INSTRUMEN SELF ASSESMENT

STANDAR AKREDITASI KEMENTERIAN KESEHATAN RI (STARKES)

MANAJEMENT FASILITAS DAN KESELAMATAN
RSUD LAWANG

STD
EP ELEMEN PENILAIAN KODE INSTRUMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP PIC SKOR
PAB
1 1 a) Rumah sakit menetapkan regulasi R 1. Regulasi tentang : 1. Dokumen Anggaran 1. Kasubag 10
terkait  Manajemen Fasilitas dan a. Kepemimpinan dan perencanaan; penggantian atau Evapor
Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a) b. Keselamatan fasilitas; peningkatan fasilitas 2. Bidang
c. Keamanan fasilitas;
– j) pada gambaran umum. 2. Bukti Pemeliharaan dan Penunjang
d. Pengelolaan bahan dan limbah
berbahaya dan beracun (B3); Perbaikan Fasilitas, 3. Bidang
e. Proteksi kebakaran; sistem dan peralatan Penunjang
f. Peralatan medis; 3. mengetahui dan 4. Bidang
g. Sistim utilitas; menerapkan hukum dan Penunjang
h. Penanganan kedaruratan dan bencana; peraturan perundangan, 5. K3RS/IPL
i. Konstruksi dan renovasi; dan mengenai Manajemen 6. K3RS/IPL
j. Pelatihan.
Fasilitas dan 7. IPL
Keselamatan (MFK) 8. K3RS
Perizinan RS : mengenai bangunan 9. IPS-RS
1. Izin Mendirikan RS bangunan, prasarana dan 10. IPSRS (Listrik
2. Izin Operasional RS peralatan medis rumah dan gas
3. IMB sakit medis) IPL
4. SLF 4. perizinan dan  (Air)
5. IPLC lisensi/sertifkat yang 11. K3RS
6. Izin Genset masih berlaku untuk 12. K3RS/IPL
7. Izin Radiologi fasilitas rumah sakit dan 13. Diklat
8. SKK/ Rekomendasi Damkar
mendokumentasikan
9. Izin Incenerator
semua buktinya secara
10. Izin TPS B3
11. Pesetujuan Lingkungan lengkap.
12. Izin Instalasi Petir 5. Pedoman/Panduan/SOP
13. Izin Instalasi Lift Keselamatan Fasilitas
6. Pedoman/Panduan/
SOP,Keamanan Fasilitas
7. Pedoman/Panduan/SOP
Pengelolaan (B3)
8. Pedoman/Panduan/SOP
Proteksi Kebakaran
9. Pedoman/Panduan/SOP
Peralatan medis
10. Pedoman/Panduan/SOP
Sistim utilitas

2 Rumah sakit telah melengkapi izin-izin
dan  sertifikasiyang masih berlaku sesuai
persyaratan peraturan perundang-
undangan.
3 Pimpinan rumah sakit memenuhi
perencanaan anggaran dan sumber daya
serta memastikan rumah sakit memenuhi
persyaratan perundang-undangan.
2 1 Rumah sakit telah menetapkan
Penanggungjawab MFK yang memiliki
kompetensi dan pengalaman dalam
melakukan pengelolaan pada fasilitas dan
keselamatan di lingkungan rumah sakit.  a) Keselamatan: meliputi bangunan,
11. Pedoman/Panduan/SOP
Penanganan kedaruratan
dan bencana
12. Pedoman/Panduan/SOP
Konstruksi dan renovasi
13. Pedoman/Panduan/SOP
Pelatihan
D Memiliki perizinan berusaha yang masih 1. Izin Usaha 1. Kepegawaian 10
berlaku dan teregistrasi di Kementerian 2. Izin IPLC 2. IPL
Kesehatan 3. Izin Incenerator 3. IPL
• Memiliki Izin Pengelolaan Limbah Cair (IPLC) 4. Izin TPS B3 4. IPL
W yang masih berlaku. 5. Izin PPLI 5. IPL
• Memiliki Kerja sama dengan pihak ketiga
yang mempunyai izin sebagai pengolah
dan/atau sebagai transporter limbah B3 yang
masih berlaku atau izin alat pengolah limbah
B3 (Insenerator, Autoclave, Microwave).
R Regulasi tentang rencana kerja dan 1. Pedoman/Panduan/SOP 1. Kasubag 0
perencanaan anggaran dan sumber daya serta Rencana Kerja dan Anggaran Evapor
memastikan rumah sakit memenuhi
persyaratan perundang-undangan
D Regulasi ttg penetapan Penanggungjawab 1. SK K3RS 1. K3RS 10
MFK yang memiliki sertifikat K3RS yang 2. Panduan/Pedoman/SOP K3RS
dilengkapi dengan ruang lingkup tugas &
tanggung jawab meliputi a) sd j)
prasarana,  fasilitas,area konstruksi, lahan,
dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan
bahaya atau risiko bagi pasien, staf, atau 
pengunjung.
b) Keamanan: perlindungan dari kehilangan, 
kerusakan,gangguan, atau akses atau
penggunaan yang tidak 
c) Bahan dan limbah berbahaya: Pengelolaan
B3 termasuk penggunaan radioaktif serta
bahan berbahaya lainnya dikontrol, dan limbah
berbahaya dibuang dengan 
d) Proteksi kebakaran: Melakukan penilaian
risiko  yang berkelanjutan untuk meningkatkan
perlindungan seluruh aset, properti dan
penghuni dari kebakaran dan asap.

