SK Tata Naskah Rsud Lawang 2022

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG
KABUPATEN MALANG.
KESATU : Dalam Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Lawang

Kabupaten Malang ini yang dimaksud dengan :
1. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyampaian naskah dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
2. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Lawang
Kabupaten Malang.
3. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambing/logo dan cap dinas.
4. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan
atau nama Rumah Sakit Umum Daerah Lawang Kabupaten
Malang yang ditempatkan di bagian atas kertas.
5. Stempel Rumah Sakit Umum Daerah Lawang Kabupaten Malang
adalah alat/cap yang digunakan untuk mengesahkan suatu
naskah dinas yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Lawang
Kabupaten Malang.
6. Papan Nama Rumah Sakit Umum Daerah Lawang Kabupaten
Malang adalah papan yang bertuliskan nama, alamat, nomor
telepon, nomor facsimile, email dan kode pos Rumah Sakit Umum
Daerah Lawang Kabupaten Malang.
7. Sampul Naskah Dinas adalah amplop/alat pembungkus naskah
dinas yang mempunyai kop sampul naskah dinas.
8. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan
jabatan atau nama Rumah Sakit Umum Daerah Lawang
Kabupaten Malang yang ditempatkan di bagian atas sampul
naskah dinas.
9. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
10. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat kepada pejabat atau pejabat di bawahnya.
11. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas
nama yang memberi mandat.
12. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
13. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Lawang
Kabupaten Malang adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual,
konkrit dan final.
14. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu
yang dianggap penting dan mendesak.
15. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
16. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
17. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu.
18. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang.
19. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
20. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
21. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
22. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan yang berisi pemberian wewenang dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka
kedinasan.
23. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang yang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
24. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai
telah menjalankan tugas.
25. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
yang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
26. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
27. Nota Persetujuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas
untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
28. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
29. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-
saran secara sistematis.
30. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
31. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
32. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
33. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
34. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
35. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak.
36. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu set instruksi
yang memiliki kekuatan sebagai suatu petunjuk yang mencakup
hal-hal operasional yang memiliki suatu prosedur pasti atau
terstandardisasi, tanpa kehilangan keefektifannya.
37. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.
38. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
39. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
40. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan
yang telah diwujudkan.
41. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan adalah naskah
dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah menyelesaikan
pendidikan dan pelatihan tertentu.
42. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
43. Perubahan adalah mengubah atau menyisipkan suatu naskah
dinas.
44. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu
naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
45. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas
dianggap tidak pernah dikeluarkan.
46. Dokumen Akreditasi adalah seluruh dokumen yang dimiliki
rumah sakit, yang dibuat dan dipergunakan untuk memenuhi
persyaratan dokumen akreditasi dengan pedoman penyusunan
tertentu.
KEDUA : Asas tata naskah terdiri atas :
a. asas efisien dan efektif;
Asas efisien dan efektif dilakukan melalui penyederhanaan dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan Bahasa Indonesia
yang baik, benar dan lugas
b. asas pembakuan;
Asas pembakuan dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan
c. asas akuntabilitas;
Asas akuntabilitas yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus
dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
d. asas keterkaitan;
Asas keterkaitan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam
satu kesatuan sistem.
e. asas kecepatan dan ketepatan
Asas kecepatan dan ketepatan yaitu tata naskah dinas
diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
f. asas keamanan
Asas keamanan yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus
aman secara fisik dan substansi.
KETIGA : Prinsip-prinsip penyelenggaraan tata naskah dinas terdiri atas :
a. ketelitian;
Prinsip ketelitian diselenggarakan secara teliti dan cermat dari
bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan
penerapan kaidah ejaan dalam pengetikan.
b. kejelasan;
Prinsip kejelasan diselenggarakan dengan memperhatikan
kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode
yang cepat dan tepat.
c. singkat dan padat;
Prinsip singkat dan padat diselenggarakan dengan menggunakan
Bahasa Indonesia yang baik dan benar.
d. logis dan meyakinkan;
Prinsip logis dan meyakinkan diselenggarakan secara runtut, logis
dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
KEEMPAT : Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :
a. pengelolaan surat masuk;
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui :
1. instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan :
a) diagenda dan diklasifikasi melalui sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola;
b) unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi
surat dan arahan pimpinan;
c) surat masuk diarsipkan pada Bagian Administrasi Umum
dan Keuangan Rumah Sakit Umum Daerah Lawang
Kabupaten Malang.
2. kopi surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak;
3. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari
tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural
terendah yang berwenang.
b. pengelolaan surat keluar;
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan :
1. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh
masing-masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian;
2. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata
usaha;
3. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera
dikirim;
4. surat keluar diarsipkan oleh unit tata usaha.
c. tingkat keamanan;
1. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat
hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan
keselamatan negara.
2. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak
kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa.
3. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat
keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat.
4. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang
berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan
pembangunan.
5. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang
tidak berhak.
d. kecepatan proses;
1. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
2. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
3. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;
4. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.
e. penggunaan kertas surat;
1. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70
gram;
2. penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lain, hanya
terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai
keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
3. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas
atau logo daerah berwarna dicetak di atas kertas 80 gram;
4. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah
Folio/F4 (215 x 330 mm);
5. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan
laporan adalah Folio/F4 (215 x 330 mm); dan
6. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x
215 mm).
f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran;

