DPMPTSP Kota Pekanbaru 13/01/22 14.

16

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER

INTERSIP (SIP)
DPMPTSP Kota Pekanbaru

DASAR HUKUM :

a. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

b. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan

Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

c. Peraturan MENPAN dan RB No 15 Tahun 2014 Tentang Pedoman

Penyusunan Standar Pelayanan;

d. Permendagri No. 138 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Daerah;

e. Permenkes No. 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin Praktik Dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

f. Peraturan Daerah Kota Pekanbaru Nomor 9 Tahun 2016 tentang

Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota Pekanbaru;

g. PeraturanWal!kotaPekanbaruNomor 260 Tahun 2017 tentang

Kedudukan, Susunan Organ!sas!, Tugas dan Fungs! Serta Tata Kerja D!nas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu P!ntu Kota Pekanbaru;

h. Peraturan Wal! kota Pekanbaru Nomor 118 Tahun 2017 tentang

Pendelegas!an Wewenang Per!z!nan dan Non Per!z!nan Kepada Kepala
D!nas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu P!ntu.

SYARATAN PELAYAN :

https://dpmptsp.pekanbaru.go.id/Jenis-Izin/720/SURAT-IZIN-PRAKTIK-DOKTER-INTERSIP-SIP Page 1 of 3
DPMPTSP Kota Pekanbaru 13/01/22 14.16

1. Surat Permohonan

2. Foto copy KTP

3. Pas Foto 3x4 sebanyak 2 lembar

4. Foto copy ijazah yang dilegalisir cap basah

5. Foto copy STR yang dilegalisir cap basah

6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik.

7. Surat pernyataan memiliki tempat praktek mandiri atau di fasilitas

pelayanan kesehatan lainnya.

8. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi

9. Denah bangunan & lokasi tempat praktek

10. Surat Rekomendasi/ izin dari pimpinan instansi/ sarana pelayanan

kesehatan tempat bekerja (bagi Dokter yang bekerja di pelayanan
kesehatan pemerintah/ yang ditunjuk pemerintah)

11. Surat pernyataan tidak mendispensing obat selain obat kegawat

daruratan

12. Daftar perlengkapan medis sesuai dengan peraturan yang berlaku

13. Surat pernyataan kebenaran berkas yang dikirim/ upload

(jika ada perubahan/perbedaan/ketidaksesuaian, maka mengacu pada

peraturan perundang-undangan yang berlaku)

BIAYA/TARIF :

Pelayanan !n! t!dak berb!aya (GRATIS)

https://dpmptsp.pekanbaru.go.id/Jenis-Izin/720/SURAT-IZIN-PRAKTIK-DOKTER-INTERSIP-SIP Page 2 of 3
DPMPTSP Kota Pekanbaru 13/01/22 14.16

JANGKA WAKTU PENYELESAIAN :

2 hari kerja (dengan persyaratan lengkap)

https://dpmptsp.pekanbaru.go.id/Jenis-Izin/720/SURAT-IZIN-PRAKTIK-DOKTER-INTERSIP-SIP Page 3 of 3