2 Penanggungjawab MFK telah menyusun
Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a)
– j) dalam maksud dan tujuan.
3 Penanggungjawab MFK telah melakukan  D
pengawasandan evaluasi Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap
tahunnya meliputi poin a) – g) dalam
maksud dan tujuan serta melakukan
penyesuaian program apabila diperlukan.
4 Penerapan program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK) pada
tenant/penyewa lahan yang berada di
lingkungan rumah sakit meliputi poin a) –
e) dalam maksud dan tujuan.
e) Penanganan kedaruratan dan bencana:
Risiko diidentifikasi dan respons terhadap
epidemi, bencana, dan keadaan darurat
direncanakan dan efektif, termasuk evaluasi
integritas struktural dan non struktural
lingkungan pelayanan dan perawatan
f) Peralatanmedis: Peralatan dipilih, dipelihara,
dan digunakan dengan cara yang aman dan
benar untuk mengurangi risiko.
g) Sistem utilitas: Listrik, air, gas medik dan
sistem utilitas lainnya dipelihara untuk
meminimalkan risiko kegagalan
h) Konstruksi dan renovasi: Risiko terhadap
pasien, staf,dan pengunjung diidentifikasi dan
dinilai selama konstruksi, renovasi,
pembongkaran, dan aktivitas pemeliharaan
i) Pelatihan:Seluruh staf di rumah sakit dan
para tenant/penyewa lahan dilatih dan memiliki 
pengetahuan tentang K3, termasuk penanggul
angan
j) Pengawasan pada
para tenant/penyewa lahan yang melakukan
kegiatan di dalam area lingkungan rumah
R Regulasi tentang penetapan Program 1. Program MFK 1. K3RS 10
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bukti pelaksanaan pengawasan dan evaluasi 1. Check List Pengawasan dan 1. IPL 0
terhadap Manajemen Fasilitas dan Evaluasi MFK 2. IPS-RS
Keselamatan, dalam bentuk ceklis 3. K3RS
Wawancara :
W • Penanggung jawab MFK
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
D Bukti pelaksanaan penerapan program 1. UMAN Sosialisasi Program 1. K3RS 5
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) MFK Kepada tenant 2. K3RS
pada tenant/penyewa lahan 2. Check list Tenant
Wawancara :
W • Penanggung jawab MFK
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Tenant/penyewa lahan
3 1 Rumah sakit menerapkan proses R Bukti pelaksanaan pengelolaan keselamatan 1. Bukti Pemasangan 1. IPL 5
pengelolaan keselamatan rumah sakit rumah sakit meliputi: Fasilitas yang misalnnya 2. IPSRS
meliputi poin a) – c) pada maksud dan karpet karet, hand reel 3. IPL
a) Pengelolaan risiko keselamatan di
tujuan. 2. Bukti Perbaikan Alat 4. IPL dan IPS-
lingkungan rumah sakit
 Pengelolaan risiko keselamatan di b) Penyediaan fasilitas pendukung yang aman Medis RS
lingkungan rumahsakit secara c) Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan (ronde 3. Bukti Perbaikan Fasilitas
komprehensif fasilitas) secara berkala Bangunan
 Penyediaanfasilitas pendukung  4. Pemeriksaan Fasilitas
yang aman untuk mencegah kecelak
Gas Medis, Genset dll
aan dan cedera, penyakit akibat 
kerja, mengurangi bahaya dan risiko, 
serta mempertahankan kondisi aman O
Lihat bangunan, prasarana, lingkungan,
bagi pasien, properti, teknologi medis dan informasi,
keluarga, staf, dan pengunjung; dan peralatan, dan sistem
 Pemeriksaan fasilitas dan
lingkungan (ronde
fasilitas)secara berkala dan dilaporka
n sebagai dasar perencanaan
anggaran untuk perbaikan,
penggantian atau “upgrading”.

2 Rumahsakit telah mengintegrasikan R Program Kesehatan dan keselamatan kerja 1. Program Manajemen 1. K3RS 0
program Kesehatan dan keselamatan integrasi dengan program manajemen fasilitas Fasilitas dan
kerja staf ke dalam program manajemen dan keselamatan Keselamatan
fasilitas dan keselamatan.
3 Rumah sakit telah membuat pengkajian D Bukti dokumen daftar risiko/risk register terkait 1. Risk Register 1. IPL 5
risiko secara proaktif terkait keselamatan keselamatan di rumah sakit Keselamatan di RS 2. K3RS
di rumah sakit setiap tahun yang 3. Komite Mutu
didokumentasikan dalam daftar
Wawancara :
risiko/risk register W • Komite/tim K3 • Komite Mutu • Bagian Umum/
Kepala IPSRS
4 Rumahsakit telah melakukan pemantauan D Bukti hasil pemantauan risiko keselamatan 1. Laporan Pemantauan 1. K3RS 0
risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6 dan bukti laporan setiap 6 (enam) bulan risiko keselamatan dan
(enam) bulan kepada piminan rumah sakit kepada pimpinan rumah sakit. bukti pelaporan 6 bulan
W sekali
Wawancara : • Pimpinan RS • Komite/tim K3 •
Bagian Umum/ Kepala IPSRS
4 1 Rumah sakit menerapkan proses D Bukti  proses  pelaksanaan pengelolaan 1. Bukti penerimaan badge 1. Unit Rawat 10
pengelolaan keamanan dilingkungan keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi : name di Unit Ruang inap
rumah sakit meliputi poin a) s/d e) pada a) pemberian identitas (badge nama Rawat Inap dan Satpam Dan satpam
sementara atau tetap) pada pasien, staf,
maksud dan tujuan. 2. Check list Satpam 2. Satpam
pekerja kontrak, tenant/penyewa lahan,
keluarga (penunggu pasien), atau pengunjung Pemantauan Keamanan 3. IPL
(pengunjung di luar jam besuk dan tamu RS) 3. Check List pemeriksaan 4. SIRS
b) pemeriksaan & pemantauan keamanan 5. Unit Rawat
 fasilitas & lingk secara berkala Fasilitas Inap
c) Pemantauan dilakukan petugas keamanan 4. Daftar Lokasi CCTV
(sekuriti) dan atau memasang kamera sistem 5. Bukti Adannya Tempat
CCTV d) melindungi semua individu yang
penyimpanan barang
berada di lingkungan RS
e) menghindari terjadinya kehilangan, berharga untuk pasien
kerusakan, atau pengrusakan barang milik
pribadi maupun rumah sakit.

Lihat pemberian identitas pada pasien, staf,

pekerja kontrak, tenant/ penyewa lahan,
O
keluarga (penunggu pasien), atau pengunjung
(pengunjung di luar jam besuk dan tamu RS)
Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan
berisiko keamanan.

Wawancara :
W • Komite/tim K3
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Bagian Keamanan

2 Rumah sakit telah membuat pengkajian D Bukti daftar risiko/ risk register terkait 1. Dokumen daftar risiko/ 1. K3RS 0
risiko secara proaktif terkait keselamatan keselamatan di RS (lihat juga MFK 3 EP c). risk register kemanan
di rumah  (Daftar risiko/risk register).
Wawancara :
W • Komite/tim K3
• Komite Mutu
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS

3  Rumah sakit telah melakukan D Bukti tentang: 1. Laporan risiko keamanan 1. K3RS 0
pemantauan risiko keamanan dan 1) pelaksanaan pemantauan risiko keamanan 6 bulan sekali
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada dan
2) laporan setiap 6 (enam) bulan kepada
Direktur rumah sakit.
Direktur rumah sakit.