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
dimaksud sebagai berikut:
1. Naskah dinas korespondesi menggunakan jenis huruf Arial dengan
ukuran 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan;
2. Naskah dinas peraturan/keputusan menggunakan jenis huruf
Bookman Old Style dengan ukuran 12 atau disesuaikan dengan
kebutuhan dan;
3. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
g. warna dan kualitas kertas.
Warna dan kualitas kertas berwarna putih dengan kualitas baik.
KELIMA : Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di Rumah Sakit
Umum Daerah Lawang Kabupaten Malang, terdiri atas:
a. peraturan direktur;
b. keputusan direktur;
KEENAM : Bentuk dan susunan naskah dinas bukan produk hukum di Rumah
Sakit Umum Daerah Lawang Kabupaten Malang terdiri atas:
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f. surat izin;
g. surat perjanjian;
h. surat perintah tugas;
i. surat perintah perjalanan dinas;
j. surat kuasa;
k. surat undangan;
l. surat keterangan melaksanakan tugas;
m. surat panggilan;
n. nota dinas;
o. nota pengajuan konsep naskah dinas;
p. lembar disposisi;
q. telaahan staf;
r. pengumuman;
s. laporan;
t. rekomendasi;
u. surat pengantar;
v. telegram;
w. lembaran daerah;
x. berita daerah;
y. berita acara;
z. standar prosedur operasional;
aa. notulen;
bb. memo;
cc. daftar hadir;
dd. piagam;
ee. sertifikat;
ff. STTPP.
KETUJUH : Dokumen akreditasi dibedakan menjadi 2 (dua) jenis yaitu :
a. Dokumen Regulasi
1. Regulasi Pelayanan; yang terdiri dari :
1.1. Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit;
1.2. Pedoman/Panduan Pelayanan Rumah Sakit;
1.3. Standar Prosedur Operasional (SPO);
1.4. Rencana jangka panjang (Renstra, Rencana Strategi Bisnis,
Business Plan);
1.5. Rencana Kerja Tahunan (RKA, RBA, atau lainnya).
2. Regulasi di unit kerja rumah sakit yang terdiri dari :
2.1. Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit;
2.2. Pedoman/Panduan Pelayanan Rumah Sakit;
2.3. Standar Prosedur Operasional (SPO);
2.4. Program (Rencana Kerja Tahunan unit kerja).
b. Dokumen sebagai bukti pelaksanaan
Dokumen sebagai bukti pelaksanaan terdiri dari :
1. Bukti tertulis kegiatan/rekam kegiatan;
2. Dokumen pendukung lainnya : misalnya Ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat perijinan, kalibrasi, dll.
KEDELAPAN : Penggunaan dan Kewenangan Atas Nama, Untuk Beliau, Pelaksana
Tugas, Pelaksana Harian dan Penjabat :
a. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat
setingkat dibawahnya.
b. Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat
dua tingkat dibawahnya.
c. Tanggung jawab tetap berada pada pejabat yang melimpahkan
wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang
harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang
melimpahkan wewenang.
d. Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara
pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif belum
dilantik.
e. Plt diangkat dengan keputusan kepala SKPD dan berlaku paling
lama 1 (satu) tahun.
f. Plt bertanggung jawab atas naskah dinas yang dilakukannya.
g. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat
definitif berhalangan sementara.
h. Plh diangkat dengan keputusan kepala SKPD dan berlaku paling
lama 3 (tiga) bulan.
i. Plh sebagaimana mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas
naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.
KESEMBILAN : Paraf, Penulisan Nama, Penandatanganan dan Penggunaan Tinta
Untuk Naskah Dinas
a. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu
diparaf.
b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
c. Paraf dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal.
d. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan
pengetikan naskah dinas.
e. Paraf meliputi:
1. paraf hierarki; dan
2. paraf koordinasi.
KESEPULUH : Penulisan nama pejabat menggunakan gelar, nomor induk pegawai
dan pangkat
KESEBELAS : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Lawang Kabupaten Malang
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum terdiri atas:
a. peraturan direktur;
b. keputusan direktur.
KEDUABELAS : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Lawang Kabupaten Malang
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perjanjian;
f. surat perintah tugas;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j. surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas;
n. lembar Disposisi;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. Standar Prosedur Operasional;
u. memo;
v. daftar hadir; dan
w. sertifikat.
KETIGABELAS : Kepala bagian, kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat terdiri atas;
a. surat perintah;
b. nota dinas;
c. nota pengajuan konsep naskah dinas;
d. lembar disposisi;
e. telaahan staf;
f. laporan;
g. daftar hadir.
KEEMPATBELAS : Kepala bagian, kepala bidang atas nama Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Lawang Kabupaten Malang menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat perintah perjalanan dinas;
e. nota dinas; dan
f. daftar hadir.
KELIMABELAS : Kepala subbagian, kepala seksi menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat terdiri atas:
a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. telaahan staf; dan
d. laporan.
KEENAMBELAS : Kepala sub bagian, kepala seksi, atas nama kepala bagian, kepala
bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat terdiri atas:
a. surat perintah;
b. nota dinas; dan
c. daftar hadir.
KETUJUHBELAS : Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah
dinas berwarna biru tua.
c. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah
dinas berwarna merah.
KEDELAPANBELAS : a. Stempel Rumah Sakit Umum Daerah Lawang Kabupaten Malang
berbentuk lingkaran. Ukuran stempel meliputi :
1. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 1,8 cm;
2. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan
3. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan
4. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran
dalam maksimal 0,5 cm.
b. Stempel berisi nama Rumah Sakit Umum Daerah Lawang
Kabupaten Malang.
c. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu
dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas.
d. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk
naskah dinas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan
ketatausahaan.
e. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan bertanggung jawab
atas penggunaan stempel.
f. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Lawang
Kabupaten Malang.
KESEMBILANBELAS : Kop naskah dinas
a. Kop naskah dinas Rumah Sakit Umum Daerah Lawang Kabupaten
Malang memuat sebutan pemerintah kabupaten, nama Rumah
Sakit Umum Daerah Lawang Kabupaten Malang, alamat, nomor
telepon, nomor faksimile, webite, e-mail dan kode pos.
b. Kop naskah dinas digunakan untuk naskah dinas yang
ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Lawang
Kabupaten Malang atau pejabat lain yang ditunjuk.
KEDUAPULUH : Sampul naskah dinas
a. Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas Rumah
Sakit Umum Daerah Lawang Kabupaten Malang berbentuk empat
persegi panjang.
b. Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas
Rumah Sakit Umum Daerah Lawang Kabupaten Malang meliputi:
1. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30
cm;
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG
Jl. R.A. Kartini No. 5 Telp. (0341) 426 072 Fax. (0341) 426 072
Email : rsudlawang@ymail.com
LAWANG - 65211
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG

KABUPATEN MALANG
NOMOR……. TAHUN……….
TENTANG
…………………………………………………………………
..........................................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG KABUPATEN MALANG
Menimbang : a. bahwa ……………………………………………………….

……………………………………………………………………;
b. bahwa ........................................................................
.....................................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang ...............................................................

………………………………………………………………….....;
2. Peraturan Pemerintah .....................................................

……………………………………………………………………….....;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

LAWANG KABUPATEN MALANG TENTANG ...............
............................................................... ...................... ........
.......................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
....................................
Pasal I
………………………………………………………………………….….. :
(1) ……………………………………………………………………….;
(2) ………………………………………………………………………..;
(3) dan seterusnya.
BAB II
(dan seterusnya) ………………………….............................
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Lawang

Kabupaten Malang ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ………………
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG
NAMA
2. Keputusan Direktur
a. Pengertian
Keputusan Direktur adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit,
individual, dan final.
b. Ciri-ciri Materinya bersifat penetapan dituangkan dalam diktum
KESATU, KEDUA dan seterusnya, dan penandatanganannya dapat
didelegasikan kepada pimpinan perangkat daerah.
c. Susunan
1) Keputusan Direktur terdiri atas:
a) Kepala Keputusan Direktur;
b) Pembukaan Keputusan Direktur;
c) Isi Keputusan Direktur;
d) Bagian akhir Keputusan Direktur.
2) Penjelasan format sebagaimana angka 1) adalah sebagai berikut:
a) Kepala Keputusan Direktur terdiri atas:
aa.Tulisan “Keputusan Bupati Malang”;
bb.Nomor dan Tahun;
cc. Judul Keputusan.
b) Pembukaan Keputusan Direktur terdiri atas:
aa.Tulisan “Bupati Malang“;
bb.Konsideran Menimbang dan Mengingat;
cc.Tulisan “Memutuskan” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
dd.Konsideran Menetapkan. Dalam konsideran menimbang
memuat pertimbangan-pertimbangan, motivasi, tujuan yang
akan dicapai dan konsideran mengingat memuat peraturan
perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum
ditetapkannya keputusan.
c) Isi Keputusan Direktur berisi Diktum-diktum.
d) Bagian akhir Keputusan Direktur terdiri atas:
aa.Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
bb.Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
dd.Nama jelas pejabat;
ee.Stempel jabatan.
d. Bentuk naskah dinas Keputusan Direktur adalah sebagaimana berikut
LAWANG - 65211
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG

KABUPATEN MALANG
NOMOR……. TAHUN……….
TENTANG
.......................................................................
......................................................................
Menimbang : a. bahwa .............................................................

...............................................................................;
b. bahwa .............................................................................
.....................................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang ..........................................................;

.........................................................................;
2. Peraturan Pemerintah ..............................................
..............................................................................;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

LAWANG KABUPATEN MALANG TENTANG ........................
...............................................................................
KESATU : ..........................................................................................;
KEDUA : ............................................................................................;
KETIGA : ..........................................................................................;
KEEMPAT : ............................................................................................
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ………………
NAMA
3. Instruksi Direktur
a. Pengertian
Instruksi Direktur adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari
Direktur kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas
pemerintahan.
b. Susunan
1) Instruksi Direktur terdiri atas:
a) Kepala Instruksi Direktur;
b) Pembukaan Instruksi Direktur;
c) Isi Instruksi Direktur;
d) Bagian akhir Instruksi Direktur.
a) Kepala Instruksi Direktur terdiri atas:
aa.Tulisan “Instruksi Bupati Malang”;
bb.Nomor dan Tahun;
cc. Judul Instruksi.
b) Pembukaan Instruksi Direktur terdiri atas:
aa.Tulisan “Bupati Malang”;
bb.Instruksi Direktur dituangkan/dirumuskan dalam bentuk
uraian.
c) Isi Instruksi Direktur berisi Diktum-diktum yang menyebutkan
pejabat yang dituju dan memuat isi yang harus dilaksanakan.
d) Bagian akhir Instruksi Direktur terdiri atas:
bb.Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
dd.Nama jelas pejabat;
ee.Stempel jabatan.
c. Bentuk naskah dinas Instruksi Direktur adalah sebagaimana berikut
LAWANG - 65211
INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG KABUPATEN MALANG

NOMOR ………. …………
TENTANG
........................................................................................
Dalam rangka …...…………………..................................................................

