BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

Nuclear Energy Regulatory Agency

Nomor : B-07736/IS 02 06/XI/2023 Jakarta, 17 November 2023

Lampiran : --
Perihal : Inspeksi Keselamatan Radiasi

Kepada Yth:
Direktur
PT. Abdi Bravo Medica
Klinik Pratama Abdi, Jl. Soekarno Hatta No. 54 Kelurahan
Anggut Atas, Kecamatan Ratu Samban, Kota Bengkulu,
Bengkulu, 38222, Telp. (0736) 346880, Fax. (0736)
346880

Dengan ini kami beritahukan bahwa BAPETEN merencanakan untuk melakukan Inspeksi
Keselamatan Radiasi dalam pemanfaatan sumber radiasi pengion (SRP) di Instansi yang Saudara
pimpin yang berlokasi di Bengkulu, provinsi Bengkulu. Inspeksi akan dilaksanakan antara tanggal
27 November s.d 01 Desember 2023 dengan Tim Inspeksi sebagai berikut:

1. Bambang Riyono, ST, M.Eng

NIP : 197803112005011001, Inspektur Muda sebagai Ketua Tim
2. Novriman Livia, ST.
NIP : 199011012019021003, Inspektur Magang sebagai Anggota Tim
3. B'tara Panjiweda Nisditya Pramana, ST.
NIP : 199208152019021005, Inspektur Magang sebagai Anggota Tim

Adapun ruang lingkup inspeksi adalah kelompok tujuan pemanfaatan Radiologi

Diagnostik & Intervensional meliputi hal-hal yang menyangkut administrasi perizinan, fasilitas
kerja, dan sistem keselamatan radiasi. Untuk memudahkan pelaksanaan pemeriksaan, harap
Saudara mengisi data terkini pada form Laporan Keselamatan Fasilitas (LKF) melalui Balis
Inspeksi 2.0 pada website http://balis-inspeksi.bapeten.go.id/ . Selain itu, kami harap Saudara
dapat menyampaikan laporan tersebut secara singkat pada saat entry meeting. Jika ada kesulitan
dalam pengisian Laporan Keselamatan Fasilitas (LKF), silahkan menghubungi pada nomor kontak di
bawah.
 Perlu saudara ketahui bahwa pelaksanaan inspeksi ini tidak dipungut biaya. Atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

A.n Kepala

Kontak : Novriman Livia ( Telp. 08995077394)

 Lampiran 1
Nomor : B-07736/IS 02 06/XI/2023
Tanggal : 17 November 2023
Dokumen yang harus dipersiapkan
dalam Rangka Inspeksi Fasilitas Radiasi dan Zat Radioaktif oleh BAPETEN

