PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG
Jl. Mayjend. Sungkono No. 17 Dawarblandong, Kabupaten Mojokerto,
Jawa Timur
Kode Pos 61354 Telp. (031) 7924035, Fax -
Website : http://puskesmas-dawarblandong.mojokertokab.go.id
email : pkmdawar@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

Nomor : 188.4/C. /416-102.11/2017

TENTANG

PELIMPAHAN TUGAS DAN WEWENANG DOKTER GIGI

KEPADA TERAPIS KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DI UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG,

Menimbang : a. bahwa puskesmas wajib memberikan pelayanan kesehatan

yang dilakukan oleh petugas kesehatan yang kompeten dan
berwenang;
b. bahwa tenaga medis yang tersedia di puskesmas masih
belum sebanding dengan jumlah pasien yang berobat;
c. bahwa untuk meningkatkan tanggung jawab dan
akuntabilitas pelayanan kesehatan bagi petugas maupun
masyarakat di UPT Puskesmas Dawarblandong maka perlu
diberikan wewenang dalam hal pelayanan kesehatan dasar
kepada Bidan di Bidan desa wilayah Dawarblandong;
d. bahwa untuk terbitnya pelaksanaan tugas dimaksud, di
pandang perlu untuk menuangkannya dalam surat
keputusan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116
tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Udang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
Tentang Kesehatan;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 2 tahun
2018 tentang Standar Pelayanan Minimal;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang pedoman
penyusunan standart oprasional prosedur administrasi
pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik;
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun
2014 Tentang Pedoman Standar Pelayanan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 Tentang
Rekam Medis;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28
Tahun 2014 Tentang Pedoman pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30
Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di
Puskesmas;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
12. Peraturgan Menteri Kesehatan Nomor 89 Tahun 2015
Tentang upaya kesehatan gigi dan mulut
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42
Tahun 2016 tentang perubahan atas peraturan menteri
kesehatan repbulik indonesia Nomor 46 Tahun 2015
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27
tahun 2017 Tentang pedoman pencegahan dan
pengendalian Infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan;
 16. Pedoman pelayanan dasar kesehatan gigi dan mulut di
Puskesmas,Kementrian kesehatan Tahun 2012
17. Peraturan Daerah Nomor 4 tahun 2012 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Daerah Kabupaten Mojokerto Tahun 2012
Nomor 6,TambahanLembaran Kabupaten Mojokerto Nomor
5);
18. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor 38 tahun 2013 Tentang
Standart Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten
Mojokerto;
19. Perturan Bupati Mojokerto Nomor 67 Tahun 2016 Tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati Nomor 85 Tahun
2014 Tentang Tata Cara Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan
Di Puskesmas Dan Rumah Sakit Umum Daerah;
20. Keputusan Bupati Mojokerto Nomor 188.45/684/HK/416-
012/2015 Tentang Izin Penyelenggaran Pelayanan
Kesehatan Pusat Kesehatan masyarakat Dawarblandong.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

TENTANG PELIMPAHAN TUGAS DAN WEWENANG DOKTER
KEPADA TERAPIS RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT.
KESATU : Nama perawat yang dinilai mampu untuk melaksanakan
pelimpahan tugas dan wewenang pelayanan kesehatan tingkat
dasar adalah sebagaimana yang tercantum dalam lampiran
yang merupakan bagian tak terpisahkan dari surat keputusan
ini.
KEDUA : Tugas dan wewenang yang dilimpahkan adalah untuk
melakukan Pemeriksaan Fisik Dasar, Terapi Dasar, Pengisian
Rekam Medis, Penulisan Resep, Tindakan penyelamatan gawat
darurat.
KETIGA : Perawat yang telah diberikan pelimpahan tugas dan wewenang
tetap berkonsultasi dengan dokter pemberi wewenang saat
menemui kesulitan.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku seja ktanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perubahan/perbaikansebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 11 Oktober 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG,

dr. DENY SETIYAWAN

Pembina
NIP. 19820310 200901 1 011