.........................................................................................................................
dengan ini menginstruksikan:
Kepada : 1. .................................................................
2. .................................................................
3. .................................................................
4. .................................................................
Untuk :
KESATU : ............................................................................................
KEDUA : ..........................................................................................
KETIGA : dan seterusnya;
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di …………….
pada tanggal …………….
NAMA
4. Surat Edaran
a. Pengertian
Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak.
b. Susunan
1) Surat Edaran terdiri atas:
a) Kepala Surat Edaran;
b) Isi Surat Edaran;
c) Bagian akhir Surat Edaran.
a) Kepala Surat Edaran terdiri atas:
bb.Kepada pejabat/alamat yang dituju;
cc.Tulisan “Surat Edaran” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
dd.Nomor dan Tahun;
ee.Judul Surat Edaran.
b) Isi Surat Edaran dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Surat Edaran terdiri atas:
aa.Nama jabatan;
bb.Tanda tangan;
cc. Nama jelas pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS);
dd.Stempel jabatan/SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Surat Edaran adalah sebagaimana berikut:
LAWANG - 65211
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Yth. .......................................
...........................
di -
.........................
SURAT EDARAN
NOMOR…………………. ……………….
TENTANG
.......................................................................................................
.................................................................................................................
.......................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
...........................................................................................................
.................................................................................................................
NAMA
5. Surat Biasa
a. Pengertian
Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Susunan
1) Surat Biasa terdiri atas:
a) Kepala Surat Biasa;
b) Isi Surat Biasa;
c) Bagian akhir Surat Biasa.
a) Kepala Surat Biasa terdiri atas:
1) Sebelah kanan atas:
bb.Kepada pejabat/alamat yang dituju.
2) Sebelah kiri atas: Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik
secara vertikal.
b) Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Surat Biasa terdiri atas:
aa.Nama jabatan;
bb.Tanda tangan;
c. Bentuk naskah dinas Surat Biasa adalah sebagaimana berikut
LAWANG - 65211
Kepada
Nomor : Yth. ……………………………….

Sifat : ……………………………….
Lampiran :
Hal : …………………………. di -
…………………………. …………………..
............................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
............................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
............................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
NAMA
6. Surat Ketarangan
a. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
b. Susunan
1) Surat Keterangan terdiri atas:
a) Kepala Surat Keterangan;
b) Isi Surat Keterangan;
c) Bagian akhir Surat Keterangan.
a) Kepala Surat Keterangan terdiri atas:
aa.Tulisan “Surat Keterangan” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
bb.Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan.
b) Isi Surat Keterangan terdiri atas:
aa.Nama dan jabatan yang menerangkan;
bb.Nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan Identitas lain
yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;
cc. Maksud Surat Keterangan.
c) Bagian akhir Surat Keterangan terdiri atas:
bb.Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
dd.Nama jelas pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS);
ee.Stempel jabatan/SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Surat Keterangan adalah sebagaimana berikut
LAWANG - 65211
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ...................................................................
b. Jabatan : ..................................................................
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : ..................................
b. NIP : ......................
b. Pangkat/Golongan : ..............................................................
c. Jabatan : ..............................................................
Maksud : ..............................................................
..............................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
NAMA
7. Surat Perintah
a. Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaaan tertentu.
b. Susunan
1) Surat Perintah terdiri atas:
a) Kepala Surat Perintah;
b) Isi Surat Perintah;
c) Bagian akhir Surat Perintah.
a) Kepala Surat Perintah terdiri atas:
aa.Tulisan “Surat Perintah” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
menurut kebutuhan.
b) Isi Surat Perintah terdiri atas:
aa.Nama dan jabatan yang memberikan perintah;
bb.Tulisan “Memerintahkan” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
cc. Nama dan jabatan yang diberi perintah;
dd.Jenis perintah yang harus dilaksanakan;
ee.Waktu melaksanakan perintah.
c) Bagian akhir Surat Perintah terdiri atas:
bb.Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
c. Bentuk naskah dinas Surat Perintah adalah sebagaimana berikut
LAWANG - 65211
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

Jabatan : ..................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ....................................................
Untuk :
........................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................
..................................................................................................................
Ditetapkan di …………………..
pada tanggal …………………..
NAMA
8. Surat Izin
a. Pengertian
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
b. Susunan
1) Surat Izin terdiri atas:
a) Kepala Surat Izin;
b) Isi Surat Izin;
c) Bagian akhir Surat Izin.
a) Kepala Surat Izin terdiri atas:
aa.Tulisan “Surat Izin” yang ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
menurut kebutuhan;
cc. Judul Surat Izin;
dd.Dasar pemberian Surat Izin.
b) Isi Surat Izin terdiri atas:
aa.Tulisan “Memberi Izin” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
bb.Nama, jabatan dan alamat yang diberikan izin;
cc. Peruntukan izin.
c) Bagian akhir Surat Izin terdiri atas:
bb.Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
c. Bentuk naskah dinas Surat Izin adalah sebagaimana berikut
LAWANG - 65211
SURAT IZIN
NOMOR …………………………..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a. ....................................................................................
....................................................................................
b. ....................................................................................
....................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Untuk : ................................................................
Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ………………………
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAHLAWANG
NAMA
9. Surat Perjanjian
a. Pengertian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
b. Susunan
1) Surat Perjanjian terdiri atas:
a) Kepala Surat Perjanjian;
b) Pembukaan Surat Perjanjian;
c) Isi Surat Perjanjian;
d) Bagian akhir Surat Perjanjian.
a) Kepala Surat Perjanjian terdiri atas:
aa.Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah
lembar naskah dinas;
menurut kebutuhan;
cc. Judul Surat Perjanjian.
b) Pembukaan Surat Perjanjian terdiri atas:
aa.Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
bb.Identitas para pihak yang terlibat perjanjian.
c) Isi Surat Perjanjian terdiri atas:
aa.Bab-bab; Bab-bab dapat dibagi menjadi bagian dan bagian
dapat dibagi dalam paragraf.
bb.Pasal-pasal; Pasal-pasal dapat dibagi menjadi ayat-ayat.
d) Bagian akhir Surat Perjanjian terdiri atas:
aa.Tulisan “PIHAK ke ….” yang membuat Surat Perjanjian;
bb.Tanda tangan pihak-pihak yang terlibat;
cc. Materai;
dd.Nama jelas pihak-pihak yang terlibat (Pangkat dan NIP bagi
PNS);
ee.Saksi-saksi.
c. Bentuk naskah dinas Surat Perjanjian adalah sebagaimana berikut
LAWANG - 65211
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
...................................................................................................
....................................................................................................
Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan .................. dan Tahun ................,
bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. .............................................................................................................................................
........................................................................ PIHAK KE I
2. .............................................................................................................................................
........................................................................ PIHAK KE II
Pasal .....
.............................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
................................................................. (isi perjanjian)
Pasal .....
..............................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
....................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
METERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat
NIP
Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ............................(tandatangan)
3. dst.......................
10. Surat Perintah Tugas
a. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
b. Susunan
1) Surat Perintah Tugas terdiri atas:
a) Kepala Surat Perintah Tugas;
b) Isi Surat Perintah Tugas;
c) Bagian akhir Surat Perintah Tugas.
a) Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas:
aa.Tulisan “Surat Perintah Tugas” ditempatkan di tengah
lembar naskah dinas;
menurut kebutuhan;
cc. Dasar dikeluarkan Surat Perintah Tugas.
b) Isi Surat Perintah Tugas terdiri atas:
aa.Tulisan “Memerintahkan” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
bb.Nama, Pangkat/Golongan, NIP dan jabatan yang diberi
tugas;
cc. Untuk melaksanakan tugas atau perjalanan dinas sesuai
dasar dikeluarkan Surat Perintah Tugas.
c) Bagian akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas:
bb.Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
c. Setelah melaksanakan perintah tugas dimaksud, pejabat yang
melaksanakan perjalanan dinas harus melaporkan hasil kegiatan
selama perjalanan dinas.
d. Bentuk naskah dinas Surat Perintah Tugas adalah sebagaimana
berikut
LAWANG - 65211
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR …………………
Dasar : ......................................................................................................
......................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
2. Nama : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. .......................................................................
2. .......................................................................
3. .......................................................................
Ditetapkan di …………………..
pada tanggal ……………………..
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

LAWANG
NAMA
11. Surat Perintah Perjalanan Dinas
a. Pengertian
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
b. Susunan
1) Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
a) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas;
b) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas;
c) Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas.
a) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
aa.Tulisan “Lembar ke, Kode Nomor dan Nomor”;
bb.Tulisan ”Surat Perintah Perjalanan Dinas” ditempatkan di
tengah lembar naskah dinas;
cc. Tulisan “SPPD” diketik secara simetris di bawah kata “Surat
Perintah Perjalanan Dinas”.
b) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
aa.Pejabat yang memberikan perintah;
bb.Nama pejabat/pegawai yang diberi perintah;
cc. Pangkat/golongan, jabatan dan tingkat menurut peraturan
perjalanan pejabat/pegawai yang diberi perintah;
dd.Maksud perjalanan dinas;
ee.Alat angkut yang dipergunakan;
ff. Nama tempat berangkat dan tempat tujuan perjalanan
dinas;
gg.Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan tanggal
kembali;
hh.Pejabat/pegawai yang ikut;
ii. Pembebanan anggaran perjalanan dinas dari instansi dan
kode anggaran;
jj. Keterangan lain-lain.
c) Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
aa.Nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun;
bb.Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
dd.Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP;
ee.Stempel SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah
sebagaimana berikut
LAWANG - 65211
Lembar ke : …………………..
Kode No : ...........................
Nomor : ...........................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan

b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : ……………………
pada tanggal :
NAMA
SPPD No. : ..............................
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ..............................
Pada tanggal : ..............................
Ke : ..............................
Selaku pelaksana Teknis kegiatan
II. Tiba di : ........................................ Berangkat dari :...........................

