jarum termasuk izin
9. Kode 449 : untuk akreditasi
10. Kode 800 : untuk kebijakan kepegawaian
11. Kode 810 : untuk pengadaan pegawai
12. Kode 850 : untuk cuti pegawai
13. Kode 893 : untuk pendidikan non reguler meliputi diklat struktural, diklat
fungsional, penataran, bimtek, workshop, kursus-kursus singkat
14. Kode 900 : untuk keuangan
15. Kode 954 : untuk perbendaharaan meliputi pengangkatan, penggantian atasan
langsung, pejabat pemeriksa keuangan, pemegang kas, pembantu pemegang kas,
pembuat daftar gaji

Penomoran surat menyurat pada tata naskah ini terbagi 4 yaitu :

1. Penomoran surat perintah perjalanan dinas
Contoh : 1/SPPD/UPT Pusk- ST II /I/2019
Keterangan : angka 1 adalah nomor urut SPPD
angka I adalah bulan dikeluarkannya SPPD
angka 2019 adalah tahun dikeluarkannya SPPD

2. Penomoran Surat Keputusan

Contoh : 445/01/SK/UPT Pusk- ST II /I/2019
Keterangan : angka 445 adalah kode untuk Puskesmas
angka 01 adalah nomor urut SK
angka I adalah bulan dikeluarkannya SK
 angka 2019 adalah tahun dikeluarkannya SK

3. Penomoran Surat Tugas

Contoh : 444/01/UPT Pusk- ST II /I/2019
Keterangan : angka 444 adalah kode untuk gizi (disesuaikan dengan program yang
mengundang pertemuan)
angka 01 adalah nomor urut Surat Tugas
angka I adalah bulan dikeluarkannya Surat Tugas
angka 2019 adalah tahun dikeluarkannya Surat Tugas

4. Penomoran Surat Undangan

Contoh : 444/01/UPT Pusk-ST II/I/2019
Keterangan : angka 444 adalah kode untuk gizi (disesuaikan dengan program yang
mengundang pertemuan)
angka 01 adalah nomor urut Surat Undangan
angka I adalah bulan dikeluarkannya Surat Undangan
angka 2019 adalah tahun dikeluarkannya Surat Undangan

II. PENYUSUNAN DOKUMEN

Penyusunan dokumen memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
 Apabila menggunakan “BAB” maka penomorannya memakai huruf romawi besar
(contoh BAB I)
 Apabila ada poin setelah BAB maka penomorannya menggunakan huruf abjad besar
(contoh A. Latar Belakang)
 Apabila ada poin setelah itu maka penomorannya menggunakan angka 1,2,3 dan
seterusnya
 Apabila ada poin setelahnya maka penomoran menggunakan huruf abjad kecil seperti
a,b,c dan seterusnya
 Apabila ada lagi poin setelah itu maka penomorannya menggunakan angka kurung
seperti 1), 2) ,3), dan seterusnya.
 Apabila masih ada poin setelah itu maka penomorannya menggunakan huruf kurung
seperti a), b), c), dan seterusnya.
 Untuk kepala BAB menggunakan huruf besar dan tebal.
 Untuk kepala Sub BAB menggunakan huruf besar diawal kata dan tebal.
A. Penyusunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas

2. Tim mengumpulkan data :

a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya

3. Tim melakukan analisis data

4. Alternatif pemecahan masalah

B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
3. Penetapan strategi pelaksanaan
4. Penetapan kegiatan
5. Pengorganisasian
6. Perhitungan sumber daya yang diperlukan

C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)

1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
5. Penyusunan Pelengkap Dokumen

Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas

Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

 A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,
misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,
misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.

B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja
dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar

Bab VI. Pemantauan dan Penilaian

Bab VII. Penutup.

Lampiran : Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

B.Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di
Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama,
UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang
dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain

1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah
dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup
seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil
kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
 mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari
lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan
rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan
RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan
Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun
sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai
dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK
kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum
dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui
tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam
forum Lokakarya Mini yang pertama.

2. Tahap penyusunan RUK.

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk
Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.

b. Tahap analisis situasi.

Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data
tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas).

3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang
 masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan diwilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.

Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim
Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis).
2) Menetapkan urutan prioritas masalah.
3) Merumuskan masalah.
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.

b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang.
2) Kebutuhan sumber daya.
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan
secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
1. Mempelajari alokasi kegiatan.
2. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK.
3. Menyusun rancangan awal secara rinci.
4. Mengadakan lokakarya mini.
5. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
D. Penyusunan Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

E. Penyusunan Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan.

a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan

b. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.

c. Tujuan
1). Tujuan Umum
Tujuan umum adalah tujuan program/upaya secara garis besar .

2). Tujuan Khusus

Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.

d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

e. Cara Melaksanakan Kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain

f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.

g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan

 Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.

h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh.
Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan
kapan evaluasi harus dilakukan.

G. Penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP)

Penyusunan SOP mematuhi ketentuan sebagai berikut :
 Penulisan menggunakan huruf Times New Roman font 12.
 Penulisan judul menggunakan huruf besar di awal kata dan tebal.

Komponen SOP :
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
 4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-langkah
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait

1. Contoh Surat Keputusan.

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukittingi, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II

NOMOR 445/ /SK/UPT Pusk-ST II/BULAN...../TAHUN ...........

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II,

Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. Peraturan Pemerintah mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

3. dan seterusnya;

MEMUT
USKAN

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Kepala UPT Puskesmas SUNGAI TARAB II

Tentang
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

KETIGA...
 LEMBARAN KEDUA KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
SUNGAI TARAB II
NOMOR : 445/ /SK/UPT PUSK- ST II /I/2019
TANGGAL : 2 JANUARI 2019

KETIGA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di ………………….
Pada tanggal ………………….

KEPALA UPT
PUSKESMAS SUNGAI TARAB II,

NAMA JELAS

Tembusan :
Yth. 1............................
2............................

2. Contoh Surat Biasa

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukitting, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Tanggal, bulan, tahun Hijriyah

Kepada
Nomor : ....... /........./............... Yth . .............................................................
Sifat : ...............................
Lampiran : ...............................
Hal : ...............................

Di
..............................

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Kepala UPT
PUSKESMAS SUNGAI TARAB II,

NAMA JELAS DAN

GELAR
NIP

Tembusan :
Yth : 1. Mmmmmmmmmmmmmm.
2. Mmmmmmmmmmmmmm.

3. Contoh Surat Keterangan

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukitting, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

SURAT KETERANGAN

NOMOR ……/……/………

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Nama
b. :
NIP
c. :
Jabatan

dengan ini menerangkan bahwa :

a. : Mmmmmmmmm /NIP ...................................

Nama/NIP
b. : Mmmmmmmmmm / ......
Pangkat/Golongan
c. : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan
d. : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Maksud
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala UPT
Puskesmas SUNGAI TARAB II,

NAMA JELAS DAN GELAR

NIP
Tembusan :
Yth : 1. Mmmmmmmmmmmmmm.
2. Mmmmmmmmmmmmmm

4. Contoh Surat Perintah

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukitting, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

SURAT PERINTAH
NOMOR. ……/………/…….

Nama (yang memberikan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

perintah)
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Nama
b. : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Jabatan

Untuk :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di …………………..
pada tanggal …………………..

Kepala UPT
Puskesmas SUNGAI TARAB II,
 NAMA JELAS DAN GELAR
NIP
Tembusan :
Yth : 1. Mmmmmmmmmmmmmm.
2. Mmmmmmmmmmmmmm.

5. Contoh Surat Perjanjian

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukitting, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari mmmmmmm, Tanggal mmmmmmm, Bulan mmmmmmm dan

Tahun mmmmmmm, bertempat di mmmmmmm, kami yang bertanda tangan
dibawah ini:

1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I.

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II.
Pasal .....
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. (isi
perjanjian)
Pasal .....

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm.
Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.

PIHAK KE II PIHAK KE I
Kepala UPT
Puskesmas SUNGAI TARAB II
MATERAI
NAMA JELAS
Pangkat NAMA, GELAR
 NIP NIP

Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ............................(tandatangan)
3. dst.......................

6. Contoh Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukitting, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ……/……../………

Dasar : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmm

Pangkat/gol : Mmmmmmmmmm/ ........
NIP : ......................................................
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

2. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Pangkat/gol : Mmmmmmmmmm/ ........
NIP : ......................................................
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di
…………………..
pada tanggal
……………………..

Kepala UPT
Puskesmas SUNGAI TARAB II
 NAMA JELAS DAN GELAR
NIP

7. Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukitting, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

Lembar ke : .......................................
Kode No : .......................................
Nomor : .......................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas SUNGAI TARAB II

2. Nama Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan menurut
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan

6. a. Te
mpat berangkat
b. Te
mpat tujuan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
9. Keterangan lain-lain
 Dikeluarkan di : .........................
pada tanggal : ........................

