IDI CABANG Pengurusan Rekomendasi SIP Dokter Dalam Wilayah Maupun Luar

POLEWALI MANDAR
Wilayah

No. Dokumen No. Revisi Halaman

002/13/PC-PM/X/2021 0 I/II

DITETAPKAN
KETUA IDI CAB. POLEWALI MANDAR
STANDAR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
PROSEDUR 02 Oktober 2021

Dr. IRWANDI MUIS, Sp.B,M.Kes

NPA : 87322
PENGERTIAN Rekomendasi Surat Izin Praktik (SIP) Dokter “dalam wilayah maupun
Luar wilayah” Merupakan Salah Satu Kelengkapan Berkas Untuk
Pengurusan Surat Izin Praktik (SIP) setiap dokter.

TUJUAN Prosedur ini bertujuan untuk memberikan panduan yang jelas tentang
hal yang diatur sehingga dapat mempercepat proses.

PROSEDUR 1. Menghubungi admin IDI untuk memperoleh Formulir Permohonan

(Boleh datang langsung kesekretariat IDI atau menghubungi kontak
IDI “082192063969”

2. Mengisi Formulir Permohonan (diketik) dan melengkapi

kelengkapan berkasnya :

1) 1 lembar STR Legalisir yang asli (akan dikembalikan

bersama Surat Rekomendasi)
2) 1 lembar fotocopy Sertifikat Kompetensi
3) 1 lembar fotocopy STR
4) 1 lembar fotocopy Ijazah dokter umum & Spesialis (untuk
dokter spesialis)
5) 1 lembar fotocopy KTP/Surat Domisili
6) 1 lembar fotocopy SIP yang sudah ada
7) 1 lembar pas foto 2x3
8) Surat pengantar IDI Cabang asal dan IDI Wilayah (bagi
anggota IDI cabang lain)
9) Surat Keterangan dari pimpinan RS, RSIA, RB dan Klinik
terkait yang akan ditempati berpraktek, bagi yang praktek
pribadi menyertakan Surat Keterangan tempat praktek
10) Surat Keterangan telah dilakukan telaah terhadap Etik,
Disiplin, dan Hukum, serta wawancara dari Komite
Rekomendasi Ijin Praktik (KRIP).
(Menghubungi Tim KRIP)
11) Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter yang
bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu.
12) Surat keterangan lunas iuran atau kwitansi pembayaran
pelunasan iuran anggota dari Bendahara IDI Cabang Polewali
Mandar.
(Pengurusan bulan januari – juni  iuran lunas sampai bulan
juni, dan pengurusan bulan juli – desember  iuran lunas
sampai desember)
 IDI CABANG Pengurusan Rekomendasi SIP Dokter Dalam Wilayah Maupun Luar
POLEWALI MANDAR
Wilayah

No. Dokumen No. Revisi Halaman

002/13/PC-PM/X/2021 0 II/II

DITETAPKAN
KETUA IDI CAB. POLEWALI MANDAR
STANDAR Tanggal Terbit
OPERASIONAL
PROSEDUR 02 Oktober 2021

Dr. IRWANDI MUIS, Sp.B,M.Kes

NPA : 87322
PROSEDUR 13) Surat keterangan lunas atau kwitansi pembayaran
administrasi Rekomendasi SIP (Dokter Umum Rp. 100.000,-
dan Dokter Spesialis Rp. 150.000) dari Bendahara IDI Cabang
Polewali Mandar.
(Hubungi Bendahara IDI)

3. Menyerahkan formulir permohonan dan kelengkapan berkas dalam

bentuk Hard copy ke admin IDI untuk di proses.

“ Berkas lengkap baru disetor ke admin untuk di proses “