Pada tanggal : ......................................... Ke : ..........................
Kepala Pada tanggal : ..........................
Kepala
III. Tiba di : ...................................... Berangkat dari : ........................

Pada tanggal : ........................................ Ke : ........................
Kepala Pada tanggal : ........................
Kepala
IV. Tiba di : ....................................... Berangkat dari : ........................

Pada tanggal : ....................................... Ke : .........................
Kepala Pada tanggal : .........................
Kepala
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : ..................................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA
___________________________________________________________________
VI. CATATAN LAIN-LAIN
___________________________________________________________________
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan

dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
12. Surat Kuasa
a. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka
kedinasan.
b. Susunan
1) Surat Kuasa terdiri atas:
a) Kepala Surat Kuasa;
b) Isi Surat Kuasa;
c) Bagian akhir Surat Kuasa.
a) Kepala Surat Kuasa terdiri atas:
aa.Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
menurut kebutuhan.
b) Isi Surat Kuasa terdiri atas:
aa.Nama dan jabatan yang memberi kuasa;
bb.Tulisan “Memberi Kuasa” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
cc. Identitas pejabat yang diberi kuasa;
dd.Jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan.
c) Bagian akhir Surat Kuasa terdiri atas:
1) Sebelah kanan bawah:
bb.Nama jabatan pemberi kuasa;
cc. Tanda tangan pemberi kuasa;
dd.Nama jelas pemberi kuasa (Pangkat dan NIP bagi PNS);
2) Sebelah kiri bawah:
aa.Nama jabatan penerima kuasa;
bb.Tanda tangan penerima kuasa;
cc. Nama jelas, pangkat dan NIP penerima kuasa.
c. Bentuk naskah dinas Surat Kuasa adalah sebagaimana berikut
LAWANG - 65211
SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . .
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................
c. NIP. : ........................................................|
Untuk :
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
13. Surat Undangan
a. Pengertian
Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
b. Susunan
1) Surat Undangan terdiri atas:
a) Kepala Surat Undangan;
b) Isi Surat Undangan;
c) Bagian akhir Surat Undangan.
a) Kepala Surat Undangan terdiri atas:
aa.Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di
kanan atas;
bb.Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah
nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
cc. Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik secara vertikal,
ditempatkan di kiri atas.
b) Isi Surat Undangan terdiri atas:
aa.Maksud dan tujuan;
bb.Hari, tanggal, waktu, tempat dan acara penyelenggaraan;
cc. Catatan yang dianggap perlu.
c) Bagian akhir Surat Undangan terdiri atas:
aa.Nama jabatan;
bb.Tanda tangan;
c. Bentuk naskah dinas Surat Undangan adalah sebagaimana berikut:
LAWANG - 65211
Kepada
Nomor : ....................... Yth.

............................................
Sifat : ....................... ...........................................
Lampiran : ....................... di -
Hal : Undangan ......................
............................................................................................................
...............................................................................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
............................................................................................................
...............................................................................................
NAMA
Catatan :
1. .................................................
2. .................................................
14. Surat Perintah MelaksanakanTugas
a. Pengertian
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai
telah menjalankan tugas.
b. Susunan
1) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
a) Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
b) Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
c) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas.
a) Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
aa.Tulisan ”Surat Keterangan Melaksanakan Tugas”
ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
menurut kebutuhan.
b) Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
aa.Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan Jabatan pejabat/pegawai
yang memberi pernyataan;
bb.Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan Jabatan pejabat/pegawai
yang diberi pernyataan;
cc. Nomor, tanggal, dasar keputusan pengangkatan dan mulai
melaksanakan tugas.
c) Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
bb.Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
c. Bentuk naskah dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah
sebagaimana berikut:
LAWANG - 65211
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR …………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan .....................................................................

................. Nomor ......................... terhitung ............................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai ....................................................................
di -
..............................................................................................................................
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

NAMA
15. Surat Panggilan
a. Pengertian
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
b. Susunan
1) Surat Panggilan terdiri atas:
a) Kepala Surat Panggilan;
b) Isi Surat Panggilan;
c) Bagian akhir Surat Panggilan.
a) Kepala Surat Panggilan terdiri atas:
kanan atas;
bb.Nama Instansi yang dipanggil ditempatkan di bawah nama
tempat, tanggal, bulan dan tahun;
cc. Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik secara vertikal,
ditempatkan di kiri atas.
b) Isi Surat Panggilan terdiri atas:
aa.Hari, tanggal, waktu dan tempat menghadap;
bb.Menghadap kepada;
cc. Alamat pemanggil;
dd.Maksud Surat Panggilan.
c) Bagian akhir Surat Panggilan terdiri atas:
aa.Nama jabatan;
bb.Tanda tangan;
c. Bentuk naskah dinas Surat Panggilan adalah sebagaimana berikut
LAWANG - 65211
Kepada
Nomor : ............................ Yth. .....................................................

Sifat :............................. .....................................................
Lampiran : ............................
Hal : Panggilan. di -
........................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di ...............

.........................
............................................................................................., pada:
Hari : ....................................................................
Tanggal : ....................................................................
Pukul : ....................................................................
Tempat : ....................................................................
Menghadap
kepada : ....................................................................
` Alamat : ....................................................................
Untuk : ....................................................................
............................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
NAMA
16. Nota Dinas
a. Pengertian
Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
b. Susunan
1) Nota Dinas terdiri atas:
a) Kepala Nota Dinas;
b) Isi Nota Dinas;
c) Bagian akhir Nota Dinas.
a) Kepala Nota Dinas terdiri atas:
aa.Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
bb.Pejabat yang dituju;
cc. Pejabat yang mengirim;
dd.Tanggal, bulan dan tahun;
ee.Nomor, sifat, lampiran dan perihal.
b) Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Nota Dinas terdiri atas:
aa.Nama jabatan;
bb.Tanda tangan;
c. Bentuk naskah dinas Nota Dinas adalah sebagaimana berikut
LAWANG - 65211
NOTA – DINAS
Kepada : .....................................................................
Dari : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Nomor : .....................................................................
Sifat : .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Hal : .........................................................................
__________________________________________________________________
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................................
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
Disposisi Pimpinan :
17. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
a. Pengertian
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
b. Susunan
1) Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas:
a) Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
b) Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
c) Bagian akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas.
a) Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas:
kanan atas;
bb.Pejabat/alamat yang dituju ditempatkan di bawah nama
tempat, tanggal, bulan dan tahun;
cc. Nomor ditempatkan di kiri atas; dd.Tulisan “Nota Pengajuan
Konsep Naskah Dinas” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas.
b) Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas:
aa.Pejabat yang dituju;
bb.Tentang isi naskah dinas;
cc. Catatan yang diperlukan;
dd.Lampiran;
ee.Permohonan mendapatkan tanda tangan atas pengesahan
atau persetujuan.
c) Bagian akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas:
aa.Nama jabatan;
bb.Tanda tangan;
cc. Nama, pangkat dan NIP;
dd.Tulisan “Disposisi Pimpinan”.
c. Bentuk naskah dinas Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah
sebagaimana berikut
LAWANG - 65211
Kepada
Nomor : ............................... Yth.

...................................................
...................................................
di -
.............................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ...........................................................
Tentang : ..........................................................
Catatan : ..........................................................
Lampiran : ..........................................................
Untuk Mohon persetujuan dan
tanda tangan atas : ...........................................................