PEGAWAI YANG DIBERI PERINTAH Ka. UPT

Puskesmas SUNGAI TARAB II

NAMA JELAS , Gelar, NIP

SPPD No. : .....................................

Berangkat dari
(tempat kedudukan) : .....................................
Pada tanggal : .....................................
Ke : .....................................

Selaku Pelaksana Teknis kegiatan........................

..............................................................................
..............................................................................

I. : .................................... Berangkat dari : ....................................

Tiba di
Pada tanggal : .................................... Ke : ....................................
Kepala Pada tanggal : ....................................
Kepala

II. : .................................... Berangkat dari : ....................................

Tiba di
Pada tanggal : .................................... Ke : ....................................
Kepala Pada tanggal : ....................................
Kepala

III. : .................................... Berangkat dari : ....................................

Tiba di
Pada tanggal : .................................... Ke : ....................................
Kepala Pada tanggal : ....................................
Kepala

IV. Tiba kembali di :

Pada tanggal : ......................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala UPT
Puskesmas SUNGAI TARAB II
 NAMA JELAS, Gelar , NIP
IV. CATATAN LAIN-LAIN

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.

8. Contoh Surat Kuasa

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukitting, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

SURAT KUASA
Nomor .........../............../...........

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
b. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
c. Pangkat/Gol : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
d. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMBERI KUASA

Kepada :

a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
b. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
c. Pangkat/Gol : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
d. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

 NAMA JABATAN Kepala UPT
Puskesmas SUNGAI TARAB II

NAMA JELAS NAMA JELAS DAN GELAR

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

9. Contoh Surat Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukitting, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Tanggal, bulan, tahun Hijriyah

Kepada
Nomor : ........../............/............... Yth. .......................................................
Sifat : ............................................ .......................................................
Lampiran : ............................................
Hal : Undangan Di
.....................

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Hari : ................................................

Tanggal : ................................................

Pukul : ................................................

Tempat: ................................................

Acara : ................................................

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Kepala UPT
Puskesmas SUNGAITARAB II
 NAMA JELAS, Gelar, NIP

Catatan :
1. Mmmmmmmmmmmmmmm.

Tembusan :
Yth. ..................................

10. Contoh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukitting, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ............/............../....................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmm
NIP : ...................................................
Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmm /..........
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmm.

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmm
NIP : ...................................................
Pangkat/Golongan : Mmmmmmmmmmmm /..........
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmm.

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ....................................... Nomor .........................

terhitung ................................................................................ telah nyata menjalankan tugas
sebagai .....................................................................................................................................
di- ..............................................................................................................................

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
 Tempat, Tanggal, Bulan dan
Tahun
Kepala UPT
Puskesmas SUNGAI TARAB II

NAMA JELAS

11. Contoh Surat Panggilan

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukitting, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : ............................................ Yth. .......................................................

Sifat : ............................................ .......................................................
Lampiran : ............................................
Hal : Panggilan. Di
.....................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm, pada:

Hari : ...........................................................................
Tanggal : ...........................................................................
Pukul : ...........................................................................
Tempat : ...........................................................................
Menghadap kepada : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
Untuk : ...........................................................................
...........................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Kepala UPT
Puskesmas SUNGAI TARAB II
 NAMA JELAS
Pangkat
NIP.

12. Nota Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukitting, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

NOTA – DINAS

Kepada : .................................................................
Dari : .................................................................
Tanggal : .................................................................
Nomor : .................................................................
Sifat : .................................................................
Lampiran : .................................................................
Hal : .................................................................

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Kepala UPT
Puskesmas SUNGAI TARAB II

NAMA JELAS DAN GELAR, NIP

13. Contoh Lembar Disposisi
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukitting, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

LE MBAR D I SPOS I S I

Surat dari : ......................... Diterima Tgl : ...........................................

......................... No. Agenda : ...........................................
No. Surat : ......................... Sifat : ...........................................
Tgl. Surat : .........................
Sangat segera Segera Rahasia

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:

................................................ Tanggapan dan Saran

................................................ Proses lebih lanjut
................................................ Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnyanya ………........... .................................................................
.................................................................