1. Kriteria Perizinan
a. Data Inventarisasi Sumber Radiasi Pengion yang dimiliki Oleh Fasilitas
b. Rekaman Dokumen-dokumen KTUN Izin pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion yang
masih berlaku yang dimiliki oleh Fasilitas
c. Rekaman Dokumen KTUN selain Izin (Persetujuan Impor.Ekspor,Pengalihan, Pengiriman
Zat Radioaktif atau Penetapan Penghentian) → Jika ada
d. Catatan Rekaman Kondisi Keberlanjutan Izin SRP-SRP yang ada, apakah terdapat
Catatan pernah Izinnya Kadaluarsa
e. Dokumen kesesuaian Data Pemegang Izin dengan KTUN Izin yang ada, Jika ada
Perbedaan, harap dibuatkan Kronologisnya dalam bentuk Surat yang di Tandatangani
oleh Direksi yg namanya tercantum dalam Akta
f. Dokumen kesesuaian Data Badan Hukum dengan KTUN Izin yang ada, Jika ada
Perbedaan, untuk disiapkan Konfirmasi tertulis dalam bentuk Surat yang di
Tandatangani oleh Direksi yg namanya tercantum dalam Akta
g. Dokumen Kesesuaian Data Lokasi Pemanfaatan, Jika ada Perbedaan, untuk disiapkan
Konfirmasi tertulis dalam bentuk Surat yang di Tandatangani oleh Direksi yg namanya
tercantum dalam Akta
h. Dokumen Kesesuaian Data Teknis Sumber Radiasi Pengion dalam bentuk :
a. Foto Label data tabung SRP yang tertempel pada Alat/Tabung → Untuk SRP
b. Foto Label data Zat Radioaktif yang tertempel pada Container Sumber atau Wadah
pembungkus Radioaktif → Untuk Zat radioaktif
2. Kriteria Sumber Daya Manusia (SDM)
a. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)
1. Dokumen SIB PPR yang bekerja di Fasilitas yang Sesuai dengan Data PPR pada
Izin, Jika ada Perbedaan, untuk disiapkan Konfirmasi tertulis dalam bentuk KTUN
Perubahan Izin atau Surat yang di Tandatangani oleh Direksi yg namanya
tercantum dalam Akta yang berlaku dan terkini.
2. Dokumen rekaman Absensi/Kehadiran PPR di fasilitas atau Kontrak Kerja PPR
yang di dalamnya berisi Tugas atau Komitmen Pekerjaan yang dilaksanakan oleh
PPR.
3. Dokumen Rekaman Tugas-Tugas Harian, Mingguan, Bulanan PPR yang di
tandatangani oleh PPR dan disupervisi oleh Atasan Langsung PPR
4. Dokumen rekaman bukti Diseminasi Proteksi Radiasi dalam bentuk Rapat/Training
atau semacamnya yang menyebarluarkan informasi terkait ketentuan Proteksi dan
Keselamatan radiasi dan/atau Regulasi yang berlaku yang diterbitkan oleh
BAPETEN. Dokumen Bukti antara lain: Sertifikat Pelatihan PPR, Sertifikat /
Minutes of Meeting / Notulen dan disertai dengan Foto dan Absensi.
5. Untuk bersiap bahwa PPR akan di Wawancara oleh Tim Inspektur BAPETEN
terkait Performa tugasnya di fasilitas.
b. Petugas lain yang Ber-SIB (Non-PPR) oleh BAPETEN
1. Dokumen SIB Petugas lain ber-SIB (Non-PPR) yang bekerja di Fasilitas yang
 Sesuai dengan Data Petugas lain ber-SIB (Non-PPR) pada Izin, Jika ada Perbedaan,
untuk disiapkan Konfirmasi tertulis dalam bentuk KTUN Perubahan Izin atau Surat
yang di Tandatangani oleh Direksi yg namanya tercantum dalam Akta
2. Dokumen rekaman Absensi/Kehadiran Petugas lain ber-SIB (Non-PPR) di fasilitas
atau Kontrak Kerja Petugas lain ber-SIB (Non-PPR) yang di dalamnya berisi Tugas
atau Komitmen Pekerjaan yang dilaksanakan oleh Petugas lain ber-SIB (Non-PPR).
3. Dokumen Rekaman Tugas-Tugas Harian, Mingguan, Bulanan Petugas lain ber-SIB