W Wawancara : • Direktur ; • Komite/tim K3; •

Bagian Umum/ Kepala IPSRS

5 1 Rumah sakit telah melaksanakan proses D Bukti proses pengelolaan B3 meliputi: 1. Dokumen Inventarisasi 1. IPL 5
pengelolaan B3 meliputi poin a) – h) pada a) Inventarisasi B3 serta limbahnya yang B3 dan Limbah meliputi berkoordinasi
maksud dan tujuan. meliputi jenis, jumlah, simbol dan lokasi; jenis, jumlah, simbol dan dengan PKPO
b) Penanganan, penyimpanan, dan
lokasi 2. IPL
penggunaan B3 serta limbahnya;
c) Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan 2. SOP Penggunaan APD 3. IPL
prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi B3 dan Limbah B3 4. IPL
3. SOP Tumpahan B3 atau
 tumpahan, atau paparan/pajanan; Limbah B3 5. IPL
d) Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang 4. SOP Paparan/Pajanan B3 6. IPL
menangani B3; dan Limbah B3 7. IPL
e) Pemberian label/rambu-rambu yang tepat
5. SOP penggunaan Spill Kit 8. Gudang
pada B3 serta limbahnya;
f) Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, 6. Pelatihan (UMAN) staf Farmasi
eksposur (terpapar), dan insiden lainnya; g) menangani B3 dan
Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau Limbah B3
persyaratan peraturan lainnya; dan 7. Pelaporan dan Investigasi
h) Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok tumpahan B3
(supplier) wajib melampirkan Lembar Data 8. Dokumen MSDS pada
Keselamatan.
Pembelian B3

O Lihat tempat penyimpanan B3, label dan

lembar data keamanan.

W Wawancara :
– Komite/tim K3
– Bagian Umum/ Kepala IPSRS
– Kepala Farmasi/Kepala Laboratorium
– Kepala unit kerja terkait

2 Rumah sakit telah membuat pengkajian D Bukti daftar risiko/ risk register terkait 1. Daftar risiko/ Risk 1. IPL 5
risiko secara proaktif terkait pengelolaan pengelolaan B3 (termasuk limbah B-3). Register Pengelolaan B3
B3 di rumah sakit setiap tahun yang dan Limbah B3
didokumentasikan dalam daftar
Wawancara :
risiko/risk register. W • Komite/tim K3
• Komite Mutu
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS

3 Di area tertentu yang rawan terhadap O 1) Lihat eye washer/body washer 1. Apakah terdapat Eye 1. IPL 10
pajanan  telah dilengkapi 2) kit tumpahan/spill kit Washer pada tempat-
dengan eye washer / body washer yang tempat dengan
Wawancara :
berfungsi dan terpelihara baik dan W penggunaan B3
• Komite/tim K3
tersedia kit tumpahan / spill kit sesuai • Bagian Umum/ Kepala IPSRS 2. Apakah Terdapat Spill Kit
ketentuan. • Kepala unit kerja terkait pada tempat tersebut

4 Staf dapat menjelaskan dan atau S Peragaan penanganan tumpahan B3. 1. Memperagakan dengan 1. Semua Unit 5
memperagakan penanganan tumpahan benar cara penanganan 2. Semua staf
B3 Staf dapat menjelaskan dan atau tumpahan B3 dengan
• Kepala unit kerja terkait
memperagakan penanganan tumpahan W Spill Kit
• Staf RS
B3
5 Staf dapat menjelaskan dan atau W Staf RS dapat menjelaskan dan atau 1. Staff Mampu menjelaskan 2. Semua Unit 5
 memperagakan tindakan, kewaspadaan, memperagakan tindakan, kewaspadaan,  dan atau memperagakan 3. Semua staf
prosedur dan partisipasi dalam prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, tindakan, kewaspadaan, 
penyimpanan, penanganan dan penanganan dan pembuangan limbah B3. prosedur dan partisipasi
pembuangan limbah B3. dalam penyimpanan,
penanganan
dan pembuangan limbah
B3.
5.1 1 Rumah sakit melakukan penyimpanan O Lihat penyimpanan limbah B3 1. Penyimpanan Limbah B3 1. IPL 10
limbah B3 sesuai poin a) – k) pada sesuai dengan ketentuan
maksud dan tujuan. yang dimaksud a-k
Untuk pembuangan sementara limbah B-
Wawancara:
3, rumah sakit agar memenuhi W • Penanggung jawab sanitasi RS
persyaratan fasilitas pembuangan
• Petugas pelaksana IPAL
sementara limbah B-3 sebagai berikut:
a) Lantai kedap
(impermeable), berlantai beton atau
semen dengan sistem drainase yang baik,
serta mudah dibersihkan dan dilakukan 
desinfeksi;
b) Tersedia sumber air atau kran air untuk
pembersihan yang dilengkapi dengan
sabun cair;
c) Mudah diakses untuk penyimpanan
limbah;
d) Dapat dikunci untuk menghindari akses
oleh pihak yang tidak berkepentingan;
e) Mudah diakses oleh kendaraan yang
akan mengumpulkan atau mengangkut
limbah;
f) Terlindungi dari sinar matahari, hujan,
angin kencang,banjir, dan faktor lain yang
berpotensi menimbulkan kecelakaan atau
bencana kerja;
g) Terlindung dari hewan: kucing,
serangga, burung, danlain-lainnya;
h) Dilengkapi dengan ventilasi dan
pencahayaan yang baik serta memadai;
i) Berjarak jauh dari tempat penyimpanan
atau penyiapan makanan;
j)Peralatan pembersihan, alat pelindung
diri/APD (antara lain masker, sarung
tangan, penutup
kepala, goggle, sepatu boot, serta pakaian 
pelindung) dan wadah atau kantong
limbah harus diletakkan
sedekat- dekatnya dengan lokasi fasilitas 
 penyimpanan; dan
k) Dinding,lantai, dan juga langit – langit
fasilitas penyimpanan senantiasa dalam
keadaan bersih termasuk pembersihan
lantai setiap hari.

2 Rumah sakit mengolah limbah B3 padat D 1) Bukti pengelolaan limbah B3 padat 1. Laporan 3 bulanan 1. IPL 10
secara mandiri atau menggunakan pihak 2) Bukti ijin pengelolaan B3 atau kerja Kepada KLH, Dinas 2. IPL
ketiga yang berizin termasuk untuk sama dengan pihak ketiga yang berijin Lingkungan Hidup
pemusnahan limbah B3 cair yang tidak Provinsi dan Dinas
bisa dibuang ke IPAL. O Lihat incinerator RS, bila RS mengolah limbah Lingkungan Hidup
B-3 sendiri. Kabupaten
2. Izin Pengelelolaan
Limbah B3/Incenerator
W
Wawancara :
• Penanggung jawab sanitasi RS
• Staf RS terkait

3 Rumah sakit mengelola limbah B3 cair D Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai 1. Izin IPLC 1. IPL 10
sesuai peraturan perundang-undangan. peraturan perundang-undangan. 
o Bukti ijin IPAL/IPLC masih berlaku
O
Lihat IPAL RS

