RSNU PERSYARATAN PEMBUATAN

BAITUSSYIFA’ SIP (SURAT IJIN PRAKTIK) DOKTER

LIMPUNG No. Dokumen No. Revisi Halaman
15.07.22 0 1/2

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh,

24 November 2022 Pjs. Direktur RSNU BAITUSSYIFA’
LIMPUNG

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Fresty Adyanastri,M.H.
Suatu cara untuk mendapatkan bukti tertulis yang dikeluarkan oleh
Badan yang berwenang di Kab. Batang kepada dokter dan dokter
PENGERTIAN
gigi yang akan menjalankan praktik kedokteran setelah memenuhi
persyaratan
Setiap dokter yang melakukan praktik di RSNU BAITUSSYIFA’
TUJUAN LIMPUNG mempunyai Surat Ijin
Setiap dokter dan dokter gigi yang melakukan praktek kedokteran di
RSNU BAITUSSYIFA’ LIMPUNG wajib memiliki SIP. (Sesuai
KEBIJAKAN
dengan SK Direktur No. 28/11/X/SK_DIR_RSNU/2022 tentang
Kebijakan Pelayanan Kedokteran).
Persyaratan Pembuatan SIP :
1. Ambil dan isilah formulir yang diterbitkan oleh Badan yang
berwenang di Kab. Batang dengan melampirkan :
a. Surat Tanda Registrasi (STR) dan dilegalisir oleh Konsil
Kedokteran Indonesia yang masih berlaku berlaku.
b. Surat Izin atasan tempat bekerja (khusus bagi tenaga medis
yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau
sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah );
(bila pegawai swasta tidak perlu melampirkan)
c. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Batang dan
Surat Pernyataan (lihat SPO Rekomendasi Dinkes
Batang )
d. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI/PDGI)
(lihat SPO Rekomendasi SIP dari IDI)
PROSEDUR
e. Surat rekomendasi dari Puskesmas sesuai wilayah tempat
praktik di Kab. Batang (lihat SPO Rekomendasi dari
PKM)
f. Surat keterangan memiliki / tidak memiliki tempat
praktik dari Dinas Kesehatan Kab. dan Kabupaten
Malang;
(lihat SPO Memiliki/tidak memiliki tempat praktek)
1. Fotocopy Ijazah dan dilegalisir
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP- yang masih
berlaku)
3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2
(Dua) dan 3x4 sebanyak 4(empat) lembar
2. Semua berkas di fotocopy 1x, berkas yang asli dipisahkan
dengan berkas yang difotocopy.
3. Masing masing dimasukkan ke dalam map plastik warna putih.
4. Bawalah berkas tersebut ke Badan yang ditunjuk di Kab. Batang
 RSNU PERSYARATAN PEMBUATAN
BAITUSSYIFA’ SIP (SURAT IJIN PRAKTIK) DOKTER
LIMPUNG No. Dokumen No. Revisi Halaman
15.07.22 0 2/2

Ditetapkan oleh,
Pjs. Direktur RSNU BAITUSSYIFA’
LIMPUNG

STANDAR
PROSEDUR dr. Fresty Adyanastri,M.H.
OPERASIONAL
5. Serahkan berkas tersebut ke bagian perijinan dan mintalah tanda
PROSEDUR
terima pengumpulan berkas.
1. Bagian Sumber Daya Manusia
Unit Terkait 2. Bagian Administrasi
3. Komite Medis