(Non-PPR) yang di tandatangani oleh PPR dan disupervisi oleh Atasan Langsung
PPR
4. Dokumen rekaman bukti Diseminasi Proteksi Radiasi dalam bentuk Rapat/Training
atau semacamnya yang mengikuti kegiatan penyebarluasan informasi terkait
ketentuan Proteksi dan Keselamatan radiasi dan/atau Regulasi yang berlaku yang
diterbitkan oleh BAPETEN. Dokumen Bukti antara lain: Sertifikat Pelatihan
Petugas lain ber-SIB (Non-PPR) , Sertifikat / Minutes of Meeting / Notulen dan
disertai dengan Foto dan Absensi.
* Catatan: Petugas lain yang Ber-SIB (Non-PPR) antara lain: Radiografer Tk.2 (AR),
Radiografer Tk.1 (OR), Petugas Perawatan Iradiator, Petugas Dosimetri Iradiator,
dll
c. Pekerja Radiasi lainnya (Non-SIB)
1. Dokumen Pendukung terkait dengan Pekerja Radiasi lainnya (Non-SIB) yang
bekerja di fasilita yang Sesuai dengan Izin, Jika ada Perbedaan, untuk disiapkan
Konfirmasi tertulis dalam bentuk KTUN Perubahan Izin atau Surat yang di
Tandatangani oleh Direksi yg namanya tercantum dalam Akta
2. Dokumen rekaman Absensi/Kehadiran Pekerja Radiasi lainnya (Non-SIB) di
fasilitas atau Kontrak Kerja Petugas lain Pekerja Radiasi lainnya (Non-SIB) yang di
dalamnya berisi Tugas atau Komitmen Pekerjaan yang dilaksanakan oleh Petugas
Pekerja Radiasi lainnya (Non-SIB)
3. Dokumen Rekaman Tugas-Tugas Harian, Mingguan, Bulanan Petugas lain (Non-
SIB) Pekerja Radiasi lainnya (Non-SIB) yang di tandatangani oleh PPR dan
disupervisi oleh Atasan Langsung PPR
4. Dokumen rekaman bukti Diseminasi Proteksi Radiasi dalam bentuk Rapat/Training
atau semacamnya yang mengikuti kegiatan penyebarluasan informasi terkait
ketentuan Proteksi dan Keselamatan radiasi dan/atau Regulasi yang berlaku yang
diterbitkan oleh BAPETEN. Dokumen Bukti antara lain: Sertifikat Pelatihan
Pekerja Radiasi lainnya (Non-SIB), Sertifikat / Minutes of Meeting / Notulen dan
disertai dengan Foto dan Absensi.
5. Dokumen Pendukung terkait dengan Petugas Keamanan Sumber Radioaktif
(PKSR) khusus penguna Sumber Radioaktif
6. Khusus Untuk Pekerja Radiasi lainnya (Non-SIB) adalah Dokter Spesialis,
Fisikawan Medik yang bekerja pada Fasilitas Kesehatan, maka untuk dilengkapi
dengan dokumen:
i. STR sebagai Dokter Spesialis atau Fisikawan Medis yang berlaku
ii. SIP khusus Dokter/Dokter Spesialis yang berlaku dan lokasi yang Sesuai
pada Izin pemanfaatan yang berlaku.
** Catatan: Jenis Pekerja Radiasi lainnya (Non-SIB) antara lain: Dokter Gigi,
Dokter Spesialis, Fisikawan Medik, Radiografer, Supervisor Logging, Operator
Logging, Petugas Perawatan Gauging, Operator Gauging, Pekerja Radiasi, dll
3. Kriteria Pemantauan Dosis Radiasi
a. Dokumen Analisa dan Penetapan Pembatas Dosis (Dose Constrain) di fasilitas yang di
tandatangani oleh Manajemen yang namanya tercantum dalam Akta Perusahaan yang
terkini. Dan seharusnya Dokumen ini juga yang diajukan ke BAPETEN saat melakukan
Proses Perizinan.
b. Dokumen Hasil Evaluasi Dosimeter Pasif Seluruh Tubuh : TLD Badge, OSL Badge atau
Fim Badge untuk Periode Pemakaian 3 bulan terakhir atau maksimal 6 bulan Terakhir
yang dikeluarkan oleh Lembaga Evaluasi Dosis yang di Tunjuk oleh BAPETEN
c. Hasil Evaluasi Dosimeter Pasif Lensa Mata yang dikeluarkan oleh Lembaga Evaluasi
Dosis yang di Tunjuk oleh BAPETEN (Pemanfaatan Radiologi Intervensional)