...........................................................
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
18. Lembar Disposisi
a. Pengertian
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
b. Susunan
1) Lembar Disposisi terdiri atas:
a) Kepala Lembar Disposisi;
b) Isi Lembar Disposisi;
c) Bagian akhir Lembar Disposisi.
a) Kepala Lembar Disposisi terdiri atas:
aa.Tulisan “Lembar Disposisi”;
bb.Tanggal diterima, nomor agenda dan sifat surat ditempatkan
di kanan atas;
cc. Asal surat, nomor surat dan tanggal surat ditempatkan di
kiri atas;
dd.Perihal;
ee.Diteruskan kepada.
b) Isi Lembar Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang
memberi disposisi beserta tanggalnya.
c. Bentuk naskah dinas Lembar Disposisi adalah sebagaimana berikut
LAWANG - 65211
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:
........................................... Tanggapan dan Saran

........................................... Proses lebih lanjut
........................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnyanya ………. ……………………………
……………………………
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Pejabat
19. Telaahan Staf
a. Pengertian
Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran
secara sistematis.
b. Susunan
1) Telaahan Staf terdiri atas:
a) Kepala Telaahan Staf;
b) Isi Telaahan Staf;
c) Bagian akhir Telaahan Staf.
a) Kepala Telaahan Staf terdiri atas:
aa.Tulisan “Telaahan Staf” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
bb.Pejabat yang dituju;
cc. Pejabat yang mengirim;
dd.Tanggal, nomor, sifat, lampiran dan perihal.
b) Isi Telaahan Staf terdiri atas:
aa.Pokok persoalan;
bb.Praanggapan;
cc. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan (bila
ada);
dd.Pembahasan/analisis;
ee.Kesimpulan;
ff. Saran tindakan.
c) Bagian akhir Telaahan Staf terdiri atas:
aa.Nama jabatan;
bb.Tanda tangan;
c. Bentuk naskah dinas Telaahan Staf adalah sebagaimana berikut
LAWANG - 65211
TELAAHAN STAF
Kepada : ...........................................................
Dari : ...........................................................
Tanggal : ...........................................................
Nomor : ...........................................................
Lampiran : ...........................................................
Hal : ....................................................................
__________________________________________________________________
I. Persoalan.
II. Praanggapan
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
20. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
b. Susunan
1) Pengumuman terdiri atas:
a) Kepala Pengumuman;
b) Isi Pengumuman;
c) Bagian akhir Pengumuman.
a) Kepala Pengumuman terdiri atas:
aa.Tulisan “Pengumuman” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
bb.Nomor ditempatkan di bawah tulisan ”Pengumuman”;
cc. Judul Pengumuman.
b) Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Pengumuman terdiri atas: aa.Nama tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
bb.Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
c. Bentuk naskah dinas Pengumuman adalah sebagaimana berikut
LAWANG - 65211
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...................................................................................................
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...................................................................................................
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...................................................................................................
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
NAMA
Pangkat
NIP.
21. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan
tugas kedinasan.
b. Susunan
1) Laporan terdiri atas:
a) Kepala Laporan;
b) Isi Laporan;
c) Bagian akhir Laporan;
d) Lampiran jika dianggap perlu.
a) Kepala Laporan memuat nama/judul laporan.
b) Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian terdiri atas:
aa.Pendahuluan yang memuat penjelasan umum, landasan
hukum, maksud dan tujuan;
bb.Kegiatan yang dilaksanakan;
cc. Hasil yang dicapai;
dd.Kesimpulan dan saran yang memuat rangkaian pelaksanaan
tugas dan saran-saran sebagai bahan pertimbangan;
ee.Penutup.
c) Bagian akhir Laporan terdiri atas:
bb.Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
c. Bentuk naskah dinas Laporan adalah sebagaimana berikut:
LAWANG - 65211
LAPORAN
TENTANG
.............................................................................
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
Nama Jabatan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
22. Rekomendasi
a. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
b. Susunan
1) Rekomendasi terdiri atas:
a) Kepala Rekomendasi;
b) Isi Rekomendasi;
c) Bagian akhir Rekomendasi.
a) Kepala Rekomendasi terdiri atas:
aa.Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan di tengah atas lembar
naskah dinas;
bb.Nomor ditempatkan di bawah tulisan Rekomendasi;
cc. Judul Rekomendasi.
b) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Rekomendasi terdiri atas:
bb.Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
c. Bentuk naskah dinas Rekomendasi adalah sebagaimana berikut
LAWANG - 65211
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...................................................................................................
a. ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...................................................................................................
NAMA
Pangkat
NIP.
23. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
b. Susunan
1) Surat Pengantar terdiri atas:
a) Kepala Surat Pengantar;
b) Isi Surat Pengantar;
c) Bagian akhir Surat Pengantar.
a) Kepala Surat Pengantar terdiri atas:
kanan atas;
bb.Nama pejabat/alamat yang dituju ditempatkan di bawah
nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
cc. Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
dd.Nomor ditempatkan di bawah tulisan ”Surat Pengantar”.
b) Isi Surat Pengantar terdiri atas:
aa.Kolom nomor urut;
bb.Kolom jenis yang dikirim;
cc. Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
dd.Kolom keterangan.
c) Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas:
aa.Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun Surat Pengantar
diterima;
bb.Nama jabatan penerima dan pengirim;
cc. Tanda tangan penerima dan pengirim;
dd.Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP;
ee.Stempel SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Surat Pengantar adalah sebagaimana berikut
LAWANG - 65211
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
Kepada,
Yth...............................................
..................................
di –
..................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Nama pejabat Nama pejabat

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Nomor telepon . . . . . . . . . .
24. Berita Acara
a. Pengertian
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak.
b. Susunan
1) Berita Acara terdiri atas:
a) Kepala Berita Acara;
b) Isi Berita Acara;
c) Bagian akhir Berita Acara.
a) Kepala Berita Acara terdiri atas:
aa.Tulisan “Berita Acara” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
bb.Nomor ditempatkan di bawah tulisan ”Berita Acara”.
b) Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang
didalamnya dicantumkan:
bb.Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan alamat para pihak;
cc. Permasalahan pokoknya;
dd.Tulisan “Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap
………”.
c) Bagian akhir Berita Acara terdiri atas:
bb.Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam Berita Acara;
cc. Tanda tangan para pihak yang terlibat dalam Berita Acara;
dd.Nama jelas para pihak yang terlibat dalam Berita Acara
(Pangkat dan NIP bagi PNS);
ee.Stempel jabatan/SKPD;
ff. Tulisan “Dilakukan dihadapan ……….” (pihak yang
menyaksikan penandatanganan Berita Acara);
gg.Tanda tangan pihak yang menyaksikan;
hh.Nama jelas pihak yang menyaksikan penandatanganan
(Pangkat dan NIP bagi PNS).
c. Bentuk naskah dinas Berita Acara adalah sebagaimana berikut
LAWANG - 65211
BERITA ACARA
_______________
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal ...........................................................................................

................................................................................ kami masing-masing:
1. ......................................................................................................... yang selanjutnya

disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan
alamat)
2. ......................................................................................................... yang selanjutnya

disebut Pihak Kedua
...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...............................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...................................
Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

Pangkat
NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
25. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.
b. Susunan
1) Notulen terdiri atas:
a) Kepala Notulen;
b) Isi Notulen;
c) Bagian akhir Notulen.
a) Kepala Notulen terdiri atas:
aa.Tulisan “Notulen” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb.Nama sidang/rapat;
cc. Hari/tanggal;
dd.Waktu panggilan sidang/rapat;
ee.Waktu sidang/rapat;
ff. Acara.
b) Isi Notulen terdiri atas:
aa.Pimpinan sidang/rapat;
bb.Ketua/Wakil Ketua;
cc. Sekretaris;
dd.Pencatat;
ee.Peserta sidang/rapat;
ff. Kegiatan sidang/rapat;
gg.Kata pembukaan;
hh.Pembahasan;
ii. Peraturan.
c) Bagian akhir Notulen terdiri atas:
aa.Nama jabatan;
bb.Tanda tangan;
cc. Nama jelas, pangkat dan NIP;
dd.Stempel SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Notulen adalah sebagaimana berikut
LAWANG - 65211
NOTULEN
Sidang/Rapat : ..............................................................................
Hari/Tanggal : ..............................................................................
Waktu Panggilan : ..............................................................................
Waktu sidang/rapat : ..............................................................................
Acara : 1. ..............................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ..............................................................................
Sekretaris : ..............................................................................
Pencatat : ..............................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. ..............................................................................

