FORM PELAPORAN KEKERASAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG

Jalan RA.Kartini 5 Lawang Telp. (0341) 426072 Fax. (0341) 426072
Email : rsudlawang@ymail.com
MALANG

LAPORAN LAPORAN KEKERASAN

DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

Insiden kekerasan yang dapat dilaporkan didefinisikan sebagai kekerasan verbal ataupun
kekerasan fisik terhadap orang atau barang berdasarkan laporan atau berdasarkan kesaksikan.

1. Tanggal: Hari: Jam: 2. Lokasi insiden:

Jenis kelamin pelaku :  Laki-laki  Perempuan
1. Kekerasan ditunjukan kepada:  Pasien  Staff  Pengunjung  Lainnya
Pelaku kekerasan :  Pasien  Keluarga pasien  Staff  Pengunjung  Lainnya
Nama pelaku :
Pelaku kekerasan : Tidak bersenjata  Bersenjata:
2. Faktor predisposisi terjadinya kekerasan:
 Intoksikasi (alkohol/obat)  Tidak puas dengan pelayanan/waktu tunggu
 Reaksi berduka  Memiliki riwayat melakukan kekerasan sebelumnya
 Berhubugan dengan Genk
 Lain-lain (deskripsikan):
3. Deskripsi insiden 6. Luka-luka 7. Penjabaran luka-luka:…………
 Kekerasan fisik  Ya
 Kekerasan verbal  Tidak
 Lain-lain
1. Deskripsi insiden secara detail:

2. Adakah orang yang meniggalkan area karena insiden tersebut? Ya Tidak Tidak jelas
1. Orang yang hadir saat insiden:
 Polisi Nama kepolisian:
 Petugas keamanan rumah sakit
2. Perlu menghubungi: Polisi Petugas keamanan rumah sakit
3. Berakhirnya insiden:
Insiden berakhir damai :  Ya  Tidak
Polisi dihubungi :  Ya  Tidak
Pelaku kekerasan ditangkap :  Ya  Tidak
4. Disposisi pelaku kekerasan: 14. Penggunaan restrain:  Ya  Tidak
 Tetap berada di tempat kejadian Jenis :
 Dikawal keluar dari tempat kejadian
  Pergi dengan sendirinya
 Lain-lain
5. Laporan diisi oleh : Bagian: Pekerjaan:
Saksi :
Kepala bagian diberitahu tanggal: Jam:
Nama kepala bagian :