Catatan :

Kepala UPT
Puskesmas SUNGAI TARAB II
Paraf dan tanggal

NAMA PEJABAT
NIP.
14. Contoh Telahaan Staf

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukitting, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

TELAAHAN STAF

Kepada : .................................................................
Dari : .................................................................
Tanggal : .................................................................
Nomor : .................................................................
Lampiran : .................................................................
Hal : .................................................................

I. Persoalan.

II. Praanggapan

III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan

VI. Saran

Kepala UPT
Puskesmas SUNGAI TARAB II

NAMA, Gelar,
Pangkat
NIP
15. Contoh Pengumuman

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukitting, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

PENGUMUMAN

NOMOR : ......./......../.........

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di
…………………….
pada
tanggal………………………

Kepala UPT
Puskesmas SUNGAI TARAB II

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
16. Contoh Laporan

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukitting, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

LAPORAN
TENTANG
.............................................................................

I. Pendahuluan.

A. Umum/latar belakang

B. Landasan Hukum

C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan,

III. Hasil yang dicapai,

IV. Kesimpulan dan Saran

V. Penutup.

Dibuat di ...........................
pada tanggal ......................

Kepala UPT
Puskesmas SUNGAI TARAB II

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
17. Rekomendasi

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukitting, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

REKOMENDASI ...............................

NOMOR ......./............./.................

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm.

a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm.

Tempat, Tanggal, Bulan dan

Tahun

Kepala UPT
Puskesmas SUNGAI TARAB II

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
18. Contoh Surat Pengantar

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukitting, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.

Kepada

Yth. ...........................................................
...........................................................

Di
......................

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal …………….

Penerima Pengirim
NAMA JABATAN Kepala UPT Puskesmas SUNGAI TARAB II

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
19. Contoh Berita Acara

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukitting, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

BERITA ACARA
NOMOR : ………

Pada hari ini tanggal

..................................................................................................kami masing-masing:

1. ......................................................................................................... yang selanjutnya disebut

Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)

2. ......................................................................................................... yang selanjutnya

disebut Pihak Kedua

......................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ...................................

Pihak Kedua Pihak Pertama

NAMA JABATAN Kepala UPT Puskesmas SUNGAI TARAB II

NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Mengetahui/Mengesahkan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
20. Contoh Notulen

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukitting, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

NOTULEN

Rapat : ...............................................................................................................
Hari/Tanggal : ...............................................................................................................
Waktu Panggilan : ...............................................................................................................
Waktu sidang/rapat : ...............................................................................................................
Acara : 1. .........................................................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.

Pimpinan Rapat

Ketua : ...............................................................................................................
Sekretaris : ...............................................................................................................
Pencatat : ...............................................................................................................

Peserta rapat : 1. ..........................................................................................................

2. dan seterusnya

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. .........................................................................................................

2. dan seterusnya

1. Kata : ...............................................................................................................
Pembukaan
2. Pembahasan : ...............................................................................................................
3. Peraturan : ...............................................................................................................
…………………………………………………………………………

PIMPINAN RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
21. Contoh Daftar Hadir Pertemuan Rapat

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukitting, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ..............................................................................................
Tanggal : ..............................................................................................
Waktu : ..............................................................................................
Tempat : ..............................................................................................
Acara : ..............................................................................................

JABATAN/ TANDA
NO. NAMA KET
PANGKAT TANGAN

1.
2.
3.
dan
seterusnya
.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA JABATAN

NAMA
Pangkat
NIP.

22. Contoh Sertifikat

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukitting, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

S E R T I FI KAT

Diberikan kepada :
Nama : ...........................................
NIP : ...........................................
Instansi : ...........................................

Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….……….…………………

yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal ..….... s.d ….……
bertempat di …….……………………..….

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPT
PUSKESMAS SUNGAI TARAB II

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
23. Contoh Pemberitahuan Teguran Lisan

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukitting, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

RAHASIA

Mmmmmm, ............... ...............

Kepada
Nomor : Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm
Sifat : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Lampiran :
Hal : Mmmmmmmmmmmmmm di-
Mmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmm

1. Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa pada tanggal .......

bulan ...... tahun ........, telah saya jatuhkan hukuman disiplin berupa teguran
lisan kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :

Karena ia melakukan perbuatan :

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Perbuatan tersebut melanggar ketentuan Pasal ............ ayat ........
huruf ............ Peraturan Pemerintah Nomor ............ Tahun ....................