2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ..............................................................................

2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ………………………………………………………..

2. Pembahasan : ………………………………………………………...
3. Peraturan : …………………………………………………………
……………………………………………………….
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
26. Memo
a. Pengertian
Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
b. Susunan
1) Memo terdiri atas:
a) Kepala Memo;
b) Isi Memo;
c) Bagian akhir Memo.
a) Kepala Memo terdiri atas:
aa.Tulisan “Memo” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
bb.Nama pengirim Memo;
cc. Nama pejabat yang dituju.
b) Isi Memo dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Memo terdiri atas:
bb.Nama jabatan;
cc. Tanda tangan;
c. Bentuk naskah dinas Memo adalah sebagaimana berikut
LAWANG - 65211
MEMO
Dari : .........................................................................................
Kepada : ..........................................................................................
_____________________________________________________________
ISI : .......................................................................
................................................................................................
................................................................................................
.......................................................
.................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
.......................................................
NAMA
Pangkat
NIP.
27. Daftar Hadir
a. Pengertian
Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
b. Susunan
1) Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kepala Daftar Hadir;
b) Isi Daftar Hadir;
c) Bagian akhir Daftar Hadir.
a) Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
aa.Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas;
bb.Nama hari, tanggal, waktu, tempat dan acara.
b) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
aa.Kolom nomor urut;
bb.Kolom nama;
cc. Kolom jabatan/instansi;
dd.Kolom tanda tangan/paraf ;
ee.Untuk Daftar Hadir masuk kantor (kerja) dilengkapi dengan
kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom
paraf masuk pagi dan siang serta kolom keterangan.
c) Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas:
bb.Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung
jawab atas kegiatan);
cc. Tanda tangan pejabat penanggung jawab;
dd.Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP.
c. Bentuk naskah dinas Daftar Hadir adalah sebagaimana berikut
LAWANG - 65211
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : .................................................................................
Tanggal : ..........................................................................
Waktu : .......................................................................
Tempat : ................................................................
Acara : ........................................................................
NO. NAMA JABATAN/ TANDA KET

PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
dan
seterusnya.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
LAWANG - 65211
DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
N NAMA PANGKAT/ TANGGAL KET

O. GOL P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA SUB
BAGIAN/
KEPALA SEKSI
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
28. Sertifikat
a. Pengertian
Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
b. Susunan Sertifikat terdiri atas:
1) Tulisan “Sertifikat” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
2) Nama, NIP dan instansi penerima Sertifikat;
3) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
4) Nama jabatan;
5) Tanda tangan;
6) Nama jelas pejabat (Pangkat dan NIP bagi PNS);
7) Stempel jabatan/SKPD.
c. Bentuk naskah dinas Sertifikat adalah sebagaimana berikut:
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Lawang Kabupaten Malang dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : .....................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .....................................................................................
NIP/NRP : .....................................................................................
Jabatan : .....................................................................................
Instansi : .....................................................................................
NAMA JELAS
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : ...................../..................../
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Lawang Kabupaten Malang Berdasarkan ..........................., dan ..................................... dan
................................... menyatakan bahwa :
Nama : ...........................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .................................../..................................
NIP/NRP : 000000000/0000
Pas foto Pangkat/Gol. Ruang : ................................../....................................
4x6 Jabatan : ...........................................................................................
Instansi : ............................................................................................
LULUS
Kualifikasi :
Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kabupaten/Kota ............................yang diselenggarakan oleh Instalasi Pendidikan dan Pelatihan
Rumah Sakit Umum Daerah Lawang Kabupaten Malang di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi
....................................
NAMA
Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : ....................................................... ……….……………………...............................................…………………………….…….
……………………………………………………………………………………………………….…................................................
……………………………………………………………………………………………………….….................................................
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ..………………………
……………………………………………………………………………………………................................................…………….
………………………………………………………………………………………………………….................................................
NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.
B. PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, Plh
1. Penggunaan “a.n.”:
a.n. DIREKTUR RSUD LAWANG

Kepala Bagian / Bidang ........................
........NAMA.........
Pangkat
NIP.
2. Penggunaan “ u.b.”:
a.n. DIREKTUR RSUD LAWANG

u.b.
Kepala Sub Bagian / Seksi ....................
........NAMA.........
Pangkat
NIP.
3. Penggunaan “Plt”:
Plt. DIREKTUR RSUD LAWANG

........NAMA.........
Pangkat
NIP.
4. Penggunaan “Plh” :
Plh. DIREKTUR RSUD LAWANG

........NAMA.........
Pangkat
NIP.
C. PARAF DAN PENULISAN NAMA.
1. Pembubuhan Paraf Hierarkhis.

a. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh direktur rumah sakit umum
harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara
berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi, redaksi dan
penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan
fungsinya, penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah
dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat
yang akan menandatangani.
b. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan

menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c. paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada lembar
pertama.
d. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu
halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada
sudut kanan bawah setiap halaman.
e. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang

lebih dari satu lembar, setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas
bagian bawah.
f. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai

lampiran, pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis
lampiran:surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah
kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
2. Pembubuhan paraf koordinasi.
a. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang

materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit
pengolah, unit lain yang terkait dan biro/bagian hukum pada setiap
lembar naskah.
b. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya

menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit
lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.
c. paraf Koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.
Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam:
(2) DIREKTUR RSUD LAWANG (3)
(1)NAMA
Pangkat
NIP.
3. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah

dinas.menggunakan gelar, NIP dan pangkat.
D. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL
1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
E. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS

1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama
pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 :4.
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.
b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.
2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut :
Contoh : Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah.

LAWANG - 65211
F. BENTUK, UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS

Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama
pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3:4
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.
b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.
Contoh : Kop sampul naskah dinas satuan kerja perangkat daerah.

LAWANG - 65211
Kepada
Nomor : …../…../……/…… Yth. Sdr. ………………………
Stempel di –
…………………
Kode Pos
G. FORMAT MAP
CONTOH
FORMAT MAP

LAWANG - 65211
H. BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA.
1. BENTUK.
Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi

panjang berbentuk segi empat.
2. UKURAN.
Perbandingan ukuran huruf 3:4.
a. ukuran huruf “3“ untuk tulisan pemerintah provinsi atau

kabupaten/kota.
b. ukuran huruf “4“ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat daerah.
3. BAHAN.
1. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan

kebutuhan daerah, misalnya dari bahan kayu, beton, seng/plat dan lain
sebagainya.
2. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat

menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan
lain sebagainya.
Contoh : Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah.

Jalan RA Kartini No. 5 Lawang 65211

Telepon (0341) 426072
- Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. KAKI
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penetapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang
terdiriatas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
e. PENANDATANGANAN
Peraturan/Keputusan Direktur/Pimpinan rumah sakit ditandatangani
oleh Direktur/Pimpinan rumah sakit.
f. LAMPIRAN PERATURAN/KEPUTUSAN
- Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan.
- Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan
rumah sakit.
2. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan. Sedangkan Panduan adalah merupakan petunjuk dalam
melakukan kegiatan.
Hal-hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman/panduan
adalah sebagai berikut :
a. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan
peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan rumah sakit untuk
pemberlakuanpedoman/panduan tersebut.
b. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
c. Dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduan yang diterbitkan oleh instansi yang lebih tinggi
tingkatannya.
d. Sistematika yang digunakan :
- Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Rumah Sakit
BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
- Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
- Format Panduan Pelayanan Rumah Sakit :
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
3. PROSEDUR
Standar Prosedur Operasional (SPO) sebagaimana Penjelasan Pasal 50
Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan
Penjelasan Pasal 13 ayat 3 Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit adalah adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
Standar prosedur operasional memberikan langkah yang benar dan
terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai
kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi.
Tujuan penyusunan Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah agar
berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten,
seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat yang didapatkan dari penerapan Standar Prosedur Operasional
(SPO) adalah :
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan rumah sakit (Akreditasi
Rumah Sakit)
b. Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan.
c. Memastikan staf rumah sakit memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
FORMAT STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

