Lampiran 2

No PERSYARATAN KETERANGAN

Dokumen Administrasi
1. Identitas Pemohon berupa KTP / KITAS Pemohon tercantum dalam jajaran
kepengurusan / Direksi yang dapat mewakili
2. Akta Pendirian Badan Hukum badan hukum (sesuai AKTA)
Pengesahan Akta Badan Hukum dari Untuk Badan Usaha (CV, Koperasi, UD)
3.
Kemenkumham pengesahan dari pengadilan tinggi setempat
NPWP Badan Hukum, atau NPWP Perorangan
4. NPWP
untuk Praktek Perorangan
1. Masih berlaku.
Izin Pelayanan Kesehatan dari Dinas
5. 2. Untuk RS baru dapat melampirkan rekomendasi
Setempat
dari Instansi yang Berwenang
DokumenTeknis
1. Disahkan oleh Pemohon Izin
Dokumen Program Proteksi dan 2. Mengacu template di www.bapeten.go.id
6.
Keselamatan Radiasi layananperizinanFRZRpetunjuk
template dok program proteksi
1. Disahkan oleh pemohon izin
7. Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X 2. Untuk Pesawat Radiografi Umum dan mobile
harus dilengkapi tabel eksposi
1. Spesifikasi Teknis Pesawat dan Tabung (Hanya
disyaratkan untuk izin baru)
2. Sertifikat Jaminan Mutu Pabrikan (Hanya
8. Data Pembangkit Radiasi Pengion
disyaratkan untuk izin baru)
3. Foto Pesawat dan label data Insert Tube (yang
memuat nomor seri)
Berita Acara Uji Fungsi dan Pengukuran
9. Hanya disyaratkan untuk izin baru, pindah lokasi
Paparan Radiasi dari Instalatir / Importir
1. Sertifikat / Notisi dari tenaga Ahli, atau
2. Hasil Uji Kesesuaian, atau
3. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan UK, atau
10. Uji Kesesuaian (UK)
4. Untuk pesawat / alat baru boleh melampirkan
Jadwal Pelaksanaan Uji (maks 6 bulan) dari
Penguji Berkualifikasi dengan data Pesawatnya
1. 3 Bulan Terakhir, atau
2. Untuk personil baru dapat melampirkan bukti
pelayanan / Kontrak / pembelian TLD
11. Laporan Dosis Pekerja Radiasi
3. Untuk Dokter Konsulen Spesialis Radiologi
dapat melampirkan surat pernyataan sebagai
konsulen dari Pemohon Izin / Pimpinan RS
Sertifikat Kalibrasi dosimeter saku yang
12. Hanya untuk Fluoroskopi Intervensional
masih berlaku (min.2 buah)
1. Minimum personil terdiri dari PPR, Radiografer,
dokter Spesialis Radiologi, dan Fisikawan Medis
untuk penggunaan (CT-Scan, Mammografi,
Fluoroskopi Intervensional)
2. KTP Pekerja radiasi / PPR
13. Data Pekerja 3. SIB bagi PPR yang masih berlaku
4. Hasil Pemeriksaan Kesehatan 1 tahun terakhir
(fisik, darah, urin, kimia) beserta Resumenya
5. Ijazah Pendidikan Formal Pekerja Radiasi /
PPR
6. Radiografer minimal D3 radiologi