d. Dokumen Rekaman Dosis Radiasi dalam bentuk Kartu Dosis yang dibuat dan di tanda
tangani oleh PPR
e. Dokumen bukti analisa dan Supervisi PPR atas Penerimaan Dosis radiasi yang di terima
oleh Seluruh Pekerja Radiasi yang bekerja di Fasilitas
f. Dokumen Bukti Penyimpanan Rekaman Rekaman Dosis Radiasi dalam bentuk Kartu
Dosis atau File Kartu Dosis pekerja lain yang sudah tidak bekerja di Fasilitas (Kewajiban
penyimoanan Pemantauan Dosis Radiasi seteleh tidak bekerja dengan Radiasi adalah 30
tahun semenjak Pekerja berhenti bekerja dengan di fasilitas Radiasi)
4. 4. Kriteria Pemantauan Kesehatan Pekerja Radiasi
a. Surat Komitmen Manajemen dalam melaksanakan Pemantauan Kesehatan Pekerja
Radiasi secara periodik yang di tandatangani oleh Pemegang Izin/Direksi yang
tercantum dalam Akta yang berlaku dan Terkini
b. Dokumen Hasil Pemeriksaan Kesehatan Personil Pekerja Radiasi yang masih berlaku
dengan Pemeriksaan Kesehatan pada periode 1 tahun terakhir
c. Dokumen rekaman Hasil Pemeriksaan Kesehatan dalam bentuk Kartu Kesehatan yang
dibuat dan di tanda tangani oleh Dokter Perusahaan yang di tunjuk atau Dokter yang
bertanggungjawab dalam melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan
d. Dokumen Rekaman Pemantauan Kesehatan di luar Pemeriksaan Kesehatan antara lain:
1. Pemeriksaan Kesehatan Khusus jika ada kejadian Penerimaan Dosis Berlebih atau
Kecelakaan Radiasi
2. Wawancara Kesehatan oleh Dokter yang ditunjuk Perusahaan atau Dokter
Perusahaan kepada Pekerja radiasi
3. Pemeriksaan Latar Belakang atau Riwayat Kesehatan Keluarga jika ada
e. Surat Pernyataan Dokter Perusahaan atau Dokter yang ditunjuk Manajemen atau
Pimpinan Manajemen Perusahaan yang menyatakan bahwa Dokumen-dokumen terkait
Pemeriksaan Kesehatan Pekerja radiasi dapat diperlihatkan kepada Inspektur BAPETEN
5. Kriteria Ketersediaan Perlengkapan Proteksi Radiasi dan/atau Keamanan Sumber Radioaktif
a. Dokumen bukti ketersediaan dan berfungsinya Peralatan Proteksi Radiasi berupa foto-
foto kelengkapan tersebut yang tersedia di fasilitas yang disesuaikan dengan jenis
pemanfaatannya.
1. Industri :Tang Tangkai Panjang, Container Darurat Radioaktif (ZRA), Go No Go
Gauge, Statif, Lampu Flip-Flop, dsb
2. Kesehatan/Medik: Apron Pb dengan Ketebalan yang Sesuai, Kacamata Pb,
Pelindung Tiroid Pb, Sarung Tangan Pb, TLD/OSL Badge, Film Badge, TLD Mata
(TLD Mata untuk Radiologi Intervensional)
b. Dokumen bukti pengecekan dan Pemantauan berfungsinya Peralatan Proteksi Radiasi
berupa foto-foto kelengkapan tersebut yang tersedia di fasilitas yang disesuaikan dengan
 jenis pemanfaatannya
c. Bukti ketersediaan dan pemantauan ketersediaan perlengkapan Pendukung
Keselamatan radiasi sebagai contoh: Tanda Radiasi, Tulisan Peringatan Bahaya Radiasi,
Tulisan/Tanda Peringatan kepada Ibu Hamil atau Menyusui untuk lapor ke Petugas,
Lampu Merah Tanda Aktifnya Penyinaran Radiasi, Tempat Penyimpanan Wadah atau
sisa Zat Radioaktif KN setelah digunakan (khusus KN)
d. Bukti ketersediaan Dokumen Pendukung Perlengkapan Proteksi Radiasi dan/atau
Keamanan Sumber Radioaktif lain pada Fasilitas Kesehatan
1. Dokumen Ukuran Ruangan Penyinaran Fasilitas Radiasi yang sesuai dengan
kenyataan di lapangan