W Wawancara :
• Penanggung jawab sanitasi RS
• Petugas pelaksana IPAL

6 1 Rumah sakit telah melakukan pengkajian D Bukti daftar risiko/ risk register terkait 1. Daftar Resiko/Risk 1. K3 5
risiko kebakaran secara proaktif meliputi kebakaran Register Kebakaran
poin a) – i) dalam maksud dan tujuan
setiap tahun yang didokumentasikan
W
dalam daftar risiko/risk register. Wawancara :
 a) Pemisah / kompartemen bangunan • Komite/tim K3
untuk mengisolasi asap/api. • Komite Mutu
b) Laundry/binatu, ruang linen, area • Bagian Umum/ Kepala IPSRS
berbahayatermasuk ruang di atas plafon.  • Tim penanggulangan bencana RS
c) Tempat pengelolaan sampah.
d) Pintu keluar darurat kebakaran
(emergency exit).
e) Dapur termasuk peralatan memasak
penghasil minyak. 
f) Sistem dan peralatan listrik
darurat/alternatif serta jalur kabel dan
instalasi listrik.
 g) Penyimpanan dan penanganan bahan
yang  berpotensi mudah terbakar
(misalnya, h) cairan dan gas mudah
terbakar, gas medis yang mengoksidasi
seperti oksigen dan dinitrogen oksida),
ruang penyimpanan oksigen dan
komponennya dan vakum medis.
h) Prosedur dan tindakan untuk mencegah
dan mengelola kebakaran akibat
pembedahan. 
i) Bahaya kebakaran terkait dengan
proyek konstruksi,renovasi, atau
pembongkaran.

2 Rumah sakit telah menerapkan proses O Lihat pelaksanaan proses proteksi kebakaran : 1. Penyimpanan ditempat 1. IPS-RS 5
proteksi kebakaran yang meliputi poin a) – yang jauh dari sumber api 2. IPL
f) pada maksud dan tujuan. a) penyimpanan & penanganan bahan-2 dan aman 3. K3
mudah terbakar secara aman, termasuk gas-2
2. Pada saat konstruksi 4. –
medis
a) Pencegahan kebakaran melalui yang mudah terbakar terdapat APAR untuk 5. IPL
pengurangan risiko seperti penyimpanan b) Pengendalian potensi bahaya dan risiko pengendalian potensi
dan penanganan bahan-bahan mudah kebakaran yang terkait dengan konstruksi bahaya kebakaran
terbakar secara aman, termasuk gas-gas apapun di atau yang berdekatan dengan 3. Rambu- rambu Evakuasi
medis yang mudah terbakar seperti bangunan yang ditempati pasien; dan titik kumpul
oksigen, penggunaan bahan yang non c) Penyediaan rambu dan jalan keluar 4. RS Tidak memiliki sistem
combustible, bahan (evakuasi) yang aman
yang waterbase dan lainnya yang peringatan dini secara
d) Penyediaan sistem peringatan dini secara
dapat mengurangi pasif meliputi, detektor asap (smoke detector), pasif
potensi bahaya kebakaran; detektor panas (heat detector), alarm 5. RS memiliki pemadaman
b) Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran, dan lain-lainnya; api secara Aktif yaitu
kebakaran yang terkait dengan konstruksi e) Penyediaan fasilitas pemadaman api secara APAR (daftar APAR dan
apapun di atau yang berdekatan dengan aktif ? APAR, hidran, sistem sprinkler, dll penempatannya)
bangunan yang ditempati pasien; f) Sistem pemisahan (pengisolasian) &
c) Penyediaan rambu dan jalan keluar kompartemenisasi pengendalian api & asap.
(evakuasi) yang aman serta tidak
terhalang apabila terjadi kebakaran;
d) Penyediaan sistem peringatan dini W
secara pasif meliputi, detektor asap Wawancara:
(smoke detector), detektor panas (heat det • Komite/tim K3
ector), alarm kebakaran, dan lain- lainnya; • Bagian Umum/ Kepala IPSRS
e) Penyediaanfasilitas pemadaman api • Tim penaggulangan bencana RS
secara aktif meliputi APAR, hidran, sistem
sprinkler, dan lain- lainnya; dan
f) Sistem pemisahan (pengisolasian) dan
kompartemenisasi pengendalian api dan
asap.
 3 Rumah sakit menetapkan kebijakan dan D Regulasi tentang larangan merokok di seluruh 1. SK/Pedoman/Panduan 1. K3 10
melakukan pemantauan larangan area rumah sakit dan pemantauannya. Larangan Merokok di 2. Satgas Anti
merokok di seluruh area rumah sakit. RSUD Lawang Rokok
W 2. Form Pemantauan
4 Rumah sakit telah melakukan pengkajian Bukti pengkajian risiko proteksi kebakaran 1. Dokumen Pengkajian 1. K3 0
risiko proteksi kebakaran risiko proteksi kebakaran

• Komite/tim K3
• Komite Mutu
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS

5 Rumah sakit memastikan semua staf D Bukti pelatihan dan simulasi semua staf 1. TOR, UMAN, Laporan 1. K3 0
memahami proses proteksi kebakaran tentang proteksi kebakaran, penggunaan Evaluasi dan sertifikat 2. K3
termasuk melakukan pelatihan APAR dan hidran. Dokumen meliputi TOR, Pelatihan proteksi
undangan, daftar hadir, materi, laporan,
penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran, Penggunaan
evaluasi, sertifikat 
kebakaran setiap tahun. APAR dan Hidran
S Simulasi code red
2. Dilakukan Simulasi Code
Red
W Wawancara :
• Komite/tim K3
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Tim penanggulangan bencana RS
• Staf unit terkait
6 Peralatan pemadaman kebakaran aktif D Bukti peralatan pemadaman kebakaran aktif 1. Inventarisasi APAR 1. IPL 5
dan sistem peringatan dini serta proteksi dan sistem peringatan dini serta proteksi 2. Pemeriksaaan dan 2. IPL
kebakaran secara pasif telah kebakaran secara pasif telah dilakukan: Pemeliharaan Berkala
1) Inventarisasi
diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan (Form Checklist
2) pemeriksaan berkala
dipelihara sesuai dengan peraturan 3) uji coba Pemeliharaan APAR)
perundang- undangan dan 4) pemeliharaan berkala
didokumentasikan. O Wawancara:
• Komite/tim K3
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
• Tim penaggulangan bencana RS