2. Demikian untuk dimaklumi dan digunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat yang berwenang menghukum

NAMA JELAS
Pangkat/NIP
Tembusan :
1. ...........................................
2. ..........................................
3. ........................................
Ket : ditulis nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum

24. Contoh Surat Keputusan Teguran Tertulis

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukitting, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

RAHASIA
KEPUTUSAN .........................................
Nomor : ...................................

Membaca : 1. Laporan dari ....................................... tanggal .......... tentang

pelanggaran disiplin yang dilakukan oleh ................NIP ...............
tanggal .............;
2. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh .................... NIP .................
pangkat ................. tanggal......................;

Menimbang : a. Bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut diatas Sdr. .....................

tersebut telah melakukan perbuatan berupa ..........................................;

b. Dan seterusnya ;
Bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap
pasal ........ ayat .......... huruf ...... .........................................;
Bahwa untuk menegakkan disiplin, dipandang perlu menjatuhkan
hukuman disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang
dilakukannya itu kepada Saudara ................................... tersebut.

Mengingat : 1. ..................................................................................................................
.................................................................................................................

2. Dan seterusnya.

Memperhatikan 1. .........................................................................................................
..........................................................................................................
2. Dan seterusnya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa teguran tertulis kepada :

Nama : ......................................................................................
NIP : ......................................................................................
:
Pangkat :
........................................................................................
Jabatan : .......................................................................................
Unit Kerja : .....................................................................................

Karena ia pada tanggal ........telah melakukan perbuatan yang melanggar

ketentuan pasal ...... ayat ...... huruf .................... ...............................
KEDUA ..........

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal disampaikan kepada Pegawai
 Negeri Sipil yang bersangkutan;

KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan

dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ......................
Pada tanggal .......................

Pejabat yang berwenang menghukum

NAMA JELAS
Pangkat/NIP

Tembusan :
1. ...........................................
2 ..........................................
3 ........................................

Ket : ditulis nama jabatan dari pejabat yang berwenang menghukum

25. Contoh SOP

 Judul Kegiatan
No. Dokumen :
LOGO No. Revisi :
Pemda SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Nama Ka
Puskesmas Ttd Ka Puskesmas Puskesmas
NIP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Diagram Alir (jika
dibutuhkan)
7. Unit terkait

BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL

1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

CONTOH STEMPEL

26. Contoh Penyusunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Keadaan Umum Puskesmas

B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan

BAB II
KENDALA DAN MASALAH
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan Rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
3. Penetapan strategi pelaksanaan
4. Penetapan kegiatan
5. Pengorganisasian
6. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
5. Penyusunan Pelengkap Dokumen

BAB III
INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN
DAN UPAYA PUSKESMAS

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

BAB IV
ANALISIS KINERJA
A. Pencapaian Kinerja untuk Tiap Jenis Pelayanan dan Upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja

BAB V
RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,
misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,
misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.

B. Rencana Anggaran

BAB VI
PEMANTAUAN DAN PENILAIAN

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

BAB VII
PENUTUP

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Lampiran : Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

27. Contoh Pedoman Pelayanan/Program

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB V
LOGISTIK

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

BAB IX
PENUTUP

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
28. Contoh Panduan Pelayanan
BAB I
DEFINISI

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

BAB II
RUANG LINGKUP

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

BAB III
TATALAKSANA
 Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

BAB IV
DOKUMENTASI

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

29. Contoh Kerangka Acuan Program/Kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II
Jl. Batusangkar-Bukitting, Km. 6, Kec. Sungai tarab.
Email: Psungaitarab@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

POS PEMBINAAN TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR (POSBINDU PTM)
TAHUN 2019

A. PENDAHULUAN
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
B. LATAR BELAKANG
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
 Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmm
2. Tujuan Khusus
a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
c. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
d. Dst.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm

2. Rincian Kegiatan
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mm

F. SASARAN
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm

G. JADUAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
 Kegiatan Pelaksana Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Posbindu Pj.Prog.PTM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
PTM Pj.Prog.Gizi
Pj. Labor
PWK
Kader

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mengetahui Sungai Tarab, Januari 2019

Kepala UPT Puskesmas SUNGAI TARAB II Pengelola Program

Dr. Aries Sumantri, M.H. Nama

NIP. 19700410 200604 1 005 NIP.
30. Contoh Cover Pedoman/Laporan

PEDOMAN PELAKSANAAN
PROGRAM PERKESMAS

Oleh :
Ns. Wita Mardiyanti, S.Kep

UPT PUSKESMAS SUNGAI TARAB II

TAHUN 2019