2. Sertifikat Kalibrasi Alat Ukur Radiasi / Surveymeter yang berlaku dari Lembaga
Kalibrasi yang ditunjuk oleh BAPETEN
3. Sertifikat Kalibrasi Output/Keluaran Alat Radioterapi yang berlaku dari Lembaga
Kalibrasi yang ditunjuk oleh BAPETEN
4. Ruang Isolasi Pasien setelah mendapatkan Radiofarmaka pada pemanfaatan KN
5. Pemisahan Limbah Buangan dari Pasien yang mendapatkan Radiofarmaka pada
pemanfaatan KN
e. Dokumen bukti Ketersediaan dan Berfungsinya Peralatan Keamanan Sumber radioaktif
(disesuaikan dengan Kelompok Keamanan dan Kategori Keamanannya)
1. CCTV
2. Handy Talky
3. Alarm dengan Sirine
4. Gembok pengunci Kontainer dan pengunci Bungker
5. Telpon Terpasang Tetap atau Telpon Genggam
f. Dokumen bukti pengecekan Fungsi Peralatan Keamanan Sumber radioaktif (disesuaikan
dengan Kelompok Keamanan dan Kategori Keamanannya) yang dilakukan secara berkala
6. Kriteria Pemantauan paparan Radiasi
a. Surat Komitmen Manajemen dalam melaksanakan Pemantauan paparan Radiasi secara
periodik yang di tandatangani oleh Pemegang Izin/Direksi yang tercantum dalam Akta
yang berlaku dan Terkini
b. Dokumen bukti pelaksanaan pemantauan paparan radiasi oleh PPR atau Petugas lainnya
secara periodik di lokasi-lokasi yang rentan adanya kebocoran radiasi di sekitaran
ruangan penyinaran radiasi
c. Dokumen analisis Pemantauan Paparan Radiasi oleh PPR dan/atau Fisikawan Medis
d. Dokumen Pembagian Daerah Kerja dan Bukti Pelaksanaannya di Fasilitas
1. Daerah Pengendalian
2. Daerah pengawasan / Supervisi
e. Dokumen Prosedur Justifikasi Paparan Medik yang dibuat oleh Fisikawan Medik atau
PPR yang mempertimbangkan:
1. Indikasi klinis Paparan Medik
2. Riwayat Pemberian Paparan Medik Sebelumnya
3. Manfaat penggunaan radiasi lebih besar dari risiko
4. Dampak dosis radiasi kepada Pasien
5. Kondisi pasien (bayi, anak-anak, wanita hamil atau diperkirakan hamil)
f. Dokumen Optimisasi proteksi dan Keselamatan Radiasi yang dibuat oleh Fisikawan
Medik atau PPR yang mempertimbangkan Manfaat lebih besar daripada Resiko dan “as
low as reasonably achievable” (ALARA)
 g. Dokumen Pemantauan Paparan radiasi pada Tempat Penyimpanan Limbah Buangan dari
Pasien yang mendapatkan Radiofarmaka pada pemanfaatan Kedokteran Nuklir (KN)
h. Dokumen Pemantauan Radiasi pada Tempat Penyimpanan Wadah atau sisa Zat
Radioaktif pada Kedokteran Nuklir (KN)
7. Kriteria Ketersediaan Dokumen yang terkait Proteksi Keselamatan radiasi dan/atau Keamanan
Sumber radioaktif
a. Ketersediaan Dokumen Pernyataan Komitmen Manajemen dalam melaksanakan Program
Proteksi dan Keselamatan radiasi yang di tandanatangai oleh Pemegang Izin/Direksi
yang tercantum dalam Akta yang berlaku dan Terkini, dapat diperlihatkan pada
Dokumen Program proteksi atau dibuatkan Surat tersendiri
b. Ketersediaan Dokumen Program Program Proteksi dan Keselamatan radiasi yang terkini
dan di tandatangani oleh Pemegang Izin/Direksi yang tercantum dalam Akta yang
berlaku dan Terkini
c. Dokumen Analisa atau Review Keselamatan dalam Pelaksanaan Program Program
Proteksi dan Keselamatan radiasi di fasilitas, yang dibuatkan oleh PPR atau Fisikawan
Medis (bidang Medik)
d. Ketersediaan Dokumen Progran Program Proteksi dan Keselamatan radiasi yang terkini