7 1 Rumahsakit telah menerapkan proses D Bukti penerapan proses pengelolaan 1. Dokumen identifikasi dan 1. IPS-RS 5
pengelolaan peralatan medik yang peralatan medik meliputi: penilaian kebutuhan alat 2. IPS-RS
digunakan di rumah sakit meliputi poin a) medik dan uji fungsi 3. IPS-RS
a) Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat
– e) pada maksud dan tujuan. 2. Dokumen Bukti 4. IPS-RS
medik dan uji fungsi
a) Identifikasidan penilaian kebutuhan alat b) Bukti Inventarisasi Inventarisasi alat medik 5. IPS-RS
medik dan uji fungsi sesuai ketentuan c) Bukti pemeriksaan 3. Dokumen Bukti
penerimaan alat medik baru. d) Bukti pengujian Pemeriksaan alat medik
b) Inventarisasi seluruh peralatan medis e) Bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi 4. Dokumen Bukti Pengujian
 yang dimiliki oleh rumah sakit dan alat medik
peralatan medis kerja sama operasional 5. Dokumen Bukti
(KSO) milik pihak ketiga; serta peralatan Pemeliharaan Preventif
medik yang dimiliki oleh staf rumah sakit Wawancara:
W dan kalibrasi
jika ada Inspeksi peralatan medis sebelum • Bagian Umum/ Kepala IPSRS
digunakan. • Penanggung jawab peralatan medik
c)medis sesuai dengan penggunaan dan • Operator peralatan medik
ketentuan pabrik secara berkala. • Kepala unit pelayanan
d) Pengujian yang dilakukan terhadap alat
medis untuk memperoleh kepastian tidak
adanya bahaya yang ditimbulkan sebagai
akibat penggunaan alat. 
e) Rumah sakit melakukan pemeliharaan
preventif dan kalibrasi, dan seluruh
prosesnya di dokumentasikan.

2 Rumah sakit menetapkan penanggung R Regulasi tentang penetapan penanggung 1. SK/Pedoman/Panduan 1. IPS-RS 0
jawab yang kompeten dalam pengelolaan jawab pengelolaan dan pengawasan peralatan tentang penetapan
dan pengawasan peralatan medik di medik penanggung jawab
rumah sakit. pengelolaan dan
pengawasan peralatan
medik
3 Rumahsakit telah melakukan pengkajian D Bukti daftar risiko/ risk register peralatan medik 1. Dokumen Bukti daftar/ 1. IPS-RS 0
risiko peralatan medik secara proaktif setiap tahun risk register peralatan
setiap tahun yang didokumentasikan medis setiap tahun
Wawancara:
dalam daftar risiko/risk register. W
• Komite/tim K3
• Komite Mutu
• Bagian umum/ Kepala IPSRS
• Penanggung jawab peralatan medik

4 Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan peralatan medik 1. Dokumen Bukti 1. IPS-RS 10
oleh pihak yang berwenang dan  yang dilakukan oleh pihak yang  berwenang Pelaksanaan Perbaikan
kompeten dan kompeten Peralatan Medik yang
W dilakukan oleh pihak yang
Wawancara:
• Penanggung jawab peralatan medik berwenang dan kompeten
• Operator peralatan medik
• Kepala unit pelayanan
• Kepala Bagian Umum / Kepala IPSRS

5 Rumah sakit telah menerapkan
pemantauan, pemberitahuan kerusakan
(malfungsi) dan penarikan (recall)
peralatan medis yang membahayakan
pasien.
D Bukti pelaksanaan pemantauan, 1. Dokumen Pemantauan, 1. IPS-RS 5
pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan Pemberitahuan
penarikan (recall) peralatan medis kerusakan (malfungsi)
yang membahayakan pasien dan penarikan (recall)
peralatan medis

6 Rumah sakit telah melaporkan insiden
keselamatan pasien terkait peralatan
medis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
8 1 Rumah sakit telah menerapkan proses
pengelolaan sistem utilitas yang meliputi
poin a) – e) dalam maksud dan tujuan.  a) ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap
2 Rumah sakit telah melakukan pengkajian
risiko  sistimutilitas dan komponen
kritikalnya secara proaktif setiap tahun
W yang membahayakan
• Penanggung jawab peralatan medik pasien contoh : alkes
• Operator peralatan medik bermerkuri (Tensi dll)
• Kepala unit pelayanan
• Kepala Bagian Umum / Kepala IPSRS
D Bukti laporan insiden keselamatan pasien 1. Dokumen Bukti laporan 1. IPS-RS 0
terkait peralatan medis insiden keselamatan
pasien terkait peralatan
Wawancara:
W medis
• Komite/tim K3
• Komite Mutu
• Bagian umum/ Kepala IPSRS
• Penanggung jawab peralatan medik
• Operator peralatan medik
• Kepala unit pelayanan
D Bukti penerapan proses pengelolaan sistem 1. Bukti Pengelolaan Air 24 1. IPL 5
utilitas yang meliputi: jam setiap hari dan 2. IPS-RS
dalam waktu 7 (tujuh) hari 3. IPL
hari dan dalam waktu 7 (tujuh) hari dalam
dalam seminggu 4. IPS-RS
seminggu
b) daftar inventaris sistem utilitas 2. Bukti Pengelolaan Listrik 5. IPL
c) pemeriksaan, pemeliharaan, serta 24 jam setiap hari dan 6. IPS-RS
perbaikan sistem utilitas dalam waktu 7 (tujuh) hari 7. IPS-RS dan
d) jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan dalam seminggu IPL
pemeliharaan semua sistem utilitas 3. Daftar Inventaris Sistem
e) pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem Utilitas (Air)
utilitas
O 4. Daftar Inventaris Sistem
• Lihat ketersediaan air , listrik 24 jam Utilitas (Listrik, Gas
• Lihat pelabelan pada tuas tuas kontrol medis)
W 5. jadwal pemeriksaan, uji
 Komite/Tim K3 RS fungsi, dan pemeliharaan
 Bagian umum/Kepala IPSRS Air
6. jadwal pemeriksaan, uji
fungsi, dan pemeliharaan
Listik dan gas medis
7. pelabelan pada tuas-tuas
kontrol sistem utilitas
(Panel Listrik dan tuas
kontrol)
D Bukti pengkajian risiko sistim utilitas dan 1. Dokumen Pengkajian 1. IPS-RS (Listrik 0
komponen kritikalnya secara proaktif risiko utilitas (Listrik. Gas dan gas
medis) secara proaktif medis)
 yang didokumentasikan dalam daftar 2. Dokumen Pengkajian 2. IPL (Air)
risiko/risk register. W • Komite/Tim K3 RS risiko utilitas (Air ) secara
• Komite Mutu proaktif
• Bagian umum/Kepala IPSRS