a. Format Standar Prosedur Operasional (SPO) yang digunakan dalam
Dokumen Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Lawang Kabupaten
Malang adalah sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur
Pelayanan Medik Spesialistik Nomor YM.00.02.2.2.837 tanggal 1 Juni
2001 perihal Standar Operasional Prosedur.
b. Format dapat diberi tambahan materi misalnya penyusun SPO, unit
yang memeriksa SPO, dll. Namun tidak bolah mengurangi item yang ada
di SPO.
Standar Operasional Prosedur menurut Surat Edaran Direktur Pelayanan
Medik Spesialistik Nomor : YM.00.02.2.2.837 tanggal 1 Juni 2001
Judul ………………………..
LOG
O No. Dokumen No. Revisi Halaman
0
RSUD LAWANG
Ditetapkan,
STANDAR PROSEDUR
Tanggal terbit Direktur RSUD Lawang
OPERASIONAL
(SPO)
…………………………………
PENGERTIAN
1. ………………………………………………………………
TUJUAN 2. ……………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………..
……………………………………………………………………….
KEBIJAKAN ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
PROSEDUR
……………………………………………………………………….
1. …………………….
UNIT TERKAIT 2. …………………….
Penjelasan :
Penulisan SPO yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah :
• Logo dan Nama Rumah Sakit
• Judul SPO
• SPO
• Nomor Dokumen
• Nomor Revisi
• Tanggal Terbit dan Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan unit terkait
boleh tidak diberi tabel/kotak
PETUNJUK PENGISIAN SPO
a. Kotak Heading
Masing-masing kotak (Rumah Sakit, Judul SPO, Nomor Dokumen,
Nomor Revisi, Halaman, Prosedur Tetap, Tanggal Terbit, Ditetapkan
Direktur) diisi sebagai berikut :
1. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman, pada halaman
pertama, pada halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk
halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat :
Kotak Nama Rumah Sakit, Judul SPO, Nomor Dokumen, Nomor
Revisi dan Halaman
2. Kotak Rumah Sakit diberi Nama Rumah Sakit dan Logo Rumah Sakit
(Bila Rumah Sakit sudah memiliki logo).
3. Judul SPO diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya.
4. Nomor Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di rumah sakit yang bersangkutan, yang dibuat sistematis
agar ada keseragaman.
Format penomoran SPO adalah sebagai berikut:
440/nomor urut SPO/Unit Kerja atau Tim/Kode RSUD Lawang/Tahun
Penerbitan
Contoh : 440/001/PPI/35.07.209/2022
Kode Unit Kerja atau Tim adalah sebagai berikut:
NO UNIT KERJA/TIM KODE

1. Bidang Pelayanan PELN
2. Bidang Penunjang PENJ
3. Sub Bagian Keuangan KEU
4. Sub Bagian Umum dan Kepegawaian UMPEG
5. Sub Bagian Perencanaan, Evapor dan RENV
Rekam Medis
6. Komite Medis KOMED
7. Komite Keperawatan dan Kebidanan KOMPER
8. Komite Tenaga Kesehatan Lainnya KOMNL
9. Instalasi Gawat Darurat IGD
10. Instalasi Kamar Operasi IKO
11. Instalasi Rawat Jalan IRJA
12. Instalasi Rawat Inap IRNA
13. Instalasi Farmasi IFAR
14. Instalasi Laboratorium LAB
15. Instalasi Radiologi RAD
16. Intensive Care Unit (ICU) ICU
17. Unit Perinatologi PERI
18. Unit Kamar Bersalin KABER
19. Unit Hemodialisis HD
20. Instalasi Rekam Medis RM
21. Instalasi Hubungan Masyarakat (HUMSAR) HUMSAR
22. Instalasi Pendidikan dan Pelatihan (DIKLAT) DIKLAT
23. Instalasi Sistem Informasi Ruma Sakit SIRS
(SIRS)
24. Instalasi Pemeliharaan Sarana dan IPSRS
Prasarana (IPSRS)
25. Instalasi Pemeliharaan Lingkungan (IPL) IPL
26. Instalasi Gizi GIZI
27. Instalasi Laundry dan Sterilisasi CSSD
28. Instalasi Pemulasaran Jenazah IPJ
29. Pengendalian dan Pencegahan Infeksi PPI
30. Unit Pelayanan Obstetri Neonatal PONEK
Emergency Komprehensif
31. Unit HIV HIV
32. Unit TB TB
33. Unit Stunting STNT
34. Unit Pelayanan Keluarga Berencana Rumah PKBRS
Sakit
35. Promosi Kesehatan Rumah Sakit PKRS
36. Primary Health Care PHC
37. Kesehatan Dan Keselamatan Kerja Rumah K3RS
Sakit
38. Program Pengendalian Resistensi PPRA
Antimikroba
39. Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien PMKP
40. Sasaran Keselamatan Pasien SKP
5. Nomor Revisi diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan huruf.

Contoh :
- Dokumen Baru diberi angka 0, Dokumen Revisi pertama diberi
angka 1 dan seterusnya.
6. Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut.
Contoh : Halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5, halaman
terakhir 5/5
7. SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan di
rumah sakit.
Contoh : SPO, prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan,
prosedur kerja dan sebagainya.
8. Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut.
9. Ditetapkan Direktur diberi tanda tangan Direktur dan Nama Jelasnya.
b. Isi SPO
1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik dengan kata
kunci : “Sebagai Acuan penerapan langkah-langkah untuk ………..”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Direktur/Pimpinan rumah sakit yang
menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan Peraturan/
keputusan dari kebijakan terkait.
4. Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
5. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
TATA CARA PENGELOLAAN SPO
1. SPO dikelola oleh Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO rumah sakit
3. Pengelola SPO membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO.
TATA CARA PENYUSUNAN SPO

1. Hal-hal yang perlu diingat :
a. SPO ditulis atau disusun oleh masing-masing unit kerja
b. SPO direncanakan dan dikembangkan sesuai dengan kebutuhan
c. SPO dapat dikenali melalui kotak heading SPO
d. SPO disampaikan kepada pelaksana dan unit terkait melalui sosialisasi
e. SPO dikendalikan oleh masing-masing unit kerja (Nomor, Revisi dan
Distribusi).
2. Syarat Penyusunan SPO
a. Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar
diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau tidak.
b. Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit klerja tersebut, Tim
atau Panitia yang ditunjuk oleh Direktur/Pimpinan rumah sakit
hanya untuk menanggapi dan mengoreksi SPO tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting karena komitmen terhadap pelaksanaan
SPO hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personil/unit kerja
dalam penyusunan SPO.
c. SPO harus merupakan Flowcharting dari suatu kegiatan. pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim/Panitia diminta memberikan tanggapan
d. Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
e. SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, Predikat dan
Obyek haris jelas.
f. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
g. SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. untuk SPO
pelayanan pasien maka harus mempertimbangkan aspek
keselamatan, keamanan, dan kenyamanan pasien. untuk SPO
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
3. Proses Penyusunan SPO
a. SPO disusun dengan menggunakan format SPO sesuai dengan
Lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik
Nomor YM.00.02.2.2.837 tanggal 1 Juni 2001, perihal Standar
Prosedur Operasional.
b. Penyusunan SPO dikelola oleh petugas pengelola SPO pada Sub
Bagian Umum dan Kepegawaian dengan mekanisme sebagai berikut:
1) Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO dengan melibatkan
unsur terkait.
2) SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke petugas pengelola SPO pada Sub Bagian Umum
dan Kepegawaian.
3) Fungsi Petugas Pengelola SPO :
- Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-
masing unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/tumpang
tindih SPO antar unit.
- Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan
ditandatangani oleh Direktur RS.
c. Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan
SPO. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja
yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO profesi
identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit
yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi
kebutuhan SPO maka di suatu unit kerja dapat diketahui berapa
banyak dan macam SPO yang harus dibuat/disusun. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan
memperhatikan elemen penilaian pada standar akredisi rumah sakit,
minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada. SPO yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO minimal yang harus
ada di rumah sakit sedangkan identifikasi SPO dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah
seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
d. Mengingat SPO merupakan flowcharting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO
adalah dimulai dengan membuat flowchart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana
yang menggambarkan langkah penting dari proses.
Contoh : Diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di RS.
PEMILIHAN PEMASOK
MENGKOMUNIKASIKAN PERSYARATAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA BARANG
MENEMPATKAN DI GUDANG
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-

masing kotak dan dibuat alurnya.
- Semua SPO harus ditandatangani oleh direktur rumah sakit.
- Sebagian SPO pelayanan dan SPO administrasi dilaksanakan uji
coba terlebih dahulu.
- SPO disosialisasikan agar dapat dikenali oleh pelaksana
- Bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
TATA CARA PENYIMPANAN SPO

1. Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.
2. SPO asli disimpan di Sub Bagian Umum dan Kepegawaian.
3. SPO berupa e-file disimpan di masing-masing unit kerja dimana SPO
tersebut digunakan.
4. Sub Bagian Umum dan Kepegawaian dapat memusnahkan salinan SPO
yang tidak berlaku, namun tetap menyimpan SPO yang Asli dengan
lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen.
5. SPO di unit kerja harus disimpan di media yang mudah diakses dan
mudah dibaca oleh pelaksana.
TATA CARA PENDISTRIBUSIAN SPO

1. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada unit
kerja dan atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut. Kegiatan ini
dilakukan oleh Sub Bagian Umum dan Kepegawaian sesuai kebijakan
RS dalam pengendalian dokumen.
2. Distribusi SPO menggunakan buku ekspedisi sebagai tanda terima.
3. Distribusi SPO untuk unit kerja tertentu serta untuk seluruh unit kerja,
sesuai jenis SPO.
TATA CARA EVALUASI SPO

1. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun
sekali.
2. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin
oleh kepala unit kerja.
3. Hasil evaluasi SPO masih tetap bisa digunakan atau SPO perlu
diperbaiki/direvisi, perbaikan/revisi SPO bias sebagian atau
keseluruhan.
4. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
- Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada.
- Adanya perkembangan IPTEK.
- Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
- Adanya perubahan fasilitas.
5. Apabila terjadi pergantian Direktur, SPO yang masih sesuai/relevan
tidak perlu direvisi.
4. PROGRAM
A. Tujuan Program
Tujuan Umum Program adalah sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatan unit kerja sehingga tujuan program dapat tercapai.
Tujuan Khusus Program adalah :

1. Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan bagaimana
melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat tercapai.
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.
B. Sistematika / Format Program
Sistematika atau format program sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
6. Sasaran
7 Schedule (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan.
8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan.
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan.
C. Petunjuk Penulisan
1. Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan program
2. Latar Belakang
Merupakan justifikasi atau alasan penyusunan program yang
dilengkapi dengan data-data dan alasan program tersebut diperlukan.
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar, tujuan khusus
adalah tujuan program secara lebih rinci.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya program
tersebut dan harus sejalan dengan tujuan program.
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan, Metode tersebut bisa antara bias
dengan tidak, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan program.
Sasaran program menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut :
Sasaran yang baik memenuhi “SMART” yaitu :
1. Spesifik :
Sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara penyampaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan
tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk
penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik pula.
2. Measurable :
Sasaran harus terukur dan dapat dipergunakanuntuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke
dalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk
mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan program) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3. Aggressive but Attainable :
Apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka
sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target
yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu
sasaran “Pengurangan kematian misalnya di IGD hanya sampai
ketingkat tertentu”, Namun “Meniadakan kematian” merupakan hal
yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
4. Result Oriented :
Sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan hasil yag ingin
dicapai misalnya mengurangi complain pasien sebesar 50 %.
5. Time Bound :
Sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relative
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai ke beberapa bulan,
sebaiknya kurang dari 1 tahun. Kalau ada program 5 (lima) tahun
dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuatnya
sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di rumah sakit.
Seni didalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan
yang dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang
dapat mendorong peningkatan kapasitas rumah sakit, namun
dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang baik itu tidak hanya
akan meningkatkan program dan jasa pelayanan yang dihasilkan,
namun juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada
para pelaksananya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak
mungkin dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif
dan menghambat daya inovasi para karyawan.
7. Schedule (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan.
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah kegiatan program. Lama waktu
tergantung rencana program tersebut dilaksanakan. Untuk program
tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun,
sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat
adalah jadwal 5 tahun. Skedul (Jadwal) dapat dibuat time table
sebagai berikut:
BULAN
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pembentukan Tim
2. Rapat Tim
3. dan seterusnya
8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan.

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan
dievaluasi setiap beberapa bulan sekali (kurun waktu tertentu)
sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwalmaka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan
tersebut harus dibuat, jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan.
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan
atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun
waktu laporan harus diserahkan serta kepada siapa laporan tersebut
ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara
menyeluruh.
5. LOGO RUMAH SAKIT
Logo rumah sakit adalah logo Rumah Sakit Umum Daerah Lawang
Kabupaten Malang berdasarkan Peraturan Bupati Malang Nomor 31
Tahun 2015 tentang Pedoman Tata Kelola Rumah Sakit Umum Daerah
Lawang Kabupaten Malang.
Logo rumah sakit digunakan dalam penyusunan naskah dinas dokumen
akreditasi yaitu Pedoman/ Panduan, SPO dan Program unit kerja
sedangkan untuk Dokumen Kebijakan menggunakan logo Kabupaten Malang.
Pemakaian logo rumah sakit
• Pemakaian logo rumah sakit untuk Dokumen Pedoman/Panduan
ditempatkan pada halaman muka (cover) Pedoman/Panduan dan
diletakkan ditengah halaman, dibawah judul Pedoman/Panduan.
• Pemakaian logo rumah sakit untuk Dokumen SPO ditempatkan pada
Bagian Heading dalam kotak/tabel Nama Rumah Sakit dan diletakkan
ditengah kotak/tabel, diatas nama rumah sakit.
Bentuk logo rumah sakit
Bentuk logo rumah sakit berdasarkan Peraturan Bupati Malang Nomor 31
Tahun 2015 tentang Pedoman Tata Kelola Rumah Sakit Umum Daerah
Lawang Kabupaten Malang adalah :
Penjelasan logo rumah sakit

1. Perisai dengan warna dasar hijau muda dengan tepi warna hitam
adalah lambing keamanan dan perlindungan, terkandung maksud
bahwa setiap orang yang berobat di RSUD Lawang akan merasa aman
dan tenteram. Sedangkan warna hijau muda selain member rasa
sejuk, juga bermakna bahwa RSUD Lawang terus bertumbuh dan
berkembang menuju pelayanan paripurna.
2. Pintu gerbang berwarna kuning keemasan melambangkan perjuangan
dan keagungan, sebagai pintu masuk bagi masyarakat luar
Kabupaten Malang ke wilayah Kabupaten Malang.
3. Warna emas artinya Kecamatan Lawang merupakan wilayah yang
sangat berpotensi dan berpeluang emas untuk berkarier dan
ber”entertainment”.
4. Pita warna merah bertuliskan GERBANG EMAS dan pita warna putih
bertuliskan RSUD LAWANG dan KABUPATEN MALANG
melambangkan warna bendera Bangsa Indonesia.
5. Palang hijau melambangkan pelayanan kesehatan.
6. Gunung melambangkan suatu potensi kekuatan yang dahsyat dan
wilayah Kabupaten Malang yang berbukit-bukit.
7. Nilai-nilai GERBANG EMAS artinya SiGap, Enerjik, Respek, Cepat-
Tepat-Cermat, namun SaBAr dan TenaNG dan EMpati serta Tulus
IkhlAS dalam melayani masyarakat.

SK Tata Naskah Rsud Lawang 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Tata Naskah Rsud Lawang 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

KESATU : Dalam Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Lawang

f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran;

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG KABUPATEN MALANG

Menimbang : a. bahwa ……………………………………………………….

Mengingat : 1. Undang-Undang ...............................................................

2. Peraturan Pemerintah .....................................................

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

(dan seterusnya) ………………………….............................

Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Lawang

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG KABUPATEN MALANG

Menimbang : a. bahwa .............................................................

Mengingat : 1. Undang-Undang ..........................................................;

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG KABUPATEN MALANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG KABUPATEN MALANG

Dalam rangka …...…………………..................................................................

KETIGA : dan seterusnya;

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Yth. ……………………………….

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG

Yang bertandatangan dibawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG

Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAHLAWANG

NAMA JELAS NAMA JELAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : .......................................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah

2. Nama Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

10. Keterangan lain-lain

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAHLAWANG

Selaku pelaksana Teknis kegiatan

II. Tiba di : ........................................ Berangkat dari :...........................

III. Tiba di : ...................................... Berangkat dari : ........................

IV. Tiba di : ....................................... Berangkat dari : ........................

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAHLAWANG

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan

Yang bertandatangan dibawah ini :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN NAMA JABATAN