dan di tandatangani oleh Pemegang Izin/Direksi yang tercantum dalam Akta yang
berlaku dan Terkini (jika Menggunakan Sumber Radioaktif)
e. Dokumen Analisa atau Review Pelaksanaan Program Program Proteksi dan Keselamatan
radiasi di fasilitas, yang dibuatkan oleh petugas Keamanan Sumber Radioaktif (PKSR)
f. Dokumen Rekaman Perpindahan Zat radioaktif (Kedokteran Nuklir)
g. Dokumen Logbook Perawataan Peralatan Radiasi Pengion
h. Dokumen Logbook Penerimaan Pasien dan didalamnya terdapat Keterangan kondisi
Penyinaran (kV, mA/mAs) dan Keterangan jika terjadinya Pengulangan Penyinaran
pasien (unitended Exposure/Penyinaran yang tidak diinginkan/seharusnya)
i. Dokumen Rekaman Kejadian-kejadian di luar Kebiasanaan yang mengarah kepada
unitended Exposure/Penyinaran yang tidak diinginkan/seharusnya yang di tandatangani
oleh Fisikawan Medik dan Bersifat Rahasia (Confidential):
1. Pasien yang Tertukar dalam Penyinaran radiasi
2. Ketidaksesuaian Organ yang akan di sinari Radiasi
3. Joki Pasien
4. Ketidaksesuaian Penyinaran
j. Dokumen Sertifikat Uji Kesesuaian yang berlaku bagi Pesawat Sinar X tertentu dalam
pemanfaatan di bidang medik.
k. Dokumen Program Jaminan Mutu pemanfaatan Sumber radiasi Pengion dalam
Pemanfaatan radioterapi dan Kedokteran Nuklir
l. Dokumen Prosedur Penatalaksanaan Penerimaan Zat Radioaktif dari Importir/Pengalih
(Supplier) dalam Pemanfaatan Radioterapi (Teleterapi Co-60) dan Kedokteran Nuklir
m. Dokumen Prosedur Penanganan Pasien KN yang telah menerima suntikan Zat
Radioaktifn. Dokumen Prosedur Isolasi Pasien KN
n. Dokumen Prosedur Isolasi Pasien KN
o. Dokumen terkait dengan Lingkungan Fasilitas Kedokteran Nuklir
1. Desain infrastruktur pengelolaan limbah fasilitas KN
2. prosedur pemantauan lepasan efluen cair dan/atau gas ke lingkungan
3. prosedur pemantauan baku tingkat air di lingkungan
4. prosedur perlakuan terhadap jenazah pasien terapi kedokteran nuklir
 5. inventarisasi limbah radioaktif
6. rekaman penanganan limbah radioaktif
7. rekaman pemantauan lingkunga
8. rekaman perawatan infrastruktur pengelolaan limbah fasilitas KN
9. rekaman pengiriman dan/atau pembuangan limbah fasilitas KN
10. rekaman terkait Penetapan atau Penyataan Klirens
 Lampiran 2
Nomor : B-07736/IS 02 06/XI/2023
Tanggal : 17 November 2023
PERMINTAAN PENGISIAN KUESIONER KINERJA PPR

Dalam rangka peningkatan kinerja Petugas Proteksi Radiasi, BAPETEN telah memberikan
penghargaan Anugerah BAPETEN untuk kategori PPR terbaik. Penilaian PPR dibagi menjadi dua
aspek penilaian yaitu:

a. Penilaian kinerja PPR oleh Inspektur: kuesioner penilaian diisi oleh inspektur berdasarkan
pengamatan singkat inspektur selama melaksanakan tugas inspeksi terhadap kinerja dan sikap
PPR dalam melaksanakan tugas-tugasnya.
b. Penilaian kinerja PPR oleh Pemegang Izin: kuesioner penilaian diisi oleh Pemegang Izin
atau Perwakilan Pemegang Izin berdasarkan pengamatan pemegang izin atas kinerja dan
sikap PPR dalam melaksanakan tugas-tugasnya.

Untuk mendukung hal tersebut, kami meminta bantuan Saudara sebagai Pemegang Izin
atau Perwakilan Pemegang Izin agar dapat mengisi link kuesioner kinerja petugas proteksi radiasi
yang bekerja di Instansi saudara. https://bit.ly/KuesionerPenilaianKinerjaPPRBAPETEN