RUMAH SAKIT ANANDA

B A B E L A N

FORMULIR PERMOHONAN CUTI KARYAWAN RS. ANANDA

Nama :……………………………………… Tgl Msk Kerja : ………………………………

No. NIK :……………………………………… Tanda Tangan :

Jabatan :………………………………………

Unit Kerja :……………………………………… ………………………………

Dengan ini mengajukan Cuti :

 Cuti Tahunan Alasan Cuti : ……………………………………

 Cuti Ibadah Haji Lama Cuti : ……… Hari. Tgl ………………..
 Cuti melahirkan
s/d Tgl …………………………….
 Cuti Khusus
Alasan Cuti : ……………………………………
 Cuti Diluar Tanggungan

Rekomendasi Atasan Langsung Persetujuan Manager GM/ Direksi

 Disetujui ……… Hari  Disetujui ……… Hari

Tgl ……/ ……/ …… s/d ……/ ……/ …… Tgl ……/ ………/ …… s/d ……/ ……/
 Ditunda Menjadi ……
Tgl ……/ ……/ …… s/d ……/ ……/ ……

Tanggal, ………………… Tanggal, …………………

_____________________ _____________________
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Catatan Personalia
Sesuai dengan catatan yang berlaku,
… …
Hak Cuti : …………… Hari Permohonan Cuti,
… …
Telah Diambil : …………… Hari Tgl ……/ ……/ …… s/d ……/ ……/ ……
… …
Permohonan Cuti … …
: …………… Hari  Dapat disetujui, Tanggal …………

Sisa Cuti
… …
: …………… Hari  Tidak dapat disetujui.
… …
… …
Nama dan Tanda Tangan
… …

H keHPersonalia sebelum Pemohon menjalani Cuti

Formulir ini diserahkan kembali
a a
r r
i i