8.1 1 Rumah sakit menerapkan proses D Daftar inventarisasi sistem utilitas dan 1. Daftar Inventarisasi 1. IPL 0
inventarisasi  sistim utilitas dan komponen komponen kritikalnya sistem utilitas dan 2. IPS-RS
kritikalnya setiap tahun. komponen Kritikalnnya
(Air)
W Wawancara : 2. Daftar Inventarisasi
• Komite/Tim K3 RS sistem utilitas dan
• Bagian umum/Kepala IPSRS komponen Kritikalnnya
(Listrik dan Gas Medis)

2 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya D Bukti pelaksanaan inspeksi sistem utilitas dan 1. Dokumen Bukti 1. IPL 10
telah diinspeksi secara berkala komponen kritikalnya pelaksanaan inspeksi 2. IPS-RS
berdasarkan ketentuan rumah sakit. sistem utilitas dan
komponen kritikalnya (Air)
Wawancara : 2. Dokumen Bukti
W • Komite/Tim K3 RS pelaksanaan inspeksi
• Bagian umum/Kepala IPSRS sistem utilitas dan
komponen kritikalnya
(Listrik (Genset) dan gas
medis)

5
3 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya D Bukti pelaksanaan pengujian sistem utilitas 1. Dokumen Bukti 1. IPL
diuji  secaraberkala berdasar atas kriteria dan komponen kritikalnya pelaksanaan Pengujian 2. IPS-RS
yang sudah ditetapkan. sistem utilitas dan
komponen kritikalnya (Air)
Wawancara: 2. Dokumen Bukti
W • Komite/Tim K3 RS pelaksanaan Pengujian
• Bagian umum/Kepala IPSRS sistem utilitas dan
komponen kritikalnya
(Listrik (Genset) dan gas
medis)

4 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya D Bukti pelaksanaan pemeliharaan sistem utilitas 1. Dokumen Bukti 1. IPL 10
dipelihara berdasar atas kriteria yang dan komponen kritikalnya pelaksanaan 2. IPS-RS
sudah ditetapkan. Pemeliharaan sistem
utilitas dan komponen
Wawancara: kritikalnya (Air)
W • Komite/Tim K3 RS 2. Dokumen Bukti
• Bagian umum/Kepala IPSRS pelaksanaan
Pemeliharaan sistem
utilitas dan komponen
 kritikalnya (Listrik
(Genset) dan gas medis)

5 Sistem utilitas dan komponen kritikalnya D Bukti pelaksanaan perbaikan sistem utilitas 1. Dokumen Bukti 1. IPL 5
diperbaiki bila diperlukan dan komponen kritikalnya pelaksanaan Perbaikan 2. IPS-RS
sistem utilitas dan
komponen kritikalnya (Air)
W
Wawancara:
• Komite/Tim K3 RS 2. Dokumen Bukti
• Bagian umum/Kepala IPSRS pelaksanaan Perbaikan
sistem utilitas dan
komponen kritikalnya
(Listrik (Genset) dan gas
medis)

8.2 1 Rumahsakit mempunyai proses sistem
utilitas terhadap keadaan darurat yang
meliputi poin a) sampai dengan -c) pada
maksud dan tujuan.  2. Pedoman/Panduan/SOP
R Regulasi tentang persiapan keadaan darurat 1. Pedoman/Panduan/SOP 1. IPL 5
meliputi : mencangkup komponen 2. IPS-RS
a-e tentang Air
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, serta
area yang memiliki risiko
paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai mencangkup komponen
contoh, rumah sakit a-e tentang Listrik dan
mengidentifikasi area yang membutuhkan gas medis
penerangan,
pendinginan (lemari es), bantuan
hidup/ventilator, serta air bersih
untuk membersihkan dan sterilisasi alat);
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam
setiap hari dan 7 (tujuh) hari
seminggu;
c) menguji ketersediaan serta kehandalan
sumber tenaga listrik dan air
bersih darurat/pengganti/ back-up;
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian;
e) memastikan bahwa pengujian sumber
cadangan/alternatif air bersih
dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6
(enam) bulan atau lebih
sering jika dipersyaratkan oleh peraturan
perundang-undangan di
daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi
sumber listrik dan air,
yang meliputi (1) sampai dengan (4) yang ada
di maksud dan tujuan

2 Air bersih harus tersedia selama 24 jam O Air bersih telah tersedia selama 24 jam setiap 1. Observasi Area RS 1. IPL 10
setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu. hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
 W Wawancara:
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Kepala Sanitasi

3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) O Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari 1. Observasi Area RS 1. IPS-RS 10
hari dalam seminggu. dalam seminggu

• Bagian umum/Kepala IPSRS

W
4  Rumah sakit mengidentifikasi area dan D Hasil identifikasi area dan pelayanan yang 1. Dokumen Hasil 1. IPL 0
pelayanan yang berisiko paling tinggi bila berisiko paling tinggi bila terjadi identifikasi area dan 2. IPL
terjadi kegagalan listrik atau air bersih kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi pelayanan yang berisiko
atau terganggu dan Dokumen penanganan
terkontaminasi atau terganggu dan paling tinggi bila terjadi
untuk mengurangi risiko
melakukan penanganan untuk kegagalan listrik atau air
mengurangi risiko. Wawancara : bersih terkontaminasi
• Komite mutu atau terganggu
W • Bagian umum/Kepala IPSRS 2. Dokumen penanganan
untuk mengurangi risiko

5 Rumah sakit mempunyai sumber listrik O Lihat genset 1. Observasi Genset 1. IPS-RS 10
dan air bersih cadangan dalam keadaan Lihat sumber air bersih cadangan 2. Observasi sumber air 2. IPL
darurat/emergensi. bersih cadangan
Wawancara : • Bagian umum/Kepala IPSRS

8.2.1 1 Rumah sakit melaksanakan uji coba D Bukti pelaksanaan: 1. Dokuemen Bukti 1. IPL 0
sumber air bersihmdan listrik 1) uji coba sumber air bersih cadangan pelaksanaan uji coba 2. IPS-RS
cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam) 2) uji coba sumber listrik cadangan / alternatif sumber air bersih
bulan sekali atau lebih sering bila cadangan
diharuskan oleh peraturan perundang- 2. Dokuemen Bukti
undanganan yang berlaku atau oleh W Wawancara : pelaksanaan uji coba
kondisi sumber air. • Bagian umum/Kepala IPSRS sumber listrik cadangan /
• Kepala Sanitasi alternatif

2  Rumah sakit mendokumentasi hasil uji D Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber air 1. Dokumen Bukti 1. IPL 0
coba sumber air bersih bersih cadangan atau alternatif tersebut. dokumentasi hasil uji
cadangan/alternatif tersebut coba sumber air bersih
Wawancara :
W cadangan atau alternatif
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Kepala Sanitasi tersebut

