Rumah Sakit Avisena

Cimahi STANDAR PROSEDUR

ADMINISTRASI SURAT IJIN PRAKTEK DOKTER UMUM,
DOKTER GIGI DAN DOKTER SPESIALIS
No. Dokumen Revisi ke - Halaman

Jl. Melong No. 170

1/2
Cimahi
Tanggal Terbit Ditetapkan,
Direktur
Standar Prosedur

(Dr. Antiono)

PENGERTIAN Surat ijin praktek adalah bukti tertulis yang diberikan kepada
tenaga Dokter, Dokter Gigi dan Dokter Spesialis yang
menjalankan praktek setelah memenuhi persyaratan sebagai
pengakuan kewenangan untuk melakukan pelayanan
kesehatan sesuai dengan profesinya.

TUJUAN Untuk memperoleh perlindungan hukum sepanjang

melaksanakan tugas pelayanan Medis sesuai dengan standar
Profesional dan standar prosedur Operasional.

KEBIJAKAN 1. Undang-undang RI No.29 Tahun 2004 Tentang Ijin Praktek

Kedokteran
2. Undang-undang No.23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit

PROSEDUR 1. Bagian SDM menginformasikan kepada seluruh dokter

umum, dokter spesialis, dan dokter gigi di RSU Avisena
untuk kewajiban pengurusan SIP, baik staf medis baru
maupun staf medis lama.
2. Untuk staf medis baru bagian SDM akan menginformasikan
kepada dokter, dokter gigi dan dokter spesialis 6 bulan
sebelum yang bersangkutan mulai praktek di RSU Avisena
3. Untuk staf medis lama bagian SDM akan menginformasikan
kepada dokter, dokter gigi dan dokter spesialis 6 bulan
sebelum masa berlaku SIP nya habis.
4. Pengisian formulir Permohonan Surat Ijn Praktek dan Surat
Pernyataan bahwa memang benar telah memiliki tempat
praktek oleh dokter yang bersangkutan
5. Bagian SDM memberikan informasi tentang tata cara
pengisian blangko dan kelengkapan yang harus dipenuhi
antara lain :
- Photo copy ijazah terakhir di legalisir
- Foto copy KTP
- Foto copy STR dokter yang telah dilegalisir asli oleh
Konsil
- Rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat
 Rumah Sakit Avisena
Cimahi STANDAR PROSEDUR
ADMINISTRASI SURAT IJIN PRAKTEK DOKTER UMUM,
DOKTER GIGI DAN DOKTER SPESIALIS
No. Dokumen Revisi ke - Halaman

Jl. Melong No. 170

1/2
Cimahi
Tanggal Terbit Ditetapkan,
Direktur
Standar Prosedur

(Dr. Antiono)

prakteknya bagi dokter spesialis

- Surat Rekomendasi dari Ikatan Dokter Indonesia
(IDI) / Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI) Kota
Cimahi sesuai tempat praktik
- Surat Pengantar/Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
setempat yang menyatakan belum/ sudah berpraktik
di tempat tersebut bagi dokter/dokter gigi dengan
KTP luar Kota Cimahi
- Photo copy SIP yang sudah dimiliki
- Pas foto ukuran 4x6 dan 3x4 masing-masing
sebanyak 3 (tiga ) lembar
- Surat ijin dari pimpinan instansi dimana dokter dan
dokter gigi dimaksud bekerja
6. Mengecek kebenaran kelengkapan data-data yang ada.
7. Mencatat data-data tersebut kedalam buku monitoring SIP
8. Membuat permohonan ijin praktek dokter umum, dokter gigi
dan dokter spesialis yang ditujukan ke Kantor Dinas
Kesehatan Kota Cimahi
9. Membawa berkas yang sudah lengkap ke Kantor Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Kota Cimahi
10. Menerima SIP (Surat Ijin Praktek ) yang telah jadi dari
Kantor Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Cimahi dan mencatat dalam
buku monitoring SIP
11. Apabila dokter yang bersangkutan mengurus sendiri
administrasi SIP ke Kantor Dinas Kesehatan Kota Cimahi,
apabila SIP telah terbit, wajib menyetorkan foto copy SIP ke
Bagian SDM
12. Dokter-dokter sebagaimana tersebut diatas tidak
diperkenankan memberikan pelayanan kesehatan apabila
tidak memiliki SIP di RSU AVISENA

Unit Kerja 1. Direktur RSU Avisena

2. Ketua Komite Medik RSU Avisena
3. Manajer HRD & Legal RSU Avisena
4. Manajer Terkait
Rumah Sakit Avisena
Cimahi STANDAR PROSEDUR
ADMINISTRASI SURAT IJIN PRAKTEK DOKTER UMUM,
DOKTER GIGI DAN DOKTER SPESIALIS
No. Dokumen Revisi ke - Halaman

Jl. Melong No. 170

1/2
Cimahi
Tanggal Terbit Ditetapkan,
Direktur
Standar Prosedur

(Dr. Antiono)

5. Dokter umum, dokter gigi dan dokter spesialis di lingkungan

RSU Avisena

Diberitahukan 6
bulan sebelum
masa berlaku
habis bagi dokter
lama Pengisian Form oleh
HRD/ LEGAL
Dokter umum dan
& YANMED
Spesialis
Diberitahukan
pada Saat
Penerimaan
dokter baru

Pembuatan Pengumpulan berkas

permohonan ke persyaratan maks. 1 bulan
Dinkes Kota Cimahi sebelum praktek untuk
dokter baru & 3 bulan utk
perpanjangan

Pengecekan Berkas DPMPTSP SIP selesai

oleh LEGAL (±14 hari kerja)

Input Hfis oleh tim

Hfis (mrkt, keu &
hrd)