3 Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji D Hasil uji coba sumber listrik cadangan atau 1. Dokumen Hasil uji coba 1. IPS-RS 5
sumber listrik/cadangan/alternatif tersebut alternatif tersebut. sumber listrik cadangan
atau alternatif tersebut.
 W Wawancara : 
• Bagian umum/Kepala IPSRS

4 Rumah sakit mempunyai tempat dan
jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi.
O Lihat tempat dan jumlah bahan bakar untuk 1. Observasi tempat dan 1. IPS-RS 10
sumber listrik cadangan/alternatif jumlah bahan bakar untuk
sumber listrik
Wawancara:
W cadangan/alternatif
• Bagian umum/Kepala IPSRS

8.3 1 Rumahsakit telah menerapkan proses D Bukti pelaksanaan : 1. Hasil Pemeriksaan Mutu 1. IPL 10
sekurang- kurangnya meliputi poin a) – d) a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih mutu air bersih + 2. IPL
pada maksud dan tujuan. b) pemeriksaan air limbah Dokumentasi 3. IPL
c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk
Pemeriksaan Air bersih
dialisis ginjal
d) monitoring hasil pemeriksaan air dan 2. Hasil Pemeriksaan Mutu
perbaikan bila diperlukan mutu air Limbah+
Dokumentasi
W Kewajiban: Pemeriksaan Air limbah
• Bagian umum/Kepala IPSRS 3. Hasil Pemeriksaan mutu
• Kepala Sanitasi air yang digunakan untuk
dialisis ginjal

2 Rumahsakit telah melakukan pemantauan D Bukti pemantauan dan evaluasi proses: 1. Dokumen Bukti 1. IPL 5
dan evaluasi proses pada EP a a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih Pemantauan dan 2. IPL
b) pemeriksaan air limbah evaluasi Pemeriksaan 3. IPL
c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk
Mutu mutu air bersih +
dialisis ginjal
d) monitoring hasil pemeriksaan air dan Dokumentasi
perbaikan bila diperlukan Pemeriksaan Air bersih

W Kewajiban :
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Kepala Sanitasi

3 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil D Bukti tindak lanjut hasil pemantauan dan 1. Dokumen Bukti 1. IPL 5
pemantauandan evaluasi pada EP b dan  evaluasi pada EP b) menindaklanjuti 2.
dokumentasikan. Pemantauan dan
Kewajiban:
W evaluasi Pemeriksaan
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Kepala Sanitasi Mutu mutu air Limbah+
Dokumentasi

9 1 Rumah sakit menerapkan proses D Bukti tentang penerapan proses pengelolaan 1. Dokumen HVA RS 2022 1. K3 5
pengelolaan bencana yang meliputi poin bencana yg meliputi: 2. Panduan/ Pedoman
a) – h) pada maksud dan tujuan di atas. Bencana atau Disaster
 a) Menentukan jenis bencana yang RS meliputi point b-h
kemungkinan terjadi dan konsekuensi
bahaya, ancaman, dan kejadian;
b) Menetukan integritas struktural dan non
struktural di lingkungan pelayanan
pasien yang ada dan bagaimana bila terjadi
bencana;
c) Menentukan peran rumah sakit dalam
peristiwa/kejadian tersebut;
d) Menentukan strategi komunikasi pada
waktu kejadian;
e) Mengelola sumber daya selama kejadian
termasuk sumber-sumber alternatif;
f) Mengelola kegiatan klinis selama kejadian
termasuk tempat pelayanan
alternatif pada waktu kejadian;
g) Mengidentifikasi dan penetapan peran serta
tanggung jawab staf selama
kejadian dan; n
h) Proses mengelola keadaan darurat ketika
terjadi konflik antara tanggung
jawab pribadi staf dan tanggung jawab rumah
sakit untuk tetap menyediakan
pelayanan pasien termasuk kesehatan mental
dari staf
W
• Komite/Tim K-3 RS
• Tim Penanggulangan bencana RS

2 Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko D Dokumen identifikasi risiko bencana internal 1. Dokumen identifikasi 1. K3 5
bencana internal dan eksternal dalam dan eksternal rumah sakit risiko bencana internal 2. K3
analisis kerentanan dan eksternal rumah sakit 3. K3
• Dokumen Analisa kerentanan bahaya/Hazard 2. Dokumen Analisa
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HV 4. K3
Vulnerability Analysis (HVA) secara  proaktif kerentanan
A) secara proaktif setiap tahun  dan bahaya/Hazard
diintegrasikan ke dalam daftar Wawancara : Vulnerability Analysis
risiko/risk register dan profil risiko. W • Bukti Integrasi HVA dalam risk register (HVA) secara  proaktif
• Bukti Integrasi HVA dalam profil risiko 3. Integrasi HVA dalam risk
• Komite / Tim K3 RS Register
• Tim penanggulangan bencana RS 4. Integrasi HVA dalam profil
risiko

3 Rumah sakit membuat program R Regulasi tentang program pengelolaan 1. Program pengelolaan 1. K3 0
pengelolaan bencana di rumah sakit bencana berdasarkan hasil Analisa kerentanan Bencana berdasarkan 2. K3
berdasarkan hasil analisis kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA). HVA
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HV 2. SK program
A) setiap tahun.
 4 Rumah sakit telah melakukan simulasi S Simulasi penanggulangan bencana (disaster 1. UMAN Simulasi Disaster 1. K3 0
penanggulangan bencana  drill)
(disaster drill) minimal setahun sekali
termasuk debriefing.
5 Staf dapat menjelaskan dan atau W Staf dapat menjelaskan dan 1. Staf dapat menjelaskan 5
memperagakan prosedur dan peran atau memperagakan prosedur dan peran dan atau memperagakan
mereka dalam penanganan kedaruratan mereka dalam penanganan kedaruratan prosedur dan peran
serta bencana internal dan external.
serta bencana internal dan external. mereka dalam
penanganan kedaruratan
serta bencana internal
dan external
6 Rumah sakit telah menyiapkan area O Lihat area dekontaminasi sesuai ketentuan 1. Lihat area dekontaminasi 1. IGD 0
dekontaminasi sesuai ketentuan pada pada instalasi gawat darurat. pada Instalasi gawat
instalasi gawat darurat. darurat
Wawancara :
W
• Komite / Tim K3 RS
• Kepala IGD

1. Pedoman/Panduan 1. K3 5
10 1 Rumah sakit menerapkan penilaian risiko R Regulasi tentang penerapan penilaian risiko Penilaian Resiko Pra
prakonstruksi (PCRA) terkait rencana prakontruksi pada rencana kontruksi, renovasi Konstruksi rencana
dan demolisi kontruksi, renovasi dan
konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi
demolisi
poin a) – j) seperti di maksud dan tujuan
diatas. W Wawancara :
• Komite/ Tim K3 RS
Proses penilaian risiko konstruksi meliputi: • Bagian umum/Kepala IPSRS
• Komite PPI/IPCN
a) Kualitas udara;
b) Pencegahan dan pengendalian infeksi;
c) Utilitas;
d) Kebisingan;
e) Getaran;
f) Bahan dan limbah berbahaya;
g) Keselamatan kebakaran;
h) Keamanan;
i) Prosedur darurat, termasuk jalur/keluar
alternatif danakses ke layanan darurat;dan
j) Bahaya lain yang mempengaruhi
perawatan, pengobatan, dan layanan.

2 Rumah sakit melakukan penilaian risiko D Bukti pelaksanaan penilaian risiko prakontruksi 1. Dokumen PCRA dan 1. K3 10
prakontruksi (PCRA) bila ada rencana (PCRA) bila ada rencana konstruksi, renovasi Inspeksi
kontruksi, renovasi dan demolisi. dan demolisi

Wawancara :
 W • Komite/ Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Komite PPI/IPCN

3 Rumah sakit melakukan tindakan D Bukti rencana penanganan risiko 1. Dokumen rencana 1. K3 5
berdasarkan  hasil penilaian risiko untuk (strategi pengendalian/penanganan risiko) penanganan risiko
meminimalkan risiko selama pada (strategi pengendalian/pe
konstruksi, renovasi dan demolisi. nanganan risiko) pada
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi
konstruksi, renovasi dan
W demolisi.
Wawancara : 
• Komite/ Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Komite PPI/IPCN

4 Rumah sakit memastikan bahwa D Bukti tentang Dokumen 1. Dokumen Inspeksi 1. K3 5

kepatuhan kontraktor dipantau, pelaksanaan pemantauan kepatuhan pemantauan kepatuhan
dilaksanakan, dan didokumentasikan. kontraktor kontraktor
W
Wawancara :
• Komite/ Tim K3 RS
• Bagian umum/Kepala IPSRS
• Komite PPI/IPCN

11 1 Semua staf telah diberikan pelatihan D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang 1. TOR dan UMAN tentang 1. Diklat 10
program manajemen fasilitas dan program manajemen fasilitas dan keselamatan program manajemen 1. Diklat
keselamatan (MFK) terkait keselamatan (MFK) terkait keselamatan TOR, undangan, fasilitas dan keselamatan
daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
setiap tahun dan dapat menjelaskan (MFK) terkait
dan/atau menunjukkan peran dan W Wawancara : keselamatan
tanggung jawabnya dan • Komite/Tim K3 RS
didokumentasikan. • Bidang diklat
• Staf RS 

2 Semua staf telah diberikan pelatihan
program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait keamanan
setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang 1. TOR dan UMAN tentang 1. Diklat 10
program manajemen fasilitas dan keselamatan program manajemen
(MFK) terkait keamanan TOR, undangan, fasilitas dan keselamatan
daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
(MFK) terkait keamanan
Wawancara :
W • Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Staf RS 

3 Semua staf telah diberikan pelatihan D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang 1. TOR dan UMAN tentang 1. Diklat 10
program manajemen fasilitas dan program manajemen fasilitas dan keselamatan program manajemen
keselamatan (MFK) terkait pengelolaan (MFK) terkait pengelolaan B3 dan limbahnya fasilitas dan keselamatan
 B3 dan limbahnya setiap tahun dan dapat meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, (MFK) terkait Pengelolaan
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran laporan, evaluasi,sertifikat B3 dan Limbahnnya
dan tanggung jawabnya dan W
Wawancara :
didokumentasikan.
• Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Staf RS 

4 Semua staf telah diberikan pelatihan D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang 1. TOR dan UMAN tentang 1. Diklat 10
program manajemen fasilitas dan program manajemen fasilitas dan keselamatan program manajemen
keselamatan (MFK) terkait proteksi (MFK) terkait proteksi kebakaran meliputi fasilitas dan keselamatan
TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,
kebakaran setiap tahun dan dapat (MFK) terkait Pengelolaan
evaluasi, sertifikat
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran B3 dan Limbahnnya
dan tanggung jawabnya dan W Wawancara : 
didokumentasikan. • Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Staf RS 

5 Semua staf telah diberikan pelatihan D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang 1. TOR dan UMAN tentang 1. Diklat 10
program manajemen fasilitas dan program manajemen fasilitas dan keselamatan program manajemen
keselamatan (MFK) terkait peralatan (MFK) terkait peralatan medis meliputi TOR, fasilitas dan keselamatan
undangan, daftar hadir, materi, laporan,
medis setiap tahun dan dapat (MFK) terkait peralatan
evaluasi, sertifikat 
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran medis
dan tanggung jawabnya dan W Wawancara : 
didokumentasikan. • Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Staf RS 

6  Semuastaf telah diberikan pelatihan D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang 1. TOR dan UMAN tentang 1. Diklat 10
program manajemen fasilitas dan program manajemen fasilitas dan keselamatan program manajemen
keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas (MFK) terkait sistim utilitas meliputi TOR, fasilitas dan keselamatan
undangan, daftar hadir, materi, laporan,
setiap tahun dan dapat menjelaskan (MFK) terkait Sistem
evaluasi, sertifikat
dan/atau menunjukkan peran dan Utilitas
tanggung jawabnya dan Wawancara :
didokumentasikan. W • Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Staf RS 

7 Semua staf telah diberikan pelatihan
program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait penanganan
bencana setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan
D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang 1. TOR dan UMAN tentang 1. Diklat 10
program manajemen fasilitas dan keselamatan program manajemen
(MFK) terkait penanganan bencana meliputi fasilitas dan keselamatan
TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,
(MFK) terkait penanganan
evaluasi, sertifikat
bencana
 didokumentasikan. W Wawancara :
• Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Staf RS 

8 Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas D Bukti pelatihan untuk vendor, pekerja kontrak, 1. TOR dan UMAN tentang 1. DIklat 10
dan program keselamatan mencakup relawan, pelajar, peserta didik, peserta program manajemen
vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, pelatihan, dan lainnya tentang pengelolaan fasilitas dan keselamatan
fasilitas dan program keselamatan meliputi
peserta didik, peserta pelatihan, dan (MFK) terkait Pekerja
TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,
lainnya, sebagaimana berlaku untuk peran evaluasi, sertifikat Kontrak
dan tanggung jawab individu, dan
sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit W Wawancara :
• Komite/Tim K3 RS
• Bidang diklat
• Vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar,
peserta didik.

Ket :
R = REGULASI (PEDOMAN, PANDUAN, SPO)
D = DOKUMEN (FORM CHECKLIST, DLL)